Inne stany zapalne pochwy i sromu

Klasyfikacje
ICD-10	N76

Bakteryjne zapalenie pochwy, bakteryjna waginoza (ang. bacterial vaginosis, BV) – jedna z najczęstszych infekcji pochwy i sromu. Zaburzona zostaje mikroflora pochwy, gwałtownie mnożą się bakterie beztlenowe (np. Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp.), obniżona jest liczba pałeczek Lactobacillus i pH pochwy wzrasta powyżej normy (powyżej 4,5, a nawet w skrajnych przypadkach do 7,0).

Zasadniczą przyczyną waginozy bakteryjnej są zaburzenia w obrębie mikroflory bakteryjnej pochwy, między innymi brak pochwowych pałeczek kwasu mlekowego odpowiedzialnych za odpowiednie pH pochwy (3,8–4,2).

Czynnikami zwiększającymi ryzyko zakażenia są, podobnie jak w przypadku zakażeń grzybiczych (kandydozy pochwy): wielu partnerów seksualnych, nieprawidłowo pojmowana higiena osobista (zwłaszcza irygacje pochwy naruszające mikroflorę), przebyte zabiegi ginekologiczne, czy wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna. Na BV częściej zapadają również kobiety palące papierosy^[1]}.

Najczęstszym objawem są upławy – białawe lub szarawe, o wyraźnym, nieprzyjemnym rybim zapachu, czasami towarzyszy im świąd lub podrażnienie.

Często jednak chorobie nie towarzyszą żadne objawy, dlatego w diagnostyce BV pomocny jest badanie pH pochwy; prawidłowy odczyn pochwy jest kwaśny i oscyluje pomiędzy 3,8 a 4,2.

Badanie czystości pochwy (badanie flory pochwy, biocenoza pochwy) służy do identyfikacji stanu zapalnego. Biocenozę pochwy ocenia się za pomocą różnorodnych skal.

W skali tej bierze się pod uwagę takie parametry jak: obecność i liczba pałeczek kwasu mlekowego, obecność i liczba bakterii patogennych i drożdżaków, a także obecność leukocytów w rozmazie. Skala ta wyróżnia podstawowe stopnie czystości 0, I, II, III, IV i kilka stopni pośrednich I/II, II/III, III/IV i 0/IV. I tak ze stopniem I (najkorzystniejszym) mamy do czynienia wtedy, gdy pałeczki kwasu mlekowego są liczne, brak jest flory patogennej i leukocytów, a dodatkowo pH jest odpowiednio niskie. Natomiast stopień IV oznacza brak pałeczek kwasu mlekowego, liczną florę patogenną, pojedyncze lub liczne leukocyty oraz stosunkowo wysokie pH. Warto także wspomnieć o stopniu 0, w którym brak jest pałeczek, brak patogenów, pojedyncze lub liczne leukocyty i wysokie pH. Stopnie od I do II/III uważamy za stany prawidłowe, natomiast stopnie III do IV oraz stopień 0 to stany nieprawidłowe, świadczące najczęściej o obecności stanu zapalnego pochwy wymagającego właściwego leczenia.

Rozpoznanie bakteryjnego zakażenia pochwy polega na stwierdzeniu trzech spośród czterech charakterystycznych objawów (kryteria Amsela), takich jak:

• jednorodnej wydzieliny pochwowej z niewielką ilością leukocytów (krwinek białych niszczących bakterie),
• odczyn pochwy pH > 4,5 (badanie papierkiem lakmusowym),
• specyficzny, rybi zapach, wzmagający się po stosunku płciowym oraz po dodaniu do wydzieliny pochwowej wodorotlenku potasu (KOH),
• obecność clue cells (komórek jeżowych) w preparacie mikroskopowym, tj. komórek nabłonka opłaszczonych bakteriami w sposób przypominający kolce jeża.

Stosowana jest również ocena w skali Nugenta, która opiera się na oszacowaniu proporcjonalnego udziału poszczególnych rodzajów bakterii w preparacie i jego ocenie liczbowej (0-10 punktów). Końcowy wynik < 4 punktów wskazuje na stan prawidłowy, 4-6 oznacza stan pośredni, a > 6 świadczy o BV.

Nie stwierdza się natomiast pieczenia czy swędzenia pochwy i sromu.

Należy podkreślić, że badanie czystości pochwy ani posiew bakteryjny nie mają żadnego znaczenia w rozpoznawaniu zakażeń pochwy. Obecnie zalecanym badaniem jest ocena ekosystemu pochwy, czyli pH, woni, obecności komórek jeżowych, rzęsistków i komórek drożdży.

W leczeniu waginozy bakteryjnej najczęściej stosuje się leki miejscowe i antybiotyki, takie jak klindamycyna czy metronidazol. Dodatkowo – zwłaszcza w przypadku zastosowania antybiotykoterapii – w celu odbudowania prawidłowej flory bakteryjnej pochwy należy w leczeniu zastosować preparat zawierający bakterie Lactobacillus (działanie ginekologiczne mają szczepy Lactobacillus rhamnosus GR-1 oraz Lactobacillus fermentum RC-14), najlepiej gdy grupie bakterii towarzyszą produkty zakwaszające środowisko pochwy (witamina C lub kwas mlekowy).

Nie leczona waginoza bakteryjna może prowadzić do poważniejszych powikłań – zapalenia narządów miednicy mniejszej, zapalenia cewki moczowej, a także większej podatności na zakażenie wirusem HIV. W skrajnych przypadkach nie leczone bakteryjne zapalenie pochwy może być przyczyną bezpłodności.

• Piotr Kochan: Wybrane schorzenia dróg moczowo-płciowych kobiety i leczenie według CDC. Kryteria WHO/FAO dla probiotyków i ich zastosowanie w ginekologii w świetle najnowszych badań. Gin. Prakt. 87, 6, 11-18 (2005).
• Wytyczne postępowania w bakteryjnej waginozie. Medycyna Praktyczna Ginekologia i Położnictwo 2003/05 za: Philip Hay, Clinical Effectiveness Group (Association for Genitourinary Medicine and the Medical Society for the Study of Venereal Diseases): K. Radcliffe (chairman), I. Ahmed-Jushuf, J. Welch, M. Fitzgerald, J. Wilson: AGUM/MSSVD national guideline for the management of bacterial vaginosis.
• Tomasz F. Mroczkowski (red.) Choroby przenoszone drogą płciową. PZWL 1998, ISBN 83-200-2152-9.
• Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14-22.
• Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297-301.