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La sindrome di Sjögren (IPA /²ɧøːɡreːn/, in svedese Sjögrens syndrom) è una malattia infiammatoria cronica su base autoimmune, caratterizzata dalla distruzione di ghiandole esocrine (ghiandole salivari minori, ghiandole lacrimali, parotidi) mediata dai linfociti T.
Presenta inoltre un'eccessiva attivazione dei linfociti B con produzione di autoanticorpi quali fattore reumatoide (FR), anti SS-A/Ro e anti SS-B/La. Se la malattia si presenta come quadro isolato si parla di sindrome di Sjögren primaria, ma se è in associazione con altre malattie autoimmuni si presenta come sindrome di Sjögren secondaria.
Deve il nome al medico svedese Henrik Sjögren che studiò tale malattia in maniera sistematica.
Epidemiologia
Ha una frequenza pari all'1% e colpisce soprattutto le donne (8:1) a partire dai 40 anni[1][2]. Quindi non può essere definita una malattia rara. Ha una prevalenza nei malati di artrite reumatoide con un'incidenza del 30%. La predisposizione genetica è importante.
Eziologia
Sembra essere associata a una predisposizione genetica legata ai geni HLA-DRw52 (che aumenta di 20 volte il rischio di sviluppare la malattia) e HLA-DR3, nonché probabilmente all'infezione virale da EBV e da HTLV-1 (virus T-linfotropico dell'uomo).
Fisiopatologia
I due meccanismi di danno tissutale nella sindrome sono infiltrati linfocitari e deposizione di immunocomplessi. Inoltre il 10% dei pazienti sviluppa lo pseudolinfoma, il quale ha caratteristiche simili al linfoma ma un decorso benigno. Quasi ogni organo può essere colpito dalla patologia. La malattia è particolarmente attiva sulle ghiandole salivari nelle quali un afflusso di cellule mononucleate dà origine a un esito cicatriziale diffuso. Può verificarsi interessamento renale come nefrite interstiziale linfocitaria o glomerulonefrite da immunocomplessi. Il coinvolgimento polmonare è dato da infiltrati di cellule mononucleate, ma talvolta possono presentarsi masse pseudolinfomatose. I pazienti possono sviluppare vasculite da immunocomplessi in associazione a crioglobulinemia. Le manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale e periferico sono secondarie alla vasculite. I malati presentano due tipi di alterazioni immunologiche: la prima è rappresentata dalla eccessiva attivazione delle cellule immunitarie costituite principalmente da linfociti T i quali possono provocare secchezza delle mucose, nefrite interstiziale, polmonite interstiziale e meningoencefalite. La seconda è rappresentata da un'attivazione policlonale dei linfociti B che determinano ipergammaglobulinemia, picchi policolonnali all'elettroforesi delle proteine e produzione di autoanticorpi. Tra questi ultimi sono frequenti il fattore reumatoide, gli anticorpi SSA(ANTI-Ro) e SSB(anti-La).
Aspetti clinici
Sintomi e segni caratteristici sono:
Diagnosi
- Test di Schirmer (positivo se la carta bibula messa nel fornice congiuntivale inferiore per 5 minuti si imbibisce per meno di 5 mm)
- Test del rosa bengala o con verde di lissamina (che colora le aree di congiuntivite)
- Scialografia, scialoTC e scintigrafia con tecnezio pertecnetato
- Presenza nel siero di FR, ENA (anticorpi anti antigeni nucleari estraibili) come gli SSa/Ro e SSb/La e ipergammaglobulinemia all'elettroforesi delle proteine sieriche (nel 90% dei casi)
- Biopsia del labbro inferiore (dove sono presenti ghiandole salivari minori)
Terapia
La terapia si basa sull'alleviamento dei sintomi e sull'immunosoppressione.
Xerostomia
I casi che presentano una lieve disfunzione ghiandolare possono essere trattati mediante stimolanti gustativi (caramelle acide, pastiglie, xilitolo) e/o stimolanti meccanici (gomme da masticare senza zuccheri) della secrezione salivare. Nel caso di disfunzione moderata si può ricorrere alla stimolazione farmacologica mediante pilocarpina o cevimelina. I pazienti intolleranti o che non rispondono agli agonisti muscarinici possono essere trattati con mucolitici come N-acetilcisteina e bromexina o coleretici come l'anetoltitrione. Per i casi severi, in cui la disfunzionale ghiandolare è totale e dove quindi le salivari non possono essere stimolate per via non-farmacologica o farmacologica, si utilizzano sostituti salivari sotto forma di gel, spray o sciacqui orali da associarsi sempre a gel a base di fluoruro di sodio per prevenire lo sviluppo di carie.
Xeroftalmia
La terapia di prima scelta per la xeroftalmia è l'impiego di lacrime artificiali e gel lubrificanti a base di metilcellulosa o acido ialuronico che permettono di aumentare il volume del lago lacrimale, aumentare il tempo di permanenza delle lacrime artificiali sulla superficie oculare e ridurre l'attrito tra palpebra e bulbo oculare. Nei casi refrattari va considerata la possibilità di un trattamento a breve termine (2-4 settimane) con FANS o corticosteroidi topici. Nei casi che richiedono cicli ripetuti di corticosteroidi topici si utilizzano colliri contenenti immunosoppressori come la ciclosporina oppure colliri a base di siero autologo. Se tutte le precedenti terapie falliscono si possono impiegare piccoli tappi di collagene o di silicone (punctum plugs) che si applicano ai punti lacrimali.
Dolore muscolo-scheletrico
Una moderata attività fisica aerobica riduce il dolore in una certa quota di pazienti.
La terapia farmacologica prevede cicli di paracetamolo o FANS per via orale per 7-10 giorni; in casi lievi è possibile utilizzare anche le formulazioni topiche (diclofenac, ketoprofene) che presentano minore probabilità di effetti collaterali. Si può considerare l'utilizzo di antidepressivi e anticonvulsivanti. In casi selezionati si può ricorrere all'idrossiclorochina sebbene la sua efficacia sia dibattuta. In caso di dolore neuropatico vengono prescritti amitriptilina, gabapentin o pregabalin.
Malattia sistemica attiva
Per la glomerulonefrite, i corticosteroidi hanno successo variabile così come nella polmonite interstiziale e nel pseudolinfoma, ma sono risultati inefficaci per le vasculiti cutanee. In caso di crioglobulinemia si ricorre a farmaci immunosoppressori, ma solo per brevi periodi poiché è un fenomeno episodico. La terapia per lo pseudolinfoma è attuabile solo in caso esso possa danneggiare gli organi vitali, poiché la terapia citotossica potrebbe farlo trasformare in un linfoma. In generale la prognosi della sindrome è buona.
Decorso
La malattia è caratterizzata da periodi di stasi alternati ad altri di riacutizzazione.
Può essere anche il primum movens a distanza di anni di una malattia immunitaria più grave, spesso dell'artrite reumatoide.
Note
- ^ a b c (EN) Ruchika Patel, Anupama Shahane, The epidemiology of Sjögren’s syndrome, in Clinical Epidemiology, vol. 6, 2014, pp. 247–255, DOI:10.2147/CLEP.S47399, PMID PMC4122257. URL consultato il 29 marzo 2016.
- ^ a b c d e Marco Loiodice, Sindrome di Sjogren, su medmedicine.it. URL consultato il 29 marzo 2016.
Bibliografia
Voci correlate
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