תסמונת מצוקה נשימתית חריפה

תחום	רפואת ריאות
תסמינים	קוצר נשימה, כיחלון, טכיפניאה, הלם
טיפול	beractant
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	165139
MeSH	D012128
סיווגים
ICD-11	CB00

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (באנגלית: Acute respiratory distress syndrome -‏ ARDS) היא כשל נשימתי, המאופיין בהופעה מהירה של דלקת מפושטת בריאות. הסימנים והתסמינים כוללים קוצר נשימה, טכיפנאה וכיחלון. בקרב מטופלים השורדים את התסמונת ניכרת במקרים רבים ירידה באיכות החיים^[1].

הסיבות לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה עשויות לכלול אלח דם, דלקת ריאות, פנקראטיטיס, אספירציה ועוד. המנגנון הבסיסי מערב פגיעה מפושטת בתאים המרכיבים את מחיצות נאדיות הריאה, פגיעה בשכבת הסורפקטנט, שפעול של המערכת החיסונית ופגיעה בפיקוח של הגוף על טסיות הדם^[2]. למעשה פוגעת התסמונת ביכולת הריאות לביצוע שחלוף גזים, כלומר, להעביר חמצן מהנאדיות אל הדם ולפנות פחמן דו-חמצני מהדם אל הנאדיות ומשם אל מחוץ לגוף. כתוצאה מפגיעה זו נפגעת אספקת החמצן לתאי הגוף ופינוי הפחמן הדו-חמצני מתאי הגוף.

אבחנה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה מתבססת על היחס שבין הלחץ החלקי של החמצן בדם העורקי (PaO2) לבין נפח החמצן הנשאף לריאות (FiO2). לצורך אבחנה של ARDS צריך היחס בין PaO2/FiO2 לעמוד על פחות מ-300 מילימטר כספית^[3], בהינתן לחץ סוף שאיפתי חיובי (PEEP) של מעל ל-5 סנטימטר מים. כמו כן יש לשלול בצקת ריאות על רקע אי-ספיקת לב^[1].

הטיפול העיקרי כולל הנשמה מלאכותית מכנית יחד עם טיפול ישיר בגורמים להתפתחות התסמונת. טכניקת ההנשמה במצבים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה היא הנשמה בנפח ובלחץ מופחת^[4]. אם לא מושג שיפור נעשה לעיתים שימוש בתמרונים מסוימים שמטרתם היא לפתוח אזורי תמט ריאתיים ולגרום בכך לאזורים נוספים בריאה להשתתף בתהליך שחלוף הגזים^[4], וכן בתרופות משתקות שרירים. במקרים חמורים שאינם נענים לטיפולים אלו יעשה לעיתים שימוש באקמו^[4]. אחוזי התמותה כתוצאה מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה נעים בין 35 ל-50.

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה תוארה לראשונה ב-1967^[4] והיא משפיעה על יותר מ-3 מיליון אנשים בשנה^[4]. לעיתים נעשה שימוש במינוח "תסמונת מצוקה נשימתית במבוגרים" (Adult respiratory distress syndrome), זאת על מנת להבדיל אותה מ"תסמונת מצוקה נשימתית בילודים" (Infant respiratory distress syndrome), אך שם זה מקובל פחות מכיוון שהתסמונת עשויה להשפיע על חולים בכל הגילאים.

הגורמים הנפוצים ביותר לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה ברחבי העולם הם אלח דם ודלקת ריאות. דלקת ריאות קיימת בכ-60 אחוזים מהחולים והיא עשויה להיות הגורם לתסמונת או סיבוך שלה. גורמים נפוצים נוספים הם טראומה גופנית קשה, בדגש על קונטוזיה ריאתית, שברים מרובים בצלעות, הנשמה מכנית מלאכותית, הלם, שאיפת עשן, עירויי דם מרובים, בעיקר לחולים הסובלים מאלח דם^[5], כוויות קשות, דלקת לבלב חמורה, תסחיף שומן, אספירציה, תגובה לתרופות, מינון יתר של תרופות מסוימות וטביעה^[6]. עם זאת, רוב החולים שיחוו את המצבים שתוארו לא יפתחו תסמונת מצוקה נשימתית חריפה. הסיבה להתפתחותה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה בחלק מהחולים אך לא באחרים אינה ברורה.

היסטוריה של שימוש ממושך באלכוהול עשויה להוות גורם סיכון להתפתחות של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה בחולים הנמצאים במצב קשה^[7]. לחץ בטני מוגבר, בעיקר בחולים המטופלים באמצעות הנשמה מכנית מלאכותית, מהווה אף הוא גורם סיכון להתפתחות התסמונת.

לפני התפרצותה של מחלת נגיף קורונה 2019, הנגרמת מנגיף ה-SARS-CoV-2, שכיחותה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה באוכלוסייה הכללית הייתה כ-13–23 מקרים ל-100,000 בני אדם^[8]. התפרצותה של מחלת הקורונה, גרמה לעלייה בשכיחותה של התסמונת בשנים 2019–2020.

בכל שנה סובלים מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה כ-200,000 חולים בארצות הברית וכ-75,000 נפטרים ממנה. כ-10 אחוזים מהמאושפזים ביחידות לטיפול נמרץ בעולם סובלים מהתסמונת וכ-3 מיליון בני אדם סובלים ממנה בשנה^[4].

שכיחותה של התסמונת בקרב חולים המטופלים באמצעות הנשמה מכנית מלאכותית היא גבוהה בהרבה משכיחותה באוכלוסייה הכללית.

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה היא הצטברות נוזלים בריאות שאינה מקושרת לאי-ספיקת לב. היא מהווה לרוב סיבוך של מצבי תחלואה או פציעה קשים.

במצב תקין, אוויר הנכנס אל הריאות דרך קנה הנשימה והסימפונות בזמן השאיפה, מגיע אל נאדיות הריאה. הנאדיות הן כיסי אוויר קטנים המוקפים בנימים שדפנותיהם מאפשרות חילוף גזים בין הנאדית לבין מערכת הדם. במהלך שחלוף הגזים, עובר חמצן מחלל הנאדית אל הנימים שמסביבה, ומנגד עובר פחמן דו-חמצני מהנימים אל הנאדית. החמצן הנטען על כדוריות האדם האדומות, ממשיך בדרכו ומגיע אל תאי הגוף, שם הוא מאפשר לתאים לייצר אנרגיה בצורה מיטבית, ואילו הפחמן הדו-חמצני יוצא מהנאדית אל מחוץ לגוף, דרך הסימפונות וקנה הנשימה, בתהליך הנשיפה.

תסמונת מצוקה נשימתית חריפה נגרמת כתוצאה מפגיעה חריפה במעטפת הנאדית ובדפנות כלי הדם המקיפים אותה, מה שגורם לדליפה של נוזלים מתוך כלי הדם אל הנאדיות עצמן. הפגיעה מתרחשת בשל הפרעה ראשונית אחרת, שמקורה בתוך הריאות או מחוצה להן, הגורמת לשפעול של תאי דם לבנים ולהפרשת מתווכי דלקת וחומרים כימיים שונים מתאי אפיתל. כתוצאה מכך מוצפות נאדיות הריאה בנוזלים, דבר הפוגע ביכולתן לאפשר שחלוף גזים וגורם לירידה ברמת החמצן בדם ובהמשך גם לעלייה ברמת הפחמן הדו-חמצני^[9][6].

בנוסף לקיומם של נוזלים בנאדיות הריאה, חלה פגיעה בתאים פנאומוציטים מסוג 2, האחראיים על ייצור הסורפקטנט הריאתי, שתפקידו הוא לשפר את ההיענות הריאתית, למנוע תמט של הנאדיות ולשפר את דיפוזיית הגזים בין הנימים לנאדיות. פגיעה בתאים אלו גורמת לירידה בכמות הסורפקטנט המיוצר, מה שגורם לנאדיות באזורים מסוימים לעבור תמט (אטלקטזיס), כלומר התמוטטות של מבנה הנאדית אל תוך עצמו, כך שהנאדית אינה יכולה יותר לקלוט לתוכה אוויר ולבצע שחלוף גזים.

המנגנון המלא הגורם לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה אינו ברור לחלוטין.

הסימנים והתסמינים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה מתחילים לרוב בתוך כשעתיים מהאירוע הראשוני שגרם לה. במקרים מסוימים עשויה התסמונת להופיע כיום עד שלושה ימים לאחר מכן. הסימנים והסימפטומים כוללים קוצר נשימה, נשמת, ירידה ברמת החמצן בדם^[3], חולשת שרירים, תת-לחץ דם, שיעול יבש וחום גבוה^[3].

הסיבוכים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה כוללים נזקים ריאתיים כמו בארוטראומה ריאתית (פגיעה ריאתית כתוצאה מלחצי הנשמה גבוהים), תסחיף ריאתי, יתר לחץ דם ריאתי וזיהום ריאתי כתוצאה מהנשמה מלאכותית מכנית (Ventilator-associated pneumonia). כמו כן עשויה התסמונת לגרום לסיבוכים שאינם ריאתיים כמו נזק נוירולוגי כתוצאה מהיפוקסיה מוחית, הפרעות קצב לב, אי-ספיקת כליות, הפרעות אלקטרוליטריות ותת-תזונה.

מטופלים השורדים את התסמונת החריפה עשויים לפתח פגיעה ריאתית בלתי הפיכה כתוצאה מהיווצרות שכבה פיברוטית במרווח שבין דפנות הנאדיות הפגועות לבין הנימים המקיפים אותן, מה שפוגע במעבר הגזים ביניהם.

הקריטריונים האבחנתיים לתסמונת מצוקה נשימתית חריפה השתנו במשך הזמן, ככל שהתפתחה הבנת הפתופיזיולוגיה העומדת בבסיס המחלה. הקריטריונים המקובלים כיום עודכנו לאחרונה ב-2012 וידועים כ"הגדרות ברלין"^[10]. עדכון ההגדרות כלל הרחבה של טווח המקרים הנכללים במסגרת התסמונת, הפסקת השימוש במונח "פגיעה ריאתית אקוטית" ("Acute lung injury") והגדרת דרגות שונות של התסמונת בהתחשב ברמת ההיפוקסמיה.

על פי הגדרות ברלין מ-2012, תסמונת מצוקה נשימתית חריפה מאובחנת בהינתן הקריטריונים הבאים^[10]:

• פגיעה ריאתית בעלת הופעה חריפה ומהירה, המופיעה עד כשבוע לאחר מחלה או פגיעה המהווה טריגר
• ממצא הדמייתי (טומוגרפיה ממוחשבת או צילום רנטגן של בית החזה) המדגים אזורים ריאתיים עכורים בשני צידי הריאה, שאינו מוסבר על ידי פתולוגיה ריאתית אחרת כמו תפליט פלאורלי או תמט ריאתי. ממצא זה מעיד על נוכחות של נוזלים בנאדיות.
• אי ספיקה נשימתית שאינה מוסברת על ידי אי ספיקת לב או נפח נוזלים מוגבר (Volume overload)
• ירידה במדד ה-PaO2/FiO2 ratio - היחס בין הלחץ החלקי של החמצן בדם עורקי (PaO2) לבין אחוז החמצן בגז הנשאף (FiO2). לצורך ההמחשה, אחוז החמצן הנשאף לריאות בנשימה של אוויר חדר הוא 21 אחוזים, השווה ל-FiO2 של 0.21. אחוז חמצן של 100 אחוזים הניתן באמצעות העשרת האוויר הנשאף בחמצן, שווה ל-FiO2 של 1. PaO2/FiO2 ratio הוא מדד המעיד על רמת החמצן המגיעה אל הדם שבעורקים, אל מול אחוז החמצן באוויר הנשאף. יחס זה קובע את חומרת התסמונת, כאשר ככל שנדרש אחוז חמצן גבוה יותר בגז הנשאף, על מנת לשמור על לחץ חלקי גבוה בדם העורקי, כך התסמונת חמורה יותר. הגדרות אלו נכונות רק בהינתן לחץ סוף נשיפתי (PEEP) מינימלי של 5 סנטימטר מים, אותו ניתן להשיג תוך שימוש בהנשמה לא פולשנית בלחץ חיובי (CPAP) או באמצעות הנשמה מלאכותית מכנית פולשנית. ההגדרות מחלקות את התסמונת לשלוש דרגות חומרה שונות:
  • מצב קל - PaO2/FiO2‏ - 201-300 מילימטר כספית
  • מצב בינוני - PaO2/FiO2‏ - 101-200 מילימטר כספית
  • מצב קשה - PaO2/FiO2‏ - 100 מילימטר כספית או פחות

הטיפול בתסמונת מצוקה נשימתית חריפה כולל בדרך כלל הנשמה מלאכותית מכנית במסגרת אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ. ההנשמה נעשית באמצעות צינור המוחדר לקנה הנשימה דרך הלוע בפרוצדורה הנקראת צנרור קנה (אינטובציה). במקרים בהם הצפי הוא שתידרש הנשמה מכנית לטווח זמן של יותר משבועיים, מבוצע לעיתים פיום קנה (טרכאוסטומיה), במהלכו מושגת גישה ישירה אל קנה הנשימה באמצעות חור המבוצע בצוואר.

השימוש בטכניקות הנשמה לא פולשניות מוגבל בדרך כלל לשלבים המוקדמים של המחלה או על מנת למנוע החמרה נשימתית בחולים הסובלים מדלקת ריאות לא טיפוסית, חבלה ריאתית או חולים לאחר ניתוח משמעותי, הנמצאים בסיכון לפתח תסמונת מצוקה נשימתית חריפה.

בנוסף להנשמה יש לטפל בגורמים הראשוניים להופעתה של התסמונת. אם קיים חשד כי הגורם הוא דלקת ריאות זיהומית, יש צורך במתן טיפול אנטיביוטי מתאים. אם הגורם לתסמונת הוא אלח דם יש צורך בטיפול בהתאם לכך.

מספר מחקרים הראו שיפור בתפקוד הריאתי של חולים שסבלו מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה וטופלו באמצעות צמצום נוזלים או שימוש במשתנים. יעילותם במניעת תמותה של תרופות וחומרים אחרים כדוגמת קורטיקוסטרואידים, חנקן חמצני^[11], סטטינים וחוסמי בטא לא הוכחה.

מטרתה של הנשמה מלאכותית מכנית היא לשמור על תחלופת הגזים הנכנסים ויוצאים מהריאות, על מנת לאפשר לנאדיות הריאה לבצע שחלוף גזים מיטבי ככל האפשר ובכך לעמוד בדרישות המטבוליות של הגוף לאספקת חמצן ולפינוי פחמן דו-חמצני.

על מנת להשיג תוצאה טובה ככל האפשר יש להתייחס בהנשמה לשלושה פרמטרים מרכזיים:

• לחץ סוף נשיפתי -‏ Positive end-expiratory pressure‏ - PEEP - הלחץ בנאדיות הריאה בסוף הנשיפה, שמטרתו היא לשמור על הנאדיות פתוחות ולמנוע תמט שלהן
• לחץ ממוצע בדרכי האוויר בזמן מעגל הנשימה כולו - Mean airway pressure - לצורך גיוס נאדיות שקרסו, תוך מניעת פגיעה המודינמית (פגיעה בלחץ הדם) שעלולה להתרחש כתוצאה מלחץ מוגבר מדי
• הלחץ על הנאדיות הנמדד בסוף השאיפה המלאכותית שמספק המנשם - Plateau pressure - חשוב לצורך מניעת ניפוח יותר של הנאדיות

בעבר נפחי ההנשמה המומלצים במטופלים הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה היו 12–15 מיליליטר לקילוגרם (תוך התייחסות למשקלו הרצוי של האדם בהתאם למאפייניו הגופניים ולא למשקלו האמיתי). מחקרים מהשנים האחרונות הראו כי הנשמה בנפחים גבוהים עשויה לגרום למתיחת יתר של הנאדיות ולהוביל לטראומה ריאתית.

במהלך ניסוי קליני של הרשת למחקרים בנושא תסמונת מצוקה נשימתית חריפה -‏ ARDSNet, נמצא שיפור בפרוגנוזה של מטופלים שסבלו מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה והונשמו בנפחי הנשמה מופחתים של כ-6 מיליליטר לקילוגרם, על פני מטופלים שהונשמו בנפחי ההנשמה המסורתיים של 12 מיליליטר לקילוגרם^[12].

מטרתו של לחץ סוף נשיפתי חיובי במטופל הסובל מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה, היא לגייס נאדיות נוספות שיהיו זמינות לשחלוף הגזים, על מנת לשפר את החמצון והאוורור של החולה.

ניתן לחלק את נאדיות הריאה לשלושה סוגים: הסוג הראשון כולל את הנאדיות התקינות שנשארות נפוחות ופעילות בשחלוף הגזים, ללא תלות בסוג ההנשמה ובלחץ הסוף נשיפתי. בסוג השני כלולות הנאדיות המוצפות בנוזלים, שאינן משתתפות בתהליך שחלוף הגזים ולא ניתן לגרום להן להשתתף בו בשום צורה או אופן הנשמה. הסוג השלישי של הנאדיות, כולל את הנאדיות שעברו תמט חלקי או שמוצפות באופן חלקי, אותן ניתן לגייס ולהופכן לפעילות בתהליך שחלוף הגזים, בהינתן פרקטיקת הנשמה נכונה.

מטרתו של לחץ סוף נשיפתי חיובי היא לגייס את אותן הנאדיות ולהופכן לפעילות בתהליך שחלוף הגזים. חלק מנאדיות אלו ידרשו לחץ סוף נשיפתי גבוה יותר על מנת שיוכלו לעשות זאת ואילו אחרות יוכלו לעשות זאת גם בעת שימוש בלחץ סוף נשיפתי נמוך יותר.

נאדיות מסוימות דורשות לחץ סוף נשיפתי גבוה על מנת להיפתח ולהיהפך לזמינות לפעילות, אך לאחר פתיחתן יספיק גם לחץ סוף נשיפתי נמוך יותר על מנת למנוע מהן מלקרוס שנית. מסיבה זו נעשה לעיתים שימוש בשיטה שבה מועלה הלחץ הסוף נשיפתי לערכים גבוהים למשך מספר שניות עד דקות, על מנת לפתוח את אותן הנאדיות, ומייד לאחר מכן מוקטן הלחץ הסוף נשיפתי בחזרה לערכים נמוכים יותר.

חסרונותיו של לחץ סוף נשיפתי גבוה הוא בכך שהוא מעלה את הלחץ הממוצע בדרכי האוויר (Mean airway pressure), מה שעלול לגרום למתיחת יתר של הנאדיות באופן שיגרום להן לנזק, ובכך להחמיר את מצבו של החולה. בשל כך נדרש איזון בבחירת הלחץ הסוף נשיפתי הנחוץ.

במחקרים שבוצעו נמצא כי ייתכן וקיימת עדיפות להשכבתם של חולים המונשמים באופן מכני מלאכותי על רקע של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, כך שצידם הקדמי פונה כלפי מטה (פנים כלפי מטה). קבוצת החולים שהושכבו באופן זה החל מהשלבים המוקדמים של הטיפול בהם, הציגה תמותה מופחתת ב-26 אחוזים מאשר קבוצת החולים ששכבו על גבם^[13]. במחקרים אלו נטען כי שכיבה במנח זה מסייעת בטיפול באזורים ריאתיים שעברו תמט וכן משפרת את הפרפוזיה הריאתית. עם זאת, בשל שכיחות מוגברת של תסמונת מוות בעריסה בקרב ילדים ששכבו על בטנם, השכבה על הבטן של ילדים הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה מחייבת ניטור מתמיד שלהם^[14].

שימוש בחימצון חוץ-גופי באמצעות ממברנה (אקמו), מהווה טיפול במקרים קשים של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה, שאינם מגיבים לטיפולים אחרים. במסגרת טיפול זה, נשאב דם מהווריד הנבוב העליון של המטופל אל מכשיר האקמו, שם הוא עובר בריאה מלאכותית, שהיא למעשה ממברנה המחמצנת אותו ומסלקת ממנו את הפחמן הדו-חמצני. לאחר שחלוף הגזים שמתבצע במכשיר, מוחדר הדם בחזרה אל גופו של המטופל דרך וריד או דרך עורק, לאחר שעבר חימום. למעשה מבצע בכך מכשיר האקמו את פעולת שיחלוף הגזים במקום הריאות.

לצורך טיפול באקמו מוחדרות לגופו של המטופל בפעולה כירורגית שתי צינוריות, כאשר אחת מהן משמשת לשאיבת הדם והשנייה להחזרתו. הצינורית דרכה נשאב הדם מוחדרת באזור הצוואר ומגיעה אל הווריד הנבוב העליון, שמוביל דם אל העלייה הימנית של הלב. הצינורית דרכה מוחזר הדם מוחדרת אל וריד נוסף או אל עורק צווארי, דרכו היא מגיעה אל קשת אבי העורקים. במקרים בהם פעולת הלב לא נפגעה במהלך המחלה והכשל היחיד הוא בפעילות הריאות, יוחזר הדם המחומצן דרך וריד. במקרים בהם חל פגם גם בפעילותו של חדר שמאל של הלב, יוחדר הדם המחומצן בלחץ ישירות אל אזור מוצא חדר שמאל של הלב, כך שבנוסף לחימצון הדם יסייע הטיפול גם בשיפור זילוח הדם לרקמות הגוף.

מחקרים רבים הראו כי טיפול באמצעות אקמו לחולים הסובלים מתסמונת מצוקה נשימתית חריפה, הוא יעיל ועוזר בהפחתה של שיעור התמותה ביחס לטיפול הקונבנציונלי^[15][16].

• פיזיולוגיה של מערכת הנשימה

מדיה וקבצים בנושא תסמונת מצוקה נשימתית חריפה בוויקישיתוף

• סרטון הסבר על הפתופיזיולוגיה של תסמונת מצוקה נשימתית חריפה - אתר יוטיוב