PROFILPELAJAR.COM

Przewlekła niewydolność serca, PNS (łac. insufficientia cordis chronica, ang. chronic heart failure) – postępujący zespół objawów wynikających ze zmniejszenia pojemności minutowej serca, któremu towarzyszą obiektywne dowody dysfunkcji mięśnia sercowego, i odpowiadający na leczenie stosowane w niewydolności serca. Najczęstszą jego przyczyną jest choroba niedokrwienna serca, ale może też być powikłaniem nadciśnienia, kardiomiopatii, zapalenia mięśnia sercowego. Tradycyjnie dzieli się niewydolność serca na lewokomorową i prawokomorową oraz na skurczową i rozkurczową. Ostra niewydolność serca jest odmiennym klinicznie zespołem, który może (ale nie musi) rozwinąć się wskutek dekompensacji przewlekłej niewydolności serca, wymagającym innego postępowania i leczenia. Przewlekła niewydolność serca jest w krajach rozwiniętych pierwszą przyczyną hospitalizacji po 65. roku życia^[1]. Odpowiednio leczona u większości pacjentów może być kontrolowana, wciąż jednak jest stanem zagrażającym życiu, z roczną śmiertelnością rzędu 10%^[2].

Etiologia

Przyczyną przewlekłej niewydolności serca są choroby zaburzające napełnianie lub opróżnianie komór serca. PNS rozwija się w dwóch podstawowych mechanizmach:

upośledzenia skurczu serca
upośledzenia rozkurczu.

W większości przypadków niewydolność serca wiąże się z dysfunkcją skurczową lewej komory, której bardzo często (być może zawsze) towarzyszy upośledzenie funkcji rozkurczowej w spoczynku. Natomiast izolowana niewydolność rozkurczowa serca jest stosunkowo rzadka, jej częstość rośnie z wiekiem, częstsza jest u kobiet.

Najważniejsze przyczyny niewydolności serca to:

dysfunkcja mięśnia sercowego
zaburzenia rytmu serca
wady zastawek
choroby osierdzia.

Niedokrwistość, niewydolność nerek, zaburzenia funkcji tarczycy i przyjmowane leki rzadko są czynnikiem wywołującym niewydolność serca, ale mogą nasilać jej objawy^[3].

Patofizjologia

Mechanizmy patofizjologiczne niewydolności serca nie są dobrze zrozumiane^[4]. W patofizjologii PNS postuluje się udział aktywacji wielu układów neuroendokrynnych^[5]^[6]. Istotnym czynnikiem może być dysfunkcja baroreceptorów^[7]. Uważa się, że uwalnianie cytokin może odpowiadać za rozwój dysfunkcji serca, zwłaszcza w bardziej zaawansowanych przypadkach^[8].

Inne terminy związane z niewydolnością serca

lewokomorowa, prawokomorowa, mieszana
skurczowa, rozkurczowa, mieszana
z wysokim rzutem, z małym rzutem
z dominacją zaburzeń wyrzucania (forward), z dominacją zaburzeń napełniania (backward)
łagodna, umiarkowana, ciężka

Czynniki wyzwalające zaostrzenia

niezażywanie leków przez pacjenta, niestosowanie się do zaleceń lekarza
wprowadzenie nowych leków lub nagłe odstawienie leków
infekcje
migotanie przedsionków, inne zaburzenia rytmu serca
przełom nadciśnieniowy

Objawy i przebieg

Objawy niewydolności prawokomorowej serca

Objawy przewlekłej niewydolności serca nie są charakterystyczne tylko dla tej jednostki chorobowej. Ich nasilenie nie jest zależne od stopnia uszkodzenia lewej komory serca. Pewne czynniki niezwiązane pierwotnie z chorobą serca – na przykład infekcje, nieprawidłowe poziomy elektrolitów we krwi, niedokrwistość, nadczynność tarczycy – mogą nasilać objawy niewydolności.

Brak objawów podmiotowych niewydolności przemawia przeciwko rozpoznaniu PNS, natomiast brak objawów w badaniu przedmiotowym w mniejszym stopniu. Wykrycie objawów przedmiotowych przemawia za rozpoznaniem^[3].

Objawy podmiotowe niewydolności serca

pogorszenie tolerancji wysiłku
duszność, orthopnoë
kaszel
nocne oddawanie moczu, skąpomocz
obrzęki
ból brzucha

Objawy przedmiotowe niewydolności serca

bladość skóry, ochłodzenie skóry, sinica
nadmierne wypełnienie żył szyjnych (związane z podwyższonym ciśnieniem żylnym), objaw wątrobowo-szyjny (często nieobecne w ciężkiej niewydolności serca)^[9]
powiększenie wątroby
tachykardia (mało swoisty objaw)^[9]
trzeci ton serca (nieswoisty^[10] objaw ciężkiej niewydolności serca)^[9]
stwierdzane osłuchowo trzeszczenia nad polami płucnymi (objaw zastoju w płucach): objaw nieswoisty, o małej wartości prognostycznej^[11]
płyn w jamie opłucnej i jamie otrzewnej
oddech Cheyne’a-Stokesa

Nieprawidłowości w badaniach dodatkowych

EKG

prawidłowy wynik EKG powinien skłaniać do weryfikacji pierwotnego rozpoznania niewydolności serca (wartość predykcyjna prawidłowego EKG dla wykluczenia dysfunkcji skurczowej lewej komory szacowana jest na ponad 90%^[12]^[13]^[14]^[15])
migotanie przedsionków występuje u do 40% chorych z niewydolnością serca, niezależnie od jej przyczyny
patologiczne załamki Q lub świeży LBBB wskazują na zawał mięśnia sercowego jako przyczynę upośledzenia funkcji serca

Radiogram klatki piersiowej

powiększenie sylwetki serca (często nieobecne u pacjentów z dysfunkcją rozkurczową, na przykład w kardiomiopatii przerostowej)
zmiany w krążeniu płucnym, przesięki

Badania biochemiczne i hematologiczne
Pełna morfologia krwi

niedokrwistość (czynnik nasilający lub wywołujący niewydolność krążenia)

Jonogram

Stężenie kreatyniny

hiperkreatyninemia

Oznaczenie enzymów wątrobowych

podwyższony poziom aminotransferaz i LDH

Badanie ogólne moczu

białkomocz (czasami)

Inne

zazwyczaj zwiększone stężenie peptydów natriuretycznych: BNP i NT-pro-BNP

ECHO serca

metoda z wyboru w wykrywaniu dysfunkcji serca w spoczynku
pozwala na ocenę frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF)
brak dysfunkcji serca w badaniu echokardiograficznym przemawia przeciwko rozpoznaniu niewydolności serca^[3]

Echokardiografia obciążeniowa

Angiografia radioizotopowa

Rezonans magnetyczny

Rozpoznanie

Rozpoznanie niewydolności serca powinno opierać się na wyniku badania podmiotowego i przedmiotowego oraz (prawidłowo dobranych) badań dodatkowych.

Podział

Stopnie niewydolności serca według NYHA:

I – nie występują zmiany przy normalnym obciążeniu
II – niewielkie zmiany przy normalnym obciążeniu, wydolność fizyczna jest zmniejszona
III – znacznie osłabiona wydolność przy niedużym obciążeniu
IV – duszność spoczynkowa

Leczenie

Cele leczenia

zapobieganie lub leczenie chorób podstawowych, prowadzących do dysfunkcji i niewydolności serca
zapobieganie progresji dysfunkcji serca do niewydolności serca
utrzymanie lub poprawa jakości życia
przedłużenie życia

Postępowanie niefarmakologiczne

zmniejszenie podaży sodu i płynów
redukcja masy ciała u pacjentów z otyłością
poprawa odżywienia u pacjentów niedożywionych
ograniczenie spożycia alkoholu
bezwzględny zakaz palenia tytoniu
unikanie leków nasilających przewlekłą niewydolność serca (szczególnie niesteroidowych leków przeciwzapalnych)
coroczne szczepienia przeciwko grypie i zakażeniom pneumokokami

Leczenie farmakologiczne

Leczenie farmakologiczne ewoluuje na przestrzeni lat. O ile do lat 70 XX wieku dążono do poprawy czynności skurczowej serca (stosowano w tym celu glikozydy nasercowe wraz z diuretykami) tak w XXI wieku kładzie się nacisk na zmniejszenie oporu obwodowego poprzez stosowanie ACEI, często z dodaniem sartanów pod ścisłą kontrolą poziomu potasu (ryzyko hiperkaliemii). W wielu przypadkach zamiast sartanów podaje się blokery receptora aldosteronowego. Jest to tzw. podwójna blokada układu RAA. Stosowanie potrójnej blokady RAA (ACEI plus sartany plus blokery receptora aldosteronowego) jest dyskusyjne z uwagi na dużą groźbę ciężkiej hiperkaliemii. Dyskutowane jest stosowanie nitratów przy braku cech niedokrwienia mięśnia sercowego. Są wskazania ich zastosowania w przypadku podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory serca. Stosowanie niektórych blokerów kanału wapniowego (werapamil) może być skuteczne w przypadku dysfunkcji rozkurczowej mięśnia sercowego (np. kardiomiopatia przerostowa). Glikozydy nasercowe mogą być istotne w niewydolności serca na tle migotania przedsionków z szybką akcją komór (zwolnienie rytmu zatokowego). Rola hydralazyny w leczeniu PNS jest obecnie znikoma. Natomiast błędem w sztuce jest niepodanie zdiagnozowanemu choremu beta-blokerów (z uwagi na nadmierne napięcie układu współczulnego – ale mając na uwadze ich działanie inotropowo ujemne dawki nie mogą być wysokie) i odpowiednio dobranych diuretyków (z uwagi na obniżony wskaźnik filtracji kłębuszkowej). Ogólnie rzecz biorąc, w leczeniu PNS stosuje się^[16]:

inhibitory konwertazy angiotensyny – są podstawowymi lekami w leczeniu chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory niezależnie od jej przyczyny i współistnienia objawów PNS. W razie nietolerancji (najczęściej uporczywy kaszel) zamienia się je na sartany.
diuretyki – stanowią podstawowe leki u pacjentów z niewydolnością serca i przewodnieniem (objawiającym się zastojem w krążeniu płucnym lub obrzękami); dobór leków uzależniony jest od wskaźnika filtracji kłębuszkowej
leki beta-adrenolityczne
blokery receptora aldosteronowego
sartany
nitraty (najczęściej diazotan izosorbidu)
hydralazyna (stosowana sporadycznie w wybranych przypadkach)
glikozydy nasercowe (leki drugiego rzutu, najczęściej digoksyna)
leki inotropowe dodatnie (leki drugiego rzutu, np. dobutamina)
leki przeciwzakrzepowe (potwierdzenie korzystnego działania leków przeciwzakrzepowych u pacjentów z rozszerzonym lewym przedsionkiem wymaga dalszych badań)^[17]
leki przeciwarytmiczne
tlen

W sytuacji braku poprawy po terapii farmakologicznej, przy utrzymującym się częstoskurczu komorowym, przy epizodzie migotania komór, w wybranych zaburzeniach w zapisie EKG (np. zespół Morgagniego-Adamsa-Stokesa) stosuje się kardiowerter-defibrylator serca.

Zalecana farmakoterapia w poszczególnych klasach NYHA według wytycznych ESC:

I – ACEI + spironolakton + beta-bloker
II – ACEI + beta-bloker + spironolakton + diuretyk tiazydowy
III – ACEI + ARB + beta-bloker + spironolakton + diuretyk tiazydowy/pętlowy + glikozydy naparstnicy
IV – ACEI + ARB + beta-bloker + spironolakton + diuretyk pętlowy + glikozydy + nienaparstnicowe leki inotropowo dodatnie.

Należy podkreślić ważną rolę okresowej kontroli poziomu elektrolitów, szczególnie poziomów potasu (hipokaliemia, hiperkaliemia), sodu (hiponatremia), niedoborów w zakresie poziomów (puli) zjonizowanego magnezu i wapnia. Niewłaściwe poziomy elektrolitów mogą przyczynić się do nieskuteczności farmakologicznego leczenia PNS.

Leczenie inwazyjne

rewaskularyzacja naczyń wieńcowych
stała elektrostymulacja serca
wszczepialny kardiowerter-defibrylator serca
urządzenie wspomagające pracę komór serca
sztuczne serce
ultrafiltracja
hemodializa
przeszczepienie serca
plastyka lewej komory serca
plastyka pierścienia zastawki mitralnej

Rokowanie

Zwiększone stężenie BNP i NT-pro-BNP jest niekorzystnym predyktorem przebiegu choroby.

Należy podkreślić konieczność monitorowania parametrów elektrolitowych i nerkowych u pacjentów z PNS. Stosowane farmakologiczne działania terapeutyczne (leki z grupy ACEI, ARB) oprócz zaburzeń elektrolitowych wywołują obniżenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej, co z jednej strony ma korzystne działanie nefroprotekcyjne, jednak doprowadza do azotemiii przednerkowej z podwyższeniem poziomu kreatyniny, poziomu mocznika. Stąd ważne dla chorego jest monitorowanie istotnych wskaźników badań laboratoryjnych w trakcie leczenia.

Przypisy

↑ Krumholz H.M., Chen Y.T., Wang Y., Vaccarino V., Radford M.J., Horwitz R.I. Predictors of readmission among elderly survivors of admission with heart failure. „American heart journal”. 1 Pt 1 (139), s. 72–7, styczeń 2000. PMID: 10618565.
↑ Neubauer S. The failing heart--an engine out of fuel. „The New England journal of medicine”. 11 (356), s. 1140–51, marzec 2007. DOI: 10.1056/NEJMra063052. PMID: 17360992.
↑ ^a ^b ^c Wytyczne postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiologia Polska 2005; 63: 5. [dostęp 2015-12-05]. [zarchiwizowane z tego adresu (2015-12-08)].
↑ Remme W.J., Swedberg K. Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. „Eur Heart J”. 22. 17, s. 1527-60, 2001. DOI: 10.1053/euhj.2001.2783. PMID: 11492984. PDF
↑ Francis G.S., Benedict C., Johnstone D.E. et al. for the SOLVD Investigators. Comparison of neuroendocrine activation in patients with left ventricular dysfunction with and without congestive heart failure. A substudy of the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD). Circulation 1990; 82: 1724–9.
↑ Swedberg K. Importance of neuroendocrine activation in chronic heart failure. Impact on treatment strategies. Review. Eur J Heart Fail 2000; 2: 229–33.
↑ Mancia G., Seravalle G., Giannattasio C. et al. Reflex cardiovascular control in congestive heart failure. Am J Cardiol 1992; 69 (Suppl): 17G–22G.
↑ Mann D.L., Young J.B. Basic mechanisms in congestive heart failure. Recognizing the role of proinflammatory cytokines. Review. Chest 1994; 105: 897–904.
↑ ^a ^b ^c Stevenson L.W., Perloff J.K. The limited reliability of physical signs for estimating hemodynamics in chronic heart failure. JAMA 1989; 10: 884–8.
↑ Folland E.D., Kriegel B.J., Henderson W.G., Hammermeister K.E., Sethi G.K. Implications of third heart sounds in patients with valvular heart disease. The Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease. N Engl JMed 1992; 327: 458–62.
↑ Spiteri M.A., Cook D.G., Clarke S.W. Reliability of eliciting physical signs in examination of the chest. Lancet 1988; 1: 873–5.
↑ Rihal C.S., Davis K.B., Kennedy J.W., Gersh B.J. The utility of clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables in the prediction of left ventricular function. Am J Cardiol 1995; 75: 220–3.
↑ Gillespie N.D., McNeill G., Pringle T., Ogston S., Struthers A.D., Pringle S.D. Cross sectional study of contribution of clinical assessment and simple cardiac investigations to diagnosis of left ventricular systolic dysfunction in patients admitted with acute dyspnoea. BMJ 1997; 314: 936–40.
↑ Mosterd A., de Bruijne M.C., Hoes A.W., Deckers J.W., Hofman A., Grobbee D.E. Usefulness of echocardiography in detecting left ventricular dysfunction in population-based studies (The Rotterdam Study). Am J Cardiol 1997; 79: 103–4.
↑ Badgett R.G., Lucey C.R., Mulrow C.D. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997; 277: 1712–9.
↑ Rozpoznanie i leczenie niewydolności serca u dorosłych. Aktualizacja 2009 i implikacje kliniczne wytycznych American College of Cardiology i American Heart Association - Wytyc... [online], www.mp.pl [dostęp 2017-11-26] .
↑ Marco R. DiM.R.D. Tullio Marco R. DiM.R.D. i inni, Left atrial volume and cardiovascular outcomes in systolic heart failure: effect of antithrombotic treatment, „ESC Heart Failure”, 2018, DOI: 10.1002/ehf2.12331 .

Bibliografia

Dubiel J, Surdacki A, Bednarz B, Budaj A, Sadowski J, Wierzbicki K: Niewydolność serca. W: Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne. Przyczyny, rozpoznanie i leczenie, tom I. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 311-323. ISBN 83-7430-031-0.
Wytyczne postępowania Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Kardiologia Polska 2005; 63: 5. ojs.kardiologiapolska.pl. [zarchiwizowane z tego adresu (2015-12-08)].

Przeczytaj ostrzeżenie dotyczące informacji medycznych i pokrewnych zamieszczonych w Wikipedii.