PROFILPELAJAR.COM

דלקת קרום הלב
Pericarditis
תחום	קרדיולוגיה
תסמינים	דלקת
טיפול	anakinra; קולכיצין ;
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	156951
MeSH	D010493
סיווגים
ICD-10	I01.0, I30, I09.2, I32

פריקרדיטיס (באנגלית: Pericarditis) היא דלקת של קרום הלב (פריקרד), שהוא שק-סיבי המקיף את הלב. הגורם לדלקת קרום הלב הוא לרוב זיהום ויראלי. סיבות נוספות לדלקת כוללות זיהום בקטריאלי כתוצאה מחיידק השחפת, פריקרדיטיס אורמית, דלקת הנגרמת לאחר אוטם שריר הלב, סרטן, מחלות אוטואימוניות וטראומה לבית החזה. לעיתים קרובות הסיבה לדלקת אינה ברורה.

הסימנים לפריקרדיטיס כוללים כאבים פתאומיים וחדים באזור החזה, העשויים להקרין גם לכתפיים, לצוואר או לגב. הכאבים מוקלים לרוב בישיבה ומחמירים בשכיבה או בנשימה עמוקה. סימפטומים נוספים כוללים חום, חולשה, פלפיטציות וקוצר נשימה. הופעת התסמינים עשויה להיות גם הדרגתית. אמצעי אבחון נוספים כוללים בדיקת בא.ק.ג., העשויה בחלק מהמקרים להציג שינויים אופייניים, חיכוך פריקרדיאלי בהאזנה לקולות הלב ובדיקות דימות המציגות הימצאות של נוזלים בשק הלב.

הטיפול בפריקרדיטיס הוא לרוב באמצעות תרופות מסוג נוגדי דלקת שאינם סטרואידים וקולכיצין. במידה ולא ניתן לטפל בתרופות אלו, ניתן לעיתים טיפול בסטרואידים. במרבית המקרים חולפים התסמינים תוך מספר ימים עד שבועות, אם כי בחלק מהמקרים המחלה עשויה להימשך מספר חודשים. סיבוכי המחלה כוללים התפתחות של טמפונדה קרדיאלית - מצב בו נוזלים בתוך שק הלב מפריעים ללב לבצע דיאסטולה (הרפיה) ומיוקרדיטיס. השכיחות של פריקרדיטיס היא כ-3 אנשים מתוך 10,000 בשנה. רוב החולים הם גברים בין הגילאים 20-50. יותר מ-30 אחוזים מהחולים יסבלו מהמחלה יותר מפעם אחת בחייהם.

המחלה מתויגת ככרונית במידה והתסמינים אינם חולפים במשך 6 חודשים^[1].

אפידמיולוגיה

כ-5 אחוזים מהחולים המגיעים למיון עם כאבים בחזה סובלים מדלקת קרום הלב. שני שלישים מהחולים הם גברים, ושליש נשים^[2]. שליש מהמקרים קשורים לשריר הלב. נמצא גם שאצל כ-30% מהלוקים בדלקת פרקידיטיס ויראלית או פריקרדיטיס מסיבה לא ידועה, יש יותר אירועים חוזרים.

תסמינים

כאב מתחת לחזה או מתחת לפלוריטי משוער, עם קרינה אל רכס הטרפז (החלק התחתון של עצם השכמה) הוא כאב אופייני לדלקת הלב^[3]. יש הקלה בכאב בדרך כלל על ידי ישיבה או כיפוף קדימה, ומחמיר על ידי שכיבה או על ידי שאיפה (לקיחת נשימה). תסמינים אחרים של פריקרדיטיס הם שיעול יבש, חום, עייפות, קוצר נשימה, כאבים חדים במוח (כולל עלייה בלחץ הנוזלים בו) וחרדה. בשל הדמיון שלו לכאב של אוטם שריר הלב (התקף לב), דלקת קרום הלב יכולה להיות מאובחנת בטעות כהתקף לב. אוטם שריר הלב החריף יכול להיות גם גורם לדלקת קרום הלב, אך הסימפטומים לעיתים קרובות שונים מספיק כדי להצדיק אבחנה.

בדיקה גופנית

הסימנים הפיזיים של חולה פריקרדיטיס הם כשל מטופל במצוקה: כאבים בחזה הקשורים לתנוחה מסוימת, להיפרהידרוזיס (הזעה מוגברת); גם סימנים כשל אי ספיקת לב בצורת טמפונדה של קרום הלב. טמפונדה של קרום הלב היא דחיסת חללי הלב על ידי נוזל תחת לחץ של קרום הלב, ובכך נמנע מהלב להתמלא כראוי. טמפונדה היא סיבוך שיכול לקרות בעקבות דלקת קרום הלב, זהו סיבוך רציני הדורש טיפול דחוף. הטיפול מצריך לבצע ניתוח כדי לשאוב את הנוזל החוסם את הלב, שמונע את תפקודו הרגיל.

סיבוכים

ברוב המקרים החולים מחלימים ללא תופעות לוואי, אך קיים סיכוי לחזרת הדלקת.

הסיבוך הנובע מדלקת קרום הלב הוא, כאמור, טמפונדת הלב. חולים אלה מציגים סימנים קלאסיים של דלקת קרום הלב, לאחר מכן מראים סימנים של הקלה, ואז יש התפתחות לסימנים של טמפונדת לב: עייפות, חוסר ערנות, לחץ דם נמוך, קולות לב מרוחקים על השריה, ושוויון של כל לחץ הדם הדיאסטולי בצנתור לב.

ניתן לאשר אבחנה על טמפונדה על ידי אקוקרדיוגרפיה של הבינה, שאמורה להציג עיכוב פריקרדיאלי גדול ותמט הדיאסטולי של החדר הימני והעלייה הימנית. צילום רנטגן של חזה בדרך כלל מראה צללית לב מוגדלת וריאות ברורות, אף שגודש ריאתי בדרך כלל לא נראה בצילום רנטגן.

אבחון

קליני

בדרך כלל, דלקת קרום הלב מתבטאת בכאב בחזה שיכול להיות פתאומי, ממושך, מדיאלי או לרוחב משמאל. הכאב גדל בשאיפת אויר (וזו הסיבה לקשיי נשימה) והוא גדל גם כאשר החולה בשכיבה, אך נרגע בישיבה.

המאפיינים הנפוצים לדלקת קרום הלב הם הזמן הממושך, והקושי בנשימה. לעיתים רחוקות נוכל גם לאבחן חום או תסמינים לדלקת ויראלית. באבחון ניתן לשים לב לשפשוף שרירי הלב: זהו "רעש שטחי" שנתפס במהלך הסיסטולה והדיאסטולה, שמזכיר "גיליון נייר מקומט" או "סדק של בד עור חדש". הרעש ממשיך גם במצב דום נשימה וזה מה שתומך באבחון דלקת קרום הלב, שכן הוא נבדל ממחלות לב אחרות.

קיימים גם תסמינים המעידים על מצב חריף יחסית של הדלקת: ירידה בלחץ הדם הסיסטולי, כבד רגיש, וורידי צוואר בולטים במיוחד.

בדיקות נוספות

ה-ECG מבטל את האבחנה של אוטם שריר הלב, גורם נוסף לכאב בחזה ממושך. הוא יכול לצאת תקין או קצת מופרע אבל בלי סימן כלשהו חריג, יש לחזור על בדיקה זו.
אקוקרדיוגרפיה יכולה לאבחן שולי כהה סביב הלב, פחות או יותר עבה, המסמל את נוכחות של נוזל קרום הלב, ולכן, אבחנה של דלקת קרום הלב. לעיתים קרובות, הבדיקה יוצאת תקינה לחלוטין, אשר אינו מהווה אבחנה.
MRI קרדיאלי, רגיש יותר מאולטראסאונד, מראה וממקם דלקת של קרום הלב שהוא כבר בשלב מתקדם. אך בדיקה זו לא הכרחית במקרה של דלקת פרקידיטיס בנאלי.
צילום רנטגן חזה חוזר לא תקין רק אם יש התנפחות בולטת. ניתן לראות אז עלייה בגודל צללית הלב הסימטרית שמזכירה צל של "קנקן".
בדיקות ביולוגיות מראות תסמונת דלקתית חשובה פחות או יותר עם עלייה בשיעור ה- ,CRP שקיעה או תאי דם לבנים.

בהתאם לזמן הממושך של הדלקת קרום הלב, היא מחולקת לשתי קטגוריות "חריפה" ו- "כרונית". דלקת קרום הלב חריפה נפוצה יותר מאשר דלקת כרונית, והיא יכולה להתרחש בעקבות סיבוך של זיהומים, תנאים אימונולוגיים, או אפילו כתוצאה מהתקף לב (אוטם שריר הלב). נכון שדלקת קרום הלב כרונית פחות נפוצה אך היא נמשכת יותר זמן. לדלקת חריפה הוכח קלינית שהיא נמשכת עד 6 שבועות לעומת דלקת כרונית שנמשכת בין 6 שבועות ל-6 חודשים.

גורמים

אף על פי שפריקרדיטיס מאובחן קלינית, הסיבה הבסיסית היא לעיתים קרובות לא ידועה; עשויים לגלות זה רק בקרב 16–22 אחוזים מהחולים עם דלקת חריפה בלבד.

דלקת קרום הלב עלולה להיגרם על ידי זיהום ויראלי, חיידקי או פטרייתי. בעולם המפותח, מאמינים שווירוסים הם הגורם של כ-85% מהמקרים^[4]. הסיבה הנפוצה ביותר של דלקת קרום הלב בעולם היא דלקת עם שחפת. כמעט בשמונה מתוך עשרה מקרים לא זוהתה שום סיבה והאבולוציה פשוטה.

דלקת קרום הלב חריפה ולא חריפה

באופן עקרוני, גורמים זיהומיים ולא זיהומיים נבדלים.

נדיר המקרים שווירוס ויראלי גורם לחלות בדלקת קרום הלב. לעיתים רחוקות יותר יש מקרים שהפריקרדיטיס נגרם על ידי זיהום בקטריאלי, למשל משחפת או אלח דם.

אבל לעיתים רחוקות מחלה פטרייתית היא הסיבה.

חולי איידס יכולים לחלות בפריקרדיטיס.

אוטם שריר הלב עלול לגרום לדלקת פרקידיטיס, מההתחלה, או כמה שבועות לאחר מכן. במקרה הראשון, הוא מעיד על עובי קרום הלב (נמק ציורי קיר) וייתכן (לעיתים רחוקות) מעיד על סיכון לקרע הלב. במקרה השני, זוהי תופעה דלקתית ריאקציונרית.

תמונה A מתארת לב בריא, תמונה B מתארת לב עם דלקת קרום הלב

רוב מחלות מערכתיות אוטואימוניות עלול להסתבך בדלקת קרום הלב, יכולה להופיע בעקבות תגובה אלרגית. עיבוי פתולוגי (הכפלה או שכפול של עובי), הקשור לעיבוי כלי הדם, ללא תופעה דלקתית, נראה אופייני לתסמונת שהתגלתה בחולים שנחשפו באופן כרוני (מעל 10 שנים באופן כללי) לתנודות אינטנסיביות קולות בתדר נמוך (כולל אינפרא-סאונד) הנפלטים בעוצמה גבוהה. תסמונת זו נקראת Vibroacoustic Disease או בעברית "מחלה ויברואקוסטית". זה נוגע למשל בטייסים של מטוסים, אנשים העובדים במנועי גדולים (כלי שיט גדולים, סירות דיג, צוללות ...), אנשים המשתמשים למשל בויברטורים בטון וכלים אחרים רועשים מאוד עם רטט חזק.

דלקת קרום הלב מכווץ

זוהי מחלה כרונית, לעיתים קרובות וקשה לאבחון. זה מתגלה לעיתים קרובות עם כאב בטן (אבדומינלי)בצד ימין (בזמן מאמץ בהתחלה), מלווה בסימנים של אי ספיקת לב ימין (בצקת של הגפיים התחתונות, השפעות של נוזלי בחלל הבטן. ניתן לראות גם לחץ ורדי גבוה באופן שיטתי ולחץ כבד ורידי עלולים לגרום ל-"שחמת לב", המטופל עשוי לאחר מכן להיבדק עבור בדיקת שחמת הכבד ולא לבעיית לב. סיבוך זה יכול להופיע לפעמים 5 עד 10 שנים לאחר הריפוי של דלקת קרום הלב, ונראה אפשרי באופן מפתיע ללא עבר פריקארדיאלי. מתפתח לעיתים קרובות לפיברוזיס עם שיכול אז לגרום לעיכוב הלב ובעיקר להשפעה בעקיפין על הכבד. זה יכול גם, על פי כמה מחברים, להופיע על ידי הקרנות שונות או כמו לדלקת קרום הלב חריפה הנגרמת ממחלה ויברואקוסטית. זה נדיר שזה מסתבך מפריקרדיטיס שנגרם ממחלה ויראלית.

אקו-קרדיוגרפיה עשויה להראות באופן לא עקבי התעבות של קרום הלב עם מילוי לא תקין של הלב הנראה בבדיקת דופלר.

CT יכול לחזק את האבחנה על ידי הוכחת עיבוי של קרום הלב, כי הוא יכול להיות כללי או מקומי, אך הבדיקה המועדפת היא צנתור הלב הימין שהיא בדיקה פולשנית.

הטיפול עבור סיבוך זה הוא הסרה כירורגית של קרום הלב ("קרום הלב" או "דקורטיקציה"), שהוא ניתוח קפדני ועדין.

טיפול

דלקת קרום הלב ויראלית טופל על ידי:

מנוחה, אספירין (יעיל כמעט ב-80% מהמקרים)^[5], תרופות נוגדות דלקת אי סטרואידים. הטיפול צריך להיות ממושך לפחות עד היציבות של תסמונת דלקתית, בדרך כלל חודש אחד. טיפול מגן קיבה ניתן לתת כדי להתגבר על סובלנות העיכול בגלל מינונים גבוהים. תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיאליות הן חלופה, קורטיקוסטרואידים מיועדים למקרים עמידים לתרופות אחרות. אך יש להם את חסרון שהסיכוי שהמחלה תחזור גבוהה.

דלקת הלב סובלני מטופל עם:

ניקוז כירורגי עם ניקוז גדול טיפול אנטיביוטי ממושך על ידי התוואי הכללי, מותאם לנבט.

דלקת קרום הלב בדם מטופל על ידי:

טיפול קלאסי נגד שחפת אך ממושך במשך שנה אחת; טיפול בקורטיקוסטרואידים במקרים מסוימים, דבר שעלול להפחית את הסיכון של התכווצות.

ללא מצב של סיבוכים, אשפוז אינו הכרחי. באופן דומה, החיפוש אחר הסיבה אינו שיטתי בהיעדר סימן לערעור.

במקרה של הישנות, ניתן לחדש את אותו הטיפול. במקרים אלה, קולכיצין, שניתן במשך שלושה חודשים בשילוב עם אספירין, מקטין באופן משמעותי את הסיכון להישנות המחלה^[6]. מולקולה הזו, שניתנה בנוסף לטיפול הרגיל במהלך הפרק הראשון, גם משפרת את הסימפטומים וגם בנוסף מפחיתה את הסיכון להישנות המחלה.