מחלת קרוהן
הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה, אתם מתבקשים שלא לערוך את הערך בטרם תוסר ההודעה הזו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניח התבנית.
אם הערך לא נערך במשך שבוע ניתן להסיר את התבנית ולערוך אותו, אך לפני כן רצוי להזכיר את התבנית למשתמש שהניח אותה, באמצעות הודעה בדף שיחתו.
שיחה
הערך נמצא בשלבי עבודה: כדי למנוע התנגשויות עריכה ועבודה כפולה, אתם מתבקשים שלא לערוך את הערך בטרם תוסר ההודעה הזו, אלא אם כן תיאמתם זאת עם מניח התבנית.
אם הערך לא נערך במשך שבוע ניתן להסיר את התבנית ולערוך אותו, אך לפני כן רצוי להזכיר את התבנית למשתמש שהניח אותה, באמצעות הודעה בדף שיחתו.
מחלת קרוהן
תחום גסטרואנטרולוגיה עריכת הנתון בוויקינתונים
גורמי סיכון קרוב משפחה מדרגה ראשונה, עירוניות, דלקת התוספתן, אנטיביוטיקה, עישון, ניתוח שקדים עריכת הנתון בוויקינתונים
תסמינים שלשול, כאב בטן, ירידה במשקל, עייפות עריכת הנתון בוויקינתונים
טיפול
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine 172940 עריכת הנתון בוויקינתונים
MeSH D003424
סיווגים
ICD-11 DD70 עריכת הנתון בוויקינתונים
לעריכה בוויקינתונים שמשמש מקור לחלק מהמידע בתבנית

מחלת קרוהן (באנגלית: Crohn's disease) היא מחלה מעיים דלקתית כרונית. שייכת לקבוצת מחלות הנקראות מחלות מעי דלקתיות. המחלה עלולה להשפיע על כל מקטע של מערכת העיכול, מהפה ועד האזור פי הטבעת. החלק הנפוץ הנפגע הוא החלק המרוחק של המעי הדק, המעי העקום[1][2].

הסיבה המדויקת למחלה לא ידועה אך נמצא שהיא מושפעת מגנטיקה, סביבה והתגובה של מערכת החיסון[3]. לא ניתן לרפא את מחלת הקרוהן במלואה, אך באמצעות אבחון וטיפולים מתאימים, ניתן לשלוט בשינויים דלקתיים המתעוררים. אפשרויות הטיפול כוללות תרופות, תוספי תזונה, ניתוחים או שילוב של כל אלה. המטרה בטיפול היא לטפל בדלקת, לתקן חוסרים תזונתיים ולהקל על תסמינים כמו כאבי בטן, שלשולים ודימום מפי הטבעת וכך למנוע סיבוכים[4].

שכיחות

שיעור הימצאות המחלה היא שלושה עד 20 מקרים לכל 100,000 בארצות המפותחות, במיוחד צפון אמריקה ומערב אירופה. שיעור ההימצאות נמצא בעליה באסיה ודרום אמריקה. יש מעט יותר מקרים של נשים לעומת גברים ונפוץ יותר אצל יהודים אשכנזים לעומת לא יהודים[5][6].

בישראל שיעור הימצאות המחלה הוא 15 מקרים לכל 100,000, אצל ילדים 8 מקרים לכל 100,000[7].

המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך המחלה מאובחנת לרוב בקרב מתבגרים ומבוגרים בין הגילאים 20 עד 30[8].

מקור שם המחלה

המחלה נושאת את שמו של הרופא היהודי-אמריקאי בריל ברנרד קרוהן שתיאר אותה יחד עם שני עמיתים, לאון גינצבורג וגורדון ד' אופנהיימר מבית החולים מאונט סיני.

אטיולוגיה

ערך מורחב – מחלות מעי דלקתיות

ההנחה היא, שמחלות מעי דלקתיות מתפרצות לאור סיבות שונות. אחת מהן היא מנגנון בקרה לא תקין במעיים, היוצר מצב כרוני שבו רירית המעיים עצמה לא מתפקדת כהלכה ברמה החיסונית. כלומר, התפקוד החיסוני איננו מיטבי. מצב זה, יחד עם הפגמים הגנטיים שנמצאו במחלות מעי דלקתיות, קשורים למספר תהליכים שונים: יכולת פגומה של מערכת החיסון להגיב לחיידקים ולהכחידם, תפקוד פגום של בקרה על תאים מפרישים המעורבים בתגובה מול התוצרים המטבוליים של החיידקים, וכן פגמים שנמצאו בתהליך הקשור להתפתחות הדלקת ולרזולוציה שלה.

מחקרים שבדקו את מכלול הגנים התורשתיים (גנום) מצאו מיקומים ספציפיים וקבועים בכרומוזומים (לוקוס), מופעלים על ידי גורמים סביבתיים שהתוצאה היא שתגובת מערכת החיסון המולדת (Innate immune system) או מערכת החיסון ההסתגלותית (Adaptive immune system) לקויה[9].

גורמים שקשורים לתגובת מערכת החיסון המולדת: לקוי בתפקוד של רירית המעי (Intestinal mucosal barrier)[10], לקוי בתפקוד של תאי פנאט[11], שחיקה של הרשתית תוך-פלזמית בתוך תאי מערכת העיכול[12], תגובה לקויה לחלבונים לא מקופלים[13], תהליכי אוטופגיה לקויים[13], פגיעה בזיהוי מיקרוביוטה על ידי קולטני זיהוי דפוסים (Pattern recognition receptors)[14][15].

גורמים שקשורים לתגובת מערכת החיסון הסתגלותית: חוסר איזון של תא T רגולטורי (Regulatory T cell)[16] וציטוקינים (Cytokines)[17], הפרעה בנדידת תאי דם לבנים ממערכת הדם למעי[18].

גורמי סיכון להופעת מחלת קרוהן

הגורם הסיכון הכי משמעותי לחלות במחלת קרוהן הוא קרוב משפחה מדרגה ראשונה שחולה במחלה. גורמי סיכון נוספים הם: עישון , חשיפה לטיפול אנטיביוטי[19], עירוניות[20], אפנדקטומיה (כריתת תוספתן) , ניתוח שקדים, מבחינה תזונתית- תזונה עשירה בשומן , מוצרי בשר[21], מחסור בויטמין D[20], צריכה של מזון מעובד(Ultra-processed food)[22].

מנגנון המחלה (פתופיזיולגיה)

המחלה היא תוצאה של גורמים פתולוגים רבים, שהגורם המרכזי הוא מידת התגובה החיסונית והדלקתית. התגובה החיסונית המולדת קשורה לפגמים ברירית המעי. התגובה החיסונית המסתגלת קשורה לתגובת תאי לימפציט מסוג TH1 , תא T רגולטורי בתיווך ציטוקינים. הנדידה של תאים לאזור הדלקת נקבעת גם על ידי המטריצה חוץ-תאית ופעילות המטאלופרוטאין וביטוי יתר של מולקולות הדבקה (אנ'). כמו כן המחלה נגרמת מהאינטארקציה של הפתוגן הפונדקאי בין רירית המעי למיקריוביוטה של דרכי העיכול[23].

מחלת קרוהן מתאפיינת בפגיעות סגמנטליות, כלומר, המחלה אינה מופיעה בצורה רציפה לאורך כל המעי, אלא במקטעים חולים שמופרדים על ידי אזורים בריאים. מצב זה מכונה Skip lesions. הפגיעה במקטעים החולים כוללת את כל שכבות דופן המעי, תהליך הקרוי פגיעה טרנסמוראלית (Transmural).[24] במקרים קלים של המחלה, ניתן לראות כיבים שטחיים ואפתות על פני שטח המעי במהלך בדיקה אנדוסקופית. במחלה פעילה יותר, מספר כיבים יכולים להתאחד ולהתפרש לאורך ולרוחב המעי, תוך שמירה על אזורים בריאים סביבם, מראה המכונה "cobblestone appearance" (מראה של רחוב מרוצף אבנים).[25] בנוסף, מחלת קרוהן עשויה להוביל להיווצרות פסאודו-פוליפים (Pseudopolyps), בדומה למה שניתן לראות בקוליטיס כיבית.[26]

בחלק מהמקרים מחלה פעילה מתאפיינת ביצירת דלקת מקומית באזורים מסוימים של המעי, לצד הופעה של פיסטולות, שהן חיבורים לא תקינים בין חלקי מעיים שונים או בין המעיים לרקמות אחרות בגוף, כמו שלפוחית השתן או העור. פיסטולות אלו עשויות לעבור תהליך של ריפוי לא תקין, שבמהלכו נוצרת צלקת (פיברוזיס) שגורמת להיצרות של המעיים. נוסף על כך, אחד המאפיינים הייחודיים של מחלת קרוהן הוא התעבות המזנטריום, רקמת שומן העוטפת את המעיים, אשר תהליך זה מתבטא בתופעה הקרויה "creeping fat"[27] שבה השומן העוטף את המעי מתפשט ומתעבה. תופעה זו עשויה לגרום להיווצרות הידבקויות בין חלקי מעיים שונים ולפיסטולות נוספות.[28][29]

הימצאות גרנולומות משתנה בין מחקרים שונים. נוכחותן של גרנולומות משויכת להופעת גיל צעיר יותר של ההמחלה[30], ולתסמינים קליניים רבים יותר. סוג הגרנולומות השכיח בקרוהן הוא מסוג[31] Noncaseating granulomas

שכבות המעי

במצב תקין, הרירית של המעי מכילה כמות קטנה של לימפוציטים ותאי פלסמה המפוזרים בשכבה הנקראת השכבה המיוחדת (Lamina propria) מספר המצבורים הלימפואידיים ברירית, המורכבים מלימפוציטים, תאי פלסמה והיסטוציטים (Histiocyte), הוא מועט יחסית. עם זאת, במחלת קרוהן, ישנה עלייה משמעותית במספר הלימפוציטים ותאי הפלסמה בלמינה פרופריה, וכן במספר המצבורים הלימפואידיים. בנוסף, מופיעים מצבורים לימפואידיים חדשים בשכבת התת רירית (Submucosa) (הנקראת גם מצבור לימפואידי סובמוקוזלי), ולעיתים אף בשכבות עמוקות יותר של דופן המעי.[32]

תסמינים וסימנים

דפוסי מחלת קרוהן במעי

מטופלים עם מחלת קרוהן יכולים להציג קשת רחבה של תסמינים קליניים, החל ממחלה קלה ועד מחלה קשה המחייבת ניתוחים חוזרים.

מחלת קרוהן יכולה לפגוע לכל אורך מערכת העיכול, מהפה ועד לפי הטבעת. כ-50% מן החולים, סובלים ממחלה המערבת הן את המעי העקום והן את המעי הגס, 25% סובלים ממחלה המערבת את המעי העקום בלבד ו-25% מעורבות של המעי הגס בלבד[33]. מעורבות של אזור האנלי (פי הטבעת) ופריאנלי (סביב פי הטבעת) שכיחה בין 25%-35% מהחולים. הפגיעה באזור הפריאנלי יכול לבוא לידי ביטוי כפיסטולה, פיסורה, אבצסים והיצרות של התעלה האנאלית[34].

ב1998 נבחרו שלושה קריטריונים (Vienna classification[35]) להבנת הסימפטומים של המחלה: 1. גיל האבחון (עד גיל 40 או מעל גיל 40), 2. מיקום המחלה (המעי העקום, המעי הגס, מעי הגס והעקום יחד, מערכת עיכול עילונה). 3. אופי המחלה (דלקתית, נוטה ליצור הצרות ונוטה ליצור פיסטולות)

ב2005 הורחבו קריטריונים אלה (Montreal classifications[36]) מבחינת גיל (עד גיל 16, בין גיל 16 עד 40 ומעל גיל 40), לאופי המחלה התווסף מעורבות של האזור הפריאנלי.

התסמינים של המחלה מושפעים מהמיקום שלה במערכת העיכול ומנוכחות או היעדר הצרויות ופיסטולות. התסמינים הנפוצים הם: שלשול, ירידה במשקל, כאבי בטן ועייפות[37]. יש מחקרים המצביעים שתסמינים עשויים להיות נוכחים באופן כרוני לאורך תקופה סמויה ארוכה של חודשים ואפילו שנים לפני שהאבחנה מתבססת[38].

התסמינים שמובילים את המטופל לפניה לגורם רפואי הם בדרך כלל שלשולים, כאבי בטן וירידה במשקל, אך לא תמיד. לפעמים, קיים רק סימפטום בודד למשל כאבי בטן , במקרים אחרים, דלקת התוספתן עשוי להוביל לתחילה זיהוי של המחלה. עבור אחרים, ממצאים מחוץ למערכת העיכול (למשל, בעיות במפרקים או ממצאים בעור) עשויים להיות הסימן הראשון ללא כאבי בטן משמעותיים[39].

תסמינים וסימנים של מחלת קרוהן על פי אופי המחלה

  • מחלה שגורמת להצרויות: החולה עלול לפתח חסימות מעיים (בדרך כלל של המעי הדק). חסימות מעיים מאופיינים בחוסר גזים ויציאות, קולות מעיים מוגברים, בחילות והקאות.[6]
  • מחלה שמאופיינת בפיסטולות חודרניות או מורסות: כאשר קיימת מורסה, בנוסף לכאבי בטן, חולים עלולים לסבול מסימנים מערכתיים כגון חום וצמרמורות. עלול גם להופיע סימנים חריפים של דַלֶקֶת הַצֶפֶק. סימנים יופיעו בהתאם למיקום הפיסטולה: שלשול במקרים של פיסטולה בין שני חלקים של המעי הדק (enteroenteric), זיהום בדרכי השתן בפיסטולה בין שלפוחית השתן למעי (enterovesicular) או בין דרכי השתן למעי (enterouretheral), או מעבר של צואה מהנרתיק במקרה של פיסטולה בין הנרתיק למעי (enterovaginal). דוגמה נוספת של פיסטולה היא בעור במקרה של חיבור בין העור למעי (enterocutaneous).[6]
  • מחלה של מערכת העיכול העליונה: אפתות בפה[40], פגיעה בקיבה והתריסריון, היכולה להביא לבחילות, הקאות וכאב אפיגסטרי.

במקרים קשים של מחלת קרוהן עלול להיות גם דימום בצואה אם כי זה מאפיין יותר את מחלת קוליטיס כיבית.

המחלה מחוץ למערכת העיכול

קרוהן היא מחלה המערבת מערכות נוספות מלבד מערכת העיכול, אצל 43% מחולי קרוהן נראה השפעה של המחלה על מערכות גוף נוספות[40]. תסמינים במערכת העיכול ומחוצה יכולים להיות תוצאה של פעילות המחלה (למשל, אנמיה מחוסר ברזל), קשורה לטיפולים רפואיים וכירורגיים (למשל, חוסר ספיגה עקב תפקוד לא תקין של המעיים או לאחר הסרת אזור של המעיים), או שניהם[41].

סיבוכים

סיבוכי מעיים שכיחים במחלת קרוהן כוללים דלקת במעי הדק והגס (ileocolitis) המלווה בהיווצרות פיסטולות פנימיות או חיצוניות ואבצסים. כמו כן, קיימים מקרים של היצרויות העלולות להוביל לחסימת מעיים. סיבוכים נדירים יותר כוללים התנקבות המעי, התפשלות מעיים, והתפתחות של גידול ממאיר.[47]

  • התנקבות המעי: מתרחשת בכ-1% עד 2% מן החולים, לרוב במעי העקום (Terminal Ileum).[48][49]
  • אבצסים תוך בטניים ואגניים: מתרחשים אצל 10% עד 30% מן החולים. הטיפול בהם נעשה באמצעות ניקוז תחת טומוגרפיה ממוחשבת (CT), חלק החולים יזקקו גם לניתוח כריתה של מקטע המעי החולה. במחקר שנערך בישראל, נמצא כי גורמי סיכון לאבצסים כוללים: מחלה במיקום המעי הדק והגס, מעורבות של האזור הפריאנלי, סימנים קליניים כמו חום, לצד מדדי דם כגון יחס גבוה בין נויטרופילים ללימפוציטים ורמות מוגברות של חלבון C מגיב (CRP).[50]
  • חסימת מעיים: במחקר רטרוספקטיבי (Retrospective cohort study) נמצא שמתוך 304,149 חולי קרוהן, כ-27,024 (כ-8.9%) פיתחו חסימת מעיים. חסימה זו מקושרת לעיתים קרובות להיווצרות היצרויות הנגרמות מדלקת טרנסמוראלית ופיברוזיס, שמובילים להיצרות חלל המעי.[51]

הסיכון לסרטן

הסיכון הכללי לחולי קרוהן לחלות בסרטן גבוה בכ-30% בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, כאשר גורמי סיכון נוספים כוללים טיפול תרופתי ממושך, גיל צעיר בעת האבחנה, ומעורבות מחלה נרחבת במערכת העיכול.[52]

  • סרטן המעי הגס: הסיכון המצטבר לסרטן המעי הגס מגיע ל-8% לאחר 20 שנות מחלה בקרב חולים עם מעורבות של המחלה במעי הגס.[52] הסיכון גבוה פי 2.4 מאשר באוכלוסייה הכללית.[53] נמצא שמעקב באמצעות קולונוסקופיה כל לשנה עד שלוש שנים חיונית לגילוי מוקדם ומניעה של סרטן המעי גס אצל חולי קרוהן.[54]
  • סרטן המעי הדק: הסיכון לחלות בסרטן המעי הדק גבוה במיוחד בקרב חולי קרוהן, עם שכיחות של כ-2.2% לאחר 25 שנות מחלה.[52]
  • לימפומה: חולי קרוהן נמצאים בסיכון מוגבר פי 2 לחלות בלימפומה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. טיפול בתרופות מדכאות חיסון מעלה את הסיכון ללימפומה פי 3-5.[52] יש מחקרים שמצאו שחולי קרוהן נמצאים בסיכון מוגבר לפתח לימפומה, גם ללא שימוש בתרופות מדכאות חיסון.[53]
  • סרטן עור: סיכון מוגבר פי 4-7 לסרטן עור שאינו מלנומה, בעיקר בחולים המטופלים בתרופות מדכאות חיסון.[52]

ממצאי מעבדה ודימות

במסגרת האבחון של מחלת קרוהן, בדיקות דם הן כלי חשוב לזיהוי של תהליכים דלקתיים והערכת מצבו הבריאותי הכללי של המטופל. בדיקות אלו אינן ספציפיות למחלה, אך הן מסייעות בזיהוי של דלקת פעילה והשלכותיה על מערכות הגוף השונות. הנה כמה מהבדיקות העיקריות הנערכות:

  • חלבון מגיב C (C-reactive protein או בקיצור CRP) הוא סמן דלקתי המציין דלקת פעילה בגוף. רמות מוגברות של CRP מצביעות על פעילות דלקתית חריפה, כמו זו שמתרחשת במחלת קרוהן. הערכים של CRP משמשים גם להערכת חומרת הדלקת ומעקב אחר התגובה לטיפול.[55] שקיעת דם מואצת (ESR) עשויה לשקף פעילות של מחלת קרוהן בחלק מהחולים. עם זאת, רמות תקינות של ESR או CRP אינן שוללות צורך בהערכה נוספת במקרה של חשד למחלה פעילה.[56]
  • רמת אלבומין בדם- רמת אלבומין נמוכה יכולה להעיד על מחלה פעילה או מצב של תת תזונה אצל חולי קרוהן.[57] לפי מחר אחר נמצא שרמת אלבומין נמוכה אמנם מעידה על מחלה פעילה, אך זה מדד פחות אמין לגבי המצב התזונתי.[58]
  • ספירת דם מלאה (CBC) היא כלי המסייע בזיהוי מצבים נלווים למחלה. אנמיה, הנפוצה בקרב חולים, עשויה להיגרם ממגוון גורמים, בהם דלקת כרונית, תת-ספיגה של ברזל, איבוד דם ממושך ותת-ספיגה של ויטמין B12 או חומצה פולית. בנוסף, לויקוציטוזיס (עלייה במספר תאי הדם הלבנים) עשויה להעיד על דלקת כרונית, מורסה, או להיות תוצאה של טיפול בסטרואידים.[56]
  • ניתן למצוא אצל חולי קרוהן חסרים תזונתיים שכוללים רמות נמוכות של חומצה פולית, ויטמין A וויטמין D[59]
  • בדיקות תפקודי כבד משמשות לזיהוי בעיות בכבד ובדרכי כיס המרה, שעלולים לבוא לידי ביטוי בקרב חולי קרוהן.[56]
  • שתי בדיקות סרולוגיות משמשות להבחנה בין מחלת קרוהן לקוליטיס כיבית: נוגדנים ל-ASCA (Anti–Saccharomyces cerevisiae antibody)) נמצאים בשכיחות גבוהה יותר בחולי קרוהן[60], בעוד שנוגדני p-ANCA מופיעים בשכיחות גבוהה יותר בקרב חולי קוליטיס כיבית.[61]
  • קלפרוטקטין (Faecal calprotectin) בבדיקת צואה הוא סמן שנמצא יעיל לניטור מחלות מעי דלקתיות, כמו קרוהן וקוליטיס כיבית. הבדיקה מודדת את ריכוז החלבון קלפרוטקטין, המופרש מתאי דם לבנים (נויטרופילים) במהלך תהליכי דלקת במעי. רמות גבוהות של קלפרוטקטין מעידות על נוכחות דלקת פעילה במעי הגס, אך הבדיקה פחות רגישה במקרים בהם הדלקת ממוקמת במעי הדק. לבדיקת קלפרוטקטין בצואה יש ערך רב גם במעקב אחר תגובת המטופלים לטיפול, מאחר ששינויים ברמת החלבון עשויים לשקף את מידת הצלחת הטיפול ולהתריע על התלקחויות אפשריות. הבדיקה היא כלי לא פולשני, המאפשר לרופאים להעריך את מצב המחלה ואת הצורך בהתערבויות טיפוליות נוספות, ללא צורך בבדיקות פולשניות כמו קולונוסקופיה.[62]

בדיקות דימות במחלת קרוהן הן כלים חיוניים לאבחון, ניטור והערכת חומרת המחלה, ומאפשרות זיהוי מדויק של מיקום המחלה וסיבוכיה. להלן פירוט של הבדיקות הנמצאות בשימוש במחלה.

  • קולונוסקופיה – נחשבת למדד הזהב (בדיקת אבחון המדויקת ביותר) לאבחון מחלת קרוהן.[9] במהלך הבדיקה ניתן לקחת ביופסיות לאבחון וניטור המחלה. הבדיקה יכולה לאבחן במידה והמחלה במעי הגס או בחלק הסופי של המעי הדק (המעי העקום).
  • אולטרסאונד בטן יכול לספק מידע חשוב על חומרת מחלת קרוהן, כגון עיבוי דופן המעי, שינויים ברקמת השומן המזנטרית וממצאים נוספים המעידים על פעילות המחלה. יתרונה של הבדיקה הוא היותה לא פולשנית וללא חשיפה לקרינה, מה שהופך אותה מתאימה במיוחד למעקב תכוף ולילדים. עם זאת, אולטרסאונד אינו מהווה תחליף לקולונוסקופיה לצורך אבחון מלא ומקיף.[63]
  • בדיקת CT (טומוגרפיה ממוחשבת) מאפשרת זיהוי של שינויים מבניים במערכת העיכול הנגרמים ממחלת קרוהן. בין הממצאים הנפוצים ניתן לראות עיבוי של דופן המעי (Gastrointestinal wall), המצביע על פעילות דלקתית, ובצקת תת-רירית (Submucosa), האופיינית למחלה פעילה. כמו כן, במצבי דלקת כרונית, מתרחשת היפרטרופיה (Hypertrophy), עיבוי של רקמת השומן המזנטרי – השומן המקיף את דופן המעי שעשויה להעיד על מחלה כרונית או מתקדמת. בנוסף, הבדיקה מאפשרת זיהוי של הצרויות באזורים שונים במערכת העיכול, המהוות סיבוך של המחלה. CT נחשב לכלי חשוב להערכת סיבוכים כמו מורסות ופיסטולות, במיוחד במצבים דחופים.[64] במחלת הקרוהן נהוג לבצע CTE (Computed tomography enterography), שמדגים בעזרת חומר ניגוד את המערכת העיכול. לפני הבדיקה, המטופל יתבקש לשתות כ 1.5 ליטר של חומר ניגוד מדולל, השתייה מתבצעת בהדרגה במשך כשעה עד שעתיים לפני הסריקה. בתחילת הבדיקה מוזרק חומר ניגוד דרך הוריד להדגמה של כלי הדם.[65][66]
  • MRE (Magnetic resonance enterography) היא בדיקת MRI מתקדמת המיועדת להדמיית מערכת העיכול, עם דגש על המעי הדק. הבדיקה מאפשרת זיהוי דלקות, היצרויות, פיסטולות וסיבוכים נוספים של מחלות מעי דלקתיות, כמו קרוהן. יתרונות הבדיקה כוללים הימנעות מחשיפה לקרינה, יכולת להדגים בצורה מדויקת את מבנה ותפקוד המעי.[67]
  • קפסולה אנדוסקופית- היא כלי אבחוני המשמש  כאשר קיים חשד למעורבות של מחלת קרוהן במעי הדק. הבדיקה מאפשרת להדגים נגעים, דלקות וכיבים באזורים שאינם נגישים באמצעות קולונוסקופיה. בנוסף, קפסולה אנדוסקופית משמשת להערכת תגובת המטופל לטיפול, וכן לזיהוי חולים הנמצאים בסיכון גבוה להחמרת המחלה או להישנות לאחר ניתוח.[68]

טיפול תרופתי

והטיפול התרופתי במחלת קרוהן מורכב ומתפתח כל הזמן. מטרת הטיפול היא לא רק להקל על התסמינים, אלא גם להשיג ריפוי של רירית המעי ודופן המעי, ובכך למנוע סיבוכים לטווח ארוך.[19] הטיפול התרופתי מותאם אישית לכל מטופל, תוך התחשבות בחומרת המחלה, מיקום הדלקת, היסטוריה טיפולית, גורמי סיכון ומאפיינים אישיים נוספים.[69]

  • אמינוסליצילאטים (Aminosalicylate)- מנגנון הפעולה המדויק לא יודע אך הן עוזרות להרגיע את הדלקת במעי על ידי "ניקוי" של חומרים מזיקים (רדיקלים חופשיים) וכן על ידי הפחתת הפרשת חומרים שגורמים לגיוס תאי דם לבנים לאזור המודלק, מה שמפחית את הנזק לרקמת המעי.[70] במחקר אורך אירופאי נמצא שתרופות אלה היו יעילות ללא צורך בטיפול נוסף.[71] לעומת זאת מחקרים אחרים מצאו שתרופות אלו אינן יעילות במיוחד לטיפול במחלת קרוהן ואינן מומלצות לטיפול או למניעה.[69][19] דוגמאות לתרופות בקבוצה זאת: סלאזופירין (sulfasalazine)[72], רפאסאל (mesalazine).[73]
  • סטרואידים: חולים עם מחלת קרוהן בדרגה בינונית עד קשה מטופלים בסטרואידים ומרביתם מציגים רמיסיה של המחלה. בהקשר זה פותחו סטרואידים המציגים פחות תופעות לוואי סיסטמיות כגון budesonide, אשר נמצא יעיל כמעט כמו פרדניזון אולם עם פחות תופעות לוואי. עם זאת, סטרואידים אינם משחקים תפקיד בטיפול אחזקה (Maintenance) ולכן כאשר מושגת רמיסיה, יש להפחית את המינון עד להפסקת הטיפול.
  • אנטיביוטיקה: אנטיביוטיקה מסוג ציפרו פלג'יל (מטרונידזול)וציפרודקס משמשת אצל חולי קרוהן כטיפול במצבי דלקת פעילים, פיסטולות ומחלה פריאנאלית. לרוב משמשת תרופה זו וכן ציפרופלוקסצין כטיפול קו ראשון לתקופות קצרות, במצבי דלקת פעילים הכוללים בין היתר פיסטולות או מחלות פריאנאליות.
  • אנלוגים לפורין (אימוראן, 6-MP): (כדורים). לתרופות אלו יש מקום אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים. תרופות אלו משמשות כטיפול מעבר בעת הפסקת טיפול בסטרואידים (glucocorticoid-sparing agents) ולרוב יעילותן מושגת תוך זמן ארוך יחסית, עד ל-4 או אף 6 חודשים. אחת מתופעות הלוואי הידועות של תרופות אלו היא פנקראטיטיס המתרחשת אצל כ-3% עד 4% מהחולים, בעיקר בשבועות הראשונים לשימוש. תופעות לוואי אחרות כוללות בחילות, חום, פריחה, הפטיטיס ולעיתים ירידה בספירות הדם. קיים סיכון לפתח לימפומה אצל חולים המקבלים טיפול בתרופות אלו.
  • מתוטרקסט: תרופה זו משמשת אצל חולי קרוהן לצורך הפחתת מינון סטרואידים ויצירת רמיסיה של המחלה.(זו זריקה שניתנת פעם בשבוע במינונים שונים לכל חולה.
  • ציקלוספורין: תרופה המדכאת את מערכת החיסון ומשמשת לצורך טיפול במצבים חריפים של קוליטיס כיבית בעיקר, שאינם מגיבים לסטרואידים. תרופה זו יכולה לשמש חלופה לביצוע ניתוח קולקטומי, אם כי תוצאותיה לטווח הארוך אינן כה דרמטיות. תרופה זו בעלת תופעות לוואי משמעותיות, הכוללות יתר לחץ דם, הפרעות אלקטרוליטריות, פרכוסים, נימול, רעד ועוד. יש לנטר את תפקוד הכליות בזמן שימוש בתרופה.
  • טקרולימוס: אנטיביוטיקה מקבוצת המקרולידים הכוללת תכונות אימונו-מודולטוריות הדומות לתכונות של ציקלוספורין. תרופה זו יעילה יחסית אצל ילדים עם מחלות מעי דלקתיות רפרקטוריות, וכן אצל חולים מבוגרים עם מעורבות רחבה של המעי הדק. בנוסף, נמצא כי תרופה זו יעילה אצל חולים התלויים בטיפול בסטרואידים או חולים רפרקטוריים.
  • טיפולים ביולוגיים: טיפולים אלו ניתנים לרוב לחולים שדרגת מחלתם נעה בין בינונית עד קשה ושלא הגיבו לטיפולים אחרים כגון אימוראן ומתוטרקסט. טיפולים אלו כוללים נוגדי TNF) Anti-TNF Therapy), כשהתרופות הקלאסיות תחת רשימה זו הן אינפליקסימאב ו-אדלימומאב (הומירה). אינפליקסימאב הוא נוגדן ל-TNF-alpha, המשמש לטיפול אצל חולי קרוהן וחולי קוליטיס כיבית. חולים אשר קיבלו טיפול בתרופה זו הראו שיעורי רמיסיה ותגובה טובים יחסית. לעיתים מתפתחים נוגדנים לתרופה זו, תהליך המכונה antibodies to infliximab‏ (ATI). במצבים אלו מקובל להעלות את המינון או לחלופין לתת את התרופה במרווחים קצרים יותר. מחקרים חדשים הראו תועלת גדולה יותר בקומבינציה של אימוראן יחד עם אינפליקסימאב, ללא עליה בתופעות לוואי. תופעות הלוואי המשמעותיות הקשורות בטיפול באינפליקסימאב, כולל קומבינציה עם אימוראן למשל, הן עליה בסיכון להתפתחות של לימפומה, לרבות לימפומה קטלנית מסוג Hepatosplenic T cell lymphoma. כמו כן, נצפתה גם עליה בסיכון לפתח לויקמיה ופסוריאזיס לאחר שימוש בנוגדי TNF. תופעות לוואי נוספות הן עליה בסיכון לזיהומים, בעיקר ראקטיבציה של שחפת לטנטית או התפתחות של זיהומים פטרייתיים קשים. תרופה נוספת ממשפחה זו היא אדאלימומאב, תרופה המהווה נוגדן ל-TNF בדומה לאינפליקסימאב אולם עם ככל הנראה פחות אימונוגניות. תרופה זו מיועדת בעיקר לחולי קרוהן. עם זאת, כשליש מהחולים לא מגיבים לטיפול באינפליקסימאב. במקרה זה, מקובל להניח כי היה כישלון לטיפול ביולוגי והאלטרנטיבות העומדות בפני המטופלים הם ניתוח או לחלופין טיפול בתרופה הקרויה Natalizumab.
  • נטליזומאב (Natalizumab): נוגדן רקומביננטי נגד אינטגרינים ספציפיים (אלפא-4-אינטגרין) אשר אושר ב-2008 לטיפול בחולי קרוהן שאינם מגיבים לטיפול ביולוגי. אינטגרינים הן מולקולות אשר פועלות להבאת תאי דם לבנים (לויקוציטים) למוקוזת המעי הדק ומכאן להתחלת תהליך דלקתי. אחת מתופעות הלוואי החמורות שנצפתה עד כה היא חולי מוח מתקדם רב-מוקדי (PML) והסיכון המשוער עומד על 1:1000.
  • קנאביס: ישנן עדויות לכך ששאיפת קנאביס מפחיתה את תסמיני מחלת הקרוהן[74].

טיפול ניתוחי

מרבית חולי קרוהן יזדקקו לפחות לניתוח אחד במהלך חייהם. עיקר החולים הזקוקים להתערבות ניתוחית הם חולים עם מעורבות של המעי הדק, אולם גם כמחצית מן החולים עם מעורבות של המעי הגס בלבד יזדקקו לניתוח.

האינדיקציות לניתוח אצל חולי קרוהן:

  • מחלה של המעי הדק המאופיינת בהיצרויות ובחסימות ושאינה מגיבה לטיפול תרופתי
  • דימום מסיבי
  • פיסטולה שאיננה בת-ריפוי תחת טיפול תרופתי, במעי הדק או הגס
  • אבצס
  • מחלה סוערת או עיקשת של המעי הגס שאינה מגיבה לטיפול תרופתי
  • מחלה פריאנאלית שלא מגיבה לתרופות
  • כטיפול מניעתי לסרטן המעי הגס
  • סרטן המעי הגס או דיספלזיה של המעי הגס כממצא טרום-סרטני
  • התהוות של חסימה במעי הגס

אופציות הניתוח במעי הדק כוללות כריתה של מקטע חולה או ביצוע פעולה ניתוחית הנקראת strictureplasty ומטרתה להרחיב את ההיצרות במעיים. לאחר הניתוח יש להמשיך ולקבל טיפול תרופתי לצורך מניעת חזרת המחלה עד כמה שניתן. אצל חולים הנמצאים בסיכון לחזרת המחלה (חולים עם מחלה של פיסטולות חודרניות, חולים שבעברם מספר ניתוחים או ניתוחים בגיל צעיר למשל) צריכים ליטול טיפול תרופתי אגרסיבי כאימוראן או באינפליקסימאב כדי לנסות ולמנוע את חזרת המחלה.

אופציות הניתוח במעי הגס כוללות אילאסטום זמני, כריתת חלק מהמעי הגס ולעיתים כריתה של כל המעי הגס. ניתוח השקה בין לולאת המעי הדק לתעלה האנאלית, הנקרא IPAA והמבוצע אצל חולי קוליטיס כיבית, אינו מומלץ ואף לדעת רוב המנתחים מהווה קונטרה-אינדיקציה אצל חולי קרוהן. זאת כיוון שבמרבית המקרים הפאוץ' הנוצר מלולאת המעי הדק, נכשל. בחלק מן המקרים, הרקטום לא מעורב במחלה ועובדה זו מאפשרת השקה לרקטום עם שימור שליטה בצרכים.

השתלת צואה

השתלת צואה FMT (Faecal microbiota transplantation) היא תהליך של השתלת צואה מעובדת מתורם בריא לאדם עם מחלת קרוהן.

FMT הראה תוצאות מבטיחות בבע"ח ובמקרים קליניים של חולי IBD בפתרון למחלה. תורמי צואה הם אנשים בריאים העוברים בדיקות מקיפות כדי לראות שהם תורמים אידיאליים. את המיקרואורגניזמים בצואה מפיקים לנוזל ומקיפיאים בקור של 80 - מעלות. מחדירים את הנוזל באמצעות קפסולות, חוקן וכו'..

היתרון בהשתלת צואה הוא המגוון הגדול החיידקי שניתן להחדיר לאדם חולה ועל היעילות של קליטת אותם מיקרואורגניזמים במעי החולה.

הרבה חולים לא מגיבים לאנטיביוטיקה או פרוביוטיקה. לעומת השתלת צואה ששם יש אחוזי הצלחה של 80-100%.

הרכב החיידקים משתנה לאחר התרומה. דיסביוזה משתנה ונהפכת למאוזנת אצל החולים. אצל חולי קרוהן ישנם אחוזי הצלחה גבוהים בתהליך FMT.

הריון אצל חולות במחלות מעי דלקתיות

לחולות במחלה "שקטה" של קרוהן או קוליטיס כיבית שיעורי פוריות נורמליים. עם זאת, התלקחויות במחלת קרוהן עלולות להביא להתהוות צלקות על החצוצרה, וכן מחלות פריאנאליות שונות היכולות להתבטא בכאב בעת קיום יחסי מין. אצל נשים החולות בקוליטיס כיבית ושעברו ניתוח להסרת המעי הגס עם יצירת פאוץ', נמצאו שיעורי פריון נמוכים יותר, ככל הנראה לאור צלקת או חסימה של החצוצרות בגלל תהליך אגני דלקתי.

טרם הכניסה להריון, יש להיות ברמיסיה (הפוגה מן המחלה) לפחות חצי שנה, היות שיש עליה בשכיחות של הפלות, לידות מת ופגמים התפתחותיים עובריים כאשר יש התפרצות של המחלה במהלך ההריון. אצל חולות קרוהן עם מחלה פריאנאלית, יש המלצה לניתוח קיסרי כדי להקטין את הסיכוי להתהוות של פיסטולה או אבצס כתוצאה מלידה ווגינלית רגילה.

במהלך ההריון וההנקה ניתן להשתמש בתרופות כגון Sulfasalazine, mesalamine ו-balsalazide (בישראל: סאלאזופירין, פנטסה, רפאסל, אסאקול) אולם יש ליטול תוספת של חומצה פולית במקרה שנוטלים סאלאזופירין (Sulfasalazine). גם בסטרואידים ניתן להשתמש במהלך ההריון אם יש מחלה בינונית עד חריפה. אנטיביוטיקה לשימוש במהלך ההריון היא אמפיצילין וצפלוספורין, לתקופות מוגבלות, כאשר ניתן לקחת מטרונידזול רק החל מהטרימסטר השני. אין לקחת ציפרופלוקסצין בהריון. אימוראן ו-6-MP ניתנות בהריון ומקושרים לסיכון מינימלי אם בכלל, אולם הניסיון שבמתן תרופות אלו עודנו מוגבל, ומקובל לקחתן כשיש החרפה של המחלה ואין מנוס מלקחתן. תרופות ביולוגיות (אינפליקסימאב, אדאלימומאב) מאושרות לשימוש במהלך ההריון ולא הראו עליה בהפלות או בסיבוכים אחרים אולם יש להשתמש בהן רק במקרה שהשימוש חיוני (מסווגות כ-Class B).

קישורים חיצוניים

ויקישיתוף מדיה וקבצים בנושא מחלת קרוהן בוויקישיתוף

הערות שוליים

  1. ^ Petagna, L.et al, Pathophysiology of Crohn’s disease inflammation and recurrence, Biol Direct 15, 23, 2020
  2. ^ Mahesh Gajendran et al, A comprehensive review and update on Crohn's disease, Disease-a-Month 64,2, 2018, עמ' 20-57
  3. ^ Gade, A. K., Douthit, N. T., & Townsley, E., Medical Management of Crohn's Disease, Cureus, 12(5), 2020
  4. ^ Pasternak, G et al, Crohn’s Disease: Basic Characteristics of the Disease, Diagnostic Methods, the Role of Biomarkers, and Analysis of Metalloproteinases: A Review, Life 13(10), 2023
  5. ^ Molodecky NA et al, Increasing incidence and prevalence of the inflammatory bowel diseases with time, based on systematic review, Gastroenterology 142(1), 2012
  6. ^ 1 2 3 4 Feuerstein JD, Cheifetz AS., Crohn Disease: Epidemiology, Diagnosis, and Management, Mayo Clin Proc. 92(7), 2017, עמ' 1088-1103
  7. ^ Stulman MY et al, Epidemiology of Inflammatory Bowel Diseases in Israel: A Nationwide Epi-Israeli IBD Research Nucleus Study, Inflamm Bowel Dis 27(11), 2021, עמ' 1784-1794
  8. ^ Overview of Crohn's Disease, Crohn’s & Colitis Foundation
  9. ^ 1 2 Baumgart DC, Sandborn WJ., Crohn's disease, Lancet Nov 3;380, 2012, עמ' 1590-1605
  10. ^ Sa'ad Y. Salim & Johan D. Söderholm, Importance of disrupted intestinal barrier in inflammatory bowel diseases, Inflammatory Bowel Diseases 17, Issue 1, 2011, עמ' 362–381
  11. ^ Lee VH, Gulati AS, Implications of Paneth cell dysfunction on gastrointestinal health and disease, Curr Opin Gastroenterol Nov 1;38(6), 2022, עמ' 535-540
  12. ^ Eugene, S. P., Reddy, V. S., & Trinath, J, Endoplasmic Reticulum Stress and Intestinal Inflammation: A Perilous Union, Frontiers in immunology 11, 2020
  13. ^ 1 2 Kirsty M Hooper et al, Between Autophagy and the Unfolded Protein Response: Implications for Inflammatory Bowel Disease, Inflammatory Bowel Diseases Volume 25, Issue 4, 2019, עמ' 661–671
  14. ^ C. Abraham, M. T. Abreu & J. R. Turner, Pattern Recognition Receptor Signaling and Cytokine Networks in Microbial Defenses and Regulation of Intestinal Barriers, Gastroenterology 162(6), 2022, עמ' 1602-1616
  15. ^ K. Iyer, L. Erkert & C.Becker, Know your neighbors: microbial recognition at the intestinal barrier and its implications for gut homeostasis and inflammatory bowel disease, Frontiers, ‏2023
  16. ^ Clough JN et al, Regulatory T-cell therapy in Crohn’s disease: challenges and advances, Gut 69, 2020, עמ' 942–952
  17. ^ M. Leppkes & M.F. Neurath, Cytokines in inflammatory bowel diseases – Update 2020, Pharmacological Research 158, 2020
  18. ^ M. Veny et al., Controlling leukocyte trafficking in IBD, Pharmacological Research 159, 2020
  19. ^ 1 2 3 M. Dolinger et al, Crohn's disease, The Lancet 403, 2024
  20. ^ 1 2 D. Piovani et al, Environmental Risk Factors for Inflammatory Bowel Diseases: An Umbrella Review of Meta-analyses, Gastroenterology 157 (3), 2019
  21. ^ M. Zhao et al, Systematic review with meta-analysis: environmental and dietary differences of inflammatory bowel disease in Eastern and Western populations, Alimentary Pharmacology & Therapeutics 55 (3), 2022
  22. ^ J. Chen et al, Intake of Ultra-processed Foods Is Associated with an Increased Risk of Crohn’s Disease, Journal of Crohn's and Colitis 17(4), 2023
  23. ^ Petagna, L et al, Pathophysiology of Crohn’s disease inflammation and recurrence., Biol Direct 15, 2020
  24. ^ V. Solitano et al, Endoscopic Skipping, Stricturing, and Penetrating Complications in Crohn’s Disease on Tandem Ileo-colonoscopy and Cross-sectional Imaging: A Retrospective Cohort Study, Inflammatory Bowel Diseases, 2024-08-31 doi: 10.1093/ibd/izae192
  25. ^ Tadakazu Hisamatsu, Typical Endoscopic Findings and Diagnostic Criteria for Crohn’s Disease, Tokyo: Springer Japan, 2018, עמ' 77–83, ISBN 978-4-431-56018-0. (באנגלית)
  26. ^ M. Rezapour et al, Reclassifying Pseudopolyps in Inflammatory Bowel Disease: Histologic and Endoscopic Description in the New Era of Mucosal Healing, Crohn's & Colitis 360 1, 2019 doi: 10.1093/crocol/otz033
  27. ^ Y. Yin et al, Creeping fat formation and interaction with intestinal disease in Crohn's disease, United European Gastroenterology Journal 10, 2022-12 doi: 10.1002/ueg2.12349
  28. ^ P. Wetwittayakhlang et al, The Optimal Management of Fistulizing Crohn’s Disease: Evidence beyond Randomized Clinical Trials, Journal of Clinical Medicine 11, 2022-01 doi: 10.3390/jcm11113045
  29. ^ I. Aggeletopoulou et al, Creeping Fat in Crohn’s Disease—Surgical, Histological, and Radiological Approaches, Journal of Personalized Medicine 13, 2023-07 doi: 10.3390/jpm13071029
  30. ^ K. Turner et al, Significance of the Epithelioid Granuloma in Biopsies of Crohnʼs Colitis, Inflammatory Bowel Diseases 20, 2014-12 doi: 10.1097/mib.0000000000000196
  31. ^ W. Massey et al, NON-CASEATING GRANULOMAS ARE ASSOCIATED WITH STRICTURING CROHN’S DISEASE AND THEIR NUMBER AND SIZE ARE INCREASED IN THE MUSCULARIS PROPRIA OF STRICTURED COMPARED TO NON-STRICTURED INTESTINGAL SEGMENTS, Inflammatory Bowel Diseases 30, 2024 doi: 10.1093/ibd/izae020.126
  32. ^ C. A. Rubio et al, Lymphoid aggregates in Crohn's colitis and mucosal immunity, Virchows Archiv 463, 2013 doi: 10.1007/s00428-013-1474-5
  33. ^ M. Gajendran et al, A comprehensive review and update on Crohn's disease, Disease-a-Month 64(2), 2018
  34. ^ P. Alyssa et al, Management of Perianal Crohn's Disease, The American Journal of Gastroenterology 118(8), 2023
  35. ^ Gasche, C. et al, A simple classification of Crohn's disease: Report of the Working Party for the World Congresses of Gastroenterology, Vienna 1998, Inflammatory Bowel Diseases 6 (1), 2000
  36. ^ R. Sehgal & W. A. Koltun, Scoring systems in inflammatory bowel disease, Expert Review of Gastroenterology & Hepatology 4 (4), 2010
  37. ^ P. Hendy & A.Hart, A Review of Crohn’s Disease, EUROPEAN MEDICAL JOURNAL, 2013
  38. ^ Burgmann T. C. I. et al, The Manitoba Inflammatory Bowel Disease Cohort Study: prolonged symptoms before diagnosis--how much is irritable bowel syndrome?, Clin Gastroenterol Hepatol 4 (5), 2006
  39. ^ 1 2 3 Freeman H. J., Natural history and long-term clinical course of Crohn's disease, World journal of gastroenterology 20(1), 2014
  40. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 G. Roda, Crohn’s disease, Nature Reviews Disease Primers 6(22), 2020
  41. ^ 1 2 3 4 5 Lichtenstein G.R. et al, Increased Lifetime Risk of Intestinal Complications and Extraintestinal Manifestations in Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis, Gastroenterology & hepatology 18(1), 2022
  42. ^ אריתמה נודוזום, באתר אינופמד
  43. ^ A. V. Marzano et al, Cutaneous Manifestations in Patients With Inflammatory Bowel Diseases: Pathophysiology, Clinical Features, and Therapy, Inflammatory Bowel Diseases 20 (1), 2014
  44. ^ W Pytrus, A Review of Ophthalmic Complications in Inflammatory Bowel Diseases, J. Clin. Med, 2022, עמ' 11(24)
  45. ^ Yan Gong, Yishu He, Mengting Wan, Hong Chen, Risk Factors for Gallstones in Crohn’s Disease: A Systematic Review and Meta-Analysis, Digestive Diseases and Sciences, 2024-09-25 doi: 10.1007/s10620-024-08597-1
  46. ^ Libor Vítek, Bile Acid Malabsorption in Inflammatory Bowel Disease, Inflammatory Bowel Diseases 21 (2), 2015
  47. ^ R. Zissin et al, Computed tomographic findings of abdominal complications of Crohn's disease--pictorial essay, Canadian Association of Radiologists Journal 56, 2005
  48. ^ J. W. Kim et al, Incidence of and Risk Factors for Free Bowel Perforation in Patients with Crohn’s Disease, Digestive Diseases and Sciences 62, 2017 doi: 10.1007/s10620-017-4539-5
  49. ^ S.Köklü et al, Crohn's disease presenting with multiple intestinal "perforation", Journal of Crohn's and Colitis 4, 2010 doi: 10.1016/j.crohns.2009.11.003
  50. ^ T. Khoury et al, A Validated Score Assessing the Risk of an Intra-Abdominal Abscess in Patients with Crohn's Disease Presenting at the Emergency Department, Journal of Crohn's & Colitis 13, 2019 doi: 10.1093/ecco-jcc/jjz043
  51. ^ S. Malik et al, Analysis of patients with Crohn's disease and intestinal obstruction: a National Inpatient Sample study, Annals of Gastroenterology 37, 2024 doi: 10.20524/aog.2024.0911
  52. ^ 1 2 3 4 5 Evie Carchman, Crohn's Disease and the Risk of Cancer, Clinics in Colon and Rectal Surgery 32, 2019-07, עמ' 305–313 doi: 10.1055/s-0039-1683923
  53. ^ 1 2 A. C. von Roon et al, The risk of cancer in patients with Crohn's disease, Diseases of the Colon and Rectum 50, 2007 doi: 10.1007/s10350-006-0848-z
  54. ^ T. Wilkins et al, Colorectal Cancer Screening and Surveillance in Individuals at Increased Risk, American Family Physician 97, 2018
  55. ^ S. Vermeire, G. Van Assche, P. Rutgeerts, Laboratory markers in IBD: useful, magic, or unnecessary toys?, Gut 55, 2006 doi: 10.1136/gut.2005.069476
  56. ^ 1 2 3 Leyla J Ghazi et al, Crohn Disease Workup, Medscape, ‏2019
  57. ^ E Squirell et al, A170 serum albumin as a measure of inflammation or malnutrition in inflammatory bowel disease: a cross sectional study, Journal of the Canadian Association of Gastroenterology 5, 2022 doi: 10.1093/jcag/gwab049.169
  58. ^ Virgínia Lúcia Ribeiro Cabral, Luciana de Carvalho, Sender Jankiel Miszputen, Importância da albumina sérica na avaliação nutricional e de atividade inflamatória em pacientes com doença de Crohn, Arquivos de Gastroenterologia 38, 2001 doi: 10.1590/S0004-28032001000200005
  59. ^ G. Caio et al, Nutritional Treatment in Crohn’s Disease, Nutrients 13, 2021 doi: 10.3390/nu13051628
  60. ^ בדיקת נוגדנים מסוג ASCA, באתר Infomed
  61. ^ בדיקת נוגדנים לציטופלסמה של נויטרופילים ANCA, באתר Infomed
  62. ^ F. Vernia et al, Is fecal calprotectin an accurate marker in the management of Crohn's disease?, Journal of Gastroenterology and Hepatology 35, 2020 doi: 10.1111/jgh.14950
  63. ^ N. D. Stenczel et al, The role of the intestinal ultrasound in Crohn’s disease diagnosis and monitoring, Journal of Medicine and Life 14, 2021 doi: 10.25122/jml-2021-0067
  64. ^ Giuseppe Cicero, Silvio Mazziotti, Crohn’s disease at radiological imaging: focus on techniques and intestinal tract, Intestinal Research 19, 2020-11-25, עמ' 365–378 doi: 10.5217/ir.2020.00097
  65. ^ R Ilangovan et al, CT enterography: review of technique and practical tips, The British Journal of Radiology 85, 2012 doi: 10.1259/bjr/27973476
  66. ^ What is computed tomography (CT) enterography?, Johns Hopkins Medicine
  67. ^ R. Ahmad et al, Magnetic resonance imaging in the management of Crohn’s disease: a systematic review and meta-analysis, Insights into Imaging 12, 2021, עמ' 118 doi: 10.1186/s13244-021-01064-9
  68. ^ Asaf Levartovsky, Rami Eliakim, Video Capsule Endoscopy Plays an Important Role in the Management of Crohn’s Disease, Diagnostics 13, 2023-01, עמ' 1507 doi: 10.3390/diagnostics13081507
  69. ^ 1 2 M. C. Sulz et al, Treatment Algorithms for Crohn’s Disease, Digestion 101, 2020 doi: 10.1159/000506364
  70. ^ S. M. Greenfield, N. A. Punchard, J. P. Teare, R. P. H. Thompson, The mode of action of the aminosalicylates in inflammatory bowel disease, Alimentary Pharmacology & Therapeutics 7, 1993, עמ' 369–383 doi: 10.1111/j.1365-2036.1993.tb00110.x
  71. ^ J. Burisch et al, The use of 5-aminosalicylate for patients with Crohn’s disease in a prospective European inception cohort with 5 years follow-up – an Epi-IBD study, United European Gastroenterology Journal 8, 2020 doi: 10.1177/2050640620945949
  72. ^ סלאזופירין, באתר משרד הבריאות
  73. ^ רפאסאל, באתר משרד הבריאות
  74. ^ Department of Gastroenterology and Hepatology, Meir Medical Center and Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Kfar Saba, Israel., Cannabis induces a clinical response in patients with Crohn's disease: a prospective placebo-controlled study.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

Read other articles:

Nerva

Untuk kegunaan lain, lihat Nerva (disambiguasi). NervaKaisar Romawi ke-12Patung kepala Kaisar Nerva, di Palazzo Massimo alle Terme (Museum Nasional), RomaBerkuasa18 September 96 – 25 Januari 98PendahuluDomitianPenerusTrajanKelahiran(30-11-08)8 November 30Narni, ItaliaKematian27 Januari 98(98-01-27) (umur 67)Gardens of Sallust, RomaPemakamanMausoleum Augustus, RomaNama lengkapMarcus Cocceius Nerva (sebelum menjadi Kaisar); Marcus Cocceius Nerva Caesar Augustus (sebagai Kaisar)AyahMarcus...

 

Arena Palma

Artikel ini sebatang kara, artinya tidak ada artikel lain yang memiliki pranala balik ke halaman ini.Bantulah menambah pranala ke artikel ini dari artikel yang berhubungan atau coba peralatan pencari pranala.Tag ini diberikan pada Oktober 2022. Arena PalmaLokasiPalma, SpanyolKapasitas6,607KonstruksiDibuka2007; 17 tahun lalu (2007)ArsitekSander Douma Palma Arena (juga dikenal dalam bahasa Spanyol sebagai Velodrome Palma) adalah paviliun multiolahraga di kota Palma. Pembangunannya melibatk...

 

羅生門 (電影)

本條目存在以下問題，請協助改善本條目或在討論頁針對議題發表看法。 此條目需要补充更多来源。 (2018年3月17日)请协助補充多方面可靠来源以改善这篇条目，无法查证的内容可能會因為异议提出而被移除。致使用者：请搜索一下条目的标题（来源搜索：羅生門 (電影) — 网页、新闻、书籍、学术、图像），以检查网络上是否存在该主题的更多可靠来源（判定指引）。 ...

Географические координаты

У этого термина существуют и другие значения, см. Координаты. Географи́ческие координа́ты — обобщённое понятие о геодезических и астрономических координатах, когда уклонение отвесной линии не учитывают[1]. Иными словами, при определении географических координат...

 

Amberg (electoral district)

Federal electoral district of Germany 232 AmbergElectoral districtfor the BundestagAmberg in 2017StateBavariaPopulation279,800 (2019)Electorate216,071 (2021)Major settlementsAmbergNeumarkt in der OberpfalzSulzbach-RosenbergArea2,649.9 km2Current electoral districtCreated1949PartyCSUMemberSusanne HierlElected2021 Amberg is an electoral constituency (German: Wahlkreis) represented in the Bundestag. It elects one member via first-past-the-post voting. Under the current constituency numbering sys...

 

INS Vela (S24)

Kalvari-class submarine For other ships with the same name, see INS Vela. INS Vela (S24) during its commissioning ceremony History India NameINS Vela NamesakeVela (S40) Ordered2005 BuilderMazagon Dock Shipbuilders Limited, Mumbai Launched6 May 2019[1] Acquired9 November 2021[2] Commissioned25 November 2021 [3] IdentificationPennant number: S24 MottoVigilant, Valiant, Victorious StatusIn Service [4] Badge General characteristics Class and typeKalvari-class ...

Tony Fadell

Tony FadellLahirAnthony Michael Fadell22 Maret 1969 (umur 55)KebangsaanAmericanAlmamaterUniversity of MichiganPekerjaanInventor, designer, entrepreneur, and angel investorDikenal atasiPod, Nest Labs Anthony M. Fadell (lahir 1969) ia adalah keturunan Amerika Lebanon [1] ia adalah lulusan insinyur ilmu komputer. Dia dikenal sebagai Senior wakil direktur Divisi iPod di perusahaan Apple, setelah berhasil Jon Rubinstein pada tahun 2006. Pada tanggal 4 November 2008, Apple mengumumkan...

 

New Melones Dam

Dam in California For the Melones Dam in Cuba, see Melones Dam (Cuba). Dam in Near Jamestown, CaliforniaNew Melones DamCountryUnited StatesLocationNear Jamestown, CaliforniaCoordinates37°56′50″N 120°31′41″W / 37.94722°N 120.52806°W / 37.94722; -120.52806Construction began1966; 58 years ago (1966)Opening date1979; 45 years ago (1979)Owner(s)U.S. Bureau of ReclamationDam and spillwaysType of damEarth and...

 

Serranía del Perijá

Mountains in Venezuela This article needs additional citations for verification. Please help improve this article by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed.Find sources: Serranía del Perijá – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (September 2023) (Learn how and when to remove this template message) Serranía del PerijáCerro PintaoHighest pointPeakCerro de las TetasElevation3,630 m (11,9...

Mudita

Bagian dari seri tentangBuddhisme SejarahPenyebaran Sejarah Garis waktu Sidang Buddhis Jalur Sutra Benua Asia Tenggara Asia Timur Asia Tengah Timur Tengah Dunia Barat Australia Oseania Amerika Eropa Afrika Populasi signifikan Tiongkok Thailand Jepang Myanmar Sri Lanka Vietnam Kamboja Korea Taiwan India Malaysia Laos Indonesia Amerika Serikat Singapura AliranTradisi Buddhisme prasektarian Aliran Buddhis awal Mahāsāṃghika Sthaviravāda Aliran arus utama Theravāda Mahāyāna Vajrayāna Kons...

 

Fiksi

Sastra Sastra lisan Folklor Dongeng Lagu Legenda Mitos Peribahasa Wiracarita Penampilan Buku audio Permainan panggung Pidato Genre tertulis utama Drama Pementasan Komedi Tragedi Tragikomedi Puisi Epik Lirik Prosa Cerita pendek Novel/Roman Novela Fiksi Bacaan anak Cinta Kejahatan Sejarah Spekulatif Fantasi Ilmiah Satir Nonfiksi Akademik Filsafat Sejarah Epistola Kehidupan Autobiografi Biografi Buku harian Memoar Kewartawanan Perjalanan Surat Sejarah dan daftar Sejarah Kontemporer Garis besar G...

 

Idioma macedonio

Para el idioma antiguo no relacionado, véase Antiguo idioma macedonio. Macedonio македонски / makedonskiHablado en Macedonia del Norte Macedonia del Norte Albania Albania Serbia SerbiaRegión Macedonia (región), Balcanes meridionalesHablantes Aprox. 2 millonesFamilia Indoeuropeo   Baltoeslavo     Eslavo       Eslavo meridional         Esl. merid. oriental   ...

Bombing of Gorla

Monument to the Little Martyrs of Gorla The bombing of Gorla, also known as the Gorla massacre (Italian: la strage di Gorla), was an aerial bombing attack on Gorla, a quartiere of Milan, Italy, conducted by the United States Army Air Forces in October 1944. The bombing was precipitated when a navigational error placed an American bomber force over Gorla instead of its intended target. Taking place during a protracted campaign of strategic bombing of Milan, some 614 civilians were killed, most...

 

Bernardino Luini

Madonna del Roseto, conservato a Brera Bernardino Scapi, detto Bernardino Luini (Dumenza, 1481 circa – Milano, giugno 1532), è stato un pittore italiano di scuola rinascimentale lombarda, riferibile al gruppo dei Leonardeschi. Indice 1 Biografia 1.1 Origini e formazione 1.2 L'affermazione a Milano e in Lombardia 1.3 Le opere della maturità 1.4 Fortuna critica 2 Opere 2.1 Opere scomparse 3 Note 4 Bibliografia 5 Voci correlate 6 Altri progetti 7 Collegamenti esterni Biografia Origini e form...

 

Golden Hawks

This article is about the aerobatic team. For the sports team, see Wilfrid Laurier Golden Hawks. Canadian military flight demonstration team 1959–1964 Golden HawksGolden Hawks team patchActive1959–1964CountryCanadaBranchRoyal Canadian Air ForceRoleAerobatic flight demonstration teamSize7 aircraftGarrison/HQRCAF Station Chatham, RCAF Station TrentonColorsGoldAircraft flownFighterSabreMilitary unit The Golden Hawks were a Royal Canadian Air Force (RCAF) aerobatic flying team established in ...

Technological and industrial history of China

Industry and technology since PRC's founding This article has multiple issues. Please help improve it or discuss these issues on the talk page. (Learn how and when to remove these template messages) This article possibly contains original research. Please improve it by verifying the claims made and adding inline citations. Statements consisting only of original research should be removed. (October 2016) (Learn how and when to remove this message) This article needs additional citations for ve...

 

多聞院 (広島市)

多聞院 所在地 広島市南区比治山町7-10位置 北緯34度23分12秒 東経132度28分18秒 / 北緯34.38667度 東経132.47167度 / 34.38667; 132.47167山号 吉祥山金剛吉祥如意宝珠山院号 多聞天王院宗派 真言宗御室派本尊 毘沙門天中興年 慶長9年（1604年）正式名 金剛吉祥如意宝珠山 光明遍照寺 多聞天王院（歴史的・非略体）金剛吉祥如意寶珠山 光明遍照寺 多聞天王院法人...

 

Youth in Pakistan

Population Pyramid of Pakistan as per the 2017 Pakistan Census Pakistan's estimated population (excluding the disputed areas of Azad Kashmir and Gilgit-Baltistan) was 207,774,520 according to the provisional results of the 2017 Census of Pakistan.[1][2][3] Pakistan is the world's fifth-most-populous country. The population is young: in 2019 34.8% were thought to be 14 or younger, though in 1990 this had been much higher at 43.7%.[4] In 2010 the figure for those...

中華民國—緬甸關係

  提示：此条目页的主题不是中緬關係。 中華民國—緬甸關係 中華民國 緬甸 代表機構駐緬甸臺北經濟文化辦事處無代表代表 周中興 大使[註 1][4]無 中華民國—緬甸關係（緬甸語：မြန်မာ–တရုတ်သမ္မတနိုင်ငံ ဆက်ဆံရေး），是指中華民國與緬甸聯邦共和國之間的關係。兩國於1947－1949年有大使級外交關係，斷交後，於2015...

 

Stevie Wonder

Stevie WonderStevie Wonder nel 1973 Nazionalità Stati Uniti GenereSoul[1][2][3]Pop soul[1][4][5]Contemporary R&B[1]Funk[1]Synth pop[1][2]Jazz[6]Smooth soul[1] Periodo di attività musicale1961 – in attività StrumentoVoce, pianoforte, armonica a bocca, basso, tastiere, batteria, percussioni EtichettaMotown Records Album pubblicati38 Studio27 Live3 Raccolte8 Sito uffic...