שבץ מוחי (באנגלית: Stroke, או Cerebro Vascular Accident, או CVA) הוא אירוע חירום רפואי, של הפרעה פתאומית באספקת הדם לתאי המוח.
חסר דם בתאי המוח עלול לגרום לפגיעה עצבית חמורה, עד כדי מוות. שבץ מוחי הוא הגורם העיקרי לנכות אצל מבוגרים בעולם המערבי, ומהווה הסיבה השנייה בשכיחותה למוות ברחבי העולם.
היקף הנזק הנוירולוגי תלוי באזור שנפגע במוח, כמה כלי דם נפגעו ומשך הזמן שבו נמנעה אספקת הדם לאזור הפגוע. כיום ניתן לטפל בשבץ במוחי, הן בטיפול תרופתי (תוך 3.5 עד 4 שעות מפרוץ האירוע) והן בהתערבות כירורגית במרכזים עם מחלקות ייעודיות לכך, אם הנפגע מפונה תוך 12 שעות לבית החולים.
המילה שבץ היא מילה יחידאית,[1] והיא מופיעה לראשונה בתנ"ך בספר שמואל ב', בדברים שאמר שאול המלך כשחש שהפלישתים יתפסו אותו בעודנו חי, וביקש מהנער העמלקי להחיש את מותו: פרק א' ,פסוק ט': ”וַיֹּאמֶר אֵלַי עֲמָד נָא עָלַי וּמֹתְתֵנִי כִּי אֲחָזַנִי הַשָּׁבָץ כִּי כָל עוֹד נַפְשִׁי בִּי.“ מקובל להבין כי השבץ כאן הוא סוג של חולי, או פחד גדול.
גורמים לשבץ מוחי
פרפור עליות עלול לגרום להיווצרות קרישי דם העשויים להגיע למוח ולגרום לשבץ מוחי. הלוקים בפרפור עליות מצויים בסיכון מוגבר פי חמישה לשבץ מוחי[2], לכן חולים המצויים בסיכון מטופלים בדרך כלל בנוגדי קרישה למניעת היווצרות קרישי דם. כ-20% ממקרי השבץ המוחי האיסכמי נגרמים על רקע פרפור עליות[3][4].
שבץ מוחי יכול לנבוע מחוסר אספקת דם למוח (שבץ איסכמי), או עקב דימום במוח (שבץ הֶמורַגי). שבץ איסכמי יכול להיגרם מירידה חדה בלחץ הדם, מחסימה בזרימת הדם למוח בגלל קריש דם או תסחיף. שבץ המורגי יכול להיווצר מעליה קיצונית בלחץ הדם, מטראומה או חולשה של דופן כלי דם, ומהפרעה בקרישת דם. בשני המקרים אספקת הדם נפגעת, ובעקבותיה גם האזורים סביב מיקום הפגיעה במוח; הנזק מתרחב כי תאי המוח רגישים לאי אספקת החמצן והם ניזוקים באופן בלתי הפיך[5]. גורמי הסיכון לשבץ מוחי הם גיל מבוגר[6], יתר לחץ דם, מחלת לב כלילית (CAD), מחלת העורקים הפריפריאליים (PAD), אירוע של שבץ קודם, אירוע איסכמי זמני (TIA), עישון, סוכרת, היפרכולסטרולמיה, ועוד.
לפי נתוני הרישום הלאומי לשבץ מוחי בישראל ב-2020 נמצא כי הגיל הממוצע בעת אירוע מוחי הוא 71.7 שנים; כן הסתבר שהגיל הממוצע בעת אירוע נמוך יותר בקרב גברים, וכן בקרב ערבים.[6]
מניעת יצירת קרישי דם העלולים לגרום לשבץ מוחי
קרישי דם (בעיקר בעלייה השמאלית) המגיעים למחזור הדם ומשם למוח, הם הגורם העיקרי לשבץ מוחי. למניעת היווצרות קרישי דם אצל מי שאובחנו כבעלי סיכון לכך, ניתנות להם תרופות נוגדות קרישה משתי קבוצות עיקריות: "נוגדי קרישה חדשים", בהם קסרלטו (ריברוקסבאן), אליקויס (אפיקסבן), ופראדקסה (דביגטראן), וכן "נוגדי קרישה ותיקים", בהם הפרין, קלקסן, וקומדין (וארפרין).
בכנס האיגוד הקרדיולוגי האירופי בברצלונה בספטמבר 2017 הוצג מחקר COMPASS - מחקר קרדיו-וסקולרי רחב היקף, בו נבדקו מעל 27,000 מטופלים. הממצאים הראו יעילות מובהקת של התרופה קסרלטו בהפחתת הסיכון לשבץ מוחי בכ-40%[7]. תוצאות מחקר ה-COMPASS פורסמו באותו יום בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine[8].
תרופות נוגדות קרישה
תרופות אלו פועלות על מנגנון הקרישה הכולל את פקטורי הקרישה השונים. המנגנון מופעל כשנוצר נזק לרקמה, במטרה להגן על הגוף מאובדן דם מסכן חיים. פקטורי הקרישה מביאים למצב בו נוצר פיברין - חלבון המייצב את קריש הדם הנוצר על ידי הטסיות. תרופות נוגדות קרישה פועלות למניעת קרישה אצל מי שאובחנו כבעלי סיכון להיווצרות קרישי דם העלולים לסכן את חייהם. את נוגדי הקרישה מחלקים לשתי קבוצות עיקריות: "נוגדי קרישה חדשים" ובהם קסרלטו, אליקוויס, ופרדקסה; ו"נוגדי קרישה ותיקים", בהם הפרין, קלקסן (אנוקספרין), וקומדין (וארפרין).
אליקוויס (Eliquis): נוגד קרישה הניתן פעמיים ביום, בשני מינונים קבועים (2.5 מ"ג או 5 מ"ג). רוב החולים מקבלים מינון של 5 מ"ג אך חולים העונים על לפחות שניים מבין שלושה קריטריונים (משקל מעל 60 ק"ג, גיל מעל 80, קריאטינין מעל 1.5 מ"ג לד"ל) מקבלים את המינון המופחת של 2.5 מ"ג. (כיום נוגד הקרישה השני במכירות לאחר קסרלטו)[9].
קסרלטו (Xarelto): נוגד קרישה הניתן פעם ביום בלבד, במינון יומי קבוע. קסרלטו מאושר ורשום לשימוש בשבע התוויות בישראל, ביניהן למניעת שבץ מוחי באנשים שאובחנו עם פרפור עליות[10] וכלול בסל התרופות ובביטוחים המשלימים של קופות החולים, לפי קריטריונים רפואיים[11] קסרלטו ניתן כטבלייה לבליעה דרך הפה, והוא פועל כמעכב ישיר פקטור Xa (פקטור עשר פעיל). השימוש בקסרלטו אינו דורש בדיקות דם לניטור תפקודי הקרישה. יעילותו ובטיחותו הוכחו במחקרים קליניים גדולים שבהם נכללו מעל 75,000 מטופלים בעולם, למניעת שבץ אצל חולים עם פרפור עליות שאינו על רקע מסתמי (ROCKET-AF)[12]. קסרלטו הוא נוגד הקרישה הנמכר ביותר כיום בעולם[9] עם ניסיון קליני במטופלים מ-2011.
פרדקסה (Pradaxa): תרופה נוגדת קרישה, הראשונה מבין תרופות נוגדות קרישה מדור חדש. התרופה מאושרת לשימוש כטיפול למניעת שבץ מוחי בפרפור פרוזדורים. היא ניתנת דרך הפה אולם אינה מצריכה בדיקות דם תכופות לניטור של תפקודי הקרישה. יעילותה ובטיחותה הוכחו במספר מחקרים קליניים גדולים: במחקר ה-RE-LY, בו השתתפו יותר מ-18,000 מטופלים, הוכיחה יעילות ובטיחות גבוהות. דביגטראן היא התרופה היחידה מבין נוגדות הקרישה החדשות עם ניסיון קליני מצטבר של למעלה מ-6 שנים.
אדוקסבאן (Edoxaban): תרופה נוגדת קרישה פומית מהדור החדש, המאושרת לשימוש בארצות הברית, באיחוד האירופי, ביפן ובישראל. התרופה ניטלת פעם ביום, עם או בלי מזון וללא צורך בניטור קרישה שגרתי. אדוקסבאן אושר לשימוש בארצות הברית בשנת 2015, בעקבות 2 ניסויים קליניים, שהשוו את יעילותו ובטיחותו, עם אלה של ווארפרין, בחולים עם פרפור פרוזדורים לא-מסתמי (NVAF) (ניסוי ENGAGE AF-TIMI) ובחולים עם תרומבואמבולים ורידי (VTE), לאחר טיפול התחלתי עם הפרין (ניסוי Hokusai-VTE). בשני הניסויים אדוקסבאן נמצא בלתי-נחות ביעילותו, לעומת ווארפרין, ועם שיעורים נמוכים יותר של דמם[13].
קלקסן (Clexane) - התרופה פועלת על ידי עיכוב של פקטור X וכן שפעול של אנטי-תרומבין, ולרוב ניתנת בזריקה תת-עורית באזור הבטן. לרוב אין צורך לנטר את רמות התרופה בדם, אולם מצבים ספציפיים כן דורשים ניטור (הנעשה על ידי מדידת anti-factor Xa) - מצבים אלו כוללים אי ספיקת כליות, השמנת יתר, מתן התרופה במהלך ההריון ובמצבים מסוימים אחרים. תופעות הלוואי העיקריות של קלקסן הן דימומים ותרומבוציטופניה.
קומדין (Coumadin) היא תרופה ותיקה יחסית, והניתנת כטיפול דרך הפה. מנגנון הפעולה הוא בדרך של עיכוב פקטורי הקרישה התלויים בפעילותו של ויטמין K (פקטורי הקרישה II, VII, IX, X, וכן פרוטאין C ו-S). פקטורי הקרישה הללו הופכים להיות פעילים רק לאחר תהליך של קרבוקסילציה המתווך על ידי ויטמין K, כאשר התרופה עצמה מעכבת את פעילות הוויטמין עצמו. כתוצאה מעיכוב זה נוצרים פקטורי קרישה עם פעילות ביולוגית מופחתת או חסרה לחלוטין. פעילותו האנטי-תרומבוטית של הקומדין מתחילה לאחר מספר ימים, כלומר רק לאחר שפקטורי הקרישה החדשים, שאינם פעילים ביולוגית, מחליפים את הקודמים. קומדין דורשת ניטור רמות התרופה, אשר עשויות להשתנות מדי יום כתלות בתזונה, נטילת תרופות שונות וכו'. הניטור עצמו מתבצע מדי שבועיים שלושה על ידי בדיקת דם.
הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האירופי בעניין נוגדי קרישה
לפי הקווים המנחים (Guidelines) של האיגוד הקרדיולוגי האירופי מספטמבר 2016, נוגדי קרישה מהדור החדש (קסרלטו, פרדקסה ואליקוויס) יהיו הסטנדרט הטיפולי למניעת שבץ בחולי פרפור פרוזדורים. לפי הודעת האיגוד הקרדיולוגי האירופי: "מאחר שנוגדי הקרישה החדשים הראו בניסויים קליניים שהם יעילים לפחות כמו קומדין במניעת שבץ; ובנוסף, מציגים יתרון עקבי בבטיחות התרופה והפחתה במספר הדימומים התוך-מוחיים (זה הסיבוך שממנו חוששים יותר מכל - בטיפול בנוגדי קרישה), נוגדי הקרישה החדשים צריכים להיות בחירת הטיפול העדיפה (broadly preferred) על פני קומדין, ברוב המוחלט של המקרים"[14]. בכינוס השנתי של האיגוד הקרדיולוגי האירופי (ספטמבר 2016) הוצגו נתונים ולפיהם ניתן למנוע 90% ממקרי השבץ המוחי, אולם שיעור גבוה של מטופלים מקבל מינון נמוך מכפי הנדרש לפי נתוניהם הרפואיים. נתוני המחקר הצביעו על כך שמתן תרופות נוגדות קרישה במינון נמוך מהרצוי, מעלה את הסיכון לשבץ בקרב המטופלים ביחס לנוטלי המינון הנכון[15].
הנחיות האיגוד הקרדיולוגי האמריקני בעניין נוגדי קרישה
איזון לחץ דם: יתר לחץ דם אחראי לכ-35%-50% ממקרי השבץ. מחקרים הראו כי אף הורדה נמוכה בלחץ הדם (בין 5–6 בלחץ הדם הסיסטולי ובין 2–3 ממ"כ בלחץ הדם הדיאסטולי) הביאה ל-40% ירידה בסיכון לשבץ, ועל כן קיימת חשיבות גבוהה לטיפול תרופתי לצורך הורדת לחץ הדם.
איזון רמת הכולסטרול אצל גברים: שימוש בסטטינים הראה ירידה של 15% באירועי שבץ, אף על פי שרמות גבוהות של כולסטרול אינן מקושרות באופן ישיר לשבץ.
איזון מתון של רמות הסוכרת בחולי סוכרת: לחולי סוכרת סיכון של פי 2 עד 3 יותר ללקות בשבץ. אך איזון קפדני של רמות הסוכר לא הראה ירידה בסיבוכים מקרו-ווסקולריים כגון שבץ.
תסמינים
קשת רחבה של תסמינים עלולה להופיע ולגרום לליקויים מוטוריים, תחושתיים וקוגניטיביים, בהתאם להתפשטות הנזק המוחי (מספר התאים שנפגעו) ולמיקום הפגיעה (על אילו קשרים ותפקודים היו אמונים אותם תאים). אזור הפגיעה במוח יגרום לתסמינים גופניים שיתבטאו על פי המסילות העצביות העוברות מן המוח אל שאר חלקי הגוף. לרוב, הנזק יתבטא בצד הנגדי למיקום הפגיעה (הצד הקונטרה-לטרלי)[16] אמנם ידוע על אילו אזורים בגוף שולטים מקומות מסוימים במוח, אך בשל מבנהו הייחודי של המוח והקשרים השונים אשר נוצרים החל מרגע הלידה אין לדעת באופן מדויק כיצד תתבטא פגיעה באזור מסוים במוח. שני אנשים שונים עם פגיעה זהה יכולים לבטא שוני בתסמינים.
סימנים קליניים לשבץ מתחילים באופן פתאומי, בדרך כלל תוך שניות עד דקות ובמרבית המקרים אינם מתקדמים. התסמינים קשורים לאזור אשר נפגע במוח. ככל שהאזור הפגוע במוח גדול יותר, כך פונקציות תפקודיות רבות יותר עלולות להיפגע. סוגים שונים של שבץ עלולים להביא לתסמינים נוספים - כך למשל, בשבץ הנגרם כתוצאה מדימום תוך מוחי, האזור הפגוע עלול ללחוץ על מבנים נוספים במוח. במרבית המקרים שבץ איננו מקושר עם כאב ראש, אלא במקרים בהם השבץ נגרם כתוצאה מדימום כגון דימום תת-עכבישי.
הופעת סימפטומים
שבץ שקט (silent stroke) הוא שבץ שאינו כולל סימפטומים חיצוניים והחולה אינו מודע לכך שעבר שבץ[17]. עם זאת, שבץ שקט עדיין מביא נזק לרקמת המוח ולעלייה בסיכון ללקות בשבץ בעתיד. ניתן לאבחן שבץ שקט על ידי ביצוע דימות תהודה מגנטית (MRI). שבץ שקט מתרחש פי חמישה יותר מאשר שבץ סימפטומטי, הסיכון עולה עם הגיל אך הוא עלול להופיע גם אצל צעירים ואף אצל ילדים, בעיקר כאלו הסובלים מאנמיה קשה.
שבץ חולף (TIA) הוא שבץ איסכמי שתסמיניו חולפים בטווח של כמה דקות (ועד שעה) מהופעתם. שבץ חולף מהווה כחמישית מכלל אירועי השבץ המוחי, שכיחותו עולה עם הגיל ובמקרים רבים הוא מקדים אירוע מוחי עם נזק נוירולוגי קבוע.
תת-סוגים
אם האזור הפגוע במוח מכיל אחד או יותר משלוש מסילות מרכזיות במערכת העצבים המרכזית - המסילה הספינותלמית (אשר אחראית על תחושת כאב וטמפרטורה), המסילה הקורטיקו-ספינאלית (אשר אחראית על פעולות מוטוריות), והמסילה הדורסלית (אשר אחראית על פרופריוספציה ותחושה עמוקה), אזי הסימפטומים עלולים להיות הבאים:
עליה בטונוס (ספסטיות) אשר מביאה לרפלקסים ערים בצד הפגוע (היפר-רפלקסיה)
במרבית המקרים, הסימפטומים משפיעים על צד אחד בלבד של הגוף. לרוב, הפגיעה המוחית היא בצד ההפוך לצד הפגוע בגוף (קונטרה-לטרלי). כלומר, שיתוק של צד גוף שמאלי מקורו בפגיעה במוח הימני ולהפך. עם זאת, סימפטומים כאלו נגרמים גם מנזק אשר נגרם בחוט השדרה ולאו דווקא במוח עצמו, היות שהמסילות עצמן עוברות גם בחוט השדרה. על כן, קיומם של הסימפטומים הללו לאו דווקא מחייב קיומו של שבץ.
בנוסף לפגיעה במסילות האמורות, עלולה להיות פגיעה גם בגזע המוח, אשר מכיל את הגרעינים של רוב עצבי הגולגולת. שבץ אשר פוגע בגזע המוח, אם כן, עלול להביא לתסמינים הבאים:
שבץ יכול להיות שבץ איסכמי או שבץ המורגי כאמור לעיל.
שבץ איסכמי נגרם כתוצאה מבעיה באספקת הדם לרקמה מסוימת במוח, בעוד ששבץ המורגי נגרם כתוצאה מקרע של כלי דם או כתוצאה ממבנה חריג של כלי דם במוח.
כ־85% מן המקרים של שבץ הם מוגדרים כשבץ איסכמי והיתר מוגדרים כשבץ המורגי. לעיתים שבץ המורגי מתפתח במקומות בהם קיימת איסכמיה (טרנספורמציה המורגית)[18].
שבץ איסכמי
בשבץ איסכמי, אספקת הדם לרקמה במוח מופחתת, באופן המביא לאובדן הפונקציות של הרקמה באותו האזור. ישנן 4 סיבות עיקריות המביאות לכך:
פַּקֶּקֶת (תרומבוזיס) - כלומר, חסימת כלי דם במוח על ידי קריש דם המתהווה באותו האזור.
תסחיף - כלומר, תסחיף אשר נשלח מאזורים שונים בגוף, אשר מגיע למוח וחוסם את כלי הדם.
חוסר אספקת דם סיסטמית לגוף (היפו-פרפוזיה עקב לחץ דם נמוך מדי): למשל, במצבים של שוק כאשר יש איבוד דם סיסטמי ודם לא מגיע למוח.
שבץ איסכמי אשר נגרם ללא סיבה ספציפית כמתואר לעיל נקרא שבץ קריפטוגני (שלא ידוע מקורו) - כ־30% עד 40% מהמקרים של שבץ איסכמי הם קריפטוגניים.
קיימות מספר קלסיפיקציות להגדרה של שבץ איסכמי. כך למשל, הקלסיפיקציה של אוקספורד (OCSP) נשענת בעיקר על תסמינים התחלתיים ומהם גוזרת את סוג השבץ (total anterior circulation infarct, lacunar infarct וכיוצא בזה, כאשר כל אחד מארבעת הסוגים המוגדרים בקלסיפיקציה מנבאים את מידת השבץ, מידת הפגיעה ברקמה, פרוגנוזה וסיבה משוערת). קלסיפיקציה נוספת הא קלסיפיקציית TOAST המבוססת הן על תסמינים קליניים והן על תוצאות של בדיקות רפואיות שנעשו, כאשר על פי קלסיפיקציה זו שבץ נובע מ-(1) פקקת או תסחיף בגלל טרשת עורקים בעורק גדול, (2) תסחיף ממקור לבבי, (3) חסימה של כלי דם קטנים, (4) סיבה ידועה אחרת, (5) סיבה לא ידועה.
שבץ המורגי
שבץ המורגי הוא מצב בו יש הצטברות של דם בתוך קופסת הגולגולת. קיימת הבחנה בין דימום תוך מוחי ודימום חוץ מוחי אולם כזה הקיים בקופסת הגולגולת. דימום תוך מוחי נגרם כתוצאה מדימום בפרנכימה (רקמת המוח) עצמה או דימום בחדרי המוח. דימום חוץ מוחי מתרחש בקרומי המוח: דימום אפידורלי (דימום בין הקרום הקשה העוטף את המוח לבין הגולגולת עצמה), דימום סוב-דורלי (מתחת לקרום הקשה) ודימום תת-עכבישי (בין הקרום העכבישי לקרום העדין).
במרבית המקרים של שבץ המורגי, התלונות יהיו ספציפיות ויכללו דיווח על כאב ראש או טראומת ראש קודמת.
אבחנה של שבץ
אבחנה של שבץ נעשית על ידי מספר דרכים: בדיקה נוירולוגית, הדמיה על ידי CT (לרוב ללא חומר ניגוד) או MRI, אולטראסאונד דופלר, או ארטריוגרפיה. אבחנת שבץ היא בעיקרה אבחנה קלינית, המבוססת על תלונות המטופל, תוך היעזרות באמצעי ההדמיה האמורים, המסייעים בקביעת סוג הפגיעה שהביאה לשבץ. אין כיום בדיקת דם ספציפית שיכולה לאבחן שבץ, אך בדיקות דם יכולות לסייע במציאת סיבת השבץ עצמו.
בדיקה גופנית עם בירור היסטוריה רפואית של המטופל ומצבו הנוירולוגי, עוזרת להערכת מיקום השבץ וחומרתו. קיימים מדדים להערכת השבץ על פי NIHSS score. נמצא כי חולשת פנים פתאומית, חולשה בגפה המביאה לצניחתה לאחר הרמתה, ודיבור לא ברור הם התסמינים העיקריים העומדים בקורלציה לאבחנה נכונה של שבץ.
כדי לאבחן שבץ ניתן להיעזר באמצעי הדמיה כגון ביצוע CT או MRI. רגישות בדיקת ה-CT באבחון שבץ איסכמי חריף היא 16% בלבד, אך בדיקת CT מבוצעת במרבית המקרים היות שניתן לשלול באמצעותה דימום (שבץ המורגי) ברגישות גבוהה יחסית: (90%). בדיקת MRI יכולה לזהות בדיוק רב יותר שבץ איסכמי[19].
כאשר אובחן תהליך של שבץ, יש לבצע בדיקות נוספות לקביעת סיבת השבץ. כך למשל, יש לבדוק דופלר של עורקי הצוואר כדי לזהות חסימה בקרוטידים, יש לבצע בדיקות לבביות הכוללות ECG לצורך הערכה האם קיימת בעיה לבבית, בדיקת אנגיוגרם של עורקי המוח כדי לזהות מלפורמציות שונות וכן בדיקות דם (כולסטרול, דימום ועוד).
באופן כללי, קיימת חשיבות מהותית לגורם הזמן, היינו מתי הופיעו התסמינים, היות שלגורם זה יש השפעה עיקרית על הטיפול התרופתי הניתן לחולה והפרוגנוזה הצפויה. אם החולה קם בבוקר עם תסמינים של שבץ, יש לבדוק האם קם גם באמצע הלילה ובאיזו שעה והאם נצפו תסמיני שבץ באמצע הלילה, כדרך להעריך את משך הזמן בו התרחש האירוע כולו.
רק כ-40% מהמקרים (כ-5,200 חולים) מגיעים בחלון הזמן המתאים לטיפולים מתקדמים מונעי נכות, כ-7,800 חולים אינם מגיעים לבית החולים בחלון הזמן הנדרש, כ-2,000 מהחולים אינם מגיעים כלל לבית חולים וחלקם לוקים בשבץ מוחי קשה שאפשר היה למנוע[20]. מאחר ששבץ מוחי הוא אחד משלושת הגורמים העיקריים לתמותה בעולם המערבי, והגורם העיקרי לנכות כתוצאה ממחלה, הקים משרד הבריאות ב-2014 מרשם שבץ לאומי. המרשם נועד לשמש מאגר נתונים מקיף ואיכותי על שבץ מוח בישראל שיאפשר לאפיין את הצרכים הכרוכים בטיפול ובמניעה[20].
סיבות לשבץ
שבץ תרומבוטי
שבץ תרומבוטי נובע מקריש דם שלרוב נוצר על גבי רובד טרשתי. מאחר שחסימת עורק נוצרת בהדרגתיות לאורך שנים, התחלת שבץ סימפטומטי תרומבוטי היא איטית יותר. קריש דם כשלעצמו יכול לגרום לשבץ תסחיפי (להלן) אם הוא ניתק מהעורק - ומגיע לעורק אחר ברקמה המוחית.
בארצות הברית קרישי דם הוכרזו כבר ב-2008 כאיום על בריאות הציבור כששר הבריאות האמריקאי (Surgeon General) יזם "קריאה לפעולה" (Call For Action) ובה הנחיות למערכת הבריאות לגבי התגייסות למניעת היווצרות קרישי דם מסוכנים באוכלוסייה[21]. נתוני מרשם הבריאות האמריקאי מראים כי אדם אחד מכל 1000 ייפגע מקריש דם הגורם לפקקת ורידים או תסחיף, ושיעור הנפגעים עולה בגיל 45 ומעלה, עד כדי 5–6 מקרים מכל 1000 בגיל 80 ומעלה[22]. האיגוד ההמטולוגי האמריקאי מעריך כי בכל שנה כמיליון אמריקאים נפגעים מקריש דם בווריד או בעורק, וכי 100,000 מתוכם מתים כתוצאה מכך[23]. במחקר COMPASS נצפתה הפחתת תמותה ממחלות טרומבוטיות במערכת הלב וכלי הדם בשיעור של 22%, והפחתה בשיעור מקרי השבץ המוחי בשיעור של כ-40%[7]. תוצאות מחקר COMPASS פורסמו באותו יום בכתב העת הרפואי New England Journal of Medicine[8].
שני סוגים של קריש דם יכולים לגרום לשבץ:
קריש בכלי דם גדולים: העורקים התרדמניים, העורקים החולייתיים ועורקי מעגל ויליס. מחלות הגורמות ליצירת קריש דם בכלי דם אלה כוללות טרשת עורקים, התכווצות של העורקים, בתירה (דיסקציה) של העורקים ומחלות דלקתיות שונות, היוצרות פגיעה בכלי הדם (דלקת כלי דם).
קריש דם בכלי דם קטנים: במוח קיימים כלי דם קטנים כמו סעיפים של עורקי מעגל ויליס, עורקים היוצאים מהמערכת הבסיסית (בזילרית) או החולייתית, ועורקיקים קטנים נוספים. מחלות הגורמות לסתימת עורקים אלו הן בעיקר מחלות הנובעות מיתר לחץ דם.
אנמיה חרמשית שיכולה ל לסתימה של כלי דם, עלולה להביא כשלעצמה לשבץ.
שבץ תסחיפי
שבץ תסחיפי נגרם כתוצאה מחסימת כלי דם, על ידי תסחיף שיכול להגיע מכל מקום שהוא בגוף. לרוב, התסחיף יהיה קריש דם שנוצר במקום אחר ונסחף למוח, אך התסחיף יכול להיות גם תסחיף שומן, תסחיף אוויר, תסחיף חיידקי (למשל במקרים של אנדוקרדיטיס זיהומית), או תסחיף של תאים סרטניים. מאחר שתסחיף יכול להיווצר במקום אחר בגוף, טיפול מקומי יפתור את הבעיה רק באופן זמני. לכן קיימת חשיבות לאבחון מקור הקריש. כיון ששבץ תסחיפי מופיע פתאום, התסמינים הם מקסימליים בעת תחילת האירוע; כן עלולים התסמינים הקליניים להיעלם אם התסחיף נע למקום אחר, או נספג.
מרבית התסחיפים נובעים מהלב (בעיקר כאשר יש פרפור עליות) או ממקום אחר ברשת העורקים. אם יש תסחיף פרדוקסלי, המקור לתסחיף הוא במרבית המקרים פקקת ורידים עמוקה אשר קריש הדם שבה עבר מהצד הימני של הלב לצד השמאלי דרך מום אנטומי מולד (כגון VSD או ASD).
סיבות לבביות לשבץ תסחיפי מחולקות לכאלו בעלות סיכון גבוה לעומת כאלו בעלות סיכון נמוך:
סיכון נמוך לשבץ: הסתיידויות של המסתם הצניפי, patent foramen ovale, atrial septal aneurysm ואתרומה באבי העורקים העולה.
היפו-פרפוזיה סיסטמית
שבץ עלול להיגרם כתוצאה מירידה כללית באספקת הדם לגוף (תת לחץ דם), למשל במצבים של אי ספיקת לב, הפרעות קצב, אוטם לבבי, תסחיף ריאתי, דימום חריף, תפליט פריקרדיאלי, התייבשות, זיהום חמור, (הלם ספטי) או תגובה אלרגית חמורה. מאחר שהירידה בזילוח הדם לרקמות השונות הוא כללי, כל אזורי המוח נפגעים, ובעיקר אלה הקרויים "קו פרשת מים", watershed (אזורים שאספקת הדם אליהם באה מעורקים מוחיים עיקריים). לכן, שבץ מוחי מסוג "watershed stroke" מתייחס למצב בו אספקת הדם לאזורים אלו מופחתת ועלולה להביא לנזק מוחי, אף שאספקת הדם לא בהכרח פוסקת לחלוטין.
דימום תוך מוחי
דימום תוך מוחי מתרחש בעיקר בעורקים קטנים במוח ויכול לנבוע מהפרעות קרישה שונות, מיתר לחץ דם, מהתפתחות לקויה של כלי-דם (מלפורמציות ווסקולריות) (כמו אנגיומות, AV malformations), ממחלת כלי דם של הצטברות עמילואיד (cerebral amyloid angiopathy), מחבלה מוחית, מזיהום או מאוטמים מוחיים הנובעים מדימום קודם. שימוש בתרופות נגד נזלת, או צריכת סמים כמו קוקאין - עשויים לגרום לדימום תוך מוחי בשל עליית לחץ דם קיצונית. תרופות הן גורם שכיח להפרעות קרישה בגיל מבוגר. ההמטומה הנוצרת במוח גדלה עד היווצרות לחץ על הרקמות הסמוכות, או שהיא מדממת לתוך חדרי המוח (בכשליש מהמקרים). שיעור התמותה כתוצאה מדימום תוך מוחי הוא 31% לאחר 30 יום, גבוה יותר משיעור התמותה כתוצאה משבץ איסכמי או מדימום תת-ארכנואידלי.[6]
פתופיזיולוגיה
שבץ איסכמי נוצר בגלל אי אספקת דם לרקמה מסוימת במוח, וזאת תחילת התהליך עצמו. הרקמה שאינה מקבלת חמצן מן הדם חדלה לתפקד אם החוסר בחמצן עולה על דקה - ועד כשלוש שעות, וזו הסיבה מדוע יש לתת תרופות ממיסות קריש (סטרפטוקינאז - TPA) במסגרת זמנים של כ־4.5 שעות בלבד מרגע הופעת התסמינים עצמם.
כתוצאה מחוסר בחמצן, הרקמה הפגועה עוברת לתהליך נשימה אנארובי. תהליך זה מספק כמות מופחתת של ATP ביחד עם כמות מוגברת של חומצה לקטית שעלולה להביא להרס של תאים נוספים. הרקמה הסובבת את הרקמה המתה היא רקמת מוח בסיכון, הנקראת penumbra, ושמטרת הטיפול הרפואי היא הצלתה וחידוש אספקת הדם אליה מוקדם ככל שניתן.
ככל שכמות ה-ATP מופחתת לאור המחסור המתמשך בחמצן 'משאבות היונים' הפועלות בתאי המוח מפסיקות לפעול, וכתוצאה מכך נגרם מוות לתאי המוח עצמם. סיבה עיקרית לתהליך היא שחרור מסיבי של גלוטמט, (נוירוטרנסמיטור אקסיטטורי) שבאופן נורמלי נשמר ברמה נמוכה הודות לפעולת 'משאבות היונים', ואילו בשבץ, בגלל כישלון פעולת 'משאבות היונים' רמתו עולה במרווח החוץ תאי, ומביאה לנזק טוקסי לתאים עצמם בדרך של שחרור מאגרי סידן הגורמים לעיכול מרכיבים שונים בתא, ולנזק מיטוכונדריאלי.
איסכמיה מביאה כשלעצמה גם לשחרור של רדיקלים חופשיים וחומרים מחמצנים ראקטיביים, היוצרים בתורם נזק טוקסי לתאים ולכלי הדם הסובבים אותם. גם מרכיבי המערכת החיסונית נכנסים לתמונה ומביאים נזק נוסף.
שבץ המורגי גורם לנזק רקמתי בגלל לחץ על הרקמה, של ההמטומה באזור - הן הלחץ והן אספקת הדם לאזור מביאים למנגנון של פגיעה, לרבות הדימום הישיר לרקמת המוח, שנושא בחובו אפקט טוקסי, כשלעצמו.
טיפול בשבץ ושיקום
כיום, יותר ויותר ברחבי העולם, מוקמות "יחידות שבץ" בבתי החולים אשר אומנו לטפל במקרי שבץ אקוטיים המגיעים למיון. הוכח, כי חולים המגיעים ליחידות ספציפיות אלו הראו סיכוי גבוה יותר לשרוד מאשר אם הגיעו לבית חולים אשר לא כלל יחידה כאמור. עם השנים החלה להתפתח גם בישראל מתודה מסודרת לטיפול במקרי שבץ ומרכזים רפואיים רבים כיום מנוסים בטיפול בחולים כאמור[24].
כאשר מגיע מטופל עם חשד לשבץ, יש לנסות ולקבוע ככל האפשר את סוג השבץ: שבץ המורגי או איסכמי, מאחר שהטיפול עצמו ייגזר בהתאם. על כן יש לבצע הדמיה ב-CT כדי לזהות האם מדובר בשבץ המורגי. אם נשלל דימום יש להתייחס למקרה כאל שבץ איסכמי ולטפל בהתאם.
הטיפול בשבץ איסכמי כולל הסרת החסימה שהביאה להפסקת זרימת הדם לרקמה הפגועה - בין אם על ידי פירוק קריש הדם החוסם על ידי מתן תרופות תרומבוליטיות, או על ידי הזזתו באופן מכני (תרומבקטומי). כמו כן יש לשמור על רמת גלוקוז תקינה, מתן נוזלים וחמצן במידה מספקת וניטור רמות של לחץ דם ומדדים חיוניים.
טיפול בדרך של המסת הקריש (תרומבוליטי) נעשה על ידי תרופה הנקראת tissue plasminogen activator (TPA) אשר מפרקת את הקריש עצמו. התרופה היא סרין פרוטאזה, אשר מזרזת הפיכה של פלסמינוגן לפלסמין, כלומר פירוק קרישים המכילים פיברין. עם זה, השימוש בתרופה זו עלול להיות בעייתי לאור העובדה כי היא מגבירה מהותית את הסיכון לדמם. לפיכך יש לתת תרופה זו רק אם חלפו פחות מ-4.5 שעות מרגע תחילת התסמינים, ובהיעדר קונטרה-אינקידציות למתן התרופה (כמו ניתוח שבוצע לאחרונה, ערכי לחץ דם גבוהים מאוד, תרומבוציטופניה וכו'). המינון הוא 0.9 מ"ג לקילו עד למנה מקסימלית של 90 מ"ג.
דרך נוספת להסרת הקריש יכולה להיעשות בצנתור לתוך כלי הדם החסום, והוצאת קריש הדם דרך הצנתר עצמו. גם אם עברו יותר מ-4.5 שעות מהאירוע עדיין יש מקום לטיפול אך זה דורש שיטות מיוחדות של טומוגרפיה ממוחשבת או תהודה מגנטית גרעינית כדי להדגים את גודל אזור הפנומברה שאפשר להחזיר לפעולה בעזרת שליפת הקריש באמצעות צנתר וזאת עד 12 שעות מהאירוע. בישראל 7.3% מחולי שבץ איסכמי עברו צנתור מוחי ב-2020.[6]
שיקום: תהליך שיקום לחולה שבץ כולל צוות מולטי-דיסציפלינרי, לרבות אחיות, פיזיותרפיה, קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, עובדים סוציאליים, פסיכולוגים ועוד. על התהליך להתחיל מוקדם ככל האפשר ולהימשך עד כמה שנחוץ לצורך השיקום. חזרת מרבית הפונקציות מתרחשת בחודשים הראשונים - כחלון זמן של כחצי שנה שלאחריו השיפור במרבית המקרים אינו מהותי. כדי לשפר את רמת החיים במקרים של חולשה או שיתוק חלקי בגפיים נעזרים בעזרי הליכה ותנועה. הליכונים, סדים מיוחדים ומערכות גירוי חשמלי פונקציונלי (FES) – לבעיית רגל שמוטה ושיתוק של היד.
השלכות ושינויים תפקודיים
השבץ המוחי עשוי לגרום לשינויים תפקודיים, בהתאם לאזור שנפגע במוח. שינויים אלה עלולים להשפיע משמעותית על חיי הנפגע והסובבים אותו. רבים מהשינויים ניתנים לטיפול ארוך טווח שישפר את מצבם.
תנועה: שיתוק, רפיון, חולשת שרירים, עלולים להיווצר, לעיתים בפלג אחד של הגוף. שינויים אלה עשויים להתבטא בקשי קואורדינציה, בקשיים בהליכה, ישיבה, ויציבות הגוף. אם נפגעים שרירי הפה, הלשון, והלוע עלול להיות קושי גם בלעיסה ובליעה. בקרב שליש מהחולים תישאר נכות פיזית – עד כדי שיתוק מלא באחד מצידי הגוף - העלולה לגרום לקושי ניכר בתפקוד. נוקשות שרירים (ספסטיות), התכווצות שרירים בלתי רצונית העלולה לגרום לכאב.
כמו כן, הפגיעה בשרירים עלולה לגרום גם לאי שליטה או לשליטה חלקית על מתן שתן וצואה.
תקשורת: כאשר הפגיעה היא בצד שמאל של המוח (כלומר השיתוק בשרירים יתבטא בצד ימין של הגוף), תיתכן אפזיה. אפזיה היא פגיעה בשפה, הגורמת לפגיעה בתקשורת ובהבנה השמיעתית. ייתכנו קשים בשליפה של מילים מוכרות, כולל קושי לשלוף את שמות בני המשפחה והאנשים הקרובים אל הנפגע. גם אם היכולת האינטלקטואלית לא נפגעה, עדיין יכול להיות קושי לאדם להבין את השפה המדוברת אליו, להביע את רצונותיו על ידי דיבור, לקרוא ולכתוב. לעיתים תתרחש פגיעה במוטוריקה של הדיבור (דיסארטיה), ולכן יהיה לאדם קושי להגות את צלילי הדיבור, ויהפוך את דיבורו לאיטי, משובש ולא ברור.
תחושה: אם האזור הנפגע במוח קשור לשליטה על רמת התחושה, קיימת אפשרות לירידה בתחושה בחלקי גוף שונים. לעיתים האדם יחוש כאבים, תחושות שרפה, חום או קור, נימול, ועוד.
חשיבה: השבץ המוחי עלול לגרום לקשיים בהתמצאות, בזמן ובמקום. קשיים נוספים עלולים להיות בזיהוי אנשים, כולל שמות ילדים ובני זוג. לעיתים יופיעו קשיים בתכנון פעולות פשוטות ובשיפוט. ברבים מקשיים אלה ניתן לטפל, על ידי שיקום מתאים לאורך זמן.
רגש: השבץ עלול לגרום לקשיים רגשיים. עלולים להופיע קשיים בשליטה על רגשות או ביטוי של רגשות באופן שאינו מותאם למצב. מעבר לקשיים הנובעים ממקורות פיזיים עקב האירוע המוחי, הרי שאובדן השליטה של האדם על גופו, על יכולתו לחשוב בצלילות ולבטא את עצמו, כל אלה עלולים להביאו למצוקה רגשית ונפשית. הקשיים הרגשיים הנפוצים אחרי שבץ מוחי הם דיכאון וחרדה. סימני הדיכאון הם עצבות, התפרצויות בכי, איבוד עניין בפעילות יומיומית, איבוד תיאבון, ירידה במשקל, קשיים בשינה, תחושת חוסר אונים או אשמה.
התנהגות: האדם החולה, חווה משבר ואובדן. הוא מאבד את יכולותיו הגופניות, החברתיות, התעסוקתיות, ועתידו לא ברור. מעבר להשפעת האירוע המוחי עצמו, חווה החולה בהתנהגותו ובמצבו הרגשי, לעיתים קרובות, גם את שלבי האבל השונים, המתבטאים ברגשות קשים של כעס ואיבוד עשתונות, ועוד.
פרוגנוזה
נכות משפיעה על כ-75% מהמטופלים באופן כזה המשפיע על סיכויי חזרתם לעבודה. שבץ עלול להשפיע באופן פיזי, נפשי, מנטלי או שילוב של כל השלושה. כ-30% עד 50% ממטופלים אשר חוו שבץ עלולים לסבול מדיכאון, המאופיין בעייפות, בעיות בשינה, ירידה בערך העצמי ואיריטביליות. לעיתים קיימת תנודתיות רגשית גבוהה, המאופיינת בכך שהמטופל צוחק או בוכה באופן פתולוגי, ללא קשר לקונטקסט ספציפי או לרגש מסוים. לביליות זו מתרחשת אצל כ-20% מהחולים. חסרים קוגניטיביים הנובעים משבץ כוללים בעיות בדיבור, דמנציה, בעיות בקשר, ריכוז וזיכרון, וכן נגלקט (הזנחת צד). בכ-10% מן המקרים עלולים להתפתח פרכוסים, לרוב בשבוע שלאחר האירוע עצמו.
^Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke;the Framingham study. Stroke.1991;22:983-988.
^Miasaka Y, Barnes ME, Gersh BJ, Cha SS, Bailey KR, Abhayaratna WP, et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted Country, Minnesota, 1980 to 2000, and implication on the projection for future prevalence. Circulation.2006;114:119-125.
^Go A.S. The epidemiology of atrial fibrillation in eldery persons; the tip of the iceberg. Am J Geriatr Cardiol.2005;14:56-61.
Where Are Ü NowSingel oleh Jack Ü dengan Justin Bieberdari album Skrillex and Diplo Present Jack ÜDirilis27 Februari 2015 (2015-02-27)Direkam2014Genre EDM futurepop[1] tropical house[2] Durasi4:10LabelOwslaMad DecentAtlanticPenciptaSonny MooreThomas Wesley PentzJustin BieberJason Poo Bear BoydKarl Rubin BrutusJordan WareProduserSkrillexDiploKronologi singel Jack Ü Take Ü There (2014) Where Are Ü Now (2015) To Ü (2015) Kronologi singel Justin Bieber Home t...
My Hero AcademiaGambar sampul manga volume pertama僕のヒーローアカデミア(Boku no Hīrō Akademia)GenrePetualangan, fantasi,[1] pahlawan super[2][3] MangaPengarangKōhei HorikoshiPenerbitShueishaPenerbit bahasa InggrisNA Viz MediaPenerbit bahasa IndonesiaM&C!ImprintJump ComicsMajalahWeekly Shōnen JumpMajalah bahasa InggrisNA Weekly Shonen JumpDemografiShōnenTerbit7 Juli 2014 – sekarangVolume37 (Daftar volume) MangaMy Hero Academia Smash!!PengarangKohe...
Gloria GrahameGrahame sekitar tahun 1940-anLahirGloria HallwardPekerjaanAktrisTahun aktif1944–1981Suami/istriStanley Clements (1945–1948)Nicholas Ray (1948–1952) 1 anak Cy Howard (1954–1957) 1 anak Anthony Ray (1960–1974) 2 anak Gloria Grahame (28 November 1923 – 5 Oktober 1981) adalah seorang aktris berkebangsaan Amerika Serikat yang memenangkan Academy Award. Dia dilahirkan di Los Angeles dengan nama Gloria Hallward. Dia berkarier di dunia film sejak tahun 19...
بيراكورا (باليونانية: Περαχώρα) تقسيم إداري البلد اليونان [1] خصائص جغرافية إحداثيات 38°01′53″N 22°56′55″E / 38.031388888889°N 22.948611111111°E / 38.031388888889; 22.948611111111 الارتفاع 300 متر السكان التعداد السكاني 1025 (resident population of Greece) (2021)1238 (resident population of Greece) (2001)1285 (reside...
Appreciation of Japanese culture/traditionsThis article is about the cultural affinity. For the fetish, see Asianophile. Lafcadio Hearn a.k.a. Koizumi Yakumo, a notable Greek author well known for his strong interest in Japanese culture and for introducing it to the Western World Japan portal Japanophilia is a strong interest in Japanese culture, people and history.[1] In Japanese, the term for Japanophile is shinnichi (親日), with shin (親) equivalent to the English prefix 'pro-'...
British transhumanist David PearcePearce in 2013BornApril 1959 (age 64–65)Alma materBrasenose College, Oxford[1]OrganisationHumanity+Known forThe Hedonistic Imperative (1995)MovementTranshumanism, veganismWebsitewww.hedweb.com David Pearce (born April 1959)[2] is a British transhumanist philosopher.[3][4][5] He is the co-founder of the World Transhumanist Association, currently rebranded and incorporated as Humanity+.[6]...
Paramount Pictures Corporationангл. Paramount Pictures Тип Подразделение Paramount Global Основание 8 мая 1912 Прежние названия Famous Players Film Company (1912–1916)Famous Players-Lasky Corporation (1916–1927)Paramount Famous Lasky Corporation (1927–1930)Paramount Publix Corporation (1930–1935)Paramount Pictures Inc. (1935–1950) Основатели Адольф Цукор Расположение США: Лос-Андже�...
For the Detroit motel where several riots took place, see Algiers Motel incident. Hotel in Nevada, United StatesAlgiers HotelGeneral informationStatusDemolishedTypeHotelAddress2845 South Las Vegas BoulevardTown or cityWinchester, NevadaCountryUnited StatesCoordinates36°08′12″N 115°09′41″W / 36.136597°N 115.161416°W / 36.136597; -115.161416OpenedNovember 25, 1953ClosedAugust 31, 2004; 19 years ago (2004-08-31)Technical detailsFloor count2Ot...
Overview of transport in Jakarta Transport in JakartaPeople walking at Dukuh Atas TODOverviewLocaleJabodetabekTransit typeCommuter rail, metro, light metro, light rail, bus rapid transit and bus, angkot, taxicab, motorcycle taxi, bajaj, private automobile, bicycle, pedestrianAs a metropolitan area of about 30 million people, Jakarta has a variety of transport systems.[1] Jakarta was awarded 2021 global Sustainable Transport Award (STA) for integrated public transportation system.[...
Royaume-Uniau Concours Eurovision 1980 Le groupe Prima Donna lors des répétitions du Concours Eurovision de la chanson 1980 à La Haye. Données clés Pays Royaume-Uni Chanson Love Enough for Two Interprète Prima Donna Langue Anglais Sélection nationale Radiodiffuseur BBC Type de sélection Finale nationaleÉmission télévisée : A Song for Europe 1980 Date 26 mars 1980 Lieu Londres Concours Eurovision de la chanson 1980 Position en finale 3e (106 points) 1979 1981 modifier L...
Disambiguazione – Se stai cercando la serie televisiva che prende spunto dal film, vedi Ragazze a Beverly Hills (serie televisiva). Ragazze a Beverly HillsJosh (Paul Rudd) e Cher (Alicia Silverstone) in una scena del filmTitolo originaleClueless Lingua originaleinglese Paese di produzioneStati Uniti d'America Anno1995 Durata97 min Rapporto1,85:1 Generecommedia, sentimentale RegiaAmy Heckerling SoggettoJane Austen SceneggiaturaAmy Heckerling ProduttoreScott Rudin, Robert Lawrence (produ...
Державний комітет телебачення і радіомовлення України (Держкомтелерадіо) Приміщення комітетуЗагальна інформаціяКраїна УкраїнаДата створення 2003Керівне відомство Кабінет Міністрів УкраїниРічний бюджет 1 964 898 500 ₴[1]Голова Олег НаливайкоПідвідомчі ор...
SD Negeri Bojongsari 1InformasiDidirikan07 Mei 1958JenisNegeriAkreditasiANomor Statistik Sekolah101026607004Nomor Pokok Sekolah Nasional20228646Kepala SekolahJayadi Akhir S.PdRentang kelasI, II, III, IV, V, VIKurikulumKurikulum 2013StatusSekolah Standar NasionalAlamatLokasiJalan Raya Bojongsari №26, Bojongsari Lama, Kec. Bojongsari, Depok, Jawa Barat, IndonesiaTel./Faks.(0251) 8615283Situs webSitus [email protected] SD Negeri Bojongsari 1 adalah sebuah sekol...
Running race International athletics championship event2011 South American Cross Country ChampionshipsOrganisersCONSUDATLEEdition26thDateFebruary 20Host cityAsunción, Paraguay VenueClub Deportivo SajoniaEvents6Distances12 km – Senior men 8 km – Junior men (U20) 4 km – Youth men (U18) 8 km – Senior women 6 km – Junior women (U20) 3 km – Youth women (U18)Participation97 athletes from 10 nations← 2010 Guayaquil 2012 Lima → The 2011 South American Cross Country Championsh...
Sri LankaNickname(s)Tuskers, Brave Elephants[1]EmblemElephantUnionSri Lanka RugbyHead coachAaron DunneCaptainSrinath SooriyabandaraMost capsSrinath Sooriyabandara {74} First colours Second colours World Rugby rankingCurrent 41 (as of 6 May 2024)Highest37 (29 June 2015)Lowest64 (26 April 2004)First international All Ceylon 6–33 New Zealand (12 September 1907)Biggest win Sri Lanka 75–3 Pakistan (27 October 2004)Biggest defeat Japan 129–6 Sri Lanka ...
American television series American GodsGenre Fantasy drama Science fiction Based onAmerican Godsby Neil GaimanDeveloped by Bryan Fuller Michael Green Showrunners Bryan Fuller (season 1) Michael Green (season 1) Jesse Alexander (season 2) Charles H. Eglee (season 3) Starring Ricky Whittle Emily Browning Crispin Glover Bruce Langley Yetide Badaki Pablo Schreiber Ian McShane Orlando Jones Mousa Kraish Omid Abtahi Demore Barnes Ashley Reyes Composers Brian Reitzell Danny Bensi Saunder Jurriaans ...
西芒迪亞斯(葡萄牙語:Simão Dias),是巴西的城鎮,位於該國東北部,由塞爾希培州負責管轄,始建於1890年6月12日,面積560平方公里,海拔高度250米,2013年人口40,364,人口密度每平方公里72.13人。 參考資料 Brazilian Institute of Geography and Statistics - [1](页面存档备份,存于互联网档案馆) 这是一篇與巴西相關的地理小作品。您可以通过编辑或修订扩充其内容。查论编 查论编 �...
American singer and actress (born 1985) Janelle MonáeMonáe at the 2019 Paris Fashion WeekBackground informationBirth nameJanelle Monáe RobinsonBorn (1985-12-01) December 1, 1985 (age 38)Kansas City, Kansas, U.S.Genres R&B[1][2][3] pop[3] funk psychedelic soul[4] hip hop[3] progressive soul[5] Indie soul[6] OccupationsSingersongwriterrapperactressDiscographyJanelle Monáe discographyYears active2003–presentLabels Won...
У этого термина существуют и другие значения, см. Центральный округ. Центральный округивр. מחוז המרכז 31°56′00″ с. ш. 34°52′00″ в. д.HGЯO Страна Израиль Адм. центр Рамла История и география Площадь 1293 км² Крупнейший город Ришон-ле-Цион Население Население 2 347...