אבני כיס המרה הן גושים מוצקים הנוצרים בכיס המרה. מרבית האבנים הן אבני כולסטרול (כ-80%) והיתר אבני פיגמנט (קלציום בילירובינט), שחורות או חומות.
אבני כיס המרה נמצאות בשכיחות גבוהה יותר יחסית אצל נשים (כ-16%) מאשר גברים (כ-8%).
אופן היווצרות אבני כיס המרה
אבני כולסטרול
קיים איזון בין ריכוז הכולסטרול, ריכוז הפוספוליפידים וריכוז חומצות המרה בתוך כיס המרה. הפרה של איזון זה, בכל אחד מן הרכיבים הללו, יכולה להביא להיווצרות אבני כולסטרול. באופן כללי, כולסטרול איננו מסיס במים, וכדי להפכו למסיס עליו להיכנס לתוך מיצלה הנוצר על ידי חומצות המרה או לווסיקולות מיוחדות. עודף של כולסטרול מביא ליצירה של מיצלות או ווסיקולות שאינן יציבות, כאשר כתוצאה מכך זולג חלק מן הכולסטרול החוצה ומביא לשקיעה של גבישי כולסטרול. הסיבה לעודף של הפרשת כולסטרול כאמור קשורה להשמנה, אכילת מאכלים עתירי כולסטרול או שימוש בתרופות – כגון קלופיבראט.
חשוב לציין שאכילת מזונות עתירי כולסטרול לא מביאה בהכרח ליצירת אבנים, וקיימים אנשים הצורכים הרבה כולסטרול אולם אינם מפתחים אבני מרה, כלומר ככל הנראה יש הסברים גנטיים המשחקים תפקיד (במחקרים מסוימים נמצא כי פקטורים גנטיים אחראים ל-25% מהסיבות להתהוות אבני מרה, כך למשל אצל חלק מהאנשים עם אבני מרה נמצאו מוטציות בגן הקרוי ABCG5/G8, באופן מוגבר יחסית לאוכלוסייה הרגילה - מוטציה זו תורמת להפרשה מוגברת של כולסטרול למרה). גם מיעוט בהפרשת של חומצות מרה או פוספוליפידים מביאות לעליה יחסית בהרכב הכולסטרול ומכאן להתפתחות אבני מרה.
השלב הבא בהתהוותם של אותם קריסטלים של כולסטרול לאבנים איננו פחות חשוב - למעשה, רוב האנשים עם עודף כולסטרול לא מפתחים אבנים בגלל שהזמן הנדרש לאותם גבישים להתגרען (להתקשות) ולהפוך לאבנים הוא ארוך יותר מהזמן בו המרה נמצאת בכיס המרה. מכאן אנו למדים שמנגנון הגרעון ההופך קריסטלים אלו לאבנים הוא הכרחי לצורך יצירת אבנים, כששלב זה יכול להיגרם בגלל עודף בגורמים המעודדים את תהליך ההתגרענות (אימונוגלובולינים, מוצין) או חוסר בגורמים המדכאים תהליך זה (אפוליפופרוטאינים מסוג מסוים למשל).
מכניזם שלישי ונוסף הקשור ביצירת אבני כולסטרול הוא תזוזה מופחתת של כיס המרה מסיבות שונות. אם התכווצות כיס המרה טובה, הרי שכל אותם גבישים ירוקנו החוצה ואבנים לא יתפתחו. אצל מרבית האנשים הסובלים מאבני כיס מרה, הודגמה יכולת מופחתת של כיס המרה להתרוקן. אחד מהמאפיינים הראשוניים להתחלת אבני כיס מרה הוא התפתחות של Biliary sludge - למעשה מעין ריר "בוצי" המורכב מגבישים שונים המכילים כולסטרול וממוצין. הופעה של תהליך זה בבדיקת אולטראסאונד מרמזת על סיכון ליצירת אבנים בהמשך.
יצוין כי קיימים גורמים מיוחדים המקושרים להופעה של אבני כולסטרול- האחד מהם הוא ירידה מהירה במשקל המביאה לעליה בהעברת כולסטרול מהרקמות לכבד, והשני הוא היריון - במהלך הטרימסטר השלישי יש עליה משמעותית בסטורציית הכולסטרול במרה, וכן ירידה בהתכווצות כיס המרה - כאשר נמצא כי במהלך ההריון מתפתחות אבנים אצל 5%-12% מהנשים.
אבני פיגמנט
מהוות חמישית מכלל אבני המרה. אבנים אלו כוללות אבני פיגמנט שחורות ואבני פיגמנט חומות. אבני פיגמנט שחורות מורכבות מקלציום בילירובינט וכן גליקופרוטאינים בנוסף. הן נפוצות יותר אצל מטופלים הסובלים ממצבים המוליטיים שונים המביאים לעליה של בילירובין מצומד במרה ומכאן לצביעת אבנים אלו בצבען האופייני. גורמי סיכון נוספים להתפתחות אבני פיגמנט כוללים מחלות כגון שחמת הכבד, תסמונת גילברט או ציסטיק פיברוזיס וכן מצבים לאחר כריתת חלקי מעי או מעקפי מעי. אבני פיגמנט חומות מורכבות ממלחי סיגן ומבילירובין לא מצומד, עם רמות שונות של כולסטרול וחלבון. אבנים אלו נוצרות כתוצאה מעליה ברמות של בילירובין לא מצומד המביא ליצירת האבנים. הסיבה לעליה ברמות הבילירובין הלא מצומד לעיתים קשורה לעליה ברמות האנזים אשר אחראי לפעולה זו (אלפא גלוקורונידאז), כאשר נמצא כי לעיתים אנזים זה מיוצר בעודף כשהמרה מזוהמת באופן כרוני על ידי חיידקים או פרזיטים. על כן, אבני פיגמנט חום מקושרות לרוב לתהליך של זיהום כרוני בכיס המרה או בדרכי המרה.
אבחנה
Images of a CT of gallstones
אבחנה של אבני כיס מרה באמצעות ביצוע אולטראסאונד היא מדויקת, עד לרמת זיהוי של אבנים שקוטרן 1.5 מ"מ. קיימים כמה קריטריונים רדיולוגים- אבנים מציגות צל אקוסטי אופייני בבדיקת האולטראסאונד (ה- Biliary sludge לא מציג צל כנ"ל) אשר משתנה עם התנוחה של החולה[1][2].
אמצעים אחרים בהם ניתן להדגים אבני כיס מרה הם צילום בטן, אשר מדגים אבנים המכילות סידן, או מצבים מיוחדים הקשורים לכיס מרה כגון דלקת אמפיזמטוטית של כיס המרה, או כיס מרה פורצלני אשר עלול לרמז על קרצינומה של כיס המרה.
בדיקה נוספת אשר עוזרת לאבחן למשל מצבי דלקת של כיס המרה, או מצבים של דלקת בכיס המרה אשר לא נוצרת בגלל אבנים היא בדיקה באמצעות חומר מסומן (HIDA, DIDA), אשר מופרש לדרכי המרה - כשדרכי המרה נצבעות תחת חומר זה אולם כיס המרה לא נצבע המצב יכול לרמז על דלקת הנגרמת למשל כתוצאה מחסימת כיס המרה על ידי אבן.
כולציסטוגרפיה היא בדיקה בעזרת חומר מסמן ששימשה בעבר לאבחון אבני כיס מרה, כיום בשימוש בעיקר במקרים בהם בדיקות אולטראסאונד ו-CT לא מראים תוצאות חד משמעיות.
תסמינים קליניים
אבנים בכיס המרה עלולות להביא למספר מצבים: דלקת של כיס המרה או חסימה של דרכי המרה. למעשה, אבן אשר חוסמת את כיס המרה, את התעלה הציסטית היוצאת מכיס המרה, או את דרכי המרה עצמן, יוצרת עליה בלחץ שבתוך כיס המרה ובתוך דרכי המרה, כאשר התסמין הקליני הספציפי והרגיש ביותר המהווה אינדיקציה למצב זה הוא כאב בטן הקרוי Biliary colic, זהו כאב קבוע (לא כל כך עוויתי באופיו למרות השם באנגלית) והוא עלול להיות כאב קשה הנמשך בין חצי שעה עד מספר שעות, עד שהוא נרגע בהדרגה. דלקת של כיס המרה מאופיינת בכאב שנמשך מעבר למספר שעות לרוב, כאשר הכאב לרוב מלווה בהקאות ובבחילות, כשלרוב יש עליה ברמות הבילירובין וה- ALP (אלקלין פוספטז). כאב זה יכול להופיע אחרי ארוחה שומנית או לאחר אכילת ארוחה גדולה לאחר צום ממושך (אולם לא מחויב). הרבה פעמים מדובר בכאב לילי אשר מופיע בתוך כמה שעות לאחר שהולכים לישון[3].
טיפול באבני כיס מרה
עקרונית, ניתן למצוא אקראית אבנים בכיס המרה אצל מטופלים ללא כל תסמינים קליניים (כלומר, מטופלים א-סימפטומטיים). בספרות הרפואית ניתן למצוא מחלוקת באשר להתייחסות הרפואית למצב של "אבני מרה שקטות". מחקרים הראו שהסיכון המצטבר לפתח תסמינים קליניים או לחלופין סיבוכים, נמוך יחסית (20% למשך 15 שנה). משמע, חולים שנשארו ללא תסמינים קליניים למשך 15 שנה לפחות, סביר שלא יפתחו סימפטומים בהמשך. לכן ההנחה היא כי אצל מטופלים אלו אין צורך לבצע ניתוח לכריתת כיס המרה למניעת סיבוכים עתידיים. אך לכלל זה יש חריגים. כך למשל, צעירים שאובחנו עם אבנים בכיס המרה נמצאים בסיכון גבוה יותר לפתח סימפטומים בהמשך, כמו גם מטופלים שהתלוננו על סימפטומים ביליאריים. עם זאת, גם אצל מטופלים צעירים אשר התגלו אצלם אבני כיס מרה באופן אקראי וללא כל תלונות, אין המלצה חד-משמעית לביצוע ניתוח, נכון ל-2012.
טיפול באמצעות ניתוח
המלצה על ניתוח צריכה להישען הן על תלונות החולים כתוצאה ממחלת האבנים ממנה הם סובלים, והן על מגורמים נוספים. למשל, סיבוך של מחלת אבנים כגון דלקת לבלב חריפה, דלקת כיס המרה, פיסטולה של כיס המרה ועוד. נכון ל-2012, ניתוח הבחירה מבוצע באמצעות לפרוסקופיה ולא ניתוח פתוח כבעבר[4] כשאחוזי התמותה נמוכים מאוד ושיעורם עומד על מתחת ל-0.1%. סיבוכים מתרחשים בכ-4% מהניתוחים, כאשר מעבר לניתוח פתוח תוך כדי הפרוצדורה מוערך בכ-5% מהמקרים.
טיפול תרופתי
אור ל-2012, היתרונות וההצלחה של ניתוח לכריתת כיס המרה הביאו להגבלת הטיפול התרופתי. מטרת הטיפול התרופתי היא להביא לפירוק האבנים. התרופה חומצה אורסודאוקסיכולית (בראשי תיבות: UDCA) מביאה להפחתה של סטורציית הכולסטרול במרה, ונראה שמעכבת את תהליך הגרעון של יצירת קריסטלי כולסטרול. עם זאת, התרופה יקרה יחסית ויעילה בעיקר באבנים קטנות (פחות מ-5 מ"מ). לכן, הטיפול בתרופה זו מותווה בעיקר לחולים שאינם יכולים לעבור ניתוח כריתת כיס מרה, אינם מעוניינים בכך או מי שמפתחים יצירת אבנים חדשות גם לאחר כריתת כיס מרה (Recurrent choledocholithiasis).
