Die Hüftgelenksarthrose (lateinisch Arthrosis deformans coxae; von altgriechisch ἄρθρον arthron, deutsch ‚Gelenk‘, lateinisch deformare ‚verstümmeln‘ und lateinisch coxa ‚Hüfte‘), auch Coxarthrose (deutsch Koxarthrose), ist eine degenerative Erkrankung des Hüftgelenks, insbesondere im höheren Alter, der ein Verschleiß der Knorpeloberfläche von Hüftpfanne (Acetabulum) und Hüftkopf (Caput femoris) zu Grunde liegt. Sie ist die häufigste Form der Arthrose beim Menschen.
Ursachen für die Hüftgelenksarthrose können verschiedene (Vor-)Erkrankungen oder (Vor-)Verletzungen im Hüftgelenksbereich sein. Charakterisierend für die Krankheit ist ein belastungsabhängiger Schmerz direkt im Hüftgelenk. Dieser projiziert sich auf die Leiste, bei schmerzhafter Mitbeteiligung von Strukturen am großen Rollhügel auch auf die Oberschenkelaußenseite. Oftmals bestehen jedoch auch Schmerzquellen im Bereich der Lendenwirbelsäule und am Kreuzdarmbeingelenk.
Die Diagnose der Hüftgelenksarthrose erfolgt anhand von Röntgenbildern, die in der Regel sehr aussagekräftig sind und eine genaue Stadieneinteilung der Krankheit erlauben.
In der operativen Therapie dominiert der endoprothetische Hüftgelenksersatz, jährlich werden in Deutschland über 200.000 Erstimplantationen eines künstlichen Hüftgelenks vorgenommen.[1] Eine begleitende konservative Schmerzbehandlung kann sowohl vor als auch nach der Operation hilfreich sein. Die Prognose nach erfolgtem operativen Eingriff (Hüft-TEP) ist meist günstig.
Für das Gesundheitssystem entstehen durch die Hüftgelenksarthrose erhebliche Kosten. Die Vergütung der Therapie erfolgt gemäß der geltenden Fallpauschalen und Sonderentgelte, welche die Gesamtkosten aber nicht gänzlich decken. International ist ein deutlicher Kostenunterschied zu beobachten, insbesondere der Implantate.
Die Prävalenz für eine klinisch-symptomatische Coxarthrose beträgt bei Männern 5 Prozent und bei Frauen 5–6 Prozent[2] und ist insgesamt aufgrund der alternden Gesellschaft ansteigend.[3] Damit ist sie, noch vor der Kniegelenksarthrose, die häufigste Form der Arthrose beim Menschen. Jährlich werden in Deutschland mehr als 200.000 Hüftprothesen wegen einer Coxarthrose implantiert[1] und davon mehr als 150.000 Eingriffe im Endoprothesenregister Deutschland erfasst[4].
Arthrosen sind an den unteren Extremitäten häufiger vorzufinden als an den oberen, da diese beim Gehen und Stehen das ganze Körpergewicht tragen. Die Statik und Kinetik des aufrechten Ganges stellen dabei deutlich andere Anforderungen an das Gelenk als die Fortbewegung auf vier Beinen. Im Vordergrund der pathophysiologischen Prozesse, die zum Krankheitsbild der Coxarthrose führen, steht zunächst der Knorpelschaden am Hüftgelenk. Die anschließende großflächige Knorpelzerstörung, vor allem im Bereich der größten Druckbelastung, führt schließlich zur völligen Freilegung der Knochenfläche am Gelenk. Vereinfacht kann zusammengefasst werden:
Diese vereinfachte Vorstellung, die von einer reinen Verschleißerscheinung ausgeht (sog. „wear and tear concept“), wird in der neueren Forschung differenzierter betrachtet: Die Coxarthrose wird – wie alle Arthrosen – als ein Krankheitsprozess von (bio-)mechanischen und zellulären Faktoren verstanden, dem ein Ungleichgewicht zwischen gelenkschädigenden und heilenden (reparativen) Mechanismen zu Grunde liegt. Überwiegen Fehlbelastung, destruktive Mechanismen oder überschießende Reparationsvorgänge, entwickelt sich das Bild der Arthrose – in diesem Fall der Coxarthrose.[5][6]
Die Ursachen der Coxarthrose sind vielfältig und werden grundsätzlich in zwei Gruppen eingeteilt: die primäre Coxarthrose und die sekundären Coxarthrosen:
Bei den meisten Patienten im Alter von über 50 Jahren kann keine genaue Ursache für den Gelenkverschleiß festgestellt werden. Den Beschwerden liegt eine anlagebedingte Minderwertigkeit des Gelenkknorpels ohne jegliche Vorerkrankung zu Grunde,[7] die sich im höheren Alter aufgrund des oben beschriebenen natürlichen Abriebs bemerkbar macht. Diese Erscheinung wird idiopathische oder primäre Coxarthrose genannt.[8]
Gelenkschäden und -deformitäten, meist im Kindesalter, sind eine weitere Ursache für die Coxarthrose. Diese führen aufgrund der nicht normal ausgebildeten oder zerstörten Gelenkflächen zu einer Verkleinerung der Kontaktflächen des Gelenks und damit zu einem erhöhten Belastungsdruck.[8] Dies führt dazu, dass das Gelenk „wie ein defekter Motor unrund“ läuft und so die Verschleißbildung beschleunigt.[7] Dadurch bildet sich bei den betroffenen Patienten die Arthrose auch wesentlich früher aus als bei der primären Form. Zu diesen sekundären Ursachen der Coxarthrose gehören:
Seltene Ursachen sind außerdem:[10]
Ein systematischer Literaturreview und eine Metaanalyse mit zehn relevanten Studien zur Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen schweren körperlichen Arbeitsbelastungen und Coxarthrose zeigen den Zusammenhang zwischen schweren körperlichen Arbeitsbelastungen und Coxarthrose. Alle Studien bestätigen konsistente Dosis-Wirkungs-Beziehungen bei Männern, allerdings nicht bei Frauen. Die Risikoverdopplungsdosen variieren abhängig von der berücksichtigten kleinsten Last bei der Dosisberechnung.[11][12]
Die Ergebnisse der Ulmer Osteoarthrose-Studie weisen auf einen Zusammenhang zwischen zunehmendem Alter, Diabetes mellitus, einer Gelenkvorerkrankung oder -verletzung auf der Gegenseite (kontralateral) und dem Auftreten einer beidseitigen (bilateralen) Coxarthrose hin. Bei einer einseitigen (unilateralen) Coxarthrose wurde ein starker Zusammenhang mit Gelenkvorerkrankungen und -verletzungen festgestellt. Risikofaktoren für den Befall mehrerer Gelenke (polyartikulär) sind Gelenkvorerkrankungen bzw. -verletzungen, höheres Alter, weibliches Geschlecht, familiäre Vorbelastung sowie Gicht. Gelenkspezifische Risikofaktoren sind angeborene oder durch Verletzungen verursachte Veränderungen.[13]
Typisches Symptom der Coxarthrose bei älteren Menschen ist ein belastungsabhängiger Schmerz, der hauptsächlich von der Begleitsynovitis verursacht wird, aber nicht obligat ist.[7] Differenzialdiagnostisch kann das Schmerzgeschehen aber bei der Unterscheidung der Coxarthrose von den entzündlichen Gelenkerkrankungen dienen, die typischerweise belastungsunabhängige Schmerzen verursachen.[14]
Die Beschwerden werden direkt im Hüftgelenk empfunden. Typischerweise sind die meisten Patienten nach einem morgendlichen Einlaufschmerz zunächst beschwerdefrei, bis die Beschwerden, entsprechend der täglichen Gelenkbelastung, zum Abend hin wieder stark zunehmen. Die Schmerzcharakteristik wird von betroffenen Patienten als „bohrend“ oder „dumpf“ beschrieben. Im Laufe der Jahre nehmen die Beschwerden kontinuierlich zu. Zwischendurch können auch Phasen vorübergehender, schubartiger Verschlimmerungen vorkommen, die als aktive oder dekompensierte Arthrose bezeichnet werden. Mit zunehmender Arthrose nimmt die Einschränkung der Beweglichkeit im Hüftgelenk ab.
Die Diagnose einer Coxarthrose wird, nach klinischer Untersuchung durch den behandelnden Arzt sowie nach dem Befund der Röntgenuntersuchung gestellt. Generell wird zwischen radiologischer und klinischer Einteilung unterschieden. Die geläufigen Einteilugsschemata dienen häufig weniger der Therapieentscheidung, sondern in erster Linie der Beurteilung von Behandlungsergebnissen (Qualitätsmanagement) und werden auch bei Verlaufskontrollen im Rahmen klinischer Studien eingesetzt.
Die Inspektion ist in der Regel wenig auffällig. Besonders beim liegenden Patienten können jedoch bei fortgeschrittenen Arthroseformen Unterschiede in der Beinlänge bestehen. Häufig fällt im Gangbild ein Entlastungshinken und eine Außenrotation des Fußes auf der betroffenen Seite (ca. 10–20°) auf. Die Standphase kann dadurch verkürzt sein.
Bei der Palpation steht typischerweise ein direkt am Leistenband (Ligamentum inguinale) lokalisierter Druckschmerz im Vordergrund, seltener auch über dem großen Rollhügel (Trochanter major) an der Außenseite der Hüfte. Die Druckschmerzhaftigkeit an der Außenseite wird durch die Überlastung der Gesäßmuskulatur (Glutaeus medius und Glutaeus minimus) verursacht, da durch den Knorpelabrieb die Gelenkmechanik verändert ist.
Für die klinische Stadieneinteilung der Coxarthrose existieren u. a. folgende Scores:
Für die Diagnostik einer Hüftgelenksarthrose ist normalerweise eine röntgenologische Untersuchung ausreichend. Gewöhnlich werden Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen durchgeführt:
Zur Planung einer Hüftendoprothese wird die ap-Aufnahme als Beckenübersichtsaufnahme durchgeführt. Dies bedeutet, dass beide Hüftgelenke dargestellt werden. Diese Aufnahme kann im Stehen oder im Liegen durchgeführt werden.
Durch die oben aufgeführten Aufnahmemethoden sind in der Regel alle radiologischen Zeichen der Coxarthrose darstellbar.[7][16] Diese sind:
Die radiologischen Zeichen der Coxarthrose sind zwar zuverlässig (Sensitivität 89 %, die Spezifität 91 %),[17] müssen allerdings nicht mit dem Ausmaß der Hüftbeschwerden und mit dem klinischen Befund korrelieren.
Das Röntgenbild kann auch Auskunft über präarthrotische Deformitäten, beispielsweise bei einer Hüftdysplasie (vgl. Abb.) als Ursache der Coxarthrose geben.[18] Hier ist der Hüftkopf nicht ausreichend überdacht und steht deswegen dezentriert nach oben/ seitlich heraus. Dadurch resultiert eine Verkürzung der Beinlänge. Im Laufe der Zeit kommt es zu einer massiven „Entrundung“ des Hüftkopfes, der Gelenkspalt ist fast ganz aufgehoben, das Hüftgelenk wird steif.
Weiterführende bildgebende Verfahren wie etwa Magnetresonanztomographie, Computertomographie, Szintigraphie oder Sonographie können in einzelnen Fällen erforderlich sein, beispielsweise bei der Frage nach Infekt oder zur computergestützten Planung einer Hüftendoprothese.
Für die radiologische Stadieneinteilung wird die Klassifikation nach Kellgren und Lawrence („K & L“-Score; 1963) empfohlen, die die Arthrose in vier Stadien einteilt:[19]
Bei Befunden höher als Grad 2 wird meist die Diagnose einer Coxarthrose gestellt.[19] Weil der Nachweis von Osteophyten nicht zwangsweise mit dem klinischen Erscheinungsbild der Coxarthrose korreliert, ist die Klassifikation nach Kellgren und Lawrence nicht unumstritten.[20]
Die oben genannten Beschwerden können allerdings auch durch andere Prozesse und Erkrankungen verursacht werden, die bei zweifelhaftem Befund differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden müssen. Zu diesen gehören:[21][22]
Eine kausale konservative Therapie der Coxarthrose ist bisher nicht möglich. Ziel der konservativen Therapie ist daher die Schmerzlinderung sowie die mechanische Entlastung des betroffenen Hüftgelenks:[23]
Zur Entlastung des Gelenks können durch Hilfsmittel, wie Gehstock, Unterarmgehstützen oder Rollator, eingesetzt werden. Zudem können weiche Schuhabsätze („Pufferabsatz“) die Belastung erheblich senken. Bei Adipositas sollte eine Gewichtsabnahme angestrebt werden. Ferner kann eine Anpassung des Wohnraums erforderlich sein.
Gleichzeitig können durch physiotherapeutische Maßnahmen die Mobilität des Patienten gefördert, Muskeln gestärkt und Kontrakturen verhindert werden. Hydrotherapie (z. B. Bäder), Wärmetherapie (z. B. Moorbad) und Phototherapie können zusätzlich durch muskelrelaxierende und analgetische Effekte Linderung verschaffen.
Die medikamentöse Schmerzlinderung erfolgt hauptsächlich durch den Einsatz oraler nichtsteroidaler Antiphlogistika (aus der Gruppe der COX-2-Inhibitoren). Diese sollten jedoch aufgrund der gastrointestinalen Nebenwirkungen (insbesondere der gleichzeitigen Einnahme von Blutverdünnern) sowie bei vorbestehender Nierenschwäche nicht über einen längeren Zeitraum regelmäßig eingenommen werden. In ausgewählten Fällen kann auch eine Injektion mit Kortison ins Gelenk oder an den Trochanter major in Betracht gezogen werden[24], wobei dies das Risiko für einen Infekt hat bzw. für einen späteren periprothetischen Infekt erhöht.
Die operative Therapie ist bei einer röntgenologisch nachgewiesenen Coxarthrose mit erheblichen funktionellen Beeinträchtigungen im Alltag und Beruf indiziert, insbesondere wenn die konservative Therapie nicht mehr ausreicht. Mittlerweile ist der endoprothetische Ersatz das Mittel der Wahl mit sehr guten Langzeitergebnissen[25]. In seltenen Fällen kann, vor allem bei Gelenkflächeninkongruenz, auch eine gelenkerhaltende, hüftgelenksnahe Korrekturosteotomie in Betracht gezogen werden.[26]
Die hüftgelenksnahe Osteotomie wird seit über 200 Jahren bei der Behandlung der Coxarthrose eingesetzt, ist jedoch als operatives Verfahren weitgehend von der Endoprothetik verdrängt worden. Heutzutage wird sie vor allem bei der Therapie kindlicher Hüftgelenkserkrankungen verwendet. Die Operation findet meist schon im Kindesalter oder in der frühen Jugend statt, um der Entwicklung einer Coxarthrose zuvorzukommen. Ziel dieser Methode ist sowohl die Beschwerdelinderung als auch die Verhinderung des weiteren Fortschreitens der Coxarthrose.[27]
Gängige Verfahren sind:[26]
Bei Deformitäten am proximalen Femur ist die intertrochantäre Derotationsvarisierungsosteotomie (DVO) Mittel der Wahl.[26]
Die Arthroskopie des Hüftgelenks wird mittlerweile regulär bei der Behandlung des Femoroacetabulären Impingements eingesetzt, hat jedoch bei der Behandlung der Hüftgelenksarthrose nur einen begrenzten Stellenwert in der operativen Therapie[28].
Der endoprothetische Ersatz des Hüftgelenks ist die mit Abstand häufigste operative Therapiemaßnahme. Dabei werden normalerweise sowohl der Femurkopf als auch die Hüftpfanne ersetzt, man spricht daher von einer Totalendoprothese (TEP). Die Prothese kann dabei im Knochen durch Knochenzement verankert oder durch eine spezielle poröse Oberfläche ohne Zement fixiert sein. Die – ebenfalls gebräuchliche – Kombination aus zementiertem Schaft und zementfrei implantierter Pfanne wird als Hybridsystem bezeichnet. Für die Gleitpaarung können verschiedene Materialien (in der Regel: Keramik-Kopf und hochvernetzte Polyethylen-Pfanne) verwendet werden[29].
Für diese Operation werden v. a. die folgenden vier Zugänge verwendet[30]:
● Anteriorer Zugang (nach Smith-Peterson bzw. nach Hueter),
● anterolateraler Zugang (nach Watson-Jones),
● lateraler (transglutealer) Zugang (nach Bauer bzw. nach Hardinge),
● posteriorer (posterolateraler) Zugang (nach Moore).
Mittlerweile wird vermehrt auf minimalinvasive, d. h. muskel- und knochenschonende, Operationszugänge gesetzt, welche zudem ein ästhetisches Operationsergebnis versprechen[31]. Aus diesem Grund sind in den letzten Jahren auch kurze bzw. kürzere Schaftprothesen (Kurzschaftprothesen) entwickelt worden (Jerosch 2017).
Bei einem komplikationslosen Verlauf dauert eine solche Operation rund eine Stunde.
Bei der zementfreien Prothese wird die Prothese durch eine spezielle, poröse Oberfläche im Knochen verankert („pressfit“), in die der Knochen einwachsen kann. In der Regel ist eine (schmerzadaptierte) Vollbelastung nach der Operation möglich.[32]
Bei einer zementierten Prothese wird der Prothesenstiel durch eine selbsthärtende Plastikmasse – Polymethylmethacrylat (PMMA) – im Femurschaft befestigt. Die Pfanne besteht in der Regel aus Polyethylen und wird ebenfalls mit PMMA fixiert. Der große Vorteil der zementierten Endoprothese liegt in der sofortigen Belastbarkeit. Deswegen ist diese Methode vor allem bei älteren Menschen (> 75 Jahren) indiziert. Nachteile gegenüber der zementierten Prothese sind die längere Operationsdauer, eine eventuelle Allergie gegen den Knochenzement sowie die Gefahr der (aseptischen) Prothesenlockerung.[32] Zudem kann es in seltenen Fällen (0,6–10 Prozent) beim Einbringen des Knochenzementes zu einer Fettembolie mit akutem Kreislaufkollaps bis hin zum Tod durch irreversiblen Herz-Kreislauf-Stillstand (0,2–0,6 Prozent) kommen. Diese oft dramatische Komplikation konnte beim Einsetzen nicht zementierter Prothesen nur in Einzelfällen beobachtet werden.[33]
Die Implantation eines künstlichen Hüftgelenkes ist ein großer operativer Eingriff und mit den entsprechenden Risiken verbunden:
Typische intraoperative Komplikationen sind:
Typische postoperative Frühkomplikationen sind:
Typische postoperative Spätkomplikationen sind:
Besonders die endoprothetische Versorgung hat eine sehr gute Langzeitprognose, circa 95 Prozent der implantierten Endoprothesen sind auch nach 10 Jahren noch funktionstüchtig. Gemäß dem Swedish Hip Arthroplasty Register mussten selbst nach 26 Jahren 75 Prozent der Hüftendoprothesen nicht ausgetauscht werden. Derselben Studie zufolge ist auch eine erneute Wechseloperation (Re-Revision) kaum wahrscheinlicher als eine Revision, denn nach zehn Jahren sind – statistisch – immer noch mehr als 80 Prozent der Zweitprothesen in situ.[35]
Daten zu Hüft-TEP-Implantationen werden in lokalen, regionalen und nationalen Registern erfasst. In Schweden wurde bereits 1979 ein nationales Register eingeführt, wo alle Operationen verzeichnet werden. Mittlerweile gibt es solche Register auch im deutschsprachigen Raum, wobei in Deutschland nur die Daten der Ersatzkassen analysiert werden (EPRD 2023). Aktuell stellt die Verbesserung des internen wie externen Qualitätsmanagements einen wichtigen Trend in Deutschland dar. So können sich orthopädische Kliniken mittels des EndoCert-System als Endoprothetikzentrum (EPZ) bzw. als Endoprothetikzentrum der Maximalversorgung (EPZmax) zertifizieren lassen.[1]
Arthrosen sind mit erheblichen Kosten für das Gesundheitssystem verbunden. Erkrankungen des Muskel-Skelett-Systems bildeten im Jahr 2008 mit 28,55 Mrd. € (11,2 % der Gesamtkosten), nach den Erkrankungen des Kreislaufsystems (2008: 36,97 Mrd. €, entspricht 14,5 %) und den Erkrankungen des Verdauungssystems (34,81 Mrd. €, entspricht 13,7 %), den drittgrößten Kostenfaktor für Behandlungen von Erkrankungen in Deutschland. Dabei verursachte die Behandlung von Arthrose 7,62 Mrd. € (Stand 2004). Über 96 Prozent der Kosten entfielen auf Menschen ab 45 Jahren, etwa zwei Drittel (67,8 Prozent) auf Personen ab 65 Jahren.[36]
Die Behandlungskosten für den endoprothetischen Hüftgelenksersatz werden gemäß der geltenden Fallpauschalen und Sonderentgelte vergütet. Diese werden in Punktwerten angegeben, wobei Fallpauschalen die gesamten Behandlungskosten (einschließlich Operation und Krankenhausaufenthalt) und Sonderentgelte lediglich die operative Leistung abdecken. Die Gesamtpunkte errechnen sich aus der Summe der Punkte für Personal und der Punkte für Sachmittel. Für diese werden bundesweit länderspezifische Multiplikationsfaktoren vereinbart, um die jeweilige Vergütung zu errechnen.
In Österreich werden die Kosten einer Prothese oder Endoprothese, sofern der Hüftgelenksersatz medizinisch indiziert ist, nur im Allgemeinen, öffentlichen Krankenhaus vollständig von der jeweiligen Krankenkasse getragen. Bei anderen Operationseinrichtungen können die Krankenkassen die Kostenübernahme ablehnen.[37]
Hüftgelenksarthrosen sind sehr häufig bei Haushunden und Hauskatzen zu beobachten: Bei Hunden treten solche Erkrankungen häufig im Zusammenhang mit der Hüftdysplasie (HD) als Alterserscheinung auf.[38] Studien (Stand 2013) zeigten, dass fast 90 Prozent der älteren Hauskatzen an einer Hüftgelenksarthrose leiden, bei einem Körpergewicht von über 6 kg sogar alle Tiere.[39]
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