美國醫療衛生改革歷史
美國醫療衛生改革歷史 （英語：History of health care reform in the United States ）始於20世紀初期，已經跨越多年，醫療改革一直是美國 政治辯論中的一個重要題目，迄今熱度仍不減。在2008年總統選舉 和2016年總統選舉 中，兩派候選人均提出替代性的改革建議。
1798年7月16日，總統約翰·亞當斯 簽署第一部聯邦公共衛生法，"救助患病和殘疾海員法案 醫療衛生 計劃。繳納的錢被用來照顧患病的海員，還有建造海員醫院。法案責成當時的美國財政部 建立海員醫院服務處 波士頓 、新港 (羅得島州) 、諾福克 (維吉尼亞州) 、和查爾斯頓 (南卡羅來納州) 提供服務，在其他港口則透過簽約醫院提供服務。[ 1] [ 2]
聯邦層級的另一項最早的醫療衛生建議是在1854年的 “貧困精神失常者福利法案 行動主義 者多蘿西婭·迪克斯 富蘭克林·皮爾斯 否決。皮爾斯辯稱，聯邦政府不用在社會福利 上花費心力，他說這是各州自己該負的責任。[ 3] [ 4] 南北戰爭 之後，聯邦政府在南方建立第一個醫療體系，稱為自由民局 。政府建造40家醫院，僱用120多位醫生，為超過100萬名病殘和垂死的前奴隸（即Freedmen，自由民 ）提供治療。醫院存在的歷史為從1865年到1870年，為期不長。位於華盛頓哥倫比亞特區 的弗里德曼醫院（Freedmen's Hospital）則一直運轉到19世紀後期，成為霍華德大學 的一部分（改稱霍華德大學醫院 [ 5]
下一個重大動作是在1930年代，在大蕭條 時期的羅斯福新政 立法時發生。[ 6]
在20世紀的前10-15年中，歐洲 和美國正受到進步主義 影響。[ 7] [ 8] 1911年國家保險法 西奧多·羅斯福 在他1912年進步黨 黨綱的第15條，曾模糊的呼籲過，要創建一個全國醫療服務。 [ 9] 伍德羅·威爾遜 。[ 10] 地方分權 概念、小政府 、以及古典自由主義 的傳統，都可能是對具有強制性，由政府經營保險的概念有所懷疑的原因。[ 8] 美國醫學會 （AMA）也強烈反對這種想法，[ 11] 社會化醫療衛生
美國早期透過雇主購買的工業疾病保險，是影響到當前美國醫療衛生體系的一種經濟上的根源。[ 12] [ 12] [ 12]
總統哈里·S·杜魯門 的信件，為他的公平交易 [ 13] 隨著大蕭條來臨，越來越多的美國人無力負擔醫療服務。1933年，當時總統富蘭克林·羅斯福 要求伊西多爾·福爾克（Esidore Falk和埃德加·西登勒格 美國社會安全保險 條款，把公共提供經費的醫療衛生 全民醫療衛生 ，成為一種政治常態。[ 14]
在這段期間，各方醫院開始提供自己的醫療保險計劃，其中最早的一個計劃成為日後的Blue Cross（藍十字）。[ 15] 第二次世界大戰 期間，實業家亨利·約翰·凱薩 採用與醫生簽訂合同，避過傳統的按醫療服務次數收費制度（按服務收費 ），讓醫生為他旗下所有在美國西岸上下的工地僱員做全面的醫療服務。[ 16] 非營利組織 的醫療計劃，以凱撒恆久
在第二次世界大戰期間，聯邦政府實施工資和價格控制。雇主為能繼續吸引和留住員工，而不違反控制規定，他們向員工提供並贊助醫療保險，以代替支付額外的薪水。這是第三方支付者系統的濫觴，這個系統開始取代由患者自付費用 的方式。
二次世界大戰之後，杜魯門總統在1949年把全民醫療衛生作為他公平交易 [ 17] [ 18] 國家精神衛生法 醫院調查和興建法 美國國稅局 宣布，由雇主支付的團體保費是可抵稅的商業費用，[ 8]
在1960年代和1970年代初的非裔美國人民權運動 時代，輿論重點轉向沒有保險覆蓋的問題，尤其是老年且沒保險者的問題。由於總有一日任何人都會受到老年照顧的影響，因此支持醫療改革的人能避免被貼上"社會化醫療衛生"的標籤，因為社會化醫療衛生被認為是與共產主義 有聯繫的骯髒字眼。[ 8] 林登·詹森 於1964年當選總統時，聯邦醫療保險 （Medicare）和聯邦醫療補助 （medicaid）計劃在1965年通過的基礎已被打造好。[ 19] [ 8] 1965年社會保障修正案
1970年，有三項關於由工資稅和聯邦總收入提供經費的單一支付者醫療衛生系統 提案在美國國會中被提出。[ 20] 瑪莎·格里菲思 密西根州 ）提出一項由美國勞工聯合會-產業工會聯合會 （AFL–CIO）制定的全國醫療保險法案，投保者不需分擔任何費用。[ 21] 雅各布·賈維茨 紐約州 ）提出一項法案（與州長納爾遜·洛克菲勒 （共和黨-紐約州）和前詹森政府衛生與公共服務部 部長威爾伯·科恩 [ 22] 泰德·甘迺迪 （民主黨-麻薩諸塞州 ）提出一項由兩黨共同組成的國民醫療保險法案，這個法案是和全美汽車工人聯合會 （UAW）主席沃爾特·路則 成立的國民醫療保險委員會共同制定，投保者不分攤任何費用，次月由國會代表詹姆斯·科曼 加利福尼亞州 ）在眾議院中提出。[ 23] 參議院勞動和福利委員會 [ 24]
1971年1月，泰德·甘迺迪開始擔任參議院勞動和福利委員會健康小組委員會主席，在前後十年內提出一項經協商的兩黨“甘迺迪-格里菲思法案”，提議全民醫療衛生 保險。[ 25] 理查·尼克森 提出更為有限的醫療保險改革方案：要求雇主自願提供私人醫療保險，前提是員工自願支付25％的保費，為撫養有未成年子女的窮人提供Medicaid，以及支持健康維護組織 （HMOs）。[ 25] 美國眾議院籌款委員會 和參議院財政委員會 威爾伯·米爾斯 阿肯色州 ），或參議員拉塞爾·朗 （民主黨-洛杉磯 ）的支持。[ 25]
1972年10月，尼克森總統簽署《1972年社會保障修正案 腎功能衰竭 的人，並將Medicare A部分的工資稅從1.1％逐步提高，到 1986年成為1.45％。[ 26] 喬治·麥戈文 （民主黨-南達科他州 ）[ 27] [ 28]
1973年10月，參議員拉塞爾·朗 （民主黨-路易斯安那州 ）和參議員亞伯拉罕·魯比科夫 （民主黨-康乃狄克州 ）提出一項兩黨法案，為繳工資稅投保的工人和Medicare受益人提供災難性的醫療保險，並擴大由聯邦提供Medicaid的範圍，擴大到無撫養未成年子女的窮人。[ 29] 自付費用 的上限，還有增加門診處方藥 覆蓋率。[ 30] 威布爾·米斯 [ 30]
1974年8月，尼克森辭職，總統傑拉爾德·福特 要求進行醫療保險改革之後，眾議員威布爾·米斯 阿肯色州 ）試圖根據尼克森的計劃推進折衷方案，但雇主和僱員必須透過購買私人醫療保險強制性參與，而災難性醫療保險由工資稅來負擔，但這個妥協計劃在無法獲得超過13票對12票美國眾議院籌款委員會 的多數支持而告放棄。[ 30] [ 31] [ 32] [ 33] 阿爾伯特·烏爾曼 奧勒岡州 ）繼任，他反對工資稅和運用一般聯邦收入為國民健康保險提供經費。[ 34]
1975年1月，福特總統在碰到自大蕭條以來四十年中最嚴重的經濟衰退 [ 35] [ 36] [ 37] [ 38] [ 39] 吉米·卡特 提出醫療衛生改革，其中包括甘迺迪的全民醫療衛生保險法案的重點。[ 40]
1977年12月，卡特總統告訴甘迺迪，必須將他的法案修改，以保留私人保險公司的重要功能，盡量減少聯邦支出（排除包括利用工資稅提供保險經費），並且逐步進行，以免干擾聯邦預算的平衡。[ 40] [ 41] [ 40] [ 41]
1979年5月，甘迺迪提出一項新的兩黨制的全民醫療衛生保險法案-選擇由聯邦監管的，互相有競爭性的私人醫療保險計劃，採用強制雇主和個人根據個人收入計算保費來提供經費，沒有費用分擔，由政府支付保費給私人保險公司，來取代Medicaid，並通過增加處方藥覆蓋面，以及消除保費和費用分擔來增強Medicare的福利。[ 42] [ 43] [ 42] [ 40] [ 42] [ 44] [ 45]
《1985年統一綜合預算調節法 1974年僱員退休收入保障法
醫療改革是當時總統比爾·柯林頓 政府的關切重點，由第一夫人希拉蕊·柯林頓 所領導推動。1993年柯林頓醫療衛生計劃 威廉·克里斯托爾 中產階級 利益保護者的聲譽，對共和黨透過限制政府規模來捍衛中產階級的主張給予懲罰性打擊”[ 46]
1994年7月底，“醫療保障巴士快線”由多輛載有柯林頓總統國家醫療改革支持者的巴士做跨越美國旅行。在每個站點，巴士上的乘客會談論他們個人經歷、醫療衛生的災難以及為何他們認為所有美國人都需要醫療保險。[ 47]
2000年，美國醫療保險協會 美國家庭協會 美國醫院協會 [ 48] [ 49] [ 50]
2001年，國會對《患者權利法案 消費者權利法案 [ 51] 製藥產業 在內的許多利益集團 的強烈反對。基本上，無論個人醫療保險的狀況，而均對其提供緊急醫療服務，以及患者該為自己所安排的醫療計劃負擔責任，這兩項是這項法案最大的絆腳石。[ 51]
布希 總統把《醫療保險處方藥，改良和現代化法案 [ 52]
在2004年美國總統選舉 期間，布希和約翰·克里 兩位候選人都提出有關醫療衛生的建議。布希的建議是擴大醫療覆蓋範圍，比參議員克里提出的建議要溫和一些。[ 53] [ 54] [ 55] [ 56] [ 57]
美國醫療保險協會（HIAA）的繼任組織美國健康保險計劃 [ 58]
2007年1月，眾議員約翰·科尼爾斯 （民主黨-密西根州）在眾議院提出《美國國家醫療衛生法案 [ 59] 榮恩·魏登 在參議院提出《健康美國人法案 [ 60]
同樣在2007年，美國健康保險計劃（AHIP）發布一項建議，以保障個人獲得醫療保險的覆蓋，並提出改善美國醫療衛生系統品質及安全的建議。[ 61] [ 62]
經濟合作與發展組織 （OECD）於2008年12月所發表的"2008年美國經濟調查：醫療衛生改革"報告中說：[ 63]
雇主投保的醫療保險的稅收優惠應予廢除。
由上條所產生的稅收收入應用於補貼個人購買醫療保險。
這些補貼"可採取多種形式，例如直接補貼或可退還的稅收抵免，至少在兩方面會改善當前的狀況：惠及那些目前未享受免稅待遇的人；以及鼓勵人們更加注重購買醫療保險和醫療服務的成本，因為此類補貼，與無上限的雇主免稅相比，會減少人們購買那些幾乎沒有成本分攤的醫療保險。” 2008年12月，智庫 美國未來研究所 彼得·斯塔克 加州大學伯克利分校法學院 健康中心共同主席雅各布·哈克爾 撰寫的提案，提案中說，本質上，政府應提供公共醫療保險選項 [ 64] 歐巴馬 總統/拜登 副總統醫療保險計劃的基礎。這種論述有三個基本點。首先，公共計劃的成功是由於成本控制方面取得成功（1997年至2006年的10年間，Medicare支出每年增長4.6％，而私人醫療保險的增長為7.3％）。其次，由於公共保險數據庫龐大、新的支付方式、護理協調策略等方面的優勢，因此在支付和品質改進方法也會更好。第三，它可設定一個標準，讓私人保險計劃與之競爭，有助於公眾在圍繞廣泛分攤風險的原則中團結起來，長遠上能建立起對政府的更大信心。[ 65]
同樣在2008年12月，美國健康保險計劃（AHIP）發布一系列建議，其中包括設定一個國家目標，將預計的醫療衛生支出增長減少 30％。AHIP表示，如果實現這一目標，則五年中的節省可累計達5,000億美元。提議之一是建立一個獨立的比較有效性實體，讓這個實體比較和評估新藥、新器械、和新生物製劑的利益、風險和增量的成本。[ 66] 衛生資訊科技 醫療事故 ）改革、"按醫療績效支付 [ 67]
請參考英文版health care部分
兩位候選人-約翰·麥肯 及巴拉克·歐巴馬-都有自己對醫療衛生系統的看法，利用公共保險計劃來幫助私人醫療保險市場，但雙方都對這個系統的運作，持不同意見。[ 68]
參議員約翰·麥肯提出的計劃，著重於讓醫療衛生服務更容易負擔。他提議用普遍的稅收抵免系統代替經由雇主投保的醫療保險中，所給予個人的特殊稅收優惠。抵免額為一個人2,500美元，一個家庭5,000美元，無論個人的收入、就業與否、或着納稅義務如何，身為美國人均可獲得。麥肯在他的計劃中提出保障進入計劃（Guaranteed Access Plan），透過這個計劃向各州提供聯邦協助，以確保高風險地區的人也能獲得醫療保險。[ 69]
麥肯還提出開放市場競爭的構想。這將讓家庭有機會跨越州界去購買醫療保險計劃，擴大個人選擇範圍，獲得負擔得起的覆蓋範圍，並迫使醫療保險公司以前所未有的程度在保費上競爭。[ 70]
歐巴馬則呼籲實施全民醫療衛生計劃。他的醫療衛生計劃要求建立一個醫療保險市集 ，其中應包括私人保險計劃和類似Medicare的政府管理方案。無論投保者健康狀況如何，都保證有保險涵蓋，並且保險費也不會根據健康狀況而制定。它將要求父母為子女提供保險，但不要求低收入，或者殘疾成年人購買保險。
“費城問詢報 ”報導說，這兩個計劃在哲學上有不同的著重點。麥肯計劃的目的被描述為"讓保險更容易負擔"，而歐巴馬計劃的目的是"讓更多的人擁有醫療保險。"[ 71] 得梅因紀事報 ”也對這兩個計劃做類似的描述。[ 72]
2008年11月上旬發布的一項民意測驗發現，支持歐巴馬的選民把醫療衛生事項列為第二優先。而支持麥肯的選民將這件事與伊拉克戰爭事項並列為第四優先。負擔能力是兩組選民中有關醫療衛生的重要優先事項。歐巴馬的選民比麥肯的選民更相信政府可在醫療衛生成本方面做更多的事。[ 73]
AHIP在2009年3月提出一系列改革建議，以解決當前醫療衛生市場中的浪費，和不可能持續增長成本的問題。這些建議包括：
強制個人納保，讓政府以財務罰款作為不履行辦理投保承諾的交換條件；
更新Medicare醫師收費表；
為診斷的安全性和品質設定標準和期望；
通過指定"醫療之家
把付款與醫療品質，以及遵守醫療準則聯繫起來，達到更好的臨床效果，提供更好的患者體驗，並降低整體醫療費用。
捆綁式付款 （代替零星個別結算），所有的醫療單位對慢性病 （如冠狀動脈疾病 、糖尿病 、慢性阻塞性肺病 、和哮喘 等類似疾病）的護理都要分攤責任。對於治療相同類型的急性病例，設定一種平均全包的固定費率（無論某些急性護理的費用可能比這固定費率更高或更低）。[ 74] 2009年5月5日，美國參議院財政委員會舉行有關醫療衛生改革的聽證會。在"受邀利益相關者"的討論小組裡面，單一支付者醫療衛生系統的支持者並未受到邀請。[ 75] 共和黨 參議員和行業相關人士組成，他們反對擴大醫療保險覆蓋範圍。[ 76] [ 76]
眾議院討論《眾議院平價醫療法案 討論階段 比較效益研究 來控制公共醫療衛生所承擔的費用。一些共和黨人反對公共保險方案，認為政府將不會與私人保險公司作公平競爭。[來源請求]共和黨人也表示反對使用比較效益研究來限制任何公共部門計劃的覆蓋範圍（包括任何公共保險計劃或任何現有的政府計劃，如Medicare），他們認為這是提供後門作醫療衛生配給 。[來源請求] 民主黨人聲稱該法案不會這樣做，但不願引入一個條款來阻止這一行為，理由是這種條款會限制美國衛生與公眾服務部 阻止為顯然無效的服務支付費用的權利。[來源請求]美國健康保險計劃（美國私營醫療保險業者的總括組織 2009年患者法案
2009年6月15日，美國國會預算辦公室 [ 77] [ 77] [ 77] 美聯社 報導，CBO已向國會官員提供約1.6兆美元的預算，用於參議院財政委員會正在制定的一項配套措施。[ 78] [ 79] [ 80] [ 81] [ 82]
但是，在《紐約時報 》6月刊出的社論中，經濟學家保羅·克魯曼 指出，雖然有這些估計，但全民醫療保險覆蓋仍然可承受。 "基本事實是，我們能夠負擔得起全民醫療保險，即使那些是高估，也低於布希1.8兆美元的減稅成本。"[ 83]
2009年8月，歐巴馬政府官員與早先倡導由公共經費提供醫療衛生 醫療保險合作社 市民大會 引起的深刻政治動盪。[ 84] [ 85] [ 86] NBC新聞 /華爾街日報 的一項調查，有76％的受訪者表示，對於"讓人們在聯邦政府管理的公共計劃或是私人保險計劃兩者之間為醫療保險作選擇"，都"極為"或是"很"重要。 [ 87]
在2009年夏季，有茶黨成員抗議 [ 88] [ 89] [ 90] 媒體和民主中心 公共關係 執行官溫德爾·波特 自由主義 的潮汐基金會 [ 91] 偽草根運動 信諾 集團幹過類似的事。[ 92] [ 93] [ 94] [ 90] 為美國人繁榮 科氏工業集團 [ 93] 菲爾·科彭 強制醫療保險 [ 94] 本·史密斯 [ 90]
醫療衛生改革是2008年民主黨總統初選 伊利諾伊州 參議員巴拉克·歐巴馬所提出的計劃。每位候選人都提出為每年約有4,500萬美國人，他們在其間某個時候沒有醫療保險覆蓋。柯林頓的計劃將要求所有美國人都獲得保險（實際上是一項個人的強制醫療保險 [ 95]
2009年9月9日，2009年9月歐巴馬總統在國會聯席會議上的演講 歐巴馬就職後，於2009年2月在國會聯席會議上宣布，他打算與國會合作制定醫療衛生改革計劃。[ 96] [ 97] [ 98] 馬克斯·博卡斯 （民主黨-蒙大拿州 ）、查克·格拉斯利 （共和黨-愛荷華州 ）、肯特·康拉德 （民主黨-北達科他州 ）、奧林匹亞·史諾 （共和黨-緬因州 ）、傑夫·賓格曼 （民主黨-新墨西哥州 ）、和麥克·恩齊 （共和黨-懷俄明州 ）–一起共開過60多個小時的會議，他們與其他委員會一起討論出來的原則，成為參議院醫療衛生改革法案的基礎。[ 99] [ 100] [ 101]
國會民主黨人以及如喬納森·格魯伯 戴維·卡特勒 社區評級 個人強制納保 逆向選擇 和/或搭便車問題 [ 102] 保險死亡螺旋 [ 103] 美國國家醫療衛生法案 絕大多數 霍華德·貝克 （共和黨-田納西州 ）、鮑勃·多爾 （共和黨-堪薩斯州 ）、湯姆·達施勒 （民主黨-南達科他州）、和喬治·米切爾 （民主黨-緬因州）也支持這樣的基本綱領）–法案的起草者希望藉此增加獲得通過必要票數的機會。[ 104] [ 105]
但是，在民主黨通過個人強制納保作為擬議的主要內容之後，共和黨人開始反對這項強制納保，並威脅要對包含這強制條款的任何法案進行冗長辯論 。[ 106] 米奇·麥康諾 （共和黨-肯塔基州 ）認為，共和黨不應該支持該項法案，並努力維持黨紀和防止叛逃：[ 107]
“
每位黨員都該團結在一起，這是絕對的重要，因為如果這項法案的支持者能說這是個兩黨的方案，它就會向公眾傳達OK的訊息，他們一定已經想到這一點了。[ 108]
”
共和黨的參議員，包括曾支持包含在先前法案有類似強制納保條款的人，開始把這一條款描述為"違憲"。新聞記者埃茲拉·克萊恩 紐約客 》上寫道，"最終結果是……一度在共和黨內部獲得廣泛支持的政策突然遭到了一致的反對。" [ 109] [ 110] [ 111]
2009年9月12日，出現在華盛頓的納稅人遊行 改革談判也引起遊說團體 的極大關注，[ 112] [ 113] [ 114] 陽光基金會 [ 115]
在2009年8月夏季國會休會期間，許多議員返回所在地區，並參加市民大會，以徵求公眾對這項建議法案的意見。在休會期間，茶黨運動 組織抗議活動，許多保守派 團體和個人針對國會事務的市民大會，表示反對這項改革法案。[ 97] [ 116]
為了維持立法進程，當國會從休會期結束後復會時，2009年9月歐巴馬總統在國會聯席會議上發表演說 [ 117] [ 118] 患者保護與平價醫療法案 ），並將其轉送給參議院討論。[ 97]
在眾議院仍在研究《眾議院平價醫療法案》的同時，參議院開始按議員自己建議開展工作。參議院提出法案（H.R. 3590），這是一項關於為服務對象提供住房稅收減免的法案。[ 119] 美國憲法 》要求所有與收入有關的法案都必須由眾議院先提出，[ 120] 國內稅收法典 載具 ，整個法案的內容被徹底修改過。[ 121]
由於參議院中的共和黨少數派誓言要透過冗長討論來阻撓他們不支持的任何法案，要求舉行投票來做辯論終結 ，這個法案必須獲得60票的絕對多數才能在參議院中通過。[ 122] 明尼蘇達州 參議員的席位將由艾爾·弗蘭肯 贏得（但仍在選舉重新計票過程之中，請參考2008年在明尼蘇達州的參議員選舉 阿倫·斯佩克特
為達到60票，民主黨方先與溫和派民主黨人談判，先符合他們的要求，並設法讓數名共和黨參議員加入同意行列；特別是羅伯特·班尼特 （共和黨-猶他州 ）、查克·葛雷斯利 （共和黨-愛荷華州）、麥克·恩齊 （共和黨-懷俄明州）、和奧林匹亞·史諾 （共和黨-緬因州）。甚至在7月7日之後（艾爾·弗蘭肯宣誓就職，而阿倫·斯佩克特轉換為民主黨籍），談判仍在繼續，原因是這項法案的實質性意見分歧，草案仍在委員會中起草，而且溫和的民主黨人希望是獲得兩黨的支持。但是，在8月25日，在這項法案提出表決之前，長期致力於醫療衛生改革的參議員泰德·甘迺迪去世，民主黨失去所需的第60票。在席位填補之前，引起人們注意的是共和黨籍的參議員奧林匹亞·史諾，因為她於10月15日在財政委員會中對草案投下贊成票，但她明確表示這並不意味著她將支持最終法案。[ 102] 保羅·柯克
在財政委員會投票之後，談判轉向應對溫和派民主黨人的要求，以確定得到他們的支持，這對於擊破共和黨的冗長討論戰略不可或缺。多數黨領袖哈里·瑞德 專注於讓民主黨核心小組的中間派成員滿意，直到支持範圍縮小到康涅狄克州的喬·李伯曼 （獨立黨派，但和民主黨人同一小組）和內布拉斯加州 的本·尼爾森 （民主黨籍，保守派）。雖然哈里·瑞德為尋求妥協而與喬·李伯曼展開激烈的談判，但喬·李伯曼拒絕支持公共醫療保險選擇 [ 102] [ 123] [ 124] [ 125] [ 123] [ 124] 佛蒙特州 的“綠山醫療護理 [ 126]
第111屆國會會期各州參議員記名投票結果。 民主黨 贊成
獨立人士 贊成
共和黨 反對
共和黨 未參與投票
在每位民主黨人都贊成，而共和黨人都公開反對的情況下，白宮和瑞德繼續著手解決本·尼爾森參議員所擔憂的地方，以便取得絕對多數的支持。[ 127] [ 128] [ 129] [ 130] 墮胎 上的折衷，修改法案的內容 "賦予各州，有權禁止在州內的保險市集中為墮胎行為提供醫療保險的覆蓋"，如果州政府如此決定，消費者必須自付費用來從事這種醫療行為；和一項修正案，為內布拉斯加州提供更高的Medicaid報銷率。[ 97] [ 131] [ 132]
12月23日，參議院以60對39的結果結束對法案的辯論：用辯論終結投票的方式結束反對派想運用冗長辯論拖延的戰術。然後，這項法案於2009年12月24日以60對39的結果獲得通過，所有民主黨人和兩名獨立人士均投下贊成票，所有共和黨議人均投下反對票（吉姆·邦寧 （共和黨-肯塔基州）並未投票）。[ 133] 美國退休者協會 的認可。[ 134]
投票結束後幾週，2010年1月19日，麻薩諸塞州共和黨人斯科特·布朗 當選為參議院議員（請參考：2010年麻薩諸塞州參議員特別選舉 [ 97] [ 135] [ 136] [ 137] [ 138] [ 138]
眾議院依國會區域投票結果 民主黨 贊成
民主黨 反對
共和黨 反對
無國會代表區域
歐巴馬總統簽署患者保護與平價醫療法案 。 斯科特·布朗的當選意味著民主黨人再也無法打破反對派運用冗長討論戰略。白宮幕僚長 拉姆·伊曼紐爾 對此回應時說，民主黨應該將此雄心勃勃的預算作縮減。眾議院議長南希·佩洛西 對伊曼紐爾縮小規模的說法予以駁斥，稱這樣會讓法案成為"小兒科醫療保險"。[ 139] [ 140] Anthem 打算把其患者的保費率提高多達39％，這讓他得到新的論點，在斯科特·布朗獲勝後向緊張的民主黨人提供保證。[ 139] [ 140] [ 141] [ 97] [ 140]
由於民主黨在參議院失去絕對多數，但參議院法案已在12月24日以60票通過，對於全面改革的支持者來說，最可行的選擇是讓眾議院放棄自己的醫療改革法案版本（即眾議院平價醫療法案），並通過參議院的法案《患者保護與平價醫療法案》。各種衛生政策專家鼓勵眾議院通過參議院版本的法案。[ 142] 參眾兩院會議委員會 [ 138] [ 138] 醫療衛生和教育協調法 協調 [ 139] [ 143] [ 144] 1974年美國國會預算扣留控制法 [ 145] [ 146] [ 143]
剩下的障礙是一群支持生命（即反墮胎）的民主黨人，由眾議員巴特·斯圖帕克 領導，他們最初不願支持這個法案。該組織發現聯邦為墮胎提供涵蓋的可能性大到必須反對。參議院版本未包括滿足他們對墮胎問題的措詞，但他們也不能在協調法案中加入其他措詞，因為這會超出預算的程序範圍。而是由歐巴馬總統發布第13535號行政命令 海德修正案 [ 147] [ 144] [ 148] [ 149] [ 150] 患者保護與平價醫療法案 ，成為法律。[ 151]
一些州已經採取邁向全民醫療衛生的措施，最著名的是明尼蘇達州、麻薩諸塞州、和康涅狄克州。例如《麻薩諸塞州 2006年健康改革法規（請參考麻薩諸塞州醫療衛生改革 [ 152] SustiNet計劃 [ 153] 初級照護醫師 [ 154] 慈善護理 新澤西州 就是採用後一種策略的一個例子。[ 155]
已經有幾個在州的層級辦理單一支付者系統 公民投票 的提議，但到目前為止都沒有一件通過：1994年的加利福尼亞州[ 156] [ 157] 阿諾·史瓦辛格 （共和黨）所否決。[ 158] [ 159] [ 160] 德克薩斯州 沒有醫療保險的居民比例最高，為24％。[ 161] 新墨西哥州 當年未投保的比例第二高，為22％。[ 161]
各州在醫療衛生系統中扮演著各種角色，包括為醫療保險作支付，以及做醫療衛生單位和醫療衛生計劃的監管者，[ 162] [ 163] 舊金山 在 2007年制定一項計劃，為所有沒有保險的居民提供醫療衛生服務（“健康舊金山 [ 164]
2009年7月，康涅狄克州通過一項名為SustiNet的計劃，計劃的目標是到2014年把居民醫療衛生保險的覆蓋率達到98％。[ 153] 衛生資訊科技 [ 165] 肥胖症 、吸菸 和醫事人力資源 問題。對於大多數規定，SustiNet法案的生效日期是2009年7月1日。[ 165]
2011年5月，佛蒙特州成為第一個通過立法建立單一支付者醫療衛生系統的州。這項被稱為第48號法案的立法將州內的醫療衛生確定為一項"人權 "，並責成該州提供最能滿足州公民需求的醫療衛生系統。2014年12月，佛蒙特州州長由於費用高昂，暫停實施該單一支付者系統的計劃。[ 166]
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