תעוקת לב על שם פרינצמטאל (באנגלית: Prinzmetal's angina[1], ידועה גם בשמות "Variant angina", "vasospastic angina", "angina inversa", "coronary vessel spasm", ו-"coronary artery vasospasm") היא תופעה שבה התכווצות (ספאזם) של העורקים הכליליים (כלי הדם המזינים את שריר הלב), גורמת לתסמינים של תעוקת לב (אנגינה).
בעוד שתעוקת לב רגילה נגרמת לרוב בעקבות היצרות קבועה של העורקים הכליליים בשל תהליך של טרשת עורקים (הצטברות של משקעים על דפנות העורק)[2], תעוקת לב על שם פרינצמטאל היא תוצאה של התכווצות זמנית של השריר החלק שמרכיב את העורקים הכליליים, הגורמת להיצרות העורקים וכתוצאה מכך לירידה בזרימת הדם אל שריר הלב. בניגוד לתעוקת לב רגילה, המופיעה לרוב בזמן פעילות גופנית או מאמץ, תעוקה על שם פרינצמטאל עשויה להופיע במנוחה ולעיתים אף בעת שינה.
תסמינים של תעוקת לב תוארו לראשונה בשנת 1768 על ידי דוקטור ויליאם הבארדן, שתיאר אותם ככאבים התקפיים בחזה הנגרמים כתוצאה מחסימה בעורקים הכליליים. כאבים אלו הופיעו בעיקר במאמץ גופני והוקלו לאחר מנוחה או שימוש בניטרוגליצרין. בשנת 1959 תיאר דוקטור מיירון פרינצמטאל סוג שונה של תעוקת לב, המופיע בזמן מנוחה או שינה וללא קשר לפעילות גופנית.
תעוקת לב על שם פרינצמטאל מתאפיינת בכאבים בחזה המופיעים בדרך כלל בשעות הערב המאוחרות או בשעות הבוקר המוקדמות, ומלווים לעיתים בעליית מקטע ST בתרשים הא.ק.ג.. התופעה שכיחה יותר בנשים מאשר בגברים, וכן שכיחה יותר באנשים ממוצא יפני ובמעשנים. על אף שתעוקת לב על שם פרינצמטאל בהגדרתה אינה מקושרת למחלת כלי דם כלילית ואינה מקושרת למאמץ, גם חולים הסובלים ממחלה כלילית או סובלים מכאבים בחזה בעת מאמץ, עשויים להיות מאובחנים עם תעוקת לב על שם פרינצמטאל אם הוכח שהסימפטומים נגרמים אצלם כתוצאה מכיווץ של העורקים הכליליים.
אצל חלק מהחולים עשויה תעוקה על שם פרינצמטאל להתלוות להפרעות נוספות בכיווץ של כלי דם כדוגמת מחלת רנו ומיגרנה.
חולים הסובלים מתעוקת לב על שם פרינצמטאל ונוטלים את הטיפול התרופתי המקובל, נהנים לרוב מפרוגנוזה חיובית. אחוזי ההישרדות לאחר 5 שנים מוערכים בכ-90 אחוזים[2][3].
סימנים וסימפטומים
תעוקת לב על שם פרינצמטאל מתבטאת באפיזודות חוזרות של כאבים בחזה, המלווים בכאבי ראש, הזעה מוגברת וירידה בסבילות למאמץ גופני. בניגוד לחולים הסובלים מתעוקת לב רגילה, הסימפטומים בתעוקה על שם פרינצמטאל יופיעו לרוב בזמן מנוחה או שינה ולרוב בשעות הבוקר המוקדמות או בשעות הלילה המאוחרות[2]. תעוקה על שם פרינצמטאל אינה גורמת לרוב לאוטם שריר הלב.
בדיקות של תפקוד הלב והעורקים הכליליים, שיבוצעו בחולים עם תעוקת חזה על שם פרינצמטאל בזמן שהתסמינים אינם נוכחים, לא ימצאו לרוב פתולוגיות כלשהן[4][5]. כשני שלישים מהחולים עם תעוקה על שם פרינצמטאל אכן יסבלו מהיצרות טרשתית בכלי הדם הכליליים הגדולים, אך היצרות זו תהיה לרוב קלה ולא תואמת את חומרת התסמינים. חולים הסובלים מתעוקה על שם פרינצמטאל ובנוסף לכך סובלים מהיצרות טרשתית של יותר מ-70 אחוזים בעורק כלילי אחד, או היצרות טרשתית המערבת מספר כלי דם כליליים, יסבלו במקרים רבים מסימפטומים חמורים יותר ומפרוגנוזה גרועה יותר[6]. אצל חולים אלו, כמו גם אצל אחוז קטן מהחולים שאינם סובלים מהיצרות טרשתית, עלולה התכווצות של העורקים הכליליים לגרום לסימפטומים קשים בהם התעלפות, הלם קרדיוגני ודום לב. סימפטומים אלו נגרמים לרוב בשל התפתחות של אוטם שריר הלב או של הפרעות קצב קטלניות כתוצאה מהכיווץ הכלילי. חולים אלו דורשים טיפול מיידי המותאם לאופי ומהלך מחלתם[7][8]
.
החשד לתעוקת לב על שם פרינצמטאל עולה במקרים הבאים:
המטופל מתלונן על סימפטומים המופיעים באופן התקפי בזמן מנוחה או שינה.
המטופל אינו מפתח תסמינים תעוקתיים בעת מבחן מאמץ.
המטופל מתלונן על תסמינים תעוקתיים אך הוא אינו סובל ממחלות לב וכלי דם נוספות.
מטופל ללא היסטוריה של מחלות לב וכלי דם הסובל מהתעלפויות חוזרות ללא הסבר[2][7].
גורמי סיכון
בניגוד לתעוקת לב רגילה, אנשים הסובלים מתעוקה על שם פרינצמטאל הם לרוב צעירים וללא גורמי סיכון רבים למחלת לב כלילית, למעט עישון[2][9].
גורם נוסף לתעוקת לב על שם פרינצמטאל הוא עלייה בהפרשה של קטכולאמינים[2] (חומרים המעוררים את מערכת העצבים הסימפתטית), כתוצאה מלחץ פיזי, לחץ נפשי או חשיפה לקור.
מנגנון
המנגנון הגורם לכיווץ המשמעותי של כלי הדם הכליליים אינו לחלוטין ברור, עם זאת קיימות מספר השערות:
פגיעה בסינתוז NO (Nitric oxide) - במצבי מנוחה מפרישה מערכת העצבים הפאראסימפתטית אצטילכולין. אצטילכולין גורם מצד אחד לכיווץ של השריר החלק במנגנון ישיר, אך מצד שני הוא גורם לתאי האנדותל לייצר את המולקולה NO, הגורמת להרפייה משמעותית של השריר החלק. ההרפייה הנגרמת כתוצאה מ-NO, היא בעלת אפקט חזק יותר מהכיווץ שגורם האצטילכולין עצמו. במצבים בהם תאי האנדותל אינם מתפקדים כמו שצריך, NO לא תיווצר או שתיווצר בכמות קטנה מדי, מה שיגרום לאצטילכולין לכווץ את כלי הדם ללא הפרעה. תאוריה זו מסבירה את הופעתה של התעוקה דווקא במנוחה, שכן אז מערכת העצבים הסימפתטית פעילה יותר ומופרש יותר אצטילכולין.[6][11][12]
טרומבוקסן A2, סרוטונין, היסטמין ואנדותלין הם חומרים הגורמים לכיווץ של כלי דם ומופרשים כתוצאה משפעול של מערכת הקרישה. פעילות לא תקינה של מערכת הקרישה תגרום להפרשת חומרים אלו וכתוצאה מכך לכיווץ של כלי הדם הכליליים[13][14][6].
פעילות יתר של קולטני אלפא 1 בעורקים הכליליים, או שחרור יתר של קטכולאמינים הגורמים להפעלה של אותם הקולטנים, גורמים לכיווץ של העורקים הכליליים[2][6][15].
גורמים נוספים המקושרים להתפתחות של תעוקת לב על שם פרינצמטאל, כוללים תהליך טרשתי משמעותי בעורקים הכליליים וכן תת-פעילות של מערכת העצבים הפאראסימפתטית, שהיא האחראית על הרחבת כלי דם[4][6].
אבחנה
תרשים א.ק.ג. טיפוסי של תעוקת לב על שם פרינצמטאל.
חולים הסובלים מכאבים בחזה בעלי אופי תעוקתי, מטופלים לרוב כסובלים מתסמונת כלילית חריפה. כחלק מהאבחנה מבוצעת בדיקת א.ק.ג. וכן בדיקות דם לאיתור עלייה באנזימים כגון CPK (Creatine phosphokinase) וטרופונין, שעלייתם עשויה להעיד על פגיעה בשריר הלב.
בדיקת א.ק.ג. במטופל בזמן התקף של תעוקת לב על שם פרינצמטאל, עשויה להראות עלייה של מקטע ST. עלייה זו אופיינית גם לאוטם שריר הלב ואינה אופיינית לתעוקת לב רגילה, שם תופיעה לעיתים צניחה של מקטע ST אך לא עלייה[2]. תעוקה על שם פרינצמטאל מתאפיינת בהיעלמות של הסימפטומים וחזרה של מקטע ST לגובהו התקין לאחר טיפול תוך ורידי או תת-לשוני באמצעות ניטרוגליצרין.
בחלק מהמקרים, ובמיוחד במצבים של התקף ארוך, תהיה עלייה קטנה במרקרים הקרדיאליים המעידים על נזק בשריר הלב.
מדד הזהב לאבחנה של תעוקת לב על שם פרינצמטאל, הוא ביצוע אנגיוגרפיה וצפייה בעורקים הכליליים לפני ואחרי הזרקה של תרופות הגורמות לכיווץ של כלי הדם, כדוגמת ארגונובין או אצטילכולין. אם לאחר הזרקת התרופות חל כיווץ משמעותי בעורקים המעורבים, ניתן לאבחן כי החולה סובל מתעוקת לב על שם פרינצמטאל. חלק מהמומחים דורשים כיווץ של 90 אחוזים או יותר ואחרים דורשים כיווץ של 70 אחוזים או יותר. באופן טיפוסי הכיווץ חולף לחלוטין לאחר טיפול מהיר בניטרוגליצרין[2][16].
אחוז גדול מהחולים הסובלים מתעוקת לב על שם פרינצמטאל עשויים לחוות התקפים א-סימפטומטיים של כיווץ כלילי, שיתבטאו אך ורק בתרשים הא.ק.ג.[2][8]. חולים אלו עלולים לפתח הפרעות קצב מסכנות חיים ובשל כך יידרשו לעיתים לניטור אמבולטורי של קצב הלב באמצעות מכשירים כדוגמת מוניטור הולטר[2][8].
טיפול
טיפול בהתקף אקוטי
תרופת הבחירה במקרים של תעוקת לב על שם פרינצמטאל היא ניטרוגליצרין תת-לשוני, או במקרים קשים יותר - תוך-ורידי. ההקלה בסימפטומים במתן תוך-ורידי היא כמעט מיידית ואילו במתן תת-לשוני הקלה צפויה בתוך דקה עד חמש דקות[17].
טיפול מניעתי
על מנת למנוע התקפים של כיווץ כלילי, מומלץ לסובלים מתעוקת לב על שם פרינצמטאל להימנע מפעולות ומצבים הידועים כמעוררי התקף כדוגמת מצבי לחץ נפשי וחרדה, היפרוונטילציה, חשיפה לקור, מאמץ גופני חריג בשעות הבוקר ועישון מוצרי טבק. מטופלים שהפסיקו לעשן דיווחו על צמצום משמעותי בכמות ההתקפים[6]. כמו כן על מטופלים אלו להימנע מצריכת התרופות והחומרים הידועים כמעוררי התקף.
חולים הסובלים מתסמינים לעיתים רחוקות ובעיקר בזמן ביצוע פעולות ידועות מראש, יכולים ליטול טבליות של ניטרוגליצרין תת-לשוני 3–5 דקות בטרם ביצוע הפעולה הבעייתית[17]. עם זאת, רוב החולים סובלים מתסמינים לעיתים קרובות יותר ולא תמיד בהקשר לפעולה מסוימת אותה הם מבצעים, על כן יידרשו לרוב חולים אלה לנטילת תרופות קבועות למניעת כיווץ של כלי הדם. חוסמי תעלות סידן מהווים את הקו הטיפולי הראשון הניתן לחולים אלו. התרופות הנמצאות בשימוש הן מקבוצת הדיהידרופירידינים כמו ניפדיפין ואמלודיפין או חוסמי תעלות סידן מסוג אחר כמו ורפמיל ודיליטאזם. במקרים בהם שימוש בסוג אחד של חוסמי תעלות סידן אינו מונע לחלוטין את הופעת ההתקפים, ניתן לשלב שני סוגים. אפשרות נוספת היא לשלב בין חוסמי תעלות סידן לבין שימוש בניטרוגליצרין ארוך טווח כדוגמת איזוסורביד דיניטראט או בניטרוגליצרין קצר טווח בעת הופעה של התקף. חסרונו של הניטרוגליצרין הוא שכאשר הוא נמצא בשימוש תדיר, חולים רבים מפתחים עמידות להשפעתו. אחת השיטות להימנע מעמידות זו היא נטילה של ניטרוגליצרין ארוך טווח בהפרשים של 12–14 שעות בין מנה למנה[17].
כ-20 אחוזים מהחולים יסבלו מסימפטומים גם בשילוב של חוסמי תעלות סידן וניטרוגליצרין. אם בנוסף להתקפי הכיווץ הכלילי סובלים חולים אלו גם מהיצרות טרשתית משמעותית בעורקים הכליליים, הנחה של תומכן (סטנט) בעורקים הכליליים המוצרים עשויה לסייע בשיפור התסמינים. לחולים שאינם סובלים מהיצרות טרשתית הנחת תומכן אינה מומלצת[16]. חולים אלו יכולים להיעזר בתרופות נוספות שהמחקר בהן אינו מלא, אך קיימות עדויות לכך שהן מסייעות במקרים של כיווץ כלילי, ביניהן תרופות ממשפחת הסטטינים[2], ממשפחת Rho-kinase inhibitors[16] וכן חוסמי הרצפטור אלפא 1 כמו פרזוסין.
סיבוכים
הסיבוך המסוכן ביותר של תעוקת לב על שם פרינצמטאל הוא התפתחות של הפרעות קצב קטלניות הנגרמות כתוצאה מאיסכמיה של שריר הלב בזמן התקף תעוקתי. חולים שתועדו אצלם הפרעת קצב מסוג זה, או שסובלים מהתעלפויות חוזרות, נדרשים להשתלה של דפיברילטור פנימי, קוצב לב, או שניהם יחד, על מנת לטפל בהפרעות קצב אפשריות ולהשיב את הלב למקצבו התקין[7][8].
סיבוך אפשרי חמור נוסף של תעוקה על שם פרינצמטאל הוא אוטם שריר הלב שעלול לגרום לאי ספיקת לב חריפה ולשוק קרדיוגני. הטיפול בסיבוך זה הוא אותו הטיפול שניתן לחולים עם אוטם שריר הלב על רקע אחר. עם זאת, הנחת תומכן במצב זה מומלצת רק אם נמצאה היצרות טרשתית משמעותית בעורקים הכליליים[2].
^Egashira, Kensuke; Katsuda, Yousuke; Mohri, Masahiro; Kuga, Takeshi; Tagawa, Tatuya; Shimokawa, Hiroaki; Takeshita, Akira (1996). "Basal release of endothelium-derived nitric oxide at site of spasm in patients with variant angina". Journal of the American College of Cardiology. 27 (6): 1444–9. doi:10.1016/0735-1097(96)00021-6. PMID8626956.
^Prinzmetal, Myron; Kennamer, Rexford; Merliss, Reuben; Wada, Takashi; Bor, Naci (1959). "Angina pectoris I. A variant form of angina pectoris". The American Journal of Medicine. 27 (3): 375–88. doi:10.1016/0002-9343(59)90003-8. PMID14434946.
^ 123Thadani U (באוגוסט 2014). "Challenges with nitrate therapy and nitrate tolerance: prevalence, prevention, and clinical relevance". American Journal of Cardiovascular Drugs : Drugs, Devices, and Other Interventions. 14 (4): 287–301. doi:10.1007/s40256-014-0072-5. PMID24664980. {{cite journal}}: (עזרה)
