Aids of verworven immunodeficiëntiesyndroom (Engels: acquired immune deficiency syndrome of acquired immunodeficiency syndrome) is een ziektebeeld dat wordt veroorzaakt door het retrovirushiv.
De geschiedenis van aids
Een onbekende ziekte
Aan het eind van de jaren 1970, begin jaren 1980 stak er een tot dan onbekende ziekte de kop op in Amerika en even later in Europa. Kenmerkend aan de ziekte was dat de weerstand van de getroffen personen aangetast werd, dat negen van de tien patiënten homoseksueel waren en 98% man. Het leek een homoziekte, zoals veel kranten toen berichtten en daarom 'werd in eerste instantie over GRID (gay-related immuno deficiency) gesproken. Later bleek deze aanduiding onjuist te zijn. In 1982 werd duidelijk dat ook gebruikers van verdovende middelen en lijders aan de bloederziekte hemofilie de ziekte konden krijgen. Deze laatsten kregen bloedtransfusies met bloed dat besmet bleek te zijn. De ziekte kreeg een naam al voordat de verwekker gevonden was: acquired immuno-deficiency syndrome (verworven immuundeficiëntiesyndroom), afgekort aids.
Afweersysteem
Medici veronderstelden dat de ziekte te maken had met het afweersysteem, omdat een belangrijke groep bloedcellen die de immuniteit regelen, de CD4+ T-cellen, afnam bij mensen met aids. Hierdoor krijgen mensen met aids opportunistische infecties, infecties die gezonde mensen niet krijgen, maar die zich kunnen ontwikkelen bij een verzwakte afweer. Dat was bijvoorbeeld het geval met longontstekingen door het organisme Pneumocystis jiroveci en het door het HHV-8-virus veroorzaakte kaposisarcoom, die bij deze mensen frequent ontstonden. Verder bleken infecties die gezonde mensen meestal doorstaan, dodelijk te zijn voor personen die getroffen waren door de onbekende ziekte.[bron?]
Controverse rond identificatie van het virus
In 1983 publiceerde het wetenschappelijke vakblad Science studies van zowel de Amerikaan Robert Gallo als de Fransman Luc Montaigner. Gallo en zijn team beschreven de aanmaak bij aidspatiënten van antigenen tegen het humaan T-celvirus (HTLV-III) dat in 1970 door dezelfde Gallo was beschreven. Montaigner en diens team ontdekten een virus in de lymfeklieren van aidspatiënten en noemden het lymphadenopathy-associated virus (LAV). Later bleek het om hetzelfde virus te gaan. De controverse over wie eerst was, laaide hoog op totdat in 1987 de presidenten van de Verenigde Staten en Frankrijk overeenkwamen dat beide landen samen de eer hadden van de ontdekking.[1]
Ouder dan gedacht
Onderzoeker Jaap Goudsmit schreef dat het aids veroorzakende virus, hiv, mogelijk al tientallen jaren eerder dan gedacht voorkwam in Europa.[2] Het virus zou verantwoordelijk zijn geweest voor epidemieën van de bovengenoemde Pneumocystis-longontsteking bij te vroeg geboren kinderen. De eerste epidemie was in de vrije stad Danzig (nu de Poolse stad Gdańsk) in 1939, waarschijnlijk was het virus meegekomen met Duitse soldaten vanuit Kameroen die besmet waren geraakt na seksueel contact met de lokale bevolking. Hierna verspreidde het virus zich in de rest van Centraal-Europa.[3] In Nederland stak de epidemie de kop op tussen 1955 en 1958 in de Kweekschool voor Vroedvrouwen in Heerlen. Er zijn aidsvirussen aangetroffen in enkele decennia oude weefselmonsters (1959, 1970) van patiënten die aan toen onverklaarbare ziekten waren gestorven.[4][5]
Doordat het aids veroorzakende virus relatief snel muteert,[6] is het mogelijk een genetische stamboom van het virus samen te stellen. Een genetische analyse van 25 jaar oude bloedstalen toont aan dat een van de meest verspreide subtypes van hiv rond 1969 vanuit Haïti de VS werd binnengebracht. In Haïti waarde het al 3 tot 7 jaar rond. Deze introductie in de Verenigde Staten komt mogelijk voor rekening van één persoon. Onderzoek van Rambaut en anderen uit 2007 suggereert dat het virus tien jaar eerder dan eerst was aangenomen al in de Verenigde Staten rondwaarde.[7] Onderzoek gepubliceerd in Nature van oktober 2008 leek er zelfs op te wijzen dat het aids veroorzakende virus al een eeuw onder de mensheid verspreid is. Door het genetisch profiel van oude stammen van het virus te vergelijken met moderne varianten werd de mutatiesnelheid uitgerekend. Op basis hiervan schatten de onderzoekers het ontstaan ergens tussen 1884 en 1924, vermoedelijk rond 1908.[8] De onderzoekers stellen dat deze periode samenvalt met het ontstaan van steden in Afrika, waardoor de voedingsbodem ontstond voor verdere verspreiding van het virus. Desondanks suggereert hetzelfde onderzoek dat rond 1960 hooguit enkele duizenden Afrikanen met het virus besmet geweest zijn.
Apen
Het aidsvirus komt oorspronkelijk voor bij apen.[9] Volgens Goudsmit is het virus bij de mens terechtgekomen door een toegenomen contact tussen mensen en apen: door de jacht op en de handel in apen, het kappen van het Afrikaanse regenwoud en de kolonisatie van Afrika. Hiv is een virus en heeft dus gastheren nodig. Het aidsvirus stapte van de ene gastheer (de aap) over naar een andere gastheer, de mens, en evolueerde verder.[10]
Taboe, onverschilligheid, stigma, besmettingsvrees en discriminatie
Na het in 1981 bekend worden van de ziekte bij homoseksuelen in Amerika, duurde het vele jaren voordat de ernst van de ziekte bij het publiek doordrong. Er werden geen maatregelen genomen om verspreiding tegen te gaan. In die tijd was homoseksualiteit nog niet geaccepteerd en in verschillende staten van de Verenigde Staten was homoseksualiteit nog verboden.[11] Velen beschouwden de ziekte als een straf van God voor immoreel gedrag.[12] In de begintijd heersten angst en hysterie.[13] Aidspatiënten werden soms weggestuurd van ziekenhuizen of niet vervoerd door ziekenwagens, omdat verzorgend personeel bang was voor besmetting.[14] Bijna alle New Yorkse begrafenisondernemers weigerden aidsslachtoffers.[15][16] Homoseksuele buitenlanders die de Verenigde Staten binnenkwamen, werden vaak in quarantaine gezet en gedeporteerd. Ook andere landen voerden reisbeperkingen in.[17] Pas twee jaar en 600 doden later werd voor het eerst op de voorpagina van The New York Times over het onderwerp gepubliceerd. Als reactie op de onverschilligheid van de overheid organiseerde de homoseksuele gemeenschap in 1983 een eigen voorlichtingscampagne voor veilige seks en condoomgebruik. Ook het onderzoek naar aids en geneesmiddelen tegen aids hadden een lage prioriteit. De ommekeer in de mentaliteit is gekomen doordat de ziekte later ook veel meer door heteroseks en door bloedtransfusie werd overgedragen, waardoor aids in de perceptie veel minder een homoziekte werd. Het publiek werd veel beter ingelicht over de besmettingsrisico's. Het heeft een tijd geduurd voordat de bloedbanken het gedoneerde bloed goed konden testen.[18]
Controverse rond president Thabo Mbeki
Naar aanleiding van een controverse rond president Thabo Mbeki van Zuid-Afrika, die in twijfel trok dat hiv de oorzaak is van aids, publiceerden 5000 wetenschappers in 2000 de Verklaring van Durban, waarin zij stellen dat dit wel degelijk het geval is.
Samenzweringstheorieën
Volgens sommige auteurs is aids gemaakt door mensen. Een van deze auteurs is Alan Cantwell. Hij zegt onder meer dat de eerste gevallen van aids in Amerika zich voordeden in een periode waarin homoseksuelen in New York meededen aan een hepatitis B-experiment. Dit gebeurde in New York Blood Centre. Ze kregen in 1978 en 1979 meerdere doses van een experimenteel vaccin dat was ontwikkeld in chimpansees. Het bloedcentrum was en is nog steeds de grootste leverancier van bloed in Amerika. Hij wijst ook op de toename van genetische manipulatie van virussen, onder meer in kankeronderzoek (het Special Virus Cancer Program van N.C.I.) in het begin van de jaren 1970. De opkomst van genetische manipulatie leidde tot allerlei nieuwe virussen en ziektes, aldus Cantwell. Hij suggereert dat hiv misschien een virus is, ontwikkeld in het kader van biologische oorlogvoering. Cantwell ziet tevens een verband tussen de aidsepidemie in Afrika en allerlei vaccinatieprogramma's van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) op dit continent in de jaren 1970.
Thans wordt aangenomen dat vaccinatieprogramma's (lang voor de jaren 1970) inderdaad een rol hebben gespeeld bij de aanvankelijke verspreiding op het Afrikaanse platteland, wellicht in Centraal-Afrika, na een toevallige overdracht via het bloed van een besmette chimpansee. De genetische manipulatietheorie wordt echter tegengesproken door het feit dat HIV-1 is aangetroffen in bloedstalen van 1959-1960 uit Léopoldville (het huidige Kinshasa), dus voor de ontwikkeling van technieken voor genetische modificatie.[19]
Verenigde Naties
Aids komt wereldwijd voor, maar de prevalentie verschilt van land tot land
Bij de Wereldgezondheidsorganisatie wordt aids als een belangrijk probleem beschouwd, wat tot de oprichting geleid heeft van UNAIDS, waarvan de Belg Peter Piot tot eind 2008 voorzitter was. Hij werd per 1 januari 2009 opgevolgd door de Malinees Michel Sidibé. Duidelijk is dat aids een wereldwijd probleem vormt en dat een land of een regio waar de besmettingsgraad hoog is met grote sociale en economische problemen te maken krijgt. Aids is meer dan een ziekte. In Afrika is het ook een economische ramp, omdat het vooral jonge mensen treft.
Dwarsdoorsnede van het humaan immunodeficientie virus (hiv)
Aids is een syndroom dat bij mensen meestal veroorzaakt wordt door hiv-1. Er is een stamboom van aidsvirussen, daarbij wordt verschil gemaakt tussen menselijke virussen (hiv) en apenvirussen (siv, Simian Immunodeficiency Virus). De mensvirussen worden onderverdeeld in het veel voorkomende hiv-1 en het zeldzamere hiv-2, dat vooral voorkomt in West-Afrika. Een besmetting met hiv-1 is (zonder behandeling) fataal, maar mensen die met hiv-2 besmet worden, krijgen niet altijd aids. De aapvirussen kunnen gesplitst worden in een chimpanseevirus, een roodkopmangabévirus en verschillende meerkatvirussen. De verschillen tussen deze virussen komen door verschillen in het erfelijk materiaal, het RNA.
Het aidsvirus behoort tot de retrovirussen, waarvan het genetisch materiaal bestaat uit RNA (ribonucleïnezuur). RNA dient normaal voor de reproductie van het eigen DNA. Het retrovirus tracht via het DNA van de besmette gastheer zijn eigen erfelijk materiaal te vermenigvuldigen.
Een virus is geen cel en heeft zelf geen enzymen waarmee een stofwisseling in stand kan worden gehouden. Een virus is daardoor voor zijn vermenigvuldiging aangewezen op levende cellen. Daartoe dringt een virus levende lichaamscellen binnen en dwingt deze om nieuwe virusdeeltjes te maken die gelijk zijn aan het oorspronkelijk binnengedrongen deeltje. Het virale RNA wordt met behulp van enzymen 'vertaald' in DNA. Het virale DNA dringt binnen in het DNA van de gastheercel en zet de gastheercel aan tot het maken van viraal RNA voor hiv.
Het erfelijk materiaal van virussen is omhuld door eiwitten. Vaak kan een vaccin tegen een virus worden gemaakt door antistoffen tegen die eiwitten te laten opwekken. De bestrijding ervan wordt moeilijker gemaakt doordat deze eiwitten bij het aidsvirus snel kunnen muteren. Het is vooralsnog niet mogelijk gebleken om een vaccin te maken om de productie van antistoffen te bevorderen, want die helpen maar tegen één vorm van het eiwitomhulsel. Aangezien dit eiwit mogelijk verder gemuteerd is, heeft een dergelijk vaccin geen blijvend effect. Het tweede nadeel van de snelle mutatie is dat hiv zelf niet getraceerd kan worden. De ziekte wordt dan ook vastgesteld door bloed te testen op aanwezigheid van antistoffen.
Als een vrouw met hiv zwanger is, kan haar baby met het virus besmet ter wereld komen. Vaker treedt besmetting pas na de geboorte op. De baby zal wel antistoffen hebben, maar die duiden in dit geval niet noodzakelijk op een besmetting met het virus.
Een virus heeft een incubatietijd, de tijd tussen de besmetting en het uitbreken van de ziekte. Bij aids is de gemiddelde incubatietijd 9 à 10 jaar. Na deze periode wordt iemand dus pas echt ziek en heeft aids. De eerste 9 à 10 jaar is iemand seropositief.
Onwetendheid
Van de Amerikanen die met hiv besmet zijn bleek een op de zeven in 2015 niet te weten dat ze drager van het virus waren.[20] Dat is ongeveer 15 % van de ruim 120.000 Amerikanen die in 2015 seropositief waren. Het gevolg van deze onwetendheid kan zijn dat deze onwetenden te grote risico's nemen waardoor ze anderen kunnen besmetten. De Amerikaanse overheid raadt haar burgers aan om in elk geval PrEP en niet alleen een condoom te gebruiken om besmetting met hiv te voorkomen.
Ruim 50% van de Amerikanen in de risicogroep in de leeftijd van tussen 13 en 24 jaar was zich in 2015 niet bewust dat ze een besmetting met hiv hadden opgelopen.[20]
De tabel hieronder is een weergave van het risico op besmetting met betrekking tot verschillende besmettingswegen.
Als er een vorm van bescherming tegen besmetting gebruikt wordt, zoals bij het gebruik van een condoom, dan is het besmettingsrisico in de meeste gevallen nihil maar wordt toch niet gelijk aan nul. Gebruik van een condoom biedt geen absolute bescherming bijvoorbeeld omdat een condoom kan scheuren.
besmettingsroute
geschat gemiddeld aantal besmettingen op 10.000 blootstellingen
bloedtransfusie
9.000
besmetting van een kind bij geboorte uit een seropositieve moeder
2.500
injectienaalden, intraveneus drugsgebruik
67
anale seksuele penetratie (ontvangend)
50
ingrepen met een percutaneuze toegangsnaald
30
vaginale seksuele penetratie (ontvangend)
10
anale seksuele penetratie (penetrerend)
6,5
vaginale seksuele penetratie (penetrerend)
5
orale seks (met een vrouw of man, ontvangend)
1
orale seks (met een man, penetrerend)
0,5
Het risico op besmetting neemt fors toe als er naast hiv bij een van de partners een genitale ontsteking of een andere seksueel overdraagbare aandoening (soa) aanwezig is.[21][22] Een genitale ontsteking verhoogt het besmettingsrisico met een factor vijf.[22] Andere soa's, zoals gonorroe, chlamydia, trichomoniasis, en bacteriële vaginose, worden door onderzoekers in verband gebracht met een minder grote verhoging van het besmettingsrisico.[23]
Statistieken en besmettingsrisico's
De waarden van de getallen in bovenstaande tabel zijn schattingen die afgeleid zijn uit epidemiologische gegevens en kunnen in de praktijk kunnen met een nauwkeurigheid van maar een significant cijfer worden bepaald. De positie in de tabel geeft dus een rangorde tussen de verschillende besmettingsrisico's aan. De waarden van de getallen geven geen informatie over het werkelijke risico op besmetting dat iemand tijdens het contact met een hiv-geïnfecteerde loopt. Met uitzondering van de verschillende vormen direct bloed-bloedcontact, zoals bloedtransfusie, is het risico om een hiv-besmetting op te lopen vrij klein.
Het risico op besmetting neemt eerder toe door frequente risicovolle contacten met verschillende hiv-geïnfecteerden, dan door een eenmalig seksueel contact met een enkele hiv-geïnfecteerde. Een medewerker op een consultatiebureau loopt bijvoorbeeld, door dagelijks meerdere keren bloed van hiv-geïnfecteerden af te nemen, een relatief hoog risico om besmet te raken.
Symptomen
Een infectie met hiv leidt tot een algemene immuundeficiëntie. Dit wil zeggen dat de specifieke afweer tegen bedreigingen voor het lichaam wordt afgebroken. Men spreekt van het aidsstadium als er per microliter bloed nog maar 200 T-helpercellen of minder worden aangetroffen.
Deze verminderde afweer leidt tot een grotere gevoeligheid voor infecties. De aidspatiënt wordt sneller ziek en kan aan meer ziekten tegelijk gaan lijden. Ook kunnen ziekteverwekkers die gezonde personen zonder problemen meedragen bij aidspatiënten tot complicaties leiden omdat ze niet meer onderdrukt worden door het afweersysteem. Dit is het aids related complex.
De volgende symptomen kunnen optreden als ziekten en symptomen:
Wanneer geen behandeling, bestaande uit antivirale medicijnen, voorhanden is, bedraagt de levensverwachting van een aidspatiënt 6 tot 18 maanden (gemiddeld 9,2 maanden). Patiënten die met een combinatie van hiv-remmers worden behandeld, met HAART,[24] hebben over het algemeen een normale levensverwachting.
Aids en het immuunsysteem
Men dacht dat het aidsvirus in het bloed rondzweefde, dat is echter niet het geval. Slechts 2% van het aidsvirus bevindt zich in het bloed, de overige 98% zit in de lymfeklieren.
T4-cellen
Een symptoom van aids is een verminderde werking van het immuunsysteem, dat komt doordat hiv een klein deel van de T-lymfocyten besmet, namelijk de T4-cellen, ook wel CD4-cellen genoemd. Deze kunnen hun 'beroep' dus niet meer uitoefenen, ze doden de cellen die geïnfecteerd zijn met het aidsvirus niet meer.
Er wordt maar een klein deel van de T-lymfocyten besmet en toch richt het aidsvirus een enorme schade aan. Dit komt waarschijnlijk doordat de eiwitten van het aidsvirus zich hechten aan de cellen die hiv aanvallen. Deze worden dan door de cytotoxische T-lymfocyten aangezien als geïnfecteerde cellen (terwijl ze dat niet zijn) en worden gedood.
De eerste immunologische studies werden gedaan in 1981. In 1980 was men al in staat om de T4-cellen te traceren in het bloed. Er werd een verlies van de T4-cellen geconstateerd, wat de onderzoekers zagen als een aanwijzing voor de verwoestende werking van het aidsvirus in het afweersysteem. Pas in 1984 werd duidelijk dat de T4-cel zelf de receptor, de ontvanger van het aidsvirus was.
Mensen hebben een voorraad van tweehonderd miljoen T4-cellen. Als iemand besmet is met het aidsvirus, heeft die persoon ongeveer een miljard T4-cellen in zijn of haar lichaam zitten, die besmet zijn met het aidsvirus. Als het afweersysteem zijn werk goed doet, worden er dus iedere dag een miljard T4-cellen vervangen. Zo wordt het afweersysteem dag in dag uit zwaar op de proef gesteld. Op een gegeven moment kan het afweersysteem het niet meer bijbenen en sterven er iedere dag meer T4-cellen dan er bijgemaakt worden. Hoe de T4-cellen verdwijnen is niet helemaal duidelijk. Er zijn twee theorieën voor: of het afweersysteem heeft bepaalde killercellen die geïnfecteerde T4-cellen doden voordat het virus kans heeft gezien om naar buiten te komen, of de cellen gaan kapot nadat het virus zich heeft vermenigvuldigd.
Immuniteit
Er is een klein aantal mensen dat immuun is voor hiv en dus geen aids kan krijgen. Deze mensen bezitten een gemuteerd gen dat bekendstaat als CCR5-delta 32 en voorkomt dat het virus de immuuncellen kan binnendringen. Deze genmutatie komt veel vaker voor in Noord- dan Zuid-Europa. Hoe dit precies komt weten wetenschappers nog niet. Een theorie is dat dit gen ontstaan is als reactie op de pest-epidemieën die honderden jaren woedden in Europa.[25]
Preventie
Condoomgebruik
Aidsvoorlichting in Indonesië
Het gebruik van een condoom maakt de kans op besmetting door aids veel kleiner. De kans op besmetting blijft echter aanwezig, zoals ook zwangerschappen bij het gebruik van condooms niet uitgesloten zijn. Bij zeer massaal, langdurig en zorgvuldig condoomgebruik wordt het aantal besmettingen uiteindelijk zo laag dat de epidemie uitwoedt. Het bevorderen van het gebruik van condooms in onder andere derdewereldlanden is een middel om ervoor te zorgen dat aids en hiv zich minder verspreiden.
Orthodox-christelijk standpunt
De orthodox-christelijke benaderingswijze om aids te beperken is ingebed in een breder ethisch kader waarin onder meer wordt aangespoord geen seksuele omgang voor het huwelijk te hebben en geen seksuele omgang buiten het huwelijk.
Exclusieve en wederzijdse trouw aan de (al dan niet huwelijkse) partner is een effectieve maatregel tegen besmetting met hiv.
Er is dan geen mogelijkheid van seksuele infectie tenzij een van de partners via naalden (bijvoorbeeld door intraveneus druggebruik, of via een bloedtransfusie in landen met minder veilige bloedvoorraden) besmet is geraakt.
Actuele situatie
Tegen hiv bestaat geen vaccin en er zijn geen medicijnen die aids kunnen genezen. Er zijn wel medicijnen die de replicatie van het virus remmen, de zogeheten hiv-remmers. De huidige behandeling van aids bestaat uit een combinatie van meerdere van deze aidsremmers, die HAART (highly active anti-retroviral therapy) wordt genoemd. Deze therapie is zeer effectief, zodat in de westerse wereld de levensverwachting van hiv-positieve patiënten tegenwoordig de normale levensverwachting benadert. Een hiv-besmetting is hierdoor veranderd in een chronische ziekte.
In veel derdewereldlanden en met name in zuidelijk Afrika, waar de ziekte de grootste ravage aanricht, zijn aidsremmers echter zeer moeilijk verkrijgbaar en vaak onbetaalbaar. De farmaceutische industrie heeft onder druk van de politiek en aidsorganisaties de prijzen voor haar aidsremmers wel verlaagd, maar daarmee wordt de therapie nog niet voor alle mensen betaalbaar en zijn de logistieke problemen ook niet opgelost.
Het succes van de behandeling van hiv heeft ertoe geleid dat het beeld van hiv is veranderd. Mensen zijn minder bang om hiv op te lopen en vertonen daardoor vaker risicogedrag. De laatste jaren wordt in westerse landen een duidelijke stijging gezien in het aantal nieuwe hiv-besmettingen en andere soa's. Eind 2007 waren wereldwijd 33 miljoen mensen geïnfecteerd met hiv, waarvan 22 miljoen in zuidelijk Afrika. Dat jaar stierven ongeveer 2 miljoen mensen aan de gevolgen van hiv.[26]
Volgens het jaarrapport van UNAIDS in 2009 liepen in 1996, toen het aantal nieuwe besmettingen een hoogtepunt bereikte, 3,5 miljoen mensen een nieuwe hiv-besmetting op.[27] Dat komt overeen met circa 1 nieuwe besmetting per 9 seconden. In Nederland raken elke week twee à drie mensen geïnfecteerd met hiv. Volgens het rapport van de HIV Monitor Nederland van november 2008 zijn er nu 14.960 mensen in Nederland geïnfecteerd met het virus.[28] In Nederland zijn in 2007 66 mensen overleden aan de gevolgen van aids.[29]
Aan mensen die een verhoogd besmettingsrisico lopen, maar die nog niet seropositief zijn, kan PrEP worden voorgeschreven (Pre-Expositie Profylaxe). Dat zijn geneesmiddelen, meestal genomen in een dagelijkse dosis, die de kans op infectie verkleinen.[30] Hoewel PrEP een algemene term is, wordt hij meestal gebruikt in de specifieke context van hiv.
↑Preda, A. (2005): 'Retrovirus vs. Retrovirus: The Arguments for HTLV-III, LAV, and HIV' in Preda, A., Aids, Rhetoric, and Medical Knowledge, Cambridge University Press
↑Zhu, Tuofu, Korber & Nahinias (1998): 'An African HIV-1 Sequence from 1959 and Implications for the Origin of the Epidemic' in Nature, Volume 391, p. 594-597
↑Frøland, SS; Jenum, P; Lindboe, CF; Wefring, KW; Linnestad, PJ; Böhmer, T. (1988): 'HIV-1 infection in Norwegian family before 1970', The Lancet, p. 1344-1345
↑Gilbert MT, Rambaut A, Wlasiuk G, Spira TJ, Pitchenik AE, Worobey M. (2007): 'The emergence of HIV/AIDS in the Americas and beyond' in Proceedings of the National Academy of Sciences, Volume 104, Isue 47, p. 18566-18570
↑Gao, F; Bailes, E; Robertson, DL; Chen, Y; et al. (1999): 'Origin of HIV-1 in the chimpanzee Pan troglodytes troglodytes' in Nature, Volume 397, p. 436-444
↑Van Heuverswyn F, Peeters M. (2007): 'The Origins of HIV and Implications for the Global Epidemic' in Current Infectious Disease Reports, Volume 9, Issue 4, p. 338-346
↑How to Survive a Plague: The Inside Story of How Citizens and Science Tamed AIDS, David France. Recensie geraadpleegd: The Economist, januari 21 2017, p. 66
↑Pepin, J. (2011): 'Assembling the Puzzle' in Pepin, J.The Origins of AIDS, Cambridge University Press
↑(en) Ng, BE, Butler, LM, Horvath, T (March 16, 2011). Population-based biomedical sexually transmitted infection control interventions for reducing HIV infection. Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD001220. PMID21412869. DOI: 10.1002/14651858.CD001220.pub3.
↑ ab(en) Boily MC, Baggaley RF, Wang L, Masse B, White RG, Hayes RJ, Alary M (February 2009). Heterosexual risk of HIV-1 infection per sexual act: systematic review and meta-analysis of observational studies. The Lancet Infectious Diseases9 (2): 118–129. PMID19179227. DOI: 10.1016/S1473-3099(09)70021-0.
↑(en) Dosekun, O, Fox, J (July 2010). An overview of the relative risks of different sexual behaviours on HIV transmission. Current Opinion in HIV and AIDS5 (4): 291–7. PMID20543603. DOI: 10.1097/COH.0b013e32833a88a3.
