כתר

שיוך	crown
מזהים
קוד MeSH	E06.780.346.250
מזהה MeSH	D003442
מערכת השפה הרפואית המאוחדת	C3853546

ברפואת שיניים כתר הוא תחליף מלאכותי לכתר השן (או כותרת השן) הטבעי, החלק בשן המכוסה אמייל ואשר ניתן לראותו בולט מהחניכיים. כתרים מלאכותיים מותקנים בדרך כלל במקרים של נזק חמור לשן. לרוב הם עשויים מסגסוגת מתכתית שעליה מאוחה חרסינה בגוון מתאים לשיניים השכנות.

הכנת והתקנת הכתר מתבצעת בכמה שלבים:

• במקרים רבים מתבצע "מבנה"- מילוי של השן הפגועה באמצעות סתימה, זאת כדי להעניק בסיס מוצק וטוב יותר לכתר.
• רופא השיניים משחיז את השן (מקטין את קוטר וגובה השן. הכמות שמוסרת תלויה בסוג הכתר המתכונן), זאת כדי לעצב בסיס מוצק לכתר, בסיס אליו הכתר יוכל להיצמד (ולהישאר צמוד לזמן רב) באופן מכני, תוך הסתמכות מינימלית על חומר הדבקה. בנוסף, נדרש שהכתר יהיה עבה מספיק כדי שיספק חוזק לשן ולא יישבר; אם השן גדולה מדי, לא ניתן להתקין עליה כתר עבה.
• רופא השיניים מתעד את צורת השן המושחזת באמצעות חומר מיוחד על כף מטבע. בדרך כלל הרופא ישתמש בחומר שנקרא אלג'ינט או סיליקון. הרופא ימלא את המטבע בחומר הנבחר ויכניס לפה המטופל למספר דקות.
• רופא השיניים מחליט על הגוון המדויק בו על הכתר להיות. הרופא לוקח בחשבון את גּוֹן השיניים הכללי, ובמיוחד את גון השיניים הסמוכות לשן הפגועה.
• המטבע נשלח למעבדה, בצירוף הוראות נוספות באשר לצורת הכתר, צבעו והחומר בו יש להשתמש. בדרך כלל ישלח גם מטבע נוסף של הלסת הנגדית ליצירת אוקלוזיה וסגר תקין.
• במקרים רבים מתקין רופא השיניים כתר זמני, אשר מגן על השן (שעכשיו חשופה יותר, עקב עיצובה באמצעות מקדחת שיניים), עד שהכתר הקבוע מוכן, בדרך כלל בתוך כמה שבועות. הכתר הזמני מודבק לשן באמצעות דבק זמני; דבק זה אינו עמיד במיוחד בפני מים ולחץ, ולעיתים קרובות נופל הכתר באופן עצמוני; במקרה זה יש לשוב למרפאה ולהתקינו מחדש. אין להישאר יותר מכמה ימים ללא הכתר, שכן אז זזות השיניים (במיוחד השיניים הסמוכות לשן הפגועה, אשר נוטות לסגור על הפער שנוצר) ושוב אין התבנית והמידות שנלקחו מתאימות.
• התקנת הכתר. הרופא משתמש בדבק קבוע וחזק במיוחד. לפני ההתקנה מתבצעים ניקוי וייבוש קפדניים של השן הפגועה, כדי שאף דבר לא יבוא בינה ובין הכתר. למרות חוזקו של הדבק, מצופה ברוב המקרים שהכתר יישאר במקומו בזכות התאמתו המושלמת לצורת השן ולפער שבין השיניים הסמוכות. טעות של שבריר המילימטר בהכנת הכתר עלולה להקשות מאוד על התקנתו, להוות מטרד לאדם מטופל או לגרום לכתר ליפול לאחר זמן קצר. אחרי התקנת הכתר (בינתיים ללא דבק) בודק הרופא שהמטופל מרגיש בנוח עם הכתר, ושהכתר אינו לוחץ מדי או מקשה על סגירה מושלמת של הפה. בנוסף למשוב מהמטופל, הרופא משתמש ביריעה דקה המכוסה צבע דמוי דיו. הרופא מניח את היריעה על הכתר (המותקן על השן הפגועה) ומורה למטופל לסגור את הפה מספר פעמים בחוזקה, והצבע נמרח על האזורים הבולטים בכתר. הרופא מעצב מעט את הכתר בעזרת המקדחה ולפי האזורים הצבועים. הרופא חוזר על התהליך עד שהמטופל מאשר שההתאמה מושלמת.

התהליך כולו אינו כרוך בדרך כלל בכאב, למעט שלב הקידוח שלפני הכנת הכתר. במקרים רבים מהווה הכתר שלב אחרון של טיפול שורש אינטנסיבי; טיפול השורש אינו יעיל אם השן נשארת חשופה, והכתר מגן על שורש השן ומשלים את הטיפול.

כתרים יכולים להיות עשויים מסגסוגות שונות, חרסינה, אקריל, תחליפים שונים וניתן גם לשלב בין חומרים שונים מהם עשוי הכתר. לרוב משתמשים לייצור כתרים בסגסוגות המצופות בחרסינה המאוחה על הסגסוגת. מקרים רבים הדורשים פתרון אסתטי טוב יותר, וככל שמתקדמת הטכנולוגיה, נפוץ יותר השימוש בחומרים שאינם סגסוגות, כבסיס ליצירת כתר, כגון סיבי זכוכית בשילוב של חומרים מרוכבים, אלומינה, זירקוניה (ZrO₂) או חרסינות דחוסות ללא בסיס נפרד. הציפוי החיצוני של הכתר, בדרך כלל עשוי חרסינה, שהיא למעשה זכוכית דנטלית, אם כי נעשה שימוש במקרים רבים בתחליפי חרסינה, כגון אקריליים, קומפוזיטים או POLYCERAM (חומר המשלב בתוכו קומפוזיט כמצע ומועשר בחרסינה שכבר עברה את תהליך האפיה שלה).

הסגסוגות המשמשות כבסיס לכתר מחולקות לשלוש קטגוריות: סגסוגות אצילות, סגסוגות אצילות למחצה, וסגסוגות בסיס (לא אצילות).

כתרים הם יקרים למדי. כתרי המתכת האצילה הם היקרים ביותר, ולכן כמעט ולא משתמשים בהם כיום. במדינות רבות בהן קיים ביטוח רפואי, הביטוח לא מכסה כתרים, או מכסה בצורה חלקית, ועל המטופל לשלם את רוב הסכום מכיסו. ניתן לעיתים לרכוש ביטוח מורחב (או ביטוח מחברה פרטית) המכסה טיפולי כתר בשלמותם.

כתר זמני הוא אביזר שיקומי זמני המהווה חלק בלתי נפרד מתהליך השיקום של שן או שיניים באמצעות כתר או גשר קבוע. הכתר הזמני משמש את המטופל מרגע השחזת השן על ידי רופא השיניים ועד למסירת השחזור הקבוע, תהליך העשוי לקחת שבועות או חודשים.

שיקום שן באמצעות כתר קבוע כרוך במספר שלבים הכרחיים:

• השחזת השן (הכנה של כותרת השן באמצעות מקדחים שונים לקבלת הכתר)
• לקיחת מטבע של השן המושחזת באמצעות חומרים שונים על מנת שהטכנאי יוכל להכין את הכתר בממדיו המדויקים
• יציקת כיפת מתכת או חרסינה ובדיקת התאמתה לשן המושחזת
• בחירת צבע הכתר והחזרת הכיפה לטכנאי לביצוע גימור החרסינה
• מדידת הכתר הסופי והדבקתו בפה

תהליך זה עשוי לארוך מספר שבועות, מאחר שחלקו מתקיים במרפאת השיניים וחלקו במעבדת השיניים.

מצבים מיוחדים בהם נדרש המטופל לכתר הזמני לפרקי זמן ארוכים יותר:

1. טיפול שיקומי באנשים השוחקים את שיניהם
2. טיפול בבעיות במפרק הלסת
3. לאחר ניתוחי חניכיים להארכת כותרת השן המשוקמת

ללא קשר למשך הזמן הדרוש לתהליך השיקום כולו, על הכתר הזמני להיות כמה שיותר מדויק, ולאפשר למטופל לשמור על היגיינת הפה באופן הטוב ביותר, על מנת שלא לפגוע בתוצאות הטיפול.

חלק מהשיניים המיועדות לשיקום באמצעות כתר אינן "חיות", כלומר, הן עברו טיפול שורש. עם זאת, ישנם מקרים בהם השן המיועדת לשיקום באמצעות כתר עדיין חיה. במקרים אלו, רופא השיניים צריך להעניק לשן המושחזת הגנה מרבית. שן חיה ללא כתר זמני עלולה להיות רגישה לחום ולקור ותהיה חשופה לעששת עד לשלב השיקום על ידי הכתר הקבוע. על כן, חשוב שהכתר הזמני יהיה כמה שיותר מדויק באזור השוליים שלו: אותו אזור התפר בין הכתר הזמני לשן.

תפקיד נוסף של הכתר הזמני הוא שמירה על בריאות רקמת החניכיים. כתר אשר שוליו אינם מתאימים באופן מדויק לשן מאפשר הצטברות חיידקים באזורים הקשים לניקוי. חיידקים אלו עלולים לגרום לדלקת חניכיים ולנסיגת חניכיים. נסיגת החניכיים עלולה לחשוף את שולי הכתר המתכתיים ולגרום לפגיעה אסתטית במראה השיקום הקבוע.

מטרה נוספת של הכתר הזמני היא שמירת מקום במשנן. כאשר רופא השיניים משחיז שן לקבלת כתר, הוא מסיר חומר מהיקף השן, ולמעשה יוצר מעין שן מוקטנת. הקטנה זו נועדה ליצור מקום לקבלת הכתר הקבוע. תפקיד הכתר הזמני הוא למלא את המרווח הנוצר סביב השן וליצור מגע הדוק עם השיניים הסמוכות והנגדיות, על מנת למנוע תזוזה של השיניים הסמוכות ובקיעת יתר של השיניים הנגדיות, אשר עלולות לפגוע באפשרויות השיקום הקבוע.

תפקידו האחרון של הכתר הזמני הוא לשמור על שלמות כותרת השן המושחזת. שיניים מושחזות הן חלשות יותר מטבען ועלולות להישבר. הכתר הזמני מגן על השן המושחזת בפני כוחות לעיסה, עד להדבקת הכתר הקבוע.

לעיתים משמש הכתר הזמני גם ככלי אבחנתי בידי הרופא, בבואו לשפר את מראה החיוך. הרופא יכול לעצב את הכתר הזמני בכל צורה שירצה, ולאחר מכן, לבקש מהטכנאי להעתיקו במדויק בכתר הקבוע. כך ניתן להקטין שיניים, לשנות את זווית ההטיה שלהן, לסגור מרווחים, וכו'.

לכתר הזמני תפקיד חשוב לאורך כל שלבי השיקום. עם זאת, ישנן מספר דרישות בהן חייב הכתר הזמני לעמוד, על מנת שישרת את המטופל באופן הטוב ביותר.

כתר זמני חייב לאפשר למטופל לאכול ולדבר ממש כמו הכתר הקבוע. כלומר, הוא חייב להיות מסוגל לעמוד בעומסי הכוחות הרבים המופעלים בזמן לעיסת מזון. במהלך תהליך השיקום, צריך הרופא להסיר ולהדביק את הכתר הזמני מספר פעמים - לצורך לקיחת המטבעים, מדידת הכיפה, ומדידת הכתר הסופי בפה. על כן, חייב הכתר הזמני להיות עשוי חומר עמיד, ומותאם לשימוש חוזר. על הרופא להיות מסוגל לבצע בכתר שינויים והתאמות.

עם עליית חשיבות האסתטיקה ברפואת השיניים, גברה גם הדרישה שהכתר הזמני ייתן מענה כמה שיותר אסתטי במהלך תקופת השימוש בו. חשוב שצבע הכתר הזמני ישתלב עם צבע השיניים הטבעיות, ושלא ישתנה עם הזמן בהשפעת חומרים כגון קפה, קולה ותה. העמידה בדרישות אלה תלויה בחומר ממנו עשוי הכתר הזמני ובתכונותיו.

על מנת שיעמוד בדרישות, רצוי שהחומר ממנו עשוי הכתר הזמני יהיה כמה שיותר ידידותי לגוף, חזק ויציב, בעל יכולת ליטוש ושמירה על ברק לאורך זמן, קל לעיבוד ולתיקון ואסתטי. כיום, החומר הנפוץ ביותר להכנת כתרים זמניים הוא אקריל (Polymethyl Methacrylate).

אקריל הוא חומר המתקבל מערבוב אבקה המכילה פולימרים של החומר ונוזל, המכיל מונומרים שלו. התערובת הנוצרת מתקשה ומתייצבת, ומאפשרת לרופא השיניים לעבד את האקריל באמצעות מקדחים שונים לקבלת צורת שן טבעית.

עם זאת, לאקריל מספר חסרונות. ראשית, בעת תהליך ההתקשות שלו, מתחמם האקריל לטמפרטורות גבוהות, מעל ל-60 מעלות צלזיוס. החום הרב הנפלט מהחומר בתוך הפה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך לרקמת השן, ואף לגרום לכוויות ברקמות הרכות של הפה. נוזל האקריל אינו ידידותי לרקמות, ולעיתים יכול לגרום לגירוי מקומי ובמקרים נדירים, אף לתגובה אלרגית. אחד החסרונות הבולטים של האקריל הוא בתחום האסתטיקה, שכן הוא לא שומר על יציבות הצבע והברק שלו לאורך זמן. גם לאחר ליטושו, האקריל סופח אליו צבענים מהמזון ומשנה את צבעו.

על מנת להתגבר על חסרונות אלו, לעיתים נעשה שימוש באקריל מעבדתי. אקריל זה מעט שונה בתכונותיו, יותר חזק, וניתן לליטוש טוב יותר. ייצור כתר זמני מאקריל מעבדתי מחייב שלב עבודה נוסף: הכנת הכתר הזמני על ידי טכנאי שיניים במעבדה. למרות התוצאות הטובות יותר, כתר זמני מעבדתי עלול להוסיף לעלויות השיקום, ולהאריך את משך התהליך כולו.

בחיפוש אחר חומר טוב יותר להכנת כתרים זמניים, כבר בשנות השמונים של המאה ה-20 החלו יצרני החומרים המשמשים ברפואת שיניים להשתמש בחומרים מוכרים, אסתטיים וחזקים יותר: השחזורים המרוכבים (composite resins), הידועים גם כ"סתימות לבנות". חומרים אלו עשויים תערובת של שרף וחלקיקים זכוכיתיים המקנים להם חוזק, עמידות, אסתטיקה טובה, ויכולת ליטוש. חומרים אלו ניתנים לעיצוב מדויק, קיימים במגוון צבעים טבעיים, אינם דורשים ערבוב של אבקות ונוזלים, ואיכויותיהם מבוססות היטב בספרות המדעית.

עם זאת, היה צורך לבצע מספר התאמות בחומרים אלו על מנת שיאפשרו הכנת כתרים זמניים איכותיים. ראשית, למרות חוזקם הגבוה ועמידותם הגבוהה לשחיקה בהשוואה לאקריל, החומרים המרוכבים שבירים יותר. על כן, היה צורך לייצר חומר מרוכב אלסטי יותר, שיעמוד בכוחות הלעיסה. כמו כן, היה צורך ליצור חומר שיהיה מספיק נוזלי על מנת שניתן יהיה להתאימו במדויק לשן המושחזת. אחד האתגרים הנוספים היה ליצור מנגנון הקשיה מבוקר שלא יגרום להתחממות ניכרת של הרקמות בפה, ולהקנות לחומר מראה טבעי ככל שניתן, יכולת ליטוש גבוהה, ועמידות בפני ספיחת צבעים לאורך זמן.

לאורך השנים פותחו סוגים שונים של חומרים מרוכבים להכנת כתרים זמניים. אחד החומרים המרוכבים החדשניים ביותר להכנת כתרים זמניים מבוסס על ננוטכנולוגיה – תחום מחקר העוסק במערכות שגודלן ננומטרים ספורים. הננוטכנולוגיה מאפשרת שילוב בין חוזק גבוה לבין יכולת ליטוש וברק לאורך זמן. חומרים אלו, הכוללים שרף מסוג Bis-Acryl, מאפשרים גמישות גבוהה יותר בהשוואה לחומרים המכילים שרף מסוג Bis-GMA בלבד. שלוב חלקיקי מילוי בסדר גודל ננומטרי מאפשר שמירה על האסתטיקה של הכתר הזמני לאורך זמן, ללא צורך בליטוש חוזר מפעם לפעם. כמו כן, מנגנון ההקשיה שלו כמעט שאינו פולט חום, ועל כן אינו מהווה סיכון לכוויה ופגיעה ברקמות. חומר זה מהווה פתרון אידיאלי גם במקרים (הנדירים) של רגישות אלרגית לאקריל.

כתרים לשיניים נבדלים זה מזה בחומר ממנו הם מורכבים (מתכת, זירקוניה, חרסינה או זכוכית), בהרכב המתכות הלוקחות חלק בכתר, רמת העמידות שלהם ומחירם. מאפיינים שונים, כגון מיקום הכתר בפה ואסתטיקה, משפיעים על בחירת הכתר. ישנם כתרים המתבססים בעיקר על מתכות: אצילות, חצי אצילות או לא אצילות, כתרי חרסינה עם או בלי חיבור למתכת, כתרי חרסינה המאוחים לזירקוניה^[1].

1. כתר יצוק - מורכב מסגסוגת של מתכות אשר יכולות להשתייך למשפחת המתכות האצילות, חצי אצילות ולא אצילות. ככל שאחוז המתכת האצילה גבוה יותר כך גם צפוי להתייקר מחירו של הכתר.
2. כתר חרסינה מאוחה למתכת - כתר המשלב בין חרסינה לבין מתכת וזאת על מנת לתת מראה טבעי יותר לכתר (חרסינה בעלת מראה המזכיר יותר את צבעה הטבעי של השן).
3. כתר חרסינה מאוחה לזירקוניה - כתר שמשלב בין עמידות גבוהה של החומר המינרלי זירקוניה לבין האסתטיות של החרסינה. בסיס הכתר הוא זרקוניה ומעליו יצוקה החרסינה.
4. כתר זרקוניה טהור - כתר העשוי יציקה אחת של זירקוניה ללא מתכות כלל. לרוב, מיוצר כתר הזרקוניה בטכניקת מחשב ובעל רמת דיוק גבוהה.
5. כתר אי-מקס - כתר העשוי מחרסינה הדחוסה בשילוב זכוכית ומקנה רמת אסתטיות גבוהה.

מיזמי קרן ויקימדיה
ערך מילוני בוויקימילון: כתר
תמונות ומדיה בוויקישיתוף: כתר (רפואת שיניים)

• סוגי כתרים נפוצים ברפואת שיניים, באתר ההסתדרות לרפואת שיניים בישראל
• ד"ר רונן בורדובסקי, כתרים לשיניים: ממה הם עשויים - ואיך לבחור נכון, באתר ynet, 25 בפברואר 2018