PROFILPELAJAR.COM

טיסה 797 של אייר קנדה
	מטוס DC-9 זהה למטוס שהיה מעורב באסון
תאריך	2 ביוני 1983
שעה	18:51
מיקום	שמי מדינת קנטקי, ארצות הברית
גורם	שרפה
קואורדינטות	39°02′56″N 84°40′04″W / 39.0489°N 84.6678°W
הרוגים	23
פצועים	16
ניצולים	23
המעורבים באסון
כלי טיס
כלי טיס	דאגלס DC-9
מספר זנב	C-FTLU
מוצא	נמל התעופה הבינלאומי דאלאס/פורט וורת'
יעד	נמל התעופה הבינלאומי מונטריאול-דורבל
חניות ביניים	נמל התעופה הבינלאומי טורונטו-פירסון
מפעיל	אייר קנדה
נוסעים	41
אנשי צוות	5
הרוגים	23
פצועים	16
ניצולים	23

טיסה 797 של אייר קנדה הייתה טיסת נוסעים, שנערכה ב-2 ביוני 1983, אשר במהלכה, בשמי ארצות הברית, פרצה שרפה בתא הנוסעים והוא התמלא בעשן. טייסי המטוס הצליחו לבצע נחיתת חירום, ולהתחיל בפינוי המטוס מנוסעיו, אך מיד לאחר מכן התפשטה האש במהירות בכל תא הנוסעים, וגרמה למותם של 23 מהם. בעקבות האסון הוכנסו מספר שינויים בכללי הבטיחות וההתמודדות עם שריפות בטיסות נוסעים בתעשיית התעופה האזרחית כולה.

הטיסה

טיסה 797 הייתה טיסה סדירה של חברת אייר קנדה מנמל התעופה הבינלאומי דאלאס/פורט וורת' שיעדה נמל התעופה הבינלאומי מונטריאול-דורבל עם חניית ביניים בנמל התעופה הבינלאומי טורונטו-פירסון. היא נערכה במטוס מדגם DC-9-32 דו מנועי ובו 100 מושבים. המטוס המריא מדאלאס בשעה 16:25 (כל הזמנים נקובים לפי שעון החוף המזרחי). היו עליו 41 נוסעים וחמישה אנשי צוות - שני טייסים ושלושה דיילים. טייסי המטוס היו הקברניט דונלד קמרון (Donald Cameron), בן 51, וטייס המשנה קלוד וימט (Claude Ouimet), בן 34. קמרון הועסק באייר קנדה מאז 1966 ולזכותו נצברו כ-13 אלף שעות טיסה, מהן כ-5,000 במטוסי DC-9. וימט עבד באייר קנדה מ-1973 והיה לו ניסיון של 5,650 שעות טיסה, מהן כ-2,500 שעות במטוסי DC-9.

הדליקה

בעת שהמטוס חלף מעל לואיוויל שבקנטקי פרצה אש במיקום כלשהו סביב תא השירותים האחורי במטוס. האש פרצה בחלל שבין המעטה החיצוני של המטוס לבין הפנלים הפנימיים שלו. בשעה 18:51 שמעו הטייסים קול וגילו שמפסקי הזרם של אותו תא קפצו. ניסיון להרימם נכשל. הטייס קמרון חיכה כשמונה דקות ואז הרים את המפסקים, אך הם קפצו שוב מיד.

בשעה 19:00 התלונן נוסע בשורה האחורית בתא הנוסעים בפני דיילת על ריח מוזר. הדיילת מצאה שהריח נובע מתא השירותים האחורי, פתחה מעט את דלתו וראתה שהוא מלא עשן, אך לא ראתה להבה. הדייל הראשי סרג'יו בנטי נכנס לתא לבדוק וראה כי העשן נובע מאחורי הקיר האחורי שלו. הוא ריסס את פנים התא באמצעות מטף כיבוי של פחמן דו-חמצני. באותה עת החלו הדיילים האחרים להעביר את הנוסעים שבשורות האחוריות אל מקומות פנויים בשורות הקדמיות, ופתחו את שסתומי האוויר למקסימום כדי לאוורר את תא הנוסעים מעשן.

בשעה 19:02 דיווחה דיילת לקברניט המטוס על המצב. קמרון חגר את מסכת החמצן שלו והורה לטייס המשנה לבדוק את המצב באחורי המטוס. וימט מצא שארבע השורות האחרונות של המושבים בתא הנוסעים היו אפופות בעשן סמיך. באותה עת לא היה העישון אסור במטוסים ולעיתים פרצה דלקה לאחר שנוסעים השליכו בדלי סיגריות למכל האשפה בתא השירותים, אך הדייל הראשי בנטי אמר לווימט שהוא אינו סבור שכך פרצה האש. וימט חזר אל הקברניט והמליץ לו להתחיל בהנמכה, אך לא ציין את הערתו של בנטי שלדעתו האש לא פרצה מבדל סיגריה במכל האשפה של תא השירותים. לאחר מכן בא בנטי לתא הטייסים ודיווח כי נראה שהעשן מידלדל. קמרון שלח את וימט לבדוק את המצב שוב. קמרון לא החל בהנמכה משום שסבר שהאש שהוא האמין שפרצה במיכל האשפה תכובה בהקדם. מיד לאחר מכן נדלקה בתא הטייס נורת אזהרה שהורתה על קצר במעגל חשמלי מרכזי במטוס. קמרון דיווח לפיקוח הטיסה באינדיאנפוליס ודיווח על בעיית חשמל. מיד לאחר מכן נעלם ממסכי פיקוח הטיסה אות המשיב של המטוס וניתן היה לעקוב אחרי המטוס רק באמצעות מערכת המכ"ם של פיקוח הטיסה. באותו זמן ניגש וימט לתא השירותים, אך דלתו הייתה חמה מכדי שיהיה אפשר לפתוח אותה. הוא חזר אל קמרון והמליץ שוב לפתוח בהנמכה. אז גם נדלקה נורת אזהרה נוספת בתא הטייס והורתה על אובדן כוח חשמל החירום במטוס. קמון הורה לווימט לעבור לשימוש בסוללות, אך התקלות הקודמות כבר גרמו למערכות חשמליות במטוס להפסיק לפעול, ובהן אספקת החשמל למייצב האנכי. המייצב נתקע במצב שיוט ובכך הקשה מאוד על הטייסים, שנאלצו להפעיל כוח פיזי ניכר על מנת להפעילו ולאפשר הנמכה.

בשעה 19:08 הכריז קמרון על מצב חירום והחל בהנמכה. פיקוח הטיסה העניק למטוס קדימות לנחיתת חירום בנמל התעופה הבינלאומי סינסינטי/צפון קנטקי. בגלל הכשל החשמלי של מערכות במטוס נאלצו הפקחים לתת לטייסים הוראות כיוון באמצעות צפייה בתמונת המכ"ם של המטוס. כעת כבר מילא העשן את תא הנוסעים וחדר גם לתא הטייסים. החום בתא הנוסעים התגבר. מערכת הכריזה במטוס פסקה לפעול והכבידה על הדיילים את הקשר עם הנוסעים. בכל זאת הם העבירו את כל הנוסעים לישיבה במושבים שעד שורה 13 והדריכו את הנוסעים שישבו ליד דלתות החירום כיצד לפתוח אותן - פרקטיקה שלא הייתה מקובלת בטיסות מסחריות באותו זמן.

הנחיתה ולאחריה

בשעה 19:20 הנחיתו הטייסים בקושי רב את המטוס בנמל התעופה סינסינטי/צפון קנטקי. ארבעה צמיגים התפוצצו במהלך הנחיתה. לאחר שהמטוס עצר נפתחו הדלתות הקדמיות של המטוס וכן דלתות החירום שעל הכנפיים ומגלשות חירום נפרשו. הנוסעים והצוות החלו לנטוש את המטוס. הטייסים לא היו מסוגלים לצאת מתאם בגלל העשן והחום בתא הנוסעים. וימט יצא מהמטוס דרך חלון החירום של טייס המשנה וקפץ אל המסלול. קמרון נותר במושבו כשהוא המום מהמאמץ להנחית את המטוס. כבאים בכבאיות שמיהרו אל עבר המטוס ריססו את פניו וגופו של קמרון בקצף כיבוי דרך חלונו של וימט, ועקב כך הוא התעורר והצליח לנטוש את תאו דרך חלון החירום. הוא נחת על המסלול ונגרר משם על ידי וימט.

קמרון היה האדם האחרון שהצליח לצאת בחיים מהמטוס. פחות מ-90 שניות לאחר הנחיתה התפשטה האש בבת אחת לכל אורכו של תא הנוסעים, כנראה לאחר שאוויר צח מילא אותו בעקבות פתיחת הדלתות והזין את האש בחמצן. 23 נוסעים שלא הספיקו לנטוש את המטוס נספו בתוכו מכוויות ומשאיפת עשן. מבין 23 הניצולים נפצעו שלושה נוסעים פצעים קשים ו-13 נפצעו קל. שני נוסעים וחמשת אנשי הצוות לא נפגעו כלל. האש במטוס כובתה אך הוא ניזוק ללא תקנה.^[1]

באסון נספו 21 אזרחים קנדים ושני אזרחים אמריקאים. חלק מהקרבנות נשרפו מעבר ליכולת לזהות אותם. רוב הקרבנות נמצאו בתא הנוסעים בחלקו שבין קדמת המטוס וכנפיו. שניים נמצאו באחורי המטוס, לאחר שהחמיצו את יציאות החירום ותעו הלאה עד שמתו. בדגימות דם שנלקחו מהגופות נמצאו עקב השרפה רמות גבוהות של ציאניד, פלואוריד ופחמן חד-חמצני.

בין הנספים היה גם זמר הפולק הקנדי סטן רוג'רס (אנ').

החקירה

מאחר שהתאונה התרחשה בארצות הברית היא נחקרה על ידי המועצה הלאומית לבטיחות בתחבורה האמריקאית.

למרות ההרס שגרמה האש למטוס לא ניזוקו הקופסאות השחורות שלו והחוקרים היו מסוגלים לפענח את תוכנן. כמה חוטי חשמל באזור תא השירותים האחורי נמצאו ללא בידוד, אך החוקרים לא הצליחו לקבוע אם זה היה מצבם לפני השרפה או בעקבותיה. עיון ביומני התחזוקה של המטוס העלה שבספטמבר 1979 נגרם לו נזק רב כתוצאה מירידת לחץ בהתפוצצות (Explosive Decompression) במחיצה האחורית שלו. בעקבותיה נאלצה אייר קנדה לשקם את חלקו האחורי של המטוס לרבות החיווט החשמלי והצנרת ההידראולית שם. חוקרי התאונה לא הצליחו לקבוע אם התרחש קצר באחד מן החוטים שטופלו במסגרת שיקום המטוס.

באוגוסט 1984 פרסמה המועצה את דו"ח החקירה שלה. נקבע כי התאונה אירעה עקב אש שפרצה במקור לא ידוע. הדו"ח ביקר את התנהלות צוות הטיסה ובמיוחד זו של הקברניט קמרון לאחר פרוץ האש, קרי ההמעטה בחומרת האירוע והעיכוב בקבלת החלטה להכריז על מצב חירום ולערוך נחיתת חירום. לאחר פרסום הדו"ח פנו מספר טייסים מסחריים למועצה וטענו כי יש לתקן את הדו"ח. טייס המשנה וימט הגיש למועצה מסמך שבו הגן על פעולות צוות האוויר. בין השאר הוא הגן על ההחלטה לנחות בנמל התעופה סינסינטי/צפון קנטקי ולא בנמל התעופה לואיוויל, שהיה קרוב יותר לאתר התאונה, ונימק זאת בכך שהמטוס נמצא בגובה רב מדי מכדי שיוכל להנמיך בבטחה לנחיתה בלואיוויל, ושאפילו יכולת הנחיתה בסינסינטי הייתה מוטלת בספק לאור הקשיים להפעיל את המטוס הפגוע. בעקבות הטענות שהוגשו לה החליטה המועצה לתקן את הדו"ח, ובינואר 1986 פרסמה נוסח שלו שבו רוככה הביקורת שהופנתה כלפי צוות הטיסה.

ארגוני תעופה אחדים בקנדה חלקו כבוד לטייסים קמרון וווימט בשל פעולתם שהביאה לנחיתת המטוס בסינסינטי, אשר כתוצאה ממנה ניצלו חיי מחצית מיושבי המטוס. הטייס קמרון מת ב-3 בדצמבר 2016 בגיל 84 מסיבוכים של מחלת פרקינסון.

בעקבות האסון

בעקבות התאונה ובעקבות תאונות אחרות שבהן פרצה אש על סיפון מטוסים במהלך טיסה העבירה המועצה הלאומית לבטיחות בתחבורה לרשות התעופה הפדרלית של ארצות הברית מספר המלצות:

המלצה לקדם את ההחלטה להטיל חובה להתקין גלאי עשן במטוסי נוסעים וכן מערכות כיבוי אש אוטומטיות בקרבת מכלי אשפה של תאי שירותים
המלצה לדרוש מכל חברות התעופה שלהן בסיס בארצות הברית לבחון מחדש את אימוני צוותי האוויר שלהן להתמודדות עם שריפות, בדגש על איתור מהיר של מקור האש ועל פעולה מהירה לנחיתת חירום
המלצה לקיום הדרכות סטנדרטיות לנוסעים היישובים ליד דלתות חירום כיצד לפתוח אותן
המלצה לרשות להטיל חובה על חברות התעופה בארצות הברית לשפר את אמצעי בטיחות האש במטוסים, לרבות:
- בניית מושבים מחומרים מעכבי בעירה שגם לא יפלטו כימיקלים רעילים עקב חשיפה לאש
- התקנה ברצפות המטוסים של פסי הנחיה מוארים אל היציאות מהמטוס, שיוכלו להיראות גם דרך עשן סמיך
- התקנת שילוט בולט ליד היציאות מהמטוס שיסייע לנוסעים לאתר אותן גם במצב של ראות מוגבלת בתא הנוסעים
- שימוש במטוסים במטפי כיבוי אש בטכנולוגיה מתקדמת, כדוגמת מטפי הלון (Halon)

מרבית ההמלצות הפכו לסטנדרט הנוהג בתעשיית התעופה בעולם. כמו כן, יצרני מטוסי נוסעים חויבו להוכיח כי המטוסים שלהן ניתנים לפינוי מכל יושביהם בתוך פרק זמן של 90 שניות.

פרק בסדרה התיעודית תעופה בחקירה ששודר לראשונה ב-2007 הוקדש לתאונה בטיסה 797.