גורמי הסיכון כוללים זיהום במי השפיר, קרע ממברנות מוקדם לפני לידה קודם, דימום בחלקים המאוחרים של ההריון, עישון ותת-משקל אצל האם.[2] יש חשד לאבחון על סמך סימפטומים ובדיקת ספקולום ועשוי להיתמך על ידי בדיקת נוזל הנרתיק או על ידי אולטרסאונד .[2] אם זה מתרחש לפני 37 שבועות זה ידוע בתור קרע ממברנות מוקדם לפני לידה אחרת זה ידוע בתור קרע ממברונות לפני לידה.[2]
הטיפול מבוסס על מרחק האישה בהריון והאם קיימים סיבוכים.[2] באלו בטווח או קרוב ללא סיבוכים, מומלץ בדרך כלל זירוז לידה.[2] ניתן גם לספק זמן לתחילת הצירים באופן ספונטני.[1][2] באותם 24 עד 34 שבועות של הריון ללא סיבוכים מומלצת קורטיקוסטרואידים והשגחה צמודה.[2] סקירת Cochrane משנת 2017 מצאה שהמתנה הביאה בדרך כלל לתוצאות טובות יותר באלה לפני 37 שבועות.[4]אנטיביוטיקה עשויה להינתן עבור אלה בסיכון לסטרפטוקוקוס מקבוצה B.[2] לידה מסומנת בדרך כלל אצל אלו עם סיבוכים, ללא קשר למרחק ההריון.[2]
כ-8% מההריונות הקדומים מסובכים על ידי קרע ממברנות לפני לידה בעוד כ-30% מהלידות המוקדמות מסובכות על ידי קרע ממברנות לפני לידה .[2][3][5] לפני 24 שבועות קרע ממברנות לפני לידה מתרחש בפחות מ-1% מההריונות.[2] הפרוגנוזה נקבעת בעיקר על ידי סיבוכים הקשורים לפגים כגון נמק אנטרוקוליטיס, דימום תוך-חדריושיתוק מוחין .[2][6]
הסימנים והסימפטומים
רוב הנשים יחוו דליפת נוזלים מהנרתיק ללא כאבים. הן עשויות להבחין ב"נשיפה" ברורה או בזרימה קבועה של כמויות קטנות של נוזל מימי בהיעדר התכווצויות יציבות של הרחם.[דרושה הבהרה][7] אובדן נוזלים עשוי להוביל לקלות בחישת התינוק דרך הבטן (עקב אובדן הנוזל שמסביב), ירידה בגודל הרחם, או מקוניום (צואה עוברית) בנוזל.[8]
גורמי הסיכון
עובר מוקף בשק מי השפיר המוקף בקרום עוברי. בקרע ממברנות לפני לידה, הקרומים הללו נקרעים לפני תחילת הלידה.
הסיבה לקרע ממברנות לפני לידה אינה מובנת בבירור, אך להלן גורמי סיכון המגבירים את הסיכוי להתרחשותו. עם זאת, במקרים רבים לא מזוהה גורם סיכון.[9]
סביר להניח שקרומי העובר נשברים מפני שהם הופכים חלשים ושבירים. היחלשות זו היא תהליך נורמלי המתרחש בדרך כלל בזמן שהגוף מתכונן ללידה וללידה. עם זאת, זו יכולה להיות בעיה כאשר היא מתרחשת לפני 37 שבועות (פגים). ההיחלשות הטבעית של קרומי העובר נחשבת למקור אחד או משילוב של הדברים הבאים. בקרע ממברנות לפני לידה, תהליכים אלה מופעלים מוקדם מדי:
מוות תאי : כאשר תאים עוברים מוות תאי מתוכנת, הם משחררים סמנים ביוכימיים שמתגלים בריכוז גבוה יותר במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .
הרכבה לקויה של קולגן : קולגן הוא מולקולה שנותנת את חוזקם לקרום העובר, כמו גם לחלקים אחרים בגוף האדם כמו העור. במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה (PPROM), חלבונים הנקשרים ו-צולבות הקישור קולגן להגדיל שלה חוזק מתיחה משתנים.
פירוק הקולגן: הקולגן מתפרק על ידי אנזימים הנקראים מטריקס מטלופרוטאינזים (MMPs), שנמצאים ברמות גבוהות יותר במי השפיר קרע ממברנות מוקדם לפני לידה. פירוק זה גורם לייצור פרוסטגלנדין אשר ממריץ התכווצויות רחם והבשלת צוואר הרחם . MMPs מעוכבים על ידי מעכבי רקמות של מטריקס מטלופרוטאינזים (TIMPs) שנמצאים ברמות נמוכות יותר במי שפיר קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .[12]
זיהום
זיהום ודלקת מסבירים כנראה מדוע הקרומים נשברים מוקדם ממה שהם אמורים להישבר. במחקרים נמצאו חיידקים במי השפיר משליש מהמקרים של קרע ממברנות לפני לידה. לעיתים קרובות, בדיקת מי השפיר היא תקינה, אך זיהום תת--קליני (קטן מכדי לזהות) או זיהום של רקמות אימהיות הסמוכות למי השפיר, עדיין עשויים להיות גורם תורם. בתגובה לזיהום, ההדבקה והשחרור של כימיקלים (ציטוקינים) כתוצאה מכך מחלישים את קרומי העובר ומעמידים אותם בסיכון לקרע.[12] קרע ממברנות לפני לידה הוא גם גורם סיכון בהתפתחות זיהומים בילודים .
תורשה
גנים רבים ממלאים תפקיד בדלקת ובייצור קולגן, לכן גנים תורשתיים עשויים למלא תפקיד בנטייה של אדם לקרע ממברנות לפני לידה .[12]
אבחנה
כדי לאשר אם אישה חוותה קרע ממברנות לפני לידה, רופא חייב להוכיח שהנוזל שדולף מהנרתיק הוא מי שפיר, ושהלידה עדיין לא התחילה. לשם כך, נלקחת היסטוריה רפואית מדוקדקת, נערכת בדיקה גינקולוגית באמצעות ספקולום סטרילי, ומבוצעת אולטרסאונד של הרחם.[14]
היסטוריה: אדם עם קרע ממברנות לפני לידה נזכר בדרך כלל ב"פריחה" פתאומית של איבוד נוזלים מהנרתיק, או איבוד קבוע של כמויות קטנות של נוזל.[14]
בדיקת ספקולום סטרילי: קלינאי יחדיר ספקולום סטרילי לנרתיק על מנת לראות פנימה ולבצע את ההערכות הבאות. בדיקות צוואר הרחם דיגיטליות, שבהן מוחדרות אצבעות כפפות לנרתיק כדי למדוד את צוואר הרחם, נמנעות עד שהנשים נמצאות בלידה פעילה כדי להפחית את הסיכון לזיהום.[15]
בדיקת אגירה: אגירה היא כאשר ניתן לראות אוסף של מי שפיר בחלק האחורי של הנרתיק (פורניקס נרתיקי). לפעמים ניתן לראות דליפה של נוזל מפתח צוואר הרחם כאשר האדם משתעל או מבצע תמרון ולסלבה .[14]
בדיקת ניטרזין: מקלון צמר גפן סטרילי משמש לאיסוף נוזלים מהנרתיק ולהניח על נייר ניטרזין (פנפטזין). מי השפיר מעט בסיסיים (pH 7.1-7.3) בהשוואה להפרשות נרתיקיות רגילות שהן חומציות (pH 4.5-6).[12] נוזל בסיסי, כמו מי שפיר, יהפוך את נייר הניטרזין מכתום לכחול כהה.[14]
בדיקת שרך: מקלון צמר גפן סטרילי משמש לאיסוף נוזלים מהנרתיק ולהניח אותו על שקף מיקרוסקופ. לאחר הייבוש, מי השפיר ייווצר תבנית התגבשות הנקראת ארבוריזציה[13] הדומה לעלים של צמח שרך במבט תחת מיקרוסקופ.[10]
קרע ממברנות לפני לידה: כאשר קרומי העובר נקרעים מוקדם, לפחות שעה לפני תחילת הלידה.[10]
קרע ממברנות לפני לידה ממושך: מקרה של קרע של קרום טרום לידה שבו עברו יותר מ-18 שעות בין הקרע לתחילת הלידה.[16]
קרע ממברנות לפני לידה: קרע ממברנות לפני לידה המתרחש לפני שבוע 37 להריון.
קרע ממברנות מוקדם לפני לידה באמצע טרימסטר: קרע של ממברנות לפני לידה המתרחש לפני שבוע 24 להריון. לפני גיל זה, העובר אינו יכול לשרוד מחוץ לרחם האם.[17]
בדיקות נוספות
יש להשתמש בבדיקות הבאות רק אם האבחנה עדיין אינה ברורה לאחר הבדיקות הסטנדרטיות לעיל.
אולטרסאונד: אולטרסאונד יכול למדוד את כמות הנוזלים שעדיין ברחם המקיף את העובר. אם רמות הנוזלים נמוכות, סביר יותר ל-קרע ממברנות לפני לידה .[10] זה מועיל במקרים בהם האבחנה אינה בטוחה, אך אינה, כשלעצמה, מוחלטת.[13]
בדיקות חיסוניות-כרומטולוגיות מועילות, אם שליליות, לשלול קרע ממברנות לפני לידה, אך אינן מועילות אם הן חיוביות מכיוון שהשיעור חיובי-שגוי גבוה יחסית (19-30%).[13]
בדיקת צבע אינדיגו כרמין : מחט משמשת להזרקת צבע אינדיגו כרמין (כחול) למי השפיר שנותרו ברחם דרך דופן הבטן. במקרה של קרע ממברנות לפני לידה, ניתן לראות צבע כחול על טמפון או רפידה מוכתמים לאחר כ-15–30 דקות.[14] ניתן להשתמש בשיטה זו כדי לקבוע אבחנה סופית, אך היא נעשית לעיתים רחוקות מכיוון שהיא פולשנית ומגבירה את הסיכון לזיהום. אבל, יכול להיות מועיל אם האבחנה עדיין לא ברורה לאחר ביצוע ההערכות לעיל.[14]
לא ברור אם שיטות שונות להערכת העובר באישה עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה משפיעות על התוצאות.[18]
כמו מי שפיר, גם דם, זרע, הפרשות נרתיקיות בנוכחות זיהום,[14] סבון,[12]שתןוריר צוואר הרחם[10] הם בעלי pH אלקליני ויכולים גם להפוך נייר ניטרזין לכחול.[14] ריר צוואר הרחם יכול גם ליצור דפוס דומה לשרך על שקף מיקרוסקופ, אך הוא בדרך כלל חלקי[14] יחד עם פחות הסתעפות.[10]
אבחנה מבדילה
מצבים אחרים שעלולים להופיע בדומה לקרע מוקדם של ממברנות הם הבאים:[10]
בריחת שתן : דליפה של כמויות קטנות של שתן שכיחה בחלק האחרון של ההריון
הפרשות נרתיקיות תקינות של הריון
זיעה או לחות מוגברת סביב הפרינאום
הפרשה מוגברת של צוואר הרחם: זה יכול לקרות כאשר יש זיהום בדרכי המין
נשים שעברו קרע ממברנות לפני לידה נוטות יותר לחוות זאת בהריונות עתידיים.[13] אין מספיק נתונים כדי להמליץ על דרך למנוע באופן ספציפי קרע ממברנות לפני לידה עתידי. עם זאת, כל אישה שהייתה לה היסטוריה של לידה מוקדמת, בגלל קרע ממברנות לפני לידה או לא, מומלצת ליטול תוספי פרוגסטרון כדי למנוע הישנות.[13][14]
עירוי מגנזיום סולפט למשך 24–48 שעות כדי לאפשר יעילות מקסימלית של קורטיקוסטרואידים לריאות העובר וגם להעניק תועלת למוח ולמעיים של העובר לפני הלידה
מנה חד פעמית של קורטיקוסטרואידים (שתי מנות נפרדות, בהפרש של 12–24 שעות) לפני 34 שבועות
אנטיביוטיקה במידת הצורך כדי למנוע העברת GBS
בר-קיימא מראש
< 24 שבועות
דיון על המתנה ערנית או זירוז לידה
ללא אנטיביוטיקה, קורטיקוסטרואידים, טוקוליזה או מגנזיום גופרתי
ניהול הקרע ממברנות לפני לידה נותר שנוי במחלוקת, ותלוי במידה רבה בגיל ההריון של העובר ובגורמים מסבכים אחרים. הסיכונים של לידה מהירה (זירוז לידה) לעומת המתנה ערנית בכל מקרה, נשקלים בקפידה לפני שמחליטים על דרך פעולה.[13]
החל משנת 2012, המכללה המלכותית למיילדות וגניקולוגים ייעץ, בהתבסס על חוות דעת מומחים ולא על ראיות קליניות, כי ניסיון לידה במהלך חוסר יציבות אימהי מגביר את שיעורי המוות של העובר והן מוות אימהי, אלא אם המקור לאי היציבות הוא זיהום תוך רחמי.[19]
בכל הנשים עם קרע ממברנות לפני לידה, יש להעריך את גיל העובר, מיקומו ברחם ורווחתו. זה יכול להיעשות עם אולטרסאונד, ניטור דופלר דופק דופק של העובר וניטור פעילות הרחם . זה גם יראה אם מתרחשים התכווצויות רחם או לא, מה שעשוי להיות סימן לכך שהלידה מתחילה. יש לעקוב מקרוב אחר סימנים ותסמינים של זיהום, ואם עדיין לא נעשה, יש לאסוף תרבית סטרפטוקוקוס מקבוצה B (GBS).
בכל גיל, אם נראה שרווחת העובר נפגעת, או אם יש חשד לזיהום תוך רחמי, יש ליילד את התינוק במהירות באמצעות זירוז לידה.[13][17]
טווחים
במקרה זה נחשבים גם ניהול ציפייה (המתנה ערנית) וגם זירוז לידה (גירוי מלאכותי). 90% מהנשים מתחילות צירים בעצמן תוך 24 שעות, ולכן סביר להמתין 12–24 שעות כל עוד אין סיכון לזיהום.[17] עם זאת, אם הלידה לא מתחילה זמן קצר לאחר הקרע ממברנות לפני לידה, זירוז לידה מומלצת מכיוון שהיא מפחיתה את שיעורי הזיהומים, מקטין את הסיכוי שהתינוק יזדקק לשהות ביחידה לטיפול נמרץ יילודים (NICU), וכן לא להעלות את שיעור הניתוחים הקיסריים .[13] אם אישה מאוד לא רוצה שיגרמו לה, המתנה ערנית היא אפשרות מקובלת כל עוד אין סימן לזיהום, העובר אינו במצוקה, והיא מודעת ומקבלת את הסיכונים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .[13] אין מספיק נתונים כדי להראות שהשימוש באנטיביוטיקה מניעתית (למניעת זיהום) מועיל לאמהות או לתינוקות בזמן או בטווח הקרוב בגלל תופעות הלוואי הפוטנציאליות והתפתחות עמידות לאנטיביוטיקה .[20]
שבועות 34–37
כאשר העובר נמצא בשבועות 34 עד 37 להריון, יש לשקול את הסיכון ללדת פג מול הסיכון ל-קרע ממברנות לפני לידה. בעבר הומלץ שהלידה תתבצע כאילו התינוק נולד.[13][10] סקירת Cochrane משנת 2017 גילתה שהמתנה הביאה לתוצאות טובות יותר כאשר ההריון הוא לפני 37 שבועות.[21]
שבועות 24–34
לפני 34 שבועות, העובר נמצא בסיכון גבוה בהרבה לסיבוכים של פגים. לכן, כל עוד העובר במצב טוב, ואין סימני זיהום או היפרדות שליה, מומלץ להמתין זהיר (טיפול צפוי).[13] ככל שהעובר צעיר יותר, כך לוקח יותר זמן עד שהלידה מתחילה מעצמה,[14] אך רוב הנשים יולדו תוך שבוע.[12] המתנה מחייבת בדרך כלל אישה להישאר בבית החולים כדי שרופאי הבריאות יוכלו לעקוב אחריה בקפידה לאיתור זיהום, היפרדות שליה, דחיסת חבל טבור או כל חירום עוברי אחר שידרוש לידה מהירה על ידי זירוז לידה.[13]
בשנת 2017, נערכה סקירה של המתנה ערנית לעומת אסטרטגיית לידה מוקדמת כדי לקבוע מה קשור לסיכון כולל נמוך יותר. תוך התמקדות בטווח של 24–37 שבועות, הסקירה ניתחה שנים עשר מחקרים מבוקרים אקראיים מתוך " מרשם הניסויים להריון ולידה של Cochrane ", והגיעה למסקנה כי "בנשים עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה לפני שבוע 37 להריון ללא התוויות נגד להמשך ההריון, מדיניות של ניהול מצפה עם ניטור קפדני היה קשור לתוצאות טובות יותר עבור האם והתינוק."[21]
מאמינים שיש מתאם בין נפח מי השפיר שנשמר לבין תוצאות ילודים לפני שבוע 26 להריון.[12] רמות מי השפיר מהוות שיקול חשוב בעת דיון על טיפול בהתערבות מול התערבות קלינית, שכן רמות נמוכות, או אוליגוהידרמניוס, עלולות לגרום להפרעות בריאות וגפיים.[12] בנוסף, סבירות נמוכה יותר של צירים וזיהום להתרחש כאשר נותרו רמות מספיקות של מי שפיר ברחם.[10] עירוי מי שפיר סדרתי בהריונות עם אוליגוהידרמניוס הקשורים לקרע ממברנות מוקדם לפני לידה בפחות משבוע 26 להריון, מקל בהצלחה על אוליגוהידרמניוס, עם תוצאות סב-לידתיות טובות משמעותית מהתוצאה באלו עם המצב המתמשך וניתן להשוות להריון עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה שבהן אף-הידרמניוס. מתפתח.[22]
המלצות
מעקב אחר זיהום: סימני זיהום כוללים חום אצל האם, טכיקרדיה עוברית (קצב לב מהיר של העובר, יותר מ-160 פעימות לדקה), או טכיקרדיה אצל האם (יותר מ-100 פעימות לדקה). ספירת תאי דם לבנים (WBC) אינן מועילות במקרה זה מכיוון ש-WBCs גבוהים בדרך כלל בסוף ההריון.[13]
סטרואידים לפני לידה : קורטיקוסטרואידים (betamethasone) הניתנים לאם של תינוק בסיכון להיוולד בטרם עת יכולים להאיץ את התפתחות ריאות העובר ולהפחית את הסיכון למוות של התינוק, תסמונת מצוקה נשימתית, דימומים במוחונמק מעי .[13] מומלץ ליולדות לקבל קורס אחד של קורטיקוסטרואידים בין 24 ל-34 שבועות כאשר קיים סיכון ללידה מוקדמת. במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה תרופות אלו אינן מעלות את הסיכון לזיהום אף על פי שסטרואידים ידועים כמדכאים את מערכת החיסון. יותר משתי מנות לא מומלץ כי שלושה או יותר יכולים להוביל למשקל לידה קטן והיקף ראש קטן.[13] בהריונות בין שבועות 32 ל-34 (ממש בסביבות הזמן שבו ריאות העובר מבשילות) ניתן לבדוק את נוזל הנרתיק כדי לקבוע את בשלות ריאות העובר באמצעות סמנים כימיים שיכולים לעזור להחליט אם יש לתת קורטיקוסטרואידים.[14]
מגנזיום גופרתי : מגנזיום גופרתי תוך ורידי ניתן לאם במקרים בהם קיים סיכון ללידה מוקדמת לפני שבוע 32. זה הוכח כמגן על מוח העובר ומפחית את הסיכון לשיתוק מוחין .[13]
אנטיביוטיקה חביון : הזמן מקרע ממברנות לפני לידה ללידה מכונה תקופת החביון, ויש קשר הפוך בין גיל ההריון ואורך החביון, כלומר ככל שהקרע מוקדם יותר, כך ייקח זמן רב יותר עד שהלידה תתחיל באופן טבעי.[10] כצפוי, אנטיביוטיקה הניתנת לאמהות שחוות קרע ממברנות מוקדם לפני לידה משמשות להגנה מפני זיהומים במהלך תקופת חביון ממושכת זו. בנוסף, אנטיביוטיקה מגדילה את זמן שהייה של תינוקות ברחם. נראה כי אנטיביוטיקה אינה מונעת מוות או עושה הבדל בטווח הארוך (שנים לאחר לידת התינוק). אבל, בגלל היתרונות לטווח הקצר, שימוש שגרתי באנטיביוטיקה בקרע ממברנות מוקדם לפני לידה עדיין מומלץ.[23] הקונגרס האמריקני למיילדות וגינקולוגיה (ACOG) ממליץ על קורס של שבעה ימים של ורידי אמפיצילין ו-אריתרומיצין ואחריו אוראלי amoxicillin ו אריתרומיצין אם המתנה פקוח הוא ניסה לפני 34 שבועות.[13]אמוקסיצילין/חומצה קלבולנית מעלה את הסיכון למוות מעי עוברי (necrotizing enterocolitis) ויש להימנע מהן בהריון.[13]
אנטיביוטיקה מונעת: אם אישה מושבתת עם GBS, מומלץ להשתמש באנטיביוטיקה במהלך הלידה כדי למנוע העברה של חיידק זה לעובר, ללא קשר לטיפולים מוקדמים יותר.[13]
שנוי במחלוקת או לא כדאי
טוקוליזה מונעת (תרופות למניעת צירים) : השימוש בתרופות טוקוליטיות למניעת התכווצויות צירים שנוי במחלוקת. מצד אחד, זה יכול לעכב את הלידה ולאפשר לעובר יותר זמן להתפתח ולהפיק תועלת מטיפול תרופתי של קורטיקוסטרואידים לפני לידה, מצד שני זה מגביר את הסיכון לזיהום או כוריאמניוניטיס. השימוש בטוקוליזיס לא הראה מועיל לאם או לתינוק, וכרגע אין מספיק נתונים כדי להמליץ או למנוע את השימוש בו במקרה של קרע ממברנות לפני לידה פגים.[13][24]
טוקוליזה טיפולית (תרופות להפסקת צירים): לאחר תחילת הלידה, השימוש בטוקוליזה להפסקת הלידה לא הוכח כמסייע, ואינו מומלץ.[13]
עירוי מי שפיר : טיפול זה מנסה להחליף את מי השפיר שאבדו מהרחם על ידי החדרת נוזל מלוח רגיל לתוך חלל הרחם. ניתן לעשות זאת דרך הנרתיק וצוואר הרחם (עירוי מי שפיר טרנס-רחמי) או על ידי העברת מחט דרך דופן הבטן (אינפוזיה טרנסבטית). נתונים עדכניים מצביעים על כך שטיפול זה מונע זיהום, בעיות ריאות ומוות עוברי. עם זאת, לא היו מספיק ניסויים כדי להמליץ על השימוש השגרתי שלו בכל המקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .[25]
טיפול ביתי : בדרך כלל נשים עם PPROM מטופלות בבית החולים, אך מדי פעם הן בוחרות ללכת הביתה אם מנסים להמתין ערני. מכיוון שהלידה מתחילה בדרך כלל זמן קצר לאחר קרע ממברנות מוקדם לפני לידה, וזיהום, דחיסת חבל הטבור ומצבי חירום עובריים אחרים יכולים להתרחש באופן פתאומי מאוד, מומלץ לנשים להישאר בבית החולים במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה לאחר 24 שבועות.[13] נכון לעכשיו, אין מספיק ראיות כדי לקבוע הבדלים משמעותיים בבטיחות, עלות והשקפות נשים בין ניהול בבית לעומת בית החולים.[26]
איטום ממברנות לאחר קרע : זיהום הוא הסיכון העיקרי הקשור לקרע ממברנות מלפני לידה וקרע ממברנות מוקדם לפני לידה .[27] על ידי סגירת הקרומים הנקרעים, יש לקוות שתהיה ירידה בזיהום, וכן עידוד הצטברות מחודשת של מי שפיר ברחם כדי להגן על העובר ולאפשר המשך התפתחות הריאות. טכניקות נפוצות כוללות הנחת ספוג על הממברנה הנקרעת ושימוש בתרופות מעוררות אוטואימוניות דרך הפה כדי לעודד את המערכת החיסונית של הגוף לתקן את הקרע. כרגע אין מספיק מחקר כדי לקבוע אם טכניקות איטום חוזרות אלו או אחרות משפרות את התוצאות של האם או יילוד בהשוואה לסטנדרט הטיפול הנוכחי.[28]
טרם 24 שבועות
לפני 24 שבועות, העובר אינו בר קיימא כלומר אינו יכול לחיות מחוץ לאם. במקרה זה, המתנה ערנית בבית או זירוז לידה.[13]
מכיוון שהסיכון לזיהום כה גבוה, על האם לבדוק את החום שלה לעיתים קרובות ולחזור לבית החולים אם היא מפתחת סימנים או תסמינים של זיהום, צירים או דימום נרתיקי. נשים אלו מאושפזות בדרך כלל בבית החולים לאחר שהעובר שלהן מגיע לשבוע 24 ולאחר מכן מטופלות כמו נשים עם קרע ממברנות מוקדם לפני לידה לפני 34 שבועות (נדון לעיל). במידת האפשר, לידה אמורה להתבצע בבית חולים שיש לו מומחיות בניהול הסיבוכים הפוטנציאליים של האם והילוד, ויש לו את התשתית הדרושה כדי לתמוך בטיפול בחולים אלו (כלומר יחידה לטיפול נמרץ יילודים).[29] קורטיקוסטרואידים לפני לידה, אנטיביוטיקה חביון, מגנזיום סולפט ותרופות טוקוליטיות אינם מומלצים עד שהעובר מגיע לכדאיות (24 שבועות).[13] במקרים של קרע ממברנות מוקדם לפני לידה בר-קיימא, סיכוי ההישרדות של העובר הוא בין 15-50%, והסיכון ל-chorioamnionitis הוא כ-30%.[14]
זיהום מי שפיר
Chorioamnionitis היא זיהום חיידקי של קרומי העובר, שעלול להיות מסכן חיים הן לאם והן לעובר. נשים עם קרע ממברנות לפני לידה בכל גיל נמצאות בסיכון גבוה לזיהום מכיוון שהקרומים פתוחים ומאפשרים לחיידקים להיכנס. נשים נבדקות לעיתים קרובות (בדרך כלל כל 4 שעות) עבור סימני זיהום: חום (יותר מ-38 מעלות צלזיוס או 100.5 °F), כאבי רחם, טכיקרדיה אימהית, טכיקרדיה עוברית או מי שפיר מסריחים.[12] תאי דם לבנים מוגברים אינם דרך טובה לחזות זיהום מכיוון שהם בדרך כלל עשירים בלידה.[14] אם יש חשד לזיהום, מתחילה זירוז מלאכותי של לידה בכל גיל הריון וניתנת אנטיביוטיקה רחבה. אין לבצע ניתוח קיסרי באופן אוטומטי במקרים של זיהום, ויש לשמור אותו רק למקרי חירום עובריים רגילים.[14]
ההשלכות
ההשלכות של קרע ממברנות לפני לידה תלויות בגיל ההריון של העובר.[10] כאשר קרע ממברנות לפני לידה מתרחשת בתום (לאחר 36 שבועות), זה בדרך כלל מלווה זמן קצר לאחר מכן על ידי תחילת הלידה והלידה. כמחצית מהנשים יילדו תוך 5 שעות, ו-95% יילדו תוך 28 שעות ללא כל התערבות.[13] ככל שהתינוק צעיר יותר, תקופת החביון ארוכה יותר (זמן בין קרע הקרום לתחילת הלידה). לעיתים רחוקות, במקרים של קרע ממברנות לפני לידה בפגייה, מי השפיר יפסיקו לדלוף ונפח מי השפיר יחזור לקדמותו.[13]
אם קרע ממברנות לפני לידה מתרחשת לפני 37 שבועות, זה נקרא פגיעת ממברנות לפני לידה, והתינוק והאם נמצאים בסיכון גבוה יותר לסיבוכים. קרע ממברנות מוקדם לפני לידה גורם לשליש מכל הלידות המוקדמות .[30] קרע ממברנות לפני לידה מספק נתיב עבור אורגניזמים גורמי מחלות להיכנס לרחם ומעמיד הן את האם והן בתינוק בסיכון לזיהום. רמות נמוכות של נוזלים סביב התינוק גם מגבירות את הסיכון לדחיסת חבל הטבור ועלולות להפריע להיווצרות הריאות והגוף של התינוק בתחילת ההריון.[30]
זיהום (בכל הגילים)
בכל גיל הריון, פתח בקרום העובר מספק נתיב לחדירת חיידקים לרחם. זה יכול להוביל לזיהום בקרומי העובר ובמי השפיר (chorioamnionitis) שעלול להיות מסכן חיים הן לאם והן לעובר.[10] הסיכון לזיהום עולה ככל שהקרומים נשארים פתוחים זמן רב יותר והתינוק לא יולד.[13] נשים עם קרע ממברנות לפני לידה מוקדמות יפתחו זיהום תוך-שפיר ב-15-25% מהמקרים, והסיכויים לזיהום עולים בגילאי הריון מוקדמים יותר.[13]
לידה מוקדמת - לפני 37 שבועות
קרע ממברנות לפני לידה המתרחש לפני 37 שבועות הוא אחד הגורמים המובילים ללידה מוקדמת. שלושים עד 35% מכלל הלידות המוקדמות נגרמות על ידי קרע ממברנות מוקדם לפני לידה .[12] הדבר מעמיד את העובר בסיכון לסיבוכים הרבים הקשורים לפגים כגון מצוקה נשימתית, דימומים במוח, זיהום, אנטרוקוליטיס נמק (מוות של מעי העובר), פגיעה מוחית, תפקוד לקוי של השרירים ומוות.[10] פגים מכל סיבה שהיא מובילה ל-75% מהתמותה סביב הלידה וכ-50% מכלל התחלואה ארוכת הטווח. [31] קרע ממברנות לפני לידה אחראית ל-20% מכלל מקרי המוות של העובר בין שבוע 24 ל-34 להריון.[12]
התפתחות עוברית - לפני 24 שבועות
לפני 24 שבועות העובר עדיין מפתח את איבריו, ומי השפיר חשובים להגנה על העובר מפני זיהום, פגיעה פיזית ולמניעת דחיסת חבל הטבור. הוא גם מאפשר תנועה ונשימה של העובר הנחוצים להתפתחות הריאות, החזה והעצמות.[10] רמות נמוכות של מי שפיר כתוצאה מאמצע השליש או קרע ממברנות מוקדם לפני לידה (לפני 24 שבועות) עלולות לגרום לעיוות עוברי (למשל פנים דמויי פוטר), התכווצויות גפיים, היפופלזיה ריאתית (ריאות לא מפותחות),[13] זיהום (במיוחד אם האם מתנחלת על ידי סטרפטוקוקוס מקבוצה B או וגינוזיס חיידקי), צניחת חבל טבור או דחיסה, והיפרדות שליה.[14]
קרע ממברנות לפני לידה לאחר בדיקת מי שפיר בשליש השני
רוב המקרים של קרע ממברנות לפני לידה מתרחשים באופן ספונטני, אך הסיכון לקרע ממברנות לפני לידה בנשים העוברות בדיקת מי שפיר בשליש השני לצורך אבחון טרום לידתי של הפרעות גנטיות הוא 1%. אמנם, לא ידוע על מחקרים המסבירים את כל המקרים של קרע ממברנות לפני לידה הנובעים מבדיקת מי שפיר. במקרה זה, הסיכוי שהקרומים יחלימו מעצמם ומי השפיר יחזרו לרמות נורמליות גבוה בהרבה מקרע ממברנות לפני לידה ספונטני. בהשוואה לקרע ממברנות לפני לידה ספונטני, לכ-70% מהנשים יהיו רמות מי שפיר תקינות תוך חודש, וכ-90% מהתינוקות ישרדו.[13]
אפידמיולוגיה
מההריונות הקדומים (יותר מ-37 שבועות) כ-8% מסובכים על ידי קרע ממברנות לפני לידה ,[12] 20% מהם הופכים לקרע ממברנות לפני לידה ממושך.[14] כ-30% מכלל הלידה המוקדמת (לפני 37 שבועות) מסובכות על ידי קרע ממברנות מוקדם לפני לידה, וקרע של ממברנות לפני כדאיות (לפני 24 שבועות) מתרחש בפחות מ-1% מכלל ההריונות.[13] מאחר שיש פחות לידה מוקדמת באופן משמעותי מאשר לידה מוקדמת, מספר מקרי ה-קרע ממברנות מוקדם לפני לידה מהווה רק כ-5% מכלל המקרים של קרע ממברנות לפני לידה .[14]
• Schnitt, S. J., & Collins, L. C. (2009). Biopsy interpretation of the breast. Lippincott Williams & Wilkin Desai, S. V., & Tank, P. (2012). Handbook on preterm prelabor rupture of membranes in a low resource setting. JP Medical Ltd.
• Bhargava, R. (2015). Simplified and Illustrated Breast Pathology. JP Medical Chien, E. (Ed.). (2020). Premature Rupture of Membranes, An Issue of Obstetrics and Gynecology Clinics, E-Book (Vol. 47, No. 4). Elsevier Health Sciences.
^Duff, Patrick (2016). "Management of Premature Rupture of the Membranes in Term Patients". The Global Library of Women's Medicine. doi:10.3843/GLOWM.10119.
^Mercer, Brian M. (2009). "Preterm Premature Rupture of the Membranes". The Global Library of Women's Medicine. doi:10.3843/GLOWM.10120.
^Beckmann, Charles (2010). Obstetrics and Gynecology, 6e. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. Chapter 22: Premature Rupture of Membranes, pg 213–216. ISBN978-0781788076.
^DeCherney, Alan (2013). Current Diagnosis & Treatment : Obstetrics & Gynecology. New York: McGraw-Hill Medical. pp. Chapter 14: Late Pregnancy Complication, section: premature rupture of membranes. ISBN978-0071638562.
^Cunningham, F (2014). Williams Obstetrics. New York: McGraw-Hill Education. pp. Chapter 23: Abnormal Labor. ISBN978-0071798938.
^ 1234567891011121314151617Beckmann, Charles (2010). Obstetrics and Gynecology, 6e. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins. pp. Chapter 22: Premature Rupture of Membranes, pg 213–216. ISBN978-0781788076.
^ 123456789101112131415161718192021DeCherney, Alan (2013). Current Diagnosis & Treatment : Obstetrics & Gynecology. New York: McGraw-Hill Medical. pp. Chapter 14: Late Pregnancy Complication, section: premature rupture of membranes. ISBN978-0071638562.
^Beckmann, Charles (2014). Obstetrics and Gynecology, 7e. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. pp. Chapter 17: Premature Rupture of Membranes, pg 169–173. ISBN978-1451144314.
^Spong, Catherine (2018). Williams Obstetrics. New York: McGraw-Hill Medical. pp. Chapter 22: Normal Labor. ISBN978-1259644337.
^ 123Beckmann, Charles (2014). Obstetrics and Gynecology, 7e. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. pp. Chapter 17: Premature Rupture of Membranes, pg 169–173. ISBN978-1451144314.
^Sharp, GC; Stock, SJ; Norman, JE (3 אוק' 2014). "Fetal assessment methods for improving neonatal and maternal outcomes in preterm prelabour rupture of membranes". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 10 (10): CD010209. doi:10.1002/14651858.CD010209.pub2. PMID25279580. {{cite journal}}: (עזרה)
^Vergani, P; Locatelli, A; Verderio, M; Assi, F (2004). "Premature rupture of the membranes at <26 weeks' gestation: role of amnioinfusion in the management of oligohydramnios". Acta Bio-medica : Atenei Parmensis. 75 Suppl 1: 62–6. PMID15301294.
^Abou El Senoun, G; Dowswell, T; Mousa, HA (14 באפריל 2014). "Planned home versus hospital care for preterm prelabour rupture of the membranes (PPROM) prior to 37 weeks' gestation". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 4 (4): CD008053. doi:10.1002/14651858.CD008053.pub3. PMID24729384. {{cite journal}}: (עזרה)
^American College of Obstetricians Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics (2016-10-01). "Practice Bulletin No. 172". Obstetrics & Gynecology (באנגלית). 128 (4): e165–e177. doi:10.1097/aog.0000000000001712. ISSN0029-7844. PMID27661655.
