Diskus hernija, (lat.Prolapsus nuclei pulposi, engl.Spinal disc herniation, Protrusio disci, Prolapsus disci), prolaps međupršljenskog diska, ekstruzija diska, kičmena kila,[1]bolest je međupršljenskog diskakičmenog stuba, koja nastaje kao posledica prolapsa (hernijacije) i prodora želatinoznog jezgra međupršljenskog diska u međupršljenske otvore (lat. foramina intervertebrales) gde vrši pritisak na korenove spinalnih živaca, a ponekad i centralno u spinalni kanal i prostor u kome se nalaze kičmena moždina i kauda ekvina koje takođe komprimuje. Za razliku od protruzija (ispupčenja) diska kod ovog poremećaja dominira delimični ili u potpuna ruptura hrskavica fibroznog prstena diska (lat-anulusu fibrosus) sa prolapsom jezgra (lat-anulus pulposus), dok zadnji uzdužni ligamenti kičme mogu da ostanu netaknuti (tzv. subligamentarna herniacija diska).
Uzrok diskus hernije je; često fizičko preopterećenje već postojećih oštećenje međupršljenskog diska, herniacija diska, reumatične i zapaljenjske bolesti, ali i bezuzročna koja nastaje bez uticaja ikakvih spoljnih uzroka. Simptomi diskus hernije su; jak bol, najčešće lokalizovan u leđima i udovima, iradijacija bola, ukočenost i ponekad paraliza. Lečenje je konzervativno, u većini slučajeva moguće, a kod težih i operativno.
Asimptomatski oblik degenerativne bolesti međupršljenskog diska, nakon snimanja (MRT) dijagnostikovan je u 25% osoba mlađih od 40 godina i u osoba 60% starijih od 40 godina.[2]
Tačna incidenca vratnog oblika diskus hernije nije poznata, međutim istraživanja u SAD su pokazala da 51% odraslih osoba ima povremeno bolove, različite dužine trajanja u vratu i rukama.[2]
U studiji sprovedenoj u Ročesteru (Minesota), godišnja incidenca vratnog oblika diskus hernije sa radikulopatijom u muškarca i žena, kod svih mogućih uzroka, je 107,3 i 63,5 slučajeva na 100.000 stanovnika, (što je izuzetno visoka učestalost.[2]
U studiji sprovedenoj u Italiji u 1996.prevalenca vratnog oblika diskus hernije i spondilotičnih radikulopatija je 3,5 slučajeva na 1.000 ljudi.[3]
Oko 65% svih kompresivnih lezija korenova kičmenih živaca odnosi se lumbosakrane radikulopatije i najčešće je prisutna kod korenova L5 i S1. U vratnom delu kičme hernijacija diska nastaje najčešće u nivoima C5-6 i C6-7.
Etiologija
Međupršljenski disk se, anatomski, sastoji iz središnjeg dela, jezgra (lat. nucleus pulposus) koji služi kao amortizer, želatinoznog je izgleda i bogatiji je vodom, i perifernog fibroznog prstena (lat. nucleus fibrosus) koji daje čvrstinu disku.[4] U slučaju degeneracije središnji deo diska gubi vodu, periferni prsten puca i nastaje hernijacija diska.
Tokom višegodišnjeg starenja dolazi do degenerativnih promena u mnogim tkivima i organima čoveka. Tako pored mnogih drugih tkiva degenerativne promene, izazvane starenjem, mogu zahvatite i hrskavičavo tkivomeđupršljenskih diskova, koje prati „zamor hrskavice“ kao posledica mikrotraumatskih opterećenja, preležanih bolesti kroz život i lošijeg (genetičkog, nasleđenog) sastava diska.[5]
U poslednjih dvadesetak godina mnogi su autori proučavali važnost metabolizma vode u disku. Oni su prilično objasnili promene koje pogađaju disk. U vreme rođenja jezgro diska sadrži 88% vode, u 18. godini 80%, u 77. godini 49%. Fibrozni prsten oko jezgra prilikom rođenja ima 78% vode, u trećoj deceniji 70%. Tu količinu očuva do kasne starosti, odnosno količina vode se tek neznatno smanji. Pri degenerativnim promenama najpre nastaju naprsnuća u fibroznom prstenu, zatim u ta naprsnuća ulazi tkivo jezgra, koje je pod pritiskom, a ponekad kroz razderotinu izlazi i izvan diska.[6]
Promene se najčešće javljaju u cervikalno (vratnom) i lumbalnom (slabinskom) delu kičme. Hernijacija može nastati (jako retko) i u torakalnom (grudnom) delu kičme, i zbog toga što je prostor u torakalnom delu kičmenog kanala ograničene veličine, svako odugovlačenje sa dijagnozom može dovesti do ireverzibilnih mielopatija. Iako su slabinski pršljenovi najveće i najjače kosti kičme, rizik od povreda slabinskih pršljenova se povećava u nižim delovima kičmenog stuba jer je ovaj deo leđa trpi veću težinu i mehanička stresna naprezanja, od gornjegih pršljenova kičmenog stuba.
Prsten može popustiti na bilo kojem mestu na kičmenom stubu. Međutim, zbog statičko-dinamičkih i strukturnih specifičnosti slabinskog dela kičme, hernija se najčešće javlja u ovom segmentu, na zadnjem delu diska, desno ili levo, jer se u tom delu nalazi najosetljiviji deo kičme (lat. locus minoris resistentiae), što je značajno za dalji tok poremećaja, jer u tom delu kičme prolaze korenovi živaca. Brojna istraživanja su pokazala da u tom područjuj, u prstenu diska ostaju rupice od zakržljalih krvnih sudova, što ometa pomeranje korena živca i zato se baš na tom mestu često javljuju znaci pritiska na koren živca. Pritom mogu biti pogođena 1 do 2 korena živca jer ih pritiska pulpozno tkivo jezgra, ispalo kroz zadnju stranu, ili ih tako izbočeno tkivo rasteže i vuče.
U zadnjem karličnom delu duz kičme se proteže jaka uzdužna veza koja ne dopušta ispade diska sa te strane, pa je u tom delu pojava diskus hernija retka.
Ispadanja tkiva diska sa strane i spreda ne samo da su retka već izazivaju i manje tegoba nego ispadanje tkiva unazad, jer u ovim delovima ne postoje mogućnosti oštećenja korena živaca. Takve hernijacije nose naziv („neme hernije“) jer ne izazivaju bolove i druge nadražaje. Tegobe se mogu očekivati samo ako zbog ispadanja jezgra nastane suženje međupršljenskog prostora, što može dovesti do sekundarne promene na tkivima između pršljenova.
Ispadanje tkiva diska kroz pokrovnu ploču u telo pršljena je poseban oblik hernije diska. U koštanom tkivu, koje je mekano, pod dejstvom pritiska, u telu pršljena izaziva pojavu tzv Schmorl-ovi čvorići. Ti se čvorići često vide u toku razvoja kičme, još u dečjem uzrastu, i to češće u grudnom delu nego u slabinskom, i to često istovremeno na više pršljenova. Prodor tkiva u telo pršljena često se vidi na onim mestima kičme gde njen razvoj još nije završen. To utiče na rast tela pršljena, pa se stvara poseban oblik tzv okruglih leđa koja nazivamo Scheuerman-ova bolest.
U toku osteoporoze (koju prati smanjena gustina koštanog tkiva) u nastale šupljine u telima pršljenova može se takođe utisnuti tkivo jezgra diskusa. Kod ovih promena obično nema čvorića, nego se udubljuje pokrovna ploča, što je uzrok pojavi tzv. ribljih pršljenova. Ove hernije, utisnute u telo pršljenova mogu biti asimptomatske i otkrivaju se slučajno, prilikom rendgenskog pregleda, jer nemaju kontakt sa nervnim sistemom i ne izazivaju tegobe..
Patofiziologija
U patofiziološkom smislu ove promene karakteriše dejstvo mehaničke sile „izlivenog jezgra“ koja dovodi do direktne kompresije (pritiska) na nervne korenove koji se nalaze u „sendviču“ između prolabiranog jezgra i unutrašnjeg zida koštanog kičmenog kanala (lat. foramina intervertebrales). U nekim slučajevima, izbočen (protrudovan) sadržaj diska gubi svoj kontinuitet sa mekanim jastučastim jezgrom i postaje slobodan fragment unutar kičmenog kanala.
Patofiziološki mehanizmi
Degeneracija diska, nastaje kao posledica poremećaja u procesu izgradnje i razgradnje gradivnih elemenata diska, koji je u normalnim uslovima uravnotežen. Slabo snabdevanje ćelija diska stvara slabu osnovnu supstancu i vlakna su lošeg kvaliteta i prisutna su u nedovoljnoj (premaloj) količini, što pogoduje degeneraciji i raslojavanju diska.
Protruzija diska nastaje ako prsten napukne do spoljnih slojeva, pri čemu spoljni slojevi ostaju čitavi, te se tkivo izboči put spolja, ali ne izlazi van granice diska ali još uvek ima vezu sa diskom. U tom se slučaju hernija može vratiti na svoje prvobitno mesto, ili reponirati, nakon čega prestaju svi simptomi kompresije. Ako se prsten i rastegne, hernija se ipak može povući jer tkivo još ima vezu s diskom.
Prolaps diska, nastaje nakon pucanja prstena diska. Razlikujemo pokretni i nepokretni (fiksirani) prolaps. Pokretni prolaps (iskliznuće) može, na primer nestati nakon lečenja fizikalnim metodama (trakcija, ekstenzija, ležanje) ili zbog manipulacije na karlici, skliznuti u svoje staro ležište. Tako i tegobe popuštaju. Međutim, ako je prolaps fiksiran, to je nemoguće jer više ne postoji veza sa diskom pa on u novom ležištu uskoro srasta sa okolinom, stvarajući ožiljak.
Sekvestracija diska, nastaje kada se gubi veze sa tkivom koje se odvajilo od diska. Ono se više ne može vratiti u pređašnji položaj zbog sekvestracije i postaje slobodan (sekvestriran) fragment unutar kličmenog kanala.
Ali nije samo hernijacija jezgra, izazvana mehaničkim dejstvom sila na disk, uzrok tegoba, već je udružena i sa hemijskim nadražajem, jer želatinozna masa diska sadrži u sebi materije kiselinskog sastava (hijaluronska kiselina), koje hemijski iritiraju nerv i izazivaju njegovo zapaljenje. U oba slučaja, napadnuti nerv; kompresijom i iritacijom izazvanim zapaljenjem, često svojom reakcijom dovodi i do utrnulosti udova, uznemirenosti, nesanice, i slabosti mišića.
Je stanje ili bolest korena spinalnog nerva, u području vratne ili slabinski kičme kao posledica pritiska na nerv izbočenosti (protruzije) oštećenog (obolelog) međupršljenskog diska. Oko dve trećine svik kompresivnih oštećenja korenova nerava odnosi se na lumbosakralne korenove (najčešće korenova L5 i S1). Cervikalna radikulopatija nastaje nakon pritiska na nerv u vratnom delu kičme (najčešće korenova C5-C6 i C6-C7).
Je grupa simptoma i znakova koji nastaju nakon hernijacija vratnog diska (najčešće u donjem delu vratne kičme). Karakterišu se pojavom bola koji se širi od vrata prema ramenima do vrha prstiju, uz osećaj utrnulosti, žmaraca i hladnoće u rukama. Ponekad nastaje gubitak osećaja, mišićne snage i refleksa u rukama. Tegobe su češće lokalizovane samo u jednoj ruci.
Je uopšteni pojam za oboljenje korena nervnih ćelija i njegovog mijelinskog omotača. Najčešća je u vratnom delu kičmenog stuba (cervikalna radikulopatija) i može da dovede do pojave spastičnih parapareze. U najvećem broju slučajeva uzrokovana je;
sužavanjem vratnog kičmenog kanala kongenitalnim ili degenerativnim promenama. Primarni patofiziološki poremećaj je, suženje sagitalnog dijametra kičmenog kanala uzrokovano mehaničkim dejstvom (pritiskom) kao što je protruzija međupršljenskog diska ali i drugim poremećajima.
ishemijom zbog kompresijom (pritiskom) izazvanih promena na krvnim sudovima koji ishranjuju vratnu kičmenu moždinu i korene nerava, dolazi do nekroze i kavitacije u sivoj masi kičmene moždine i mijelinskom omotaču nerava. Region sa najvećom učestalošću cervikalne radikulomielopatije je (C5-C6 i C6-C7) region u kojem je snabdevanje krvlju najslabije.
Simptomi i znaci radikulomijelopatija: • Bol u vratu, podlopatičnom regionu ili u ramenu; • slabost ili parestezije u gornjim udovima; • senzorne promene u donjim udovima; • motorne slabosti u rukama i nogama; • teškoće sa hodom (spastičan hod na širokoj osnovi, nesiguran u trzajima); • znaci mijelopatije ili; - „znaci gornjeg motornog neurona“ (spastičnost, hiperrefleksija, klonus, znaci Babinskog i Hofmana, i poremećaji funkcije creva i bešike); - „znaci donjeg motornog neurona“ (hiporefleksija i atrofija donjih udova).[7]
Klinička slika
Klinička slika diskus hernija zavisi o brojnim mehaničkim faktorima: o količini mase diska koja se utisnula u kičmeni kanal, o broju pogođenih korena živaca i, što je vrlo važno, o veličini prostora unutar kičmenog kanala, jer neki bolesnici imaju vrlo uzak kanal, i kod njih vrlo mala hernija može izazvati teške simptome, a drugi širok kanal te se koren živca može pomeriti, tako da im mala hernija stvara neznatne tegobe.
Kliničku sliku primarno karakteriše bol u vratu ili krstima, koji najčešće nastaje iznenada, bez uočljivog uzroka, ili su uzroci: nagla rotacija glave, podizanje lakšeg tereta, kijanje, kašljanje, ispravljanje tela iz sagnutoga položaja itd. Bolesnici između 30 i 50 godine života najčešće navode: „da su se istegli ili da su okretali telo dok su nosili teži teret“.[8]
Karakteristike bola i drugih tegoba umnogome zavise od lokalizacije promena i pritiska na određeni koren živca;[9]
Kod lumabosakralne (lumbalne) diskus hernije; bol počinje u donjem delu leđa (krstima) zrači u zadnjicu, pozadi u bedro, potkolenicu i često u stopalo, a prati ga slabost, grčevi mišića i parsetzije u vidu trnjenja itd.
Kod cervikalne (vratne) diskus hernije;bol počinje u vratu i širi se u rame (plećku) i ruku (podlakticu i retko preste), često praćen upadljivom paralizom mišića i paresetzijama.[10]
Bol izazvan diskus hernijom, često popusti prilikom ležanja, a bol zbog tumora ili zapaljenje, naprotiv, u ležećem položaju ojača.[10]
Istorija bolesti a posebno njen deo anamnezabolesnika ima za cilj prikupljanja svih relevantnih informacija, koje su bitne za otkrivanje stvarne prirode i uzroka tegoba kod diskus hernije i tačno postavljanje dijagnoze mogućih poremećaja. Anamneza mora da bude potpuna i tačna i zato se sva pitanja postavljaju po tačno određenom redosledu za ovu vrestu poremećaja.
Svi podaci dobijeni na ovaj način, zajedno sa podacima dobijenim tokom fizičkog pregleda i dopunskih ispitivanja, se unose u obrazac koji se zove istorija bolesti i od izuzetnog su značaja za postavljanje dijagnoze mogućih poremećaja u organizmu kod diskus hernije.[11]
To je postupak kojim se utvrđuju objektivne promene u organizmu bolesnika, mogući znaci bolesti kod diskus hernije. Objektivan (fizikalan) pregled se obavlja korišćenjem osnovnih fizikalnih metoda kako bi se uočile promene u lumbosakralnom delu i donjim udovima koje mogu da nastanu nakon oštećenja međupršljenskog diska. Poseban značaj daje se neurološkom pregledu i ispitivanju motorike, funkcija i provodljivosti živaca, pre svega utvrđivanjem prisustva patoloških refleksa na donjim udovima.[12]
Kako su tradicionalne metode rendgenskog snimanja mekih tkiva (kao što su diskovi, mišići, nervi itd) ograničene, zbog manjih mogućnosti snimanja primenom klasičnih rendgenskih zraka, ona se sve manje koristi u dijagnostici diskus hernije, ali se i dalje primenjuje u diferencijalnoj dijagnostici promena na kičmenom stubu; tumora, infekcije, preloma, iščašenja itd.
Uprkos ograničenim moućnostima, klasično rendgen snimanje i dalje igra ulogu, u relativno jeftinoj dijagnostici i diferencijalnoj dijagnostici mogućih uzroka išijasa (kod sumnje na prostojanje hernijacije diska, povreda, reumatičnih bolesti) ali se tek primenom, ostalih metoda dijagnostike sa većim pouzdanjem može utvrditi konačna dijagnoza.[14]
CT je veoma pouzdana metoda u dijagnostici diskus hernije, i drugih promena na koštanozglobnom i mišićnom sistemu, jer može da prikaže oblik, veličinu kičmenog kanala, njegov sadržaj, okolne strukture, uključujući i stanje mekih tkiva.[15]
MRT je dijagnostička metoda koja daje trodimenzionalnu sliku kičmene moždine, nervnih korenova, okolnog područja i može da prikaže suženja, proširenja, degeneraciju u kičmenom kanalu, kao i tumore kičmenog stuba. (MRT) daje bolji i pouzdaniji prikaz mekih tkiva i promene na disku u odnosu na (CT), i zato ima veliki značaj u diferencijalnoj dijagnostici porekla išijadičnog bola.
Mijelografija je radiološka metoda snimanja spinalnog kanala kičme i kičmene moždine, nakon ubrizgavanja injekcije kontrastnog sredstva u intraduralni prostor slabinskog dela kičme kako bi se on pomešao sa moždanom tečnošću (likvorom) i učinio ga „vidljivim“ (u vidu „obojenih polja“) nakon prosvetljavanja rendgen zracima. Primenom kontrastnog sredstva dobijaju se rendgen slike kontura intraduralnog prostora u različitim projekcijama, na kojima se može proučavati stanje spinalnog kanala kičme (na različitim visinama) i uočavaju eventualne promene izgleda prostora koji okružuju ovojnice kičmene moždine, promene u kičmenom kanalu i prisustvo struktura koje izazvaju pritisak na kičmenu moždinu ili živce, (kao što su hernijacija diska, tumori, ili osteofiti). Mijelografija daje još bolje rezultate i kvalitetniji prikaz oštećenja ako se kombinuje sa magnetnom rezonantnom tomografijom MGT (tada nosi naziv kompjuterizovana MGT mijelografija).[16],[17],[18]
Diskografija je specijalizovana radiološka metoda snimanja međupršljenskih diskova, nakon ubrizgavanja kontrastnog sredstva u jedan ili više međupršljenskih diskova. Kontrastno sredstvo se nakon prosvetljavanja rendgenskim zracima može videti na rendgen snimku u vidu „obojenih polja“ koja daju informacije o morfologiji diska ili diskova. diskografija se može obaviti kao neposredna priprema za operaciju na kičmi, u toku operacije, ili kada se ne može jasno odrediti koji disk je uzrok simptoma.[19],[20]
EMG je neurofiziološka metoda koja meri brzinu sprovođenje električnih impulsa duž nervnih korenova, perifernih nerava i mišićnog tkiva, čime se otkriva postojanje i lokalizacija oštećenje nerava i mišića i uspešnost njihovog lečenja.[n 1] Promene u elektromiografskoj krivulji pri voljnom stezanju (kontrakciji) mišića razlikuju se nakon oštećenja perifernih živaca i mišića i direktno su proporcionalne veličini oštećenja. Elektromiografija kao dodatna metoda u dijagnostici diskus hernije može da da podatke o vrsti i lokalizaciji oštećenja perifernih nerava i mišićnog tkiva, izazvanih hernijacijom diska, što je od značja u diferencijalnoj dijagnostici oštećenja nerava na drugim lokacijama van kičmenog stuba.[21]
Lečenje
Kad god je to moguće, prednost ima i preporučuje se konzervativno lečenje,[22][23] koje pre svega ima za cilj da umanji bol i druge simptome i olakša pokrete tako da pacijent može nastaviti normalne životne aktivnostima u najkraćem mogućem vremenu.[24] Do 1933. to je bio i jedini način lečenja. Tada su Amerikanci Mikter i Bar predložili i operativno lečenje koje je postalo metod izbora za one bolesnike kod kojih je konzervativnog lečenje bilo nesuspešno, što ne znači i da svako neuspešno konzervativno lečenje zahteva operativno. Operativnom lečenju pristupa se kada svi prethodno primenjenini načini lečenja ne daju rezltate.[25][26]
Konzervativno
Simptomatsko lečenje
Satoji se u primeni lekova; protiv bola i zapaljenja (antireumatici, nesteroidni analgetici (npr. Diklofenak® i sl.), i lekova protiv grčeva u mišićima (Benzodiazepam®). Podrška regeneraciji nervniog tkiva obuhvata primenu različitih neuroloških lekova u koje spadaju različiti vitaminski preparati (B vitamina, E vitamina itd).
Ako se simptomi bolesti nastave može se primeniti lečenje ubrizgavanjem steroida u epiduralni prostor (prostor oko lumbalnog dela napadnutog nervnog korena), što može smanji bol i otok. Kako ova terapija nije uvek uspešna (često pruža samo privremeno olakšanje), treba je primeniti samo kada drugi oblici lečenja ne daju rezultate.[25]
Metode fizikalog lečenja
Lekari retko propisuje odmor u krevetu pacijenatim sa diskus hernijom. Umesto mirovanja u krevetu, bolesnici se podstiču da rade svoje normalne aktivnosti, koristeći bol, kao merilo za to, koliko su opteretili kičmeni stub. Ovaj oblik lečenja će pomoći mnogim pacijentima da izbegnu ponovo javljanje povreda diska pri obavljanju svakodnevnih aktivnosti kao što su savijanje, istezanje, ili rotacija.[27]
Sve više su upotrebi i alternativne metode lečenja kao što je; akupresura, akupunktura, hiropraksija, itd. Navedene alternativne metode lečenja su u svetu znatno više zastupljene nego u Srbiji, a da bi bile uspešne i bezbedne, moraju biti primenjivane od terapeuta koji su za to edukovani i stručni.[34]
Nakon operacije obolelog diska, mnogim pacijentima je potrebna pomoć da ponovo butu pokretni. Rad sa fizioterapeutom ima za cilj da ovim pacijentima pomogne da povrate snagu u leđima, trupu i trbušnim mišićima, i na taj način im obezbedi adekvatnu podršku za njihov povratak svakodnevnim aktivnostima.[35]
Fizikalna terapija, bez obzira u kom obliku će biti primenjena, mora biti pravilno dozirana, jer u protivnom može biti bez rezultata i štetna. U pojedinim slučajevima fizijatar može propisati ortopedsko pomagalo (stabilizacionu ortozu) za kičmeni stub, koja ograničava pokrete u kičmi i rasterćuje pritisak na nervne korenove živaca. Međutim ortozu ne treba nositi duže od četiri dana, kao se ne bi izazvala atrofijamišići trupa oslanjanjanjem na ortozu (mider).
Operativno
Nakon kompletne dijagnostike, koja treba da obuhvati procenu fizičkih, psiholoških, socijalnih i profesionalnih faktora kojima je izložen, bolesniku može biti predložen hirurški način lečenja, i to samo kod onih sa upornim bolom i težim oštećenjem nervnih korena.[36]
Na osnovu posebnih kriterijuma kandidati za operativno lečenje dele na one kod kojih postoje relativne indikacije za operaciju i one sa apsolutnom indikacijom.
Relativne indikacije
Jaki bolovi, bez ispada nervnih funkcija, koji ne prestaju nakon intenzivnog konzervativnog lečenja svim raspoloživim sredstvima.
Lakši ispadi motorike koji traju duže vremena, prisustvo bola i lakše smanjenje snage mišića, a poboljšanje snage mišića je neznatno. Ova poboljšanjanja subjektivnih znakova dozvoljava nastavak konzervativnog lečenja.
Intermitentni simptomi. Mnogim se bolesnicima simptomi smiruju nakon ležanja u postelji, dok se odmaraju u krevetu, oni se osećaju sasvim dobro. Međutim, simptomi se vraćaju u uspravnom položaju, dok bolesnik hoda ili stoji.
Rezidualna subjektivni simptomi. Neki su bolesnici zadovoljni uspehom konzervativnog lečenja, iako i dalje postoje određene smetnje, ali neki takvim stanjem nisu zadovoljni. U tu grupu spadaju osobe koje ne podnose ni manje tegobe, radnici na teškim fizičkim poslovima, ali i osobe koje se rekreativno bave sportom.
Apsolutne indikacije u akutnoj fazi
Masivna protruzija međupršljenskog diska sa simptomimasindroma konjskog repa, (pareza ili paraliza nogu, nesposobnost zadržavanja stolice i mokraće, znatno smanjenje osećaja u nogama).
Pritisak hernije diska na koren živca, sa uznapredovalim (odmaklim) znacima (bol, promene u funkciji nerava, ili oboje)
Akutni prolaps međupršljenskog diska sa neizdržljivim bolovima, bez poremećaja u funkciji živaca, a bol se ne može otkloniti analgeticima.
Apsolutne indikacije u hroničnoj fazi
Hernija međupršljenskog diska sa jasnom slikom pritiska na koren živca, kada se u toku konzervativnog lečenja, akutno pogorša klinička slika i javljaju se odmakle promene u funkciji živaca (progresivni neurološki znaci-pareze).
Klinička slika koju karakteriše prisustvo trajnog bola, bez većih neuroloških smetnji, koji se ne smanjuju uprkos intenzivnoj konzervativnoj terapiji.
Kod jačeg išijasa zbog protruzije međupršljenskog diska, koje smanjuju aktivnost bolesnika tokom nekoliko meseci
Kod postoperativnih recidiva hernije međupršljenskog diska nakon operacije, koja ne reaguje na konzervativno lečenje.
Odluka o operativnom zahvatu vrlo je delikatna, naročito onda kada nema objektivnih neuroloških znakova. U dijagnostici treba imati u vidu psihofizičku kondiciju, socijalni aspekt, ali i želju bolesnika da se ponovo uključi u normalan život i vrati na posao. Hirurški način lečenja ima uspešnost kod oko 50% operisanih, pri tome je izbor metode je irelevantan jer ne postoji dovoljan broj studija koje favorizuju određenu metodu.[37][38]
Operativno lečenje ima za cilj da izvrši stabilizaciju kičme i ukloni pritisak na nervne strukture, što odstranjuje ili smanjuje bol i sprečava dalje propadanje nervnih završetaka. Međutim nakon operacije mogu zaostati tegobe zbog trajnog (ireviverzibilnog) oštećenja nervnih vlakana, ili zbog postojanja udruženih bolesti (reumatične bolesti, tumori), jer te tegobe nisu izazvane pritiskom na koren živca ili nestabilnošću, i nisu povezane sa oštećenim diskom. Postoperativne komplikacije se mogu javiti u 1% do 3% operisanih,[37]. Operativno lečenje (spinalni fuzija) na jednom ili više nivoa može da izazove krutost i smanji pokretljivost u tom delu kičme i prebaci opterećenja na susedne delove kičme, što može imati neželjene posledice.[39][40]
Jedna od komplikacija operativnog lečenja je i pojava discitisa nakon endoskopske discektomije lumbalnog (slabinskog) međupršljenskog diska koji se javlja u 2-3% ovom metodom operisanih bolesnika.[41][42]
Oštećeni nervi i kičmena moždina, se manjim delom odmah oporavljaju nakon uklanjanja pritiska na njih. Za oporavak zaostalih neuroloških ispada (slabost mišića, utrnulost, nespretnost, peckanje itd.) potrebni je vreme i primena ostali terapijskih metoda. Obično se 75% oporavka događa u prvih 6 meseci. Ukoliko su neurološka oštećenje pre operacije bila veća i duže trajala, pogotovo kod starijih ljudi, utoliko će više trajnog deficita zaostati, a trajanje oporavka će biti značajno produženo.
Metod operativnog lečenja diskus hernije
Discektomija
Discektomija je jedan od najčešće primenjivanih hirurških metoda lečenja diskus hernije, koja ima za cilj da ukloni deo herniacije diska koja izaziva bol i iritira (pritiska) živac.[43] U otvorenom operativnom zahvatu, hirurg odstranjuje prvo deo lamine pršljena (krova nad kičmenim živcem) da bi pristupio spinalnom kanalu. Zatim nežno pomera nerve na stranu da ih zaštiti, a potom uklanja deo prolabiranog diska. Uklanjanjem dela diskaživac se oslobađa pritiska i iritacije. (animacija[44])
Laminektomija
Laminektomija ima za cilj da smanji pritisak na korene kičmenih živaca tako što povećava širinu spinalnog kanala.[45] U ovoj operaciji, hirurg uklanja laminu - koštani deo sa zadnje strane kičme koji obuhvata spinalni kanal - na onom mestu gde postoji oštećenje nerava. Hirurg zatim uklanja koštane ogranke (osteofite) kost pršljena i deo oštećenog diska. Ovim zahvatom uklanja se iritacija i kompresija živaca i kičmene moždine. (animacija[46])
Spinalna fuzija
Spinalna fuzija je hirurška metoda koja tretira nestabilnosti u kičmenom stubu koje uzrokuju bol i deformitete (kao što je to slučaj kod diskus hernije). Postupak uključuje spajanje (fuziju) dve ili više pršljenova koji se fiksiraju u jednu kost. Glavne vrste fuzije koje se primenjuju u hirurškom lečenju degenerativnih promena na međupršljensoom diskusu;
Fuzija smanjuje bol i zaustavlja pokrete u segmentu kičme koji izaziva bol, i omogućava pacijentu obavljanje svakodnevnih aktivnosti. Ovaj postupak zahteva idealno srašćivanje kostiju, jer ako kost ne zaraste ugrađeni inplantat će se oštetiti ili slomiti. (animacija[49])
Novine u operativnom lečenju
Stopa operativnih zahvata na kičmi sve više raste u SAD, uključujući i fuziju kičme, i samo u periodu između 1979. i 1990. porasla je za više od 600 %. Pored spinalne fuzije, primenjuju se i novije metode lečenja kao što su; ekscizija diska (discektomija), sklerozirajuća terapija injekcijama, elektrotermička terapije sa ugrađivanjem nervnih stimulatora i implantacija lekova.[50]
Pored zamene diska veštačkim materijalima,[51] sve više se istražuje biološke metode regeneracije, koje primenjuje tehnike ćelijske i molekularne biologije [52] i imaju za cilj stvaranje veštačkog diska (međupršljenska artroplastika diska). Ova metoda predviđa i mogućnost zamene samo centaralnog dela (ili jezgra) međupršljenskog diska.[50]
Kako spinalna fuzija nije usmerena prema obnovi normalnih strukture i funkcija međupršljenskih zglobova sve više se prema rečima profesora Bredforda iz SAD, eksperimentiše sa primenom novih metod u hirurgiji kičme koje ne samo da mogu eliminisati bol u leđima, već čuvaju ili obnavljaju pokrete u kičmi, vraćaju oblik i visinu oštećenim pršljenovima i normalnizuju biomehaniku kičme.[50] U tu svrhu sve više se koriste;
Veštački međupršljenski disk uređaji, razvijeni u Francuskoj krajem 1980-ih, koji se sastoje od; dve porozne kobalt-hrom ploče, koje se stabilizacionim klipsevima fiksiraju za susedne pršljenove, i polietilenskog loptastog-ležaja jezgra.[53] Osnovne funkcije loptastog-ležaja je da zameni funkciju zdravih diskova - i omogućava ograničeno kretanje i savijanje uz održavanje stabilnosti kičme u određenim segmentima i amortizuje i pravilno distribuira opterećenja.[50]
Veštački implanti - Prodisk (Prodisc®) su pogodniji za pacijenata sa degenerativnim bolestima diska na jednom ili dva nivoa kičme. Primenjuju se kod pacijenta starosti između 18 i 60 godina, ako konzervativno lečenje nije dalo rezultate nakon najmanje šest meseci neprekidnog lečenja. Neki pacijenti će dobiti Prodisk (Prodisc®) dok će kod drugih biti primenjene druge trenutno prihvaćene metode lečenja, spinalna fuzija, discektomija itd.
Prognoza
Spontano izlečenje diskus hernije
Spontanim izlečenjem diskus hernije, objašnjava se različitost kliničke slike i zašto tegobe, više ili manje, odjednom nastaju, i isto tako nestaju. Nastanak spontanog izlečenja može da se dogodi na jedan od sledeća tri načina;[54]
Ispalo tkivo (jezgro diska) sopstvenim pritiskom, i hemijskim nadražajem (hijaluronske kiseline) razgrađuje susedne koštane strukture, stvara udubljenja na razgrađenim delovima kosti u koje se to tkivo može uvući praveći tako sekvestar (odvojeni ili izumrli deo diska). Po završetku tog procesa, pritisak jezgra prestaje, a bolovi se smanjuju ili sasvim prestaju.
Sekvestar se može pomeriti u tzv. „nemo područje“, gde više ne može da vrši dalji pritisak na živac.
Sekvestar se može rastvoriti, (resorbovati), što se u praksi i najčešće dešava.
↑ 2,02,12,2Radhakrishnan K, Litchy WJ, OFallon WM, Kurland LT. Epidemiology of cervical radiculopathy. A population-based study from Rochester, Minnesota, 1976 through 1990. Brain. Apr 1994;117 (Pt 2):325-35.
↑Salemi G, Savettieri G, Meneghini F, et al. Prevalence of cervical spondylotic radiculopathy: a door-to-door survey in a Sicilian municipality. Acta Neurol Scand. Feb-Mar 1996;93(2-3):184-8.
↑ 10,010,1Raičević R., Petković S, Lepić T Osnovi vojne neurologije, Bolesti intervertebralnog diska, pp. 260-266, VMA Beograd, 2004
↑Brain, W.R.: The neurological manifestations of cervical spondylosis. Brain, 75: 187-225, 1952.
↑Ristić M. Klinička propedevtika, Zavod za udžbenike i nastavna sredstva Beograd, 1990.
↑Đorđević D, Oboljenja nervnog sistema, Vojna interna medicina, Beograd, 1982
↑Zimmerman, R.D., et.al.: Neuroradiology of the spine. In: Neurological Surgery. Youmans J. Vol. I. Chapter 13. W.B. Saunders. Philadelphia. 1990
↑C. Gene Coin, M.D.: Computer Tomography of Cervical disc disease (Herniation and degeneration). In: Computed Tomography of the spine. Ed. M. Judith Donovan. Williams & Wilkins. Baltimore 1984, Chapter 21, pag 387-406.
↑Larson, E.M., et.al: Comparison of mielography, CT mielography and magnetic resonance imaging in cervical spondylosis and disc herniation: Pre and post operative findings. Acta Radiol. 30: 233-239, 1989.
↑Wilson, D.W., et.al: Magnetic resonance imaging in the preoparative evaluation of cervical radiculopathy. Neurosurg. 28: 175-179, 1991
↑Yu, Y.L.,: et.al.: Computer-assited myelography in cervical spondylotic myelopathy and radiculopathy: clinical correlations and pathogenetic mechanisms.Brain, 109 (2): 259, 1986.
↑Holt EP. The question of lumbar discography. J Bone Joint Surg Am. Jun 1968;50(4):720-6.
↑Poynton AR, Hinman A, Lutz G, Farmer JC. Discography-induced acute lumbar disc herniation: a report of five cases. J Spinal Disord Tech. Apr 2005;18(2):188-192
↑Kleissen RFM, Buurke JH, Harlaar J, Zilvold G. Electromyography in the biomechanical analysis of human movement and its clinical application. Gait Posture. 1998;8(2):143–158. doi: 10.1016/S0966-6362(98)00025-3.
↑Vroomen PC, de Krom MC, Slofstra PD, et al. Conservative treatment of sciatica: a systematic review. J Spinal Disord 2000;13:463–469.PubMed Pristupljeno 6. septembar2010.
↑Luijsterburg PA, Verhagen AP, Ostelo RW, van Os TA, Peul WC, Koes BW: Effectiveness of conservative treatments for the lumbosacral radicular syndrome: a systematic review. Eur Spine J. 2007 16:881–899
↑Wilco C. Peul, Hans C. van Houwelingen, Wilbert B. van den Hout, Ronald Brand, Just A.H. Eekhof, Joseph T.J. Tans, Ralph T.W.M. Thomeer, Bart W. Koes. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007;356:2245-56
↑Bošković K. Lumbalna radikulopatija Kritički pristup dijagnostici i lečenju lumbalne radikulopatije., Med Preg12008; LXI (11-12): 553-556. Novi Sad
↑Heijden, G.J.M.G., Bronfort, G., Bouter, L.M., Traction for low-back pain with or without sciatica. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue2. Art No: 10.1002/14651858.CD003010.pub4.
↑Deen G, Rizzo T, Fenton D. Sudden Progression of Lumbar Disk Protrusion During Vertebral Axial Decompression Traction Therapy. Mayo Clin Proc. 2003;78:1554-6.
↑Tesio L, Merlo A. Autotraction versus passive traction: an open controlled study in lumbar disc herniation. Arch Phys Med Rehabil 1993;74:871–876.PubMed Pristupljeno 6. septembar2010.
↑van der Heijden GJ, Beurskens AJ, Koes BW, et al. The efficacy of traction for back and neck pain: a systematic, blinded review of randomized clinical trial methods. Phys Ther 1995;75:93–104. Search date 1992; primary sources Medline and Embase, screened journals not indexed in these databases, Index to Chiropractic Literature from 1980 to 1992, Physiotherapy Index from 1986 to 1992.PubMed Pristupljeno 6. septembar2010.
↑Wang BX, La JL. Therapeutic effects of electroacupuncture and diclofenac on herniation of lumbar intervertebral disc. Chin J Clin Rehabil 2004;8:3413–3415.
↑Ljunggren AE, Weber H, Larsen S. Autotraction versus manual traction in patients with prolapsed lumbar intervertebral discs. Scan J Rehabil Med 1984;16:117– 24.PubMed Pristupljeno 6. septembar2010.
↑Jarvik .IG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Intern Med 2002;137: 586-97.
↑ 37,037,1Legrand E, Bouvard B, Audran M, Fournier D, Valat JP; Sciatica from disk herniation: Medical treatment or surgery? Joint Bone Spine. 2007 Dec;74(6):530-5. Epub 2007 Sep 19. PubMed Pristupljeno 14. septembar2010.
↑Michael M. Priebe, MD, Anthony E. Chiodo, MD, William M. Scelza, MD, Steven C. Kirshblum, MD, Lisa-Ann Wuermser, MD, Chester H. Ho, MD. Spinal cord injury medicine. 6. Economic and societal issues in spinal cord injury. Arch Phys Med Rehabil 2007;88(3 Suppl 1):S84-8.
↑Andrei F. Joaquim, MD, et al. Man-in-the-Barrel Syndrome After Thoracoilium Fusion. A Case Report. In Journal of Neurosurgery: Spine. December 2008. Vol. 9. No. 6. pp. 566-569. Rare Complication After Spinal Fusion, Pristupljeno 14. septembar2010.
↑Stolke D, Seifert V, Kunz U. Postoperative lumbar intervertebral discitis. A review of a 15-year period and 7493 operations. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1988 Dec; 126(6): 666-70
