Dị ứng là một rối loạn quá mẫn của hệ miễn dịch. Phản ứng dị ứng xảy ra để chống lại các chất vô hại trong môi trường được gọi là chất gây dị ứng, các phản ứng này xảy ra nhanh chóng và có thể dự đoán được.
Thực tế, dị ứng là một trong bốn hình thức của chứng quá mẫn cảm, được gọi là quá mẫn loại I (xảy ra tức thì). Nó kích hoạt quá mức các tế bào bạch cầu lympho B và một loại kháng thể được gọi là IgE, dẫn đến một phản ứng viêm nặng thông thường bao gồm chàm, phát ban, sốt, lên cơn hen suyễn, ngộ độc thức ăn,dị ứng xi măng và phản ứng với nọc độc của côn trùng chích như ong, muỗi, kiến...
Dị ứng nhẹ rất phổ biến, gây ra các triệu chứng như viêm kết mạc dị ứng, ngứa và chảy nước mũi. Ở một số người, dị ứng nặng với các chất gây dị ứng trong môi trường và thức ăn hoặc một số loại thuốc y dược có thể gây phản ứng phản vệ (sốc phản vệ) đe dọa đến tính mạng.
Để chẩn đoán chứng dị ứng, người ta phải thực hiện các thử nghiệm trên da để xem mức độ phản ứng với các chất gây dị ứng hoặc phân tích máu kiểm sự hiện diện và nồng độ của kháng thể IgE. Điều trị dị ứng bao gồm tránh tiếp xúc với các tác nhân gây dị ứng, sử dụng các thuốc chống dị ứng, steroid (thuốc kháng viêm) hoặc các loại thuốc khác.
Nhiều chất gây dị ứng là các hạt trong không khí như bụi hoặc phấn hoa. Trong những trường hợp này, các triệu chứng phát sinh tại các khu vực tiếp xúc với không khí, chẳng hạn như mũi, mắt và phổi. Ví dụ, viêm mũi dị ứng, nguyên nhân gây kích ứng mũi, hắt hơi, ngứa và đỏ mắt [1]. Hít chất gây dị ứng cũng có thể dẫn đến các triệu chứng hen, do thu hẹp đường hô hấp (co thắt phế quản), phổi bị tiết dịch nhầy, khó thở, ho và thở khò khè.[2]
Ngoài những chất gây dị ứng trong không khí, nguyên nhân gây phản ứng dị ứng có thể do một số loại thực phẩm, do côn trùng đốt, hay phản ứng với các thuốc như aspirin và thuốc kháng sinh như penicillin. Các triệu chứng của dị ứng thực phẩm (ngộ độc thực phẩm) bao gồm đau bụng, đầy hơi, nôn mửa, tiêu chảy, da phát ban, ngứa và sưng. Dị ứng thực phẩm hiếm khi gây ra hô hấp (hen) phản ứng, hay viêm mũi.[3]
Bị côn trùng chích, hay dị ứng thuốc kháng sinh và một số loại thuốc nhất định có thể gây ra một phản ứng dị ứng rất nguy hiểm còn gọi là sốc phản vệ, nhiều cơ quan trong cơ thể có thể bị ảnh hưởng, bao gồm hệ tiêu hóa, hệ thống hô hấp, và hệ tuần hoàn.[4][5][6] Tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng, sốc phản vệ có thể gây ra các phản ứng ngoài da, co thắt phế quản, phù nề, hạ huyết áp hôn mê và tử vong.
Nguyên nhân
Nguyên nhân chủ yếu bao gồm di truyền, giới tính, chủng tộc, và độ tuổi, trong đó yếu tố di truyền được xem là nguyên nhân chủ yếu gây nên dị ứng.[7] Tuy nhiên, thời gian gần đây tỷ lệ mắc các rối loạn dị ứng mà không thể được giải thích bằng yếu tố di truyền đang có chiều hướng gia tăng là do bốn thay đổi chính trong môi trường sống hiện nay: tiếp xúc với các bệnh truyền nhiễm trong thời thơ ấu, ô nhiễm môi trường, các loại chất gây dị ứng, và chế độ ăn uống thay đổi.
Dị ứng thực phẩm
Một trong những bệnh dị ứng thực phẩm phổ biến nhất là nhạy cảm với đậu phộng (lạc). Dị ứng đậu phộng có thể rất nghiêm trọng, đặc biệt đối với trẻ em ở tuổi đi học. Các loại hạt, bao gồm hồ đào, quả hồ trăn, hạt thông, quả óc chó là các chất gây dị ứng thông thường. Những người mắc bệnh có thể nhạy cảm với một, hoặc nhiều loại hạt cây.
Sữa bò, dê, cừu cũng là một thực phẩm phổ biến gây dị ứng, và nhiều người bị còn mẫn cảm với các sản phẩm sữa như pho mát. Nguyên nhân là do cơ thể không dung nạp lactose.
Các loại thực phẩm khác có chứa các protein gây dị ứng bao gồm đậu nành, lúa mì, cá (ngừ..), hải sản (cua, ghẹ, tôm, sò, ốc...), trái cây (bơ, sầu riêng...), rau, gia vị (bột ngọt, tiêu), màu tổng hợp và tự nhiên, hóa chất phụ gia và gà.
Dị ứng với các tác nhân không phải là thực phẩm
Nhựa cao su (latex) có thể gây ra phản ứng da, hô hấp, và hệ thống trung gian IgE. Tỷ lệ dị ứng cao su trong dân số được cho là ít hơn một phần trăm. Trong một nghiên cứu, một trong 800 bệnh nhân phẫu thuật (0,125%) báo cáo có nhạy cảm với cao su, mặc dù mức độ nhạy cảm của các nhân viên y tế đối với cao su cao hơn, từ 7-10%.
Phản ứng phổ biến nhất với latex là viêm da tiếp xúc dị ứng, các phản ứng xuất hiện như da bị khô và tổn thương vùng tiếp xúc. Phản ứng này thường kéo dài 48-96 giờ. Ra mồ hôi hoặc cọ xát ở khu vực đeo găng tay làm các tổn thương trầm trọng thêm, có thể dẫn đến loét phản ứng.
Bệnh nhân bị dị ứng với cao su cũng có thể có nhạy cảm với quả bơ, kiwi, và hạt dẻ, những bệnh nhân này thường bị ngứa và nổi mề đay cục bộ. Chỉ thỉnh thoảng có những dị ứng thức ăn gây ra các phản ứng hệ thống.
Cơ sở di truyền
Có khoảng 70% các cặp song sinh cùng trứng bị các bệnh dị ứng chung, 40% các cặp song sinh khác trứng có cùng một loại dị ứng.[8] Cha mẹ mắc các bệnh dị ứng, thì con cái của họ nguy cơ bị dị ứng cao hơn so với các trẻ khác.[9] Một số dị ứng, tuy nhiên lại không cùng kiểu gen; ví dụ cha mẹ bị dị ứng với đậu phộng thì con có thể bị dị ứng với cỏ phấn hương. Có nghĩa là khả năng phát triển bệnh dị ứng được kế thừa và liên quan đến một bất thường trong hệ thống miễn dịch, nhưng các chất gây dị ứng cụ thể thì không có tính kế thừa.[9]
Nguy cơ dị ứng nhạy cảm và phát triển các bệnh dị ứng khác nhau với từng độ tuổi, một số nghiên cứu chỉ ra rằng mức độ IgE cao nhất trong thời thơ ấu và giảm nhanh chóng trong độ tuổi từ 10 đến 30.[10] Yếu tố chủng tộc cũng liên quan, người ta cho rằng di truyền là nguyên nhân gây bệnh hen suyễn ở những người châu Á, Tây Ban Nha, và những người gốc Phi châu.
Giả thuyết về vấn đề vệ sinh
Các bệnh dị ứng là do phản ứng miễn dịch không thích hợp với kháng nguyên vô hại của một phản ứng miễn dịch qua trung gian TH2. Các vi khuẩn và virus trước hết sẽ gây ra một đáp ứng miễn dịch không qua trung gian TH1 sau đó mới chuyển sang phản ứng TH2.[11] Vì cơ thể chúng ta tiến hóa để đối phó với một mức độ nhất định các tác nhân gây bệnh, cho nên khi một cá nhân sống trong môi trường vô trùng không tiếp xúc với các cấp độ gây bệnh, hệ thống miễn dịch sẽ tấn công các kháng nguyên vô hại và vì thế các đối tượng lành tính như phấn hoa cũng gây kích hoạt một phản ứng miễn dịch TH2.[12]
Các giả thuyết về vấn đề vệ sinh hình thành để giải thích các kết quả khi quan sát về dị ứng phấn hoa và bệnh chàm, người ta thấy rằng các trẻ em ở gia đình một con dễ mắc các bệnh dị ứng này nhiều hơn trẻ em ở các gia đình đông con. Các giả thuyết này đã được rộng rãi điều tra dịch tễ học và đã trở thành một khung lý thuyết quan trọng cho việc nghiên cứu các rối loạn dị ứng. Nó được sử dụng để giải thích sự gia tăng các bệnh dị ứng đã được nhìn thấy kể từ khi công nghiệp hóa, và tỷ lệ mắc các bệnh dị ứng cao ở các nước phát triển.[13]
Các yếu tố môi trường
Các nước công nghiệp tỷ lệ người mắc bệnh cao hơn so với các nước có truyền thống nông nghiệp, ở các thành phố, đô thị có tỷ lệ người bị dị ứng cao hơn so với nông thôn.[14]
Tiếp xúc với các độc tố làm các tế bào bạch cầu trong máu giảm sản xuất các cytokine kháng viêm như TNF-α, IFNγ, interleukin-10, và interleukin-12.[15]
Nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng một số ký sinh trùng, chẳng hạn như giun đường ruột (ví dụ như giun móc), có thể tiết ra chất hóa học vào thành ruột sau đó thẩm thấu vào mạch máu để đàn áp hệ miễn dịch và ngăn chặn cơ thể tấn công chúng[16]. Điều này đưa đến một giả thuyết rằng lý thuyết đồng sự tiến hóa của con người và ký sinh trùng đã dẫn đến một hệ thống miễn dịch cân bằng. Nếu không có các ký sinh trùng này, hệ thống miễn dịch trở nên không cân bằng và quá nhạy cảm[17]. Tuy nhiên, các nghiên cứu để hỗ trợ lý thuyết này là trái ngược nhau, với một số nghiên cứu thực nghiệm tại Trung Quốc và Ethiopia cho thấy sự gia tăng dị ứng ở những người bị nhiễm giun đường ruột[18].
Phản ứng cấp tính
Quá trình gây dị ứng.1 - Kháng nguyên; 2 - Kháng thể IgE; 3 - Thụ thể FcεRI; 4 - Các thể trung gian (histamine, protease, chemokine, heparine); 5 - Các thể hạt; 6 - Tế bào mast; 7 - Các thể trung gian mới thành lập (prostaglandins, leukotrienes, thromboxanes, PAF)
Trong giai đoạn đầu của dị ứng, một phản ứng quá mẫn type1 chống lại chất gây dị ứng mà nó gặp lần đầu, gây ra một phản ứng trong một loại tế bào miễn dịch gọi là lympho bào TH2. Những lympho bào TH2 này tương tác với các lympho bào khác gọi là tế bào B có vai trò sản xuất kháng thể. Tương tác này kích thích các tế bào B bắt đầu sản xuất một số lượng lớn một loại kháng thể được gọi là IgE. IgE tiết ra lưu thông trong máu và gắn vào một thụ thể IgE đặc hiệu (một loại thụ thể gọi là FcεRI Fc) trên bề mặt của các loại tế bào miễn dịch gọi là tế bào mast và basophils, cả hai đều tham gia vào các phản ứng viêm cấp tính.[19]
Nếu sau đó cơ thể xảy ra tiếp xúc với các chất gây dị ứng tương tự, các chất gây dị ứng có thể liên kết với các phân tử IgE được tổ chức trên bề mặt của các tế bào mast hoặc basophils. Liên kết chéo của các thụ thể IgE và Fc xảy ra khi nhiều hơn một thụ thể IgE phức tạp tương tác với các phân tử gây dị ứng, và kích hoạt các tế bào mast và basophils. Kích hoạt này trải qua một quá trình gọi là degranulation, lúc đó từ thể hạt của các tế bào này phóng thích ra histamine và các chất hóa học gây viêm trung gian khác (cytokin, interleukins, leukotrienes và prostaglandin) vào các mô xung quanh gây ra một số hiệu ứng có hệ thống, chẳng hạn như giãn mạch, bài tiết chất nhầy, kích thích thần kinh và sự co cơ trơn. Điều này dẫn đến sổ mũi, ngứa, khó thở, và sốc phản vệ. Tùy thuộc vào các chất gây dị ứng, cá nhân, và phương thức giới thiệu, các triệu chứng có thể tác động trên toàn hệ thống (sốc phản vệ kinh điển), hoặc cục bộ hoá, bệnh suyễn là cục bộ hoá hệ thống hô hấp và bệnh chàm là cục bộ hóa thể hạ bì[19].
Phản ứng giai đoạn cuối
Sau khi các phản ứng hóa học cấp tính trung gian giảm dần, phản ứng giai đoạn cuối thường có thể xảy ra. Điều này là do sự di cư của bạch cầu như bạch cầu trung tính, lympho, bạch cầu ái toan và các đại thực bào trở lại vị trí ban đầu. Phản ứng thường thấy 2-24 giờ sau khi các phản ứng ban đầu xuất hiện.[20]
Chẩn đoán
Một máy thử nghiệm dị ứng đang được vận hành trong phòng thí nghiệm miễn dịch học
Trước khi chẩn đoán chắc chắn bệnh nhân bị dị ứng, cần lưu ý các dấu hiệu phản ứng xuất hiện cũng có thể do các nguyên nhân khác. Khi chẩn đoán các bệnh hen suyễn, viêm mũi, sốc phản vệ, hoặc các dị ứng khác, người ta sẽ có một số phương pháp để phát hiện các tác nhân gây bệnh dị ứng đó.
Kiểm tra phản ứng trên da (Skin testing)
Kiểm tra phản ứng trên da cánh tayKiểm tra phản ứng trên da lưng
Để đánh giá sự hiện diện của chất gây dị ứng tức là kháng thể IgE đặc hiệu, thử nghiệm dị ứng da là ưu tiên hơn các xét nghiệm dị ứng trong máu bởi vì nó nhạy và cụ thể hơn, thao tác đơn giản, và ít tốn kém.[21]. Một lượng nhỏ các chất gây dị ứng bị nghi ngờ hoặc các chất chiết xuất (từ phấn hoa, cỏ, protein mite, đậu phộng,...) được tiêm bằng ống chích hoặc dùng 1 miếng kim loại hay nhựa đâm nhẹ vào các ô nhỏ trên da, các ô này đã được đánh dấu bằng bút mực màu (loại mực dùng cho bút nên được lựa chọn cẩn thận, vì nó cũng có thể gây ra một phản ứng dị ứng riêng). Nếu bệnh nhân bị dị ứng với chất nào trong những chất thử thì phản ứng viêm có thể nhìn thấy (da ửng đỏ) sẽ xuất hiện trong vòng 30 phút đến một giờ sau.[22]
Xét nghiệm máu
Các phương pháp thử máu cũng phát hiện dị ứng với các chất cụ thể. Loại phương pháp thử nghiệm mức độ của IgE có trong huyết thanh của bệnh nhân. Điều này có thể được xác định thông qua việc sử dụng phương pháp phóng xạ miễn dịch và phép đo màu. Xét nghiệm phóng xạ bao gồm các thử nghiệm như phương pháp thử (Rast), trong đó sử dụng kết nối IgE (anti-IgE) các kháng thể có gắn nhãn bằng các đồng vị phóng xạ để xác định số lượng các cấp độ của kháng thể IgE trong máu.[21] Các phương pháp khác sử dụng công nghệ mới so sánh màu sắc tại nơi có đồng vị phóng xạ.
Điều trị
Trong thời gian gần đây, đã có những cải tiến rất lớn trong các thực hành y tế dùng để điều trị chứng dị ứng.
Điều trị và phòng bệnh dị ứng chỉ đơn giản là tránh hoặc giảm tiếp xúc với các chất gây dị ứng. Tuy nhiên, nếu bệnh nhân bị dị ứng với phấn hoa hoặc các chất truyền dẫn trong không khí thì việc tránh tiếp xúc này rất khó thực hiện.[23]
Liệu pháp dùng thuốc
Một số thuốc đối kháng được sử dụng để ngăn chặn dị ứng, hoặc tránh kích hoạt các tế bào và các quá trình gây dị ứng. Chúng bao gồm thuốc kháng histamine, glucocorticoids, epinephrine (adrenaline), theophylline và natri cromolyn.
Liệu pháp miễn dịch
Bệnh nhân được tiêm các chất gây dị ứng với liều tăng dần. Điều này có thể làm giảm mức độ nghiêm trọng hoặc loại bỏ hoàn toàn quá mẫn. Liệu pháp này làm lệch tiến độ sản xuất kháng thể IgG, để ngăn chặn sản xuất quá mức IgE trong atopys. Các nghiên cứu đã chứng minh hiệu quả lâu dài và hiệu quả phòng ngừa của liệu pháp miễn dịch trong việc làm giảm sự phát triển của dị ứng mới[24].
Một hình thức thứ hai của miễn dịch liên quan đến việc tiêm tĩnh mạch các kháng thể kháng IgE (Anti-IgE) dòng đơn. Các kháng thể này sẽ gắn kết với các kháng thể IgE tự do hoặc IgE đã liên kết với tế bào B. Tuy nhiên, kháng thể Anti-IgE sẽ không gắn kết với các IgE đã liên kết với thụ thể Fc trên basophils và các tế bào mast, vì điều này sẽ kích thích các phản ứng dị ứng.
Một dạng thứ ba là miễn dịch dưới lưỡi, là một liệu pháp đường miệng,lợi dụng sự miễn dịch yếu đối với các kháng nguyên không gây bệnh như các loại thực phẩm và vi khuẩn thường trú. Liệu pháp này hiện đang chiếm 40% các trị liệu dị ứng ở châu Âu.
Dịch tễ học
Ở thế giới phương Tây, rất nhiều bệnh liên quan đến viêm như bệnh tiểu đường loại 1, viêm thấp khớp, sốt, hay dị ứng và hen suyễn đã tăng trong vòng 2-3 thập kỷ qua.[25] Bệnh hen suyễn dị ứng và các rối loạn dị ứng khác tăng nhanh trong các quốc gia công nghiệp vào những năm 1960 và 1970, và gia tăng nhiều hơn nữa trong những năm 1980 và 1990, trong khi đó tỷ lệ dị ứng ở các nước đang phát triển nói chung vẫn còn thấp hơn nhiều.[26]
10 triệu người bị hen suyễn dị ứng (chiếm khoảng 3% dân số), tăng lên đến 75% vào những năm 1980-1994. Người Mỹ gốc Phi bị hen suyễn nhiều hơn 39% so với người Mỹ gốc châu Âu.[31]
5.7 triệu người (khoảng 9.4% dân số). Trẻ em độ tuổi 6-7 mắc hen suyễn tăng từ 18,4% đến 20,9%, và tỷ lệ giảm từ 31% đến 24,7% ở lứa tuổi 13-14.
Viêm da dị ứng
Khoảng 9% dân số. Giữa năm 1960 và 1990 tỷ lệ tăng từ 3% đến 10% ở trẻ em.[32]
5.8 triệu người(1% dân số).
Sốc phản vệ
Ít nhất 40 người chết/năm do nọc độc của côn trùng. Khoảng 400 tử vong do sốc thuốc penicillin. Khoảng 220 trường hợp sốc phản vệ và 3 ca tử vong mỗi năm là do dị ứng với nhựa cao su (latex)[33]. Ước tính khoảng 150 người chết hàng năm do ngô độc thực phẩm.[34]
Từ năm 1999 đến 2006, có 48 ca tử vong.
Nọc độc của côn trùng
Khoảng 15% người trưởng thành bị dị ứng nhẹ cục bộ.[35]
Không có số liệu
Dị ứng thuốc
Sốc thuốc Penicillin gây ra 400 ca tử vong mỗi năm
Không có số liệu
Dị ứng thực phẩm
Khoảng 6% trẻ em Mỹ dưới 3 tuổi và 3.5-4% dân số Mỹ bị dị ứng thực phẩm. Đậu phộng và các loại hạt cây khác (như hạt cây óc chó) gây dị ứng cho khoảng 3 triệu người (1.1% dân số).[34]
5-7% trẻ sơ sinh và 1-2% người lớn bị dị ứng thức ăn. Dị ứng với đậu phộng tăng 117,3% từ năm 2001 đến 2005.
Mặc dù yếu tố di truyền về cơ bản là nguyên nhân chính gây bệnh dị ứng, tuy nhiên số người bị dị ứng gia tăng nhanh trong thời gian quá ngắn không thể nào là do sự thay đổi cơ sở di truyền, chỉ có thể giải thích lý do chính đó là do sự thay đổi môi trường và lối sống.[26] Một số giả thuyết giải thích về tỷ lệ gia tăng này là do tăng khả năng tiếp xúc lâu năm với các chất gây dị ứng do thay đổi nhà ở, tăng thời gian ở trong nhà, và những thay đổi trong vệ sinh cùng với những thay đổi chế độ ăn uống, béo phì và lười tập thể dục đã dẫn đến việc suy giảm kích hoạt cơ chế kiểm soát hệ thống miễn dịch[25].
Các giả thuyết vệ sinh cho rằng mức sống cao và điều kiện vệ sinh quá tốt cho thấy nhiều trẻ em khi mới sinh sẽ giảm nguy cơ nhiễm trùng do vi khuẩn và virus, cho nên khi trưởng thành sẽ dẫn đến rối loạn các phản ứng miễn dịch: bỏ qua phản ứng TH1 mà đi thẳng đến phản ứng TH2 một cách tự do và làm tăng dị ứng.[17][36]
Bằng chứng gần đây đã tập trung sự chú ý về tầm quan trọng của môi trường vi sinh đường ruột, cho thấy việc tiếp xúc với thực phẩm và các tác nhân gây bệnh ở đường tiêu hóa, chẳng hạn như Viêm gan A, Toxoplasma gondii, và Helicobacter pylori (các bệnh này có xu hướng phổ biến ở các nước đang phát triển), có thể làm giảm nguy cơ dị ứng hơn 60%[37], ngoài ra người ta còn nhận thấy một mối quan hệ giữa việc tăng nhiễm các ký sinh trùng và sự giảm mắc bệnh hen suyễn.[38]
^Croner S (1992). “Prediction and detection of allergy development: influence of genetic and environmental factors”. J. Pediatr. 121 (5 Pt 2): S58–63. doi:10.1016/S0022-3476(05)81408-8. PMID1447635.
^Folkerts G, Walzl G, Openshaw PJ. Do common childhood infections 'teach' the immune system not to be allergic? Immunol Today 2000; 21(3):118-120. PubMed
^Gibson PG, Henry RL, Shah S, Powell H, Wang H (2003). “Migration to a western country increases asthma symptoms but not eosinophilic airway inflammation”. Pediatr. Pulmonol.36 (3): 209–15. doi:10.1002/ppul.10323. PMID12910582. |ngày truy cập= cần |url= (trợ giúp)Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)
^Braun-Fahrländer C, Riedler J, Herz U (2002). “Environmental exposure to endotoxin and its relation to asthma in school-age children”. N. Engl. J. Med. 347 (12): 869–77. doi:10.1056/NEJMoa020057. PMID12239255.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)
^ abYazdanbakhsh M, Kremsner PG, van Ree R (2002). “Allergy, parasites, and the hygiene hypothesis”. Science. 296 (5567): 490–4. doi:10.1126/science.296.5567.490. PMID11964470.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)
^ abCharles Janeway & Paul Travers, Mark Walport, and Mark Shlomchik (2001). Immunobiology; Fifth Edition. New York and London: Garland Science. tr. e–book. ISBN0-8153-4101-6.Quản lý CS1: sử dụng tham số tác giả (liên kết).
^Grimbaldeston MA, Metz M, Yu M, Tsai M, Galli SJ (2006). “Effector and potential immunoregulatory roles of mast cells in IgE-associated acquired immune responses”. Curr. Opin. Immunol. 18 (6): 751–60. doi:10.1016/j.coi.2006.09.011. PMID17011762.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)
^ abTen RM, Klein JS, Frigas E (1995). “Allergy skin testing”. Mayo Clin. Proc. 70 (8): 783–4. PMID7630219. Bản gốc([liên kết hỏng]) lưu trữ ngày 16 tháng 1 năm 2009. Truy cập ngày 27 tháng 10 năm 2010.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)
^Ross RN, Nelson HS, Finegold I (2000). “Effectiveness of specific immunotherapy in the treatment of allergic rhinitis: an analysis of randomized, prospective, single- or double-blind, placebo-controlled studies”. Clinical therapeutics. 22 (3): 342–50. doi:10.1016/S0149-2918(00)80038-7. PMID10963288.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)
^ abPlatts-Mills TA, Erwin E, Heymann P, Woodfolk J (2005). “Is the hygiene hypothesis still a viable explanation for the increased prevalence of asthma?”. Allergy. 60 Suppl 79: 25–31. doi:10.1111/j.1398-9995.2005.00854.x. PMID15842230.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)
^Renz H, Blümer N, Virna S, Sel S, Garn H (2006). “The immunological basis of the hygiene hypothesis”. Chem Immunol Allergy. 91: 30–48. doi:10.1159/000090228. PMID16354947.Quản lý CS1: nhiều tên: danh sách tác giả (liên kết)
Dalam nama Korean ini, nama keluarganya adalah Chae. Chae Je-gong채제공Lukisan Chae Jegong yang menjabat sebagai Yeonguijeong selama pemerintahan Raja Jeongjo. Kanselir Negara KiriMasa jabatan25 January 1796 – 14 July 1798 PendahuluYu Yeon-hoPenggantiYi Byeong-moMasa jabatan14 November 1789 – 2 Juli 1793 PendahuluYi Jae-hyeopPenggantiKim Jong-suKanselir Negara KananMasa jabatan15 Februari 1795 – 25 Januari 1796 PendahuluYi Byeong-moPenggantiYun Si-dongMasa ...
OB OKPosterGenreSitkomPembuatMNC PicturesDitulis oleh Sally Fe Zaenal Radar Cuk FK Sutradara Iman Rachman Edfar Nugraha Triono Arto Pemeran Daus Separo Marlon Renaldy Asri Welas Tika Panggabean Aditya Warman Ephy PAE Eva Mimin Rosiana Dewi Borisbokir Sylvia Genpati Frans Nickolas iBob Tarigan Sadana Agung Joanita Chatari Ncess Nabati Ohang Negara asalIndonesiaBahasa asliBahasa IndonesiaJmlh. musim3Jmlh. episode51 (daftar episode)ProduksiProduser eksekutifRahmat PermadiProduserSudiyantoDurasi...
Alex Neil Alex Neil (kuning)Informasi pribadiNama lengkap Alexander Francis NeilTanggal lahir 09 Juni 1981 (umur 42)Tempat lahir Bellshill, ScotlandTinggi 1,69 m (5 ft 6+1⁄2 in)Informasi klubKlub saat ini Norwich City (manager)Karier junior000–1999 Dunfermline AthleticKarier senior*Tahun Tim Tampil (Gol)1999–2000 Airdrieonians 16 (5)2000–2004 Barnsley 121 (4)2004–2005 Mansfield Town 41 (1)2005–2015 Hamilton Academical 211 (4)Kepelatihan2013–2015 Hamilton...
Nama ini menggunakan cara penamaan Spanyol: nama keluarga pertama atau paternalnya adalah Fernández dan nama keluarga kedua atau maternalnya adalah Sáenz de la Torre. Suso Informasi pribadiNama lengkap Jesús Joaquín Fernández Sáenz de la Torre[1]Tanggal lahir 19 November 1993 (umur 30)Tempat lahir Algeciras, SpanyolTinggi 177 cm (5 ft 10 in)[2]Posisi bermain SayapInformasi klubKlub saat ini SevillaNomor 7Karier junior2004–2010 Cádiz2010–2012...
العلاقات الإكوادورية الهندية الإكوادور الهند الإكوادور الهند تعديل مصدري - تعديل العلاقات الإكوادورية الهندية هي العلاقات الثنائية التي تجمع بين الإكوادور والهند.[1][2][3][4][5] مقارنة بين البلدين هذه مقارنة عامة ومرجعية للدولتين: وجه ال...
لمعانٍ أخرى، طالع براندون (توضيح). براندون الإحداثيات 43°47′53″N 73°05′15″W / 43.7981°N 73.0875°W / 43.7981; -73.0875 [1] تقسيم إداري البلد الولايات المتحدة[2] التقسيم الأعلى مقاطعة روتلاند خصائص جغرافية المساحة 104.0 كيلومتر مربع ارتفاع 130 مت...
Grand Prix Austin beralih ke halaman ini. Untuk perlombaan Formula Satu, lihat Grand Prix Amerika Serikat. Untuk perlombaan NASCAR Seri Piala, lihat Grand Prix Texas. IndyCar ClassicIndyCar SeriesTempatCircuit of the AmericasLomba pertama2019Lomba terakhir2019Jarak tempuh2.046 mil (3.293 km)Jumlah putaran60Terbanyak menang(pengemudi)Colton Herta (1)Terbanyak menang(tim)Harding Steinbrenner Racing (1)Terbanyak menang(pabrikan)Chassis: Dallara (1)Engine: Honda (1)Informasi sirkuitPermukaan...
Siege of the Crusades This article is about the siege that occurred in 1183. It is not to be confused with the Siege of Al-Karak in 1834. Siege of KerakPart of the CrusadesThe Kerak Castle in the present-day in JordanDateEarly November — 4 December 1183LocationKerak Castle, Lordship of Oultrejordain of the Kingdom of JerusalemResult Crusader victoryBelligerents Kingdom of Jerusalem Ayyubid DynastyCommanders and leaders Baldwin IV of Jerusalem Raynald of Châtillon Raymond III of Tripoli Sal...
American politician Albert G. BurrMember of the U.S. House of Representativesfrom Illinois's 10th districtIn officeMarch 4, 1867 – March 3, 1871Preceded byAnthony ThorntonSucceeded byEdward Y. RiceJudge of the Circuit Court for the Seventh District of IllinoisIn office1877–1882Preceded byNone (Position created)Succeeded byGeorge W. HerdmanChairman of the Illinois Democratic State CommitteeIn officeJune 15, 1870 – June 26, 1872Preceded byJohn Alexander McCle...
Hawker Hurricane Mk.IICUn Hurricane perfettamente conservato nei colori del 1940DescrizioneTipoAereo da caccia Equipaggio1 Costruttore Hawker Aircraft Data primo volo6 novembre 1936 Data entrata in servizioottobre 1937 Utilizzatore principale RAF Esemplari14 000 circa Dimensioni e pesiTavole prospettiche Lunghezza9,84 m (32 ft 3 in) Apertura alare12,19 m (40 ft 0 in) Altezza4,0 m (13 ft 1½ in) Superficie alare23,92 m² (257.5 ft²) Peso a vuoto2 605 kg (5 745 lb) Peso carico3&...
Voce principale: Modena Football Club. Modena Football ClubStagione 2006-2007Sport calcio Squadra Modena Allenatore Daniele Zoratto (1ª-21ª; 23ª) Bortolo Mutti (22ª; 24ª-42ª) Presidente Luca Baraldi Serie B16º posto. Coppa Italia3° turno Maggiori presenzeCampionato: Frezzolini (41) Miglior marcatoreCampionato: Pinardi (10) StadioStadio Alberto Braglia 2005-06 2007-08 Si invita a seguire il modello di voce Questa pagina raccoglie le informazioni relative alle competizioni ufficia...
Сельское поселение России (МО 2-го уровня)Новотитаровское сельское поселение Флаг[d] Герб 45°14′09″ с. ш. 38°58′16″ в. д.HGЯO Страна Россия Субъект РФ Краснодарский край Район Динской Включает 4 населённых пункта Адм. центр Новотитаровская Глава сельского пос�...
List of responses to the #MeToo movement The #MeToo hashtag has trended in at least 85 countries.[1] The campaign has encouraged people around the world to spread their stories of sexual assault. Before the MeToo movement went global, not many imagined that it would have taken off the way it did. The MeToo movement was founded in 2006 by Tarana Burke, an activist and survivor of sexual violence.[2] The published report of a number of sexual allegations against Hollywood produc...
Kebun Botani KrakówInformasi UmumJenisKebun botaniLokasiKraków, PolandiaKoordinat-Tahun Berdiri1783Dioperasikan olehPemerintah KrakówStatusMilik Universitas Jagiellonian Kebun Botani Kraków atau yang juga dikenal sebagai Kebun Botani Universitas Jagielloniann adalah sebuah kebun botani yang terletak di kota Kraków, Polandia dan didirikan sejak tahun 1783. Kebun ini berada di arah Timur dari kota tua Stare Miasto dan memiliki luas 9.6 hektare, dan milik dari Universitas Jagiellonian. Kebu...
Type of oral sex Egyptian rape redirects here. For the phenomenon of rape in the Arab Republic of Egypt, see Rape in Egypt. An illustration of a woman being irrumated by a man Irrumatio (also known as irrumation or by the colloquialism face-fucking) is a form of oral sex in which someone thrusts their penis into another person's mouth, in contrast to fellatio where the penis is being actively orally excited by a fellator. The difference lies mainly in which party takes the active part. By ext...
United States historic placeLawrence Light Guard ArmoryU.S. National Register of Historic Places Show map of MassachusettsShow map of the United StatesLocationMedford, MassachusettsCoordinates42°25′7″N 71°6′47″W / 42.41861°N 71.11306°W / 42.41861; -71.11306Built1900ArchitectShepley, Rutan & CoolidgeArchitectural styleRomanesqueNRHP reference No.75000277[1]Added to NRHPMarch 10, 1975 The Lawrence Light Guard Armory is a historic ar...
American mathematician Thomas W. HungerfordBorn(1936-03-21)March 21, 1936Oak Park, Illinois, U.S.DiedNovember 28, 2014(2014-11-28) (aged 78)St. Louis, Missouri, U.S.NationalityAmericanAlma materCollege of the Holy Cross (BA)University of Chicago (PhD)Scientific careerFieldsMathematicsInstitutionsUniversity of Washington Cleveland State University St. Louis UniversityDoctoral advisorSaunders Mac Lane Thomas William Hungerford (March 21, 1936 – November 28, 2014)[1] was an A...
Multi-barrel firearm Pepperbox redirects here. For the Wilderness Area of New York, see Pepperbox Wilderness Area. A pepperbox by Allen & Thurber, one of the most common American designs A mid 19th century four barrel Russian pepperbox revolver The pepper-box revolver or simply pepperbox (also pepper-pot, from its resemblance to the household pepper shakers) is a multiple-barrel firearm, mostly in the form of a handgun, that has three or more gun barrels in a revolving mechanism. Each bar...
The District of Columbia, slave market of America. Includes Alexandria slave dealers. American Anti-Slavery Society, 1836. In the District of Columbia, the slave trade was legal from its creation until it was outlawed as part of the Compromise of 1850. That restrictions on slavery in the District were probably coming was a major factor in the retrocession of the Virginia part of the District back to Virginia in 1847. Thus the large slave-trading businesses in Alexandria, such as Franklin &...
