Le Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) porte la responsabilité de l'accident sur le commandant de bord, qui a mal interprété un voyant d'alerte lors de la phase d'atterrissage, pensant qu'un moteur était tombé en panne. Les pilotes ont laissé la vitesse de l'avion diminuer jusqu'à ce qu'il entre dans un décrochage aérodynamique avant de heurter des arbres et de s'écraser à quelques kilomètres de l'aéroport. Ces derniers n'ont pas suivi les procédures adéquates pour la remise de gaz et la sortie du décrochage. La compagnie aérienne a également été accusée de ne pas avoir identifié et corrigé les lacunes dans les performances et la formation du commandant de bord, qui avait pourtant accumulé un dossier médiocre au cours de sa carrière.
L'équipage du vol 3379 se compose uniquement des deux pilotes, aucun membre du personnel de cabine ne se trouvant à bord. Le commandant de bord Michael Hillis, âgé de 29 ans, possède 3 499 heures de vol à son actif, dont 457 heures sur Jetstream 32[NTSB 2]. Il commence sa carrière de pilote de ligne en , travaillant pour la compagnie aérienne Comair sur des appareils de type Saab 340[NTSB 3]. Pendant cette période, plusieurs instructeurs s'inquiètent régulièrement quant à ses compétences de vol[NTSB 3],[1]. En , quelques mois seulement après son recrutement, un instructeur note à son sujet qu'il « devient distrait [lorsqu'il] est contrarié par ses performances »[NTSB 3]. Dans le même temps, d'autres instructeurs le décrivent comme une personne « d'humeur changeante et imprévisible »[NTSB 4]. À la suite de cela, une recommandation de licenciement est transmise à la direction de la compagnie, qui le laisse finalement démissionner au début de l'année 1991[NTSB 4]. Il est par la suite embauché par Flagship Airlines dès janvier de la même année[NTSB 5]. Son dossier de vol décrivant ses compétences et les remarques des instructeurs n'est toutefois pas transmis à son nouvel employeur[NTSB 4]. Il est alors formé sur Jetstream 32 et, après plusieurs échecs, devient commandant de bord en [NTSB 6]. Au cours de cette année, plusieurs copilotes s'inquiètent de ses « lacunes de pilotage », l'un d'entre eux déclarant même à des instructeurs de la compagnie être « réticent à voler » avec lui[NTSB 7].
Copilote
L'officier pilote de ligne Matthew Sailor, âgé de 25 ans, travaille pour Flagship Airlines depuis et cumule 3 452 heures de vol, dont 677 sur Jetstream 32[NTSB 8]. Habituellement basé à Miami, en Floride, il est temporairement affecté à la base de la compagnie à l'aéroport international de Raleigh-Durham pour assurer les vols du mois de [NTSB 8]. Il est décrit par ses collègues comme un pilote « au-dessus de la moyenne »[NTSB 8].
Conditions météorologiques
Le soir du , les conditions météorologiques forment du brouillard avec de la pluie légère et une température d'environ 3 °C[NTSB 9]. Le ciel est couvert, le plafond de la couche nuageuse se trouvant à 500 pieds (152 mètres) et la visibilité à environ 3,2 kilomètres[NTSB 9]. En dehors d'un givrage léger présent à haute altitude aux alentours de l'aéroport, les conditions sont décrites comme « stables, constantes et calmes »[NTSB 10].
À 17 h 53 heures normales de l'Est, le vol Flagship Airlines 3379 quitte la porte d'embarquement, légèrement en retard de huit minutes en raison d'un problème de masse et centrage qui a nécessité le déplacement de deux bagages de la soute vers la cabine[NTSB 11]. Dix minutes plus tard, l'avion décolle de l'aéroport Piedmont Triad puis monte à une altitude de croisière de 9 000 pieds (2 740 mètres)[NTSB 11]. Après une phase de croisière d'environ quinze minutes, les pilotes contactent le contrôle d'approche de Raleigh à 18 h 14 et reçoivent l'instruction de réduire la vitesse à 180 nœuds (330 km/h) et de descendre à 6 000 pieds (1 830 mètres)[NTSB 11]. Les pilotes contactent ensuite le contrôle d'approche finale à 18 h 25 puis réduisent la vitesse de l'avion à 170 nœuds (315 km/h) et descendent à 3 000 pieds (915 mètres)[NTSB 11]. À 18 h 28, le contrôleur informe les pilotes de la présence d'un Boeing 727 devant eux et leur demande d'être vigilant quant à la possibilité de turbulence de sillage[NTSB 11]. Deux minutes plus tard, il demande aux pilotes de tourner à gauche et de rejoindre la trajectoire d'alignement de la piste à ou au-dessus de 2 100 pieds (640 mètres) pour une approche ILS sur la piste 5L[NTSB 11].
Peu de temps après avoir reçu l'autorisation d'atterrir à 18 h 32, un voyant d'alerte du moteur n°1 s'allume dans le poste de pilotage à la suite d'une condition momentanée de couple négatif lorsque les manettes de vitesse de l'hélice étaient avancées à 100 % et que les manettes de puissance étaient au ralenti[NTSB 12]. Dès lors, le commandant Hillis soupçonne une extinction du moteur, comme le suggère le voyant, mais ne vérifie pas ses paramètres de vol, qui indiquent pourtant un fonctionnement parfaitement normal des moteurs[2]. Après hésitation, il décide finalement d'exécuter une approche interrompue[NTSB 12].
Photographie d'une section de l'appareil accidenté.
Rapidement, la vitesse de l'avion diminue à 122 nœuds (226 km/h) et deux avertissements de décrochage retentissent alors que le commandant demande la puissance maximale[NTSB 12]. Pensant que le moteur n°1 ne fonctionne plus, celui-ci augmente au maximum la puissance du moteur n°2. À une altitude de 1 800 pieds (550 mètres), l'avion entre dans un virage prononcé à gauche, la vitesse continuant de diminuer à 103 nœuds (191 km/h), ce qui déclenche plusieurs avertissements de décrochage[NTSB 12]. Le taux de descente augmente ensuite rapidement à plus de 10 000 pieds par minute (3 048 mètres par minute)[NTSB 12]. L'avion heurte finalement des arbres et s'écrase à environ 7,4 kilomètres (4 milles nautiques) au sud-ouest du seuil de la piste 5L à 18 h 34[3]. Sept personnes survivent initialement à l'accident, mais deux d'entre elles décèdent peu après leur arrivée à l'hôpital[NTSB 13]. Ainsi, quinze personnes, dont les deux pilotes, meurent dans l'accident, qui ne laisse que cinq survivants grièvement blessés[NTSB 14].
Enquête
Premières constatations
Des débris de l'avion éparpillés sur le sol.
Après l'accident, une équipe du Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) se rend sur place dans le cadre de l'enquête technique. Les premiers résultats de l'analyse du spectre sonore de l'enregistreur phonique (CVR) n'indiquent, contrairement à ce que laisse penser les discussions des pilotes, aucune défaillance et aucun ralentissement du régime des deux moteurs durant le vol[NTSB 15]. De plus, l'examen physique des moteurs révèlent qu'ils fonctionnaient parfaitement lors de l'impact[NTSB 16].
Conclusion
Le , le Conseil national de la sécurité des transports américain (NTSB) publie son rapport final sur l'accident. Celui-ci est imputé au commandant de bord Michael Hillis, qui a mal interprété un voyant d'alerte lors de la phase d'atterrissage, pensant qu'un moteur était tombé en panne. Ce dernier n'a pas suivi les procédures approuvées pour une approche en cas de panne moteur ainsi que pour la remise de gaz et la sortie de décrochage. Dans le même temps, la direction de Flagship Airlines est accusée de ne pas avoir identifié, surveillé et corrigé les lacunes dans les performances et la formation du commandant de bord, qui avait pourtant accumulé un dossier médiocre au cours de sa carrière[1].
Médias
L'accident a fait l'objet d'un épisode dans la série téléviséeAir Crash nommé « Turbo défaillant » (saison 22 - épisode 9)[4].
Notes et références
Rapport final, National Transportation Safety Board, 1995
: document utilisé comme source pour la rédaction de cet article.
Bibliographie
(en) National Transportation Safety Board, Aircraft accident report : Uncontrolled Collision With Terrain, Flagship Airlines Inc., dba American Eagle Flight 3379, BAe JetStream 3201, N918AE, Morrisville, North Carolina, December 13 1994 [« Rapport d'enquête aéronautique : Collision non contrôlée avec le sol, Flagship Airlines Inc., pour le compte de American Eagle, Vol 3379, BAe JetStream 3201, N918AE, Morrisville, Caroline du Nord, 13 décembre 1994 »] (rapport no AAR-95/07), Washington, National Transportation Safety Board, , v-110 (OCLC34274702, lire en ligne [PDF]).
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