Perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta je poremećaj postnatalnog smanjenja
plućne vaskularne rezistencije, koja rezultuje perzistirajućim desno-levim šantom kroz fetalne strukture (lat. ductus arteriosus i foramen ovale) i hipoksemijom. Ovo je kompleksno kliničko stanje jer se kod mnogih beba šant pojavljuje na intrapulmonalnom nivou.[2][3]
Ovaj patofiziološki fenomen se pojavljuje u heterogenoj grupi bolesti sa različitom etiologijom, a u vreme njene prezentacije nije moguće definisati da li je bolest koja leži u njenoj osnovi reverzibilna ili ne.[1]
Epidemiologija
Incidencija perzistentne plućne hipertenzije novorođenčeta kreće se od 1-2 na 1.000 do 1 na 6-7.000, u zavisnosti od autora, odnosno prihvatanja definicije i sagledavanja faktora rizika u
prepartalnoj i intrapartalnoj kontroli.[1][4]
Rasne razlike
Analiza Severnoameričke evidencije za dečju plućnu hipertenziju (za period 2014–2018) utvrdila je „značajnu rasnu varijabilnost u učestalosti podtipova plućne hipertenzije i ishoda preživljavanja među decom s plućnom hipertenzijom“.[5] Na primer, novorođenčad crne rase imala je veću prevalenciju perzistentne plućne hipertenzije i povećan rizik od smrtnosti, dok su novorođenčad bele rase imala veću prevalencu kongenitalne dijafragmalne kile.[5]
Podela
Primarni oblik
Oblik bolesti koji najviše odgovara uobičajenoj, pojednostavljenoj definiciji.
Tipično se prezentuje hipoksemijom ubrzo nakon rođenja, kod bebe koja ima normalna pluća, klinički i radiološki.
Najverovatnije je uzrokovana primarnom disfunkcijom plućnih endotelnih vazodilatatornih mehanizama.
Etiologija
Idiopatska
Faktori rizika od strane majke (mekonijalna plodova voda, povišena temperatura, anemija, bolesti pluća, infekcija urinarnog trakta, dabetes mellitus, primena nesteroidnih antireumatika)
Faktori rizika od strane ploda i novorođenčeta (intrauterusna ili perinatalna asfiksija, fetalna anemija, policitemija, prevremeno zatvaranje ductusa, virusna ili bakterijska infekcija).
Sekundarni oblik
Posledica je bolesti plućnog parenhima i verovatno predijagnostikovano stanje, jer će većina pacijenata sa plućnom bolešću imati plućni pritisak iznad normalnog.
Samo najteži bolesnici (index oksigenacije > 25 za terminsko i > 15 za preterminsko novorođenče), imaće plućne pritiske približne ili veće od sistemskih.
Etiologija
Respiratorne bolesti (mekonijalna aspiracija, težak oblik hijalinomembranske bolesti, dijafragmalna hernija i druge forme plućne hipoplazije, pneumonija).
Bolesti srca (opstruktivne urođene srčane lezije, miokardne disfunkcije u asfiksiji i metaboličkim bolestima i poremećajima - hipoglikemija, hipokalcijemija).
Patofiziologija
Patofiziološke promene u perzistentnoj plućnoj hipertenziji novorođenčeta pojavljuju se u heterogenoj grupi bolesti sa različitom etiologijom, a u vreme njene prezentacije nije moguće definisati da li je bolest koja leži u njenoj osnovi reverzibilna ili ne.[1]
Patološka muskularizacija intraacinusnih arterija sa zadebljanjem medije krvnog suda verovatno
su posledica hronične intrauterusne hipoksemije, nastale u toku plućne hipoplazije koja zahvata i alveole i krvne sudove. Ova anomalija može biti izolovana ili sa kongenitalnom dijafragmalnom
hernijom, oligohidroamnion sindrom, renalna agenezija.
Vazospazam plućnih krvnih sudova (kod pacijenata sa reverzibilnom PPHN u hipoksiji ili sepsi) praćen je i disfunkcijom miokarda (prevremeno zatvaranje duktusa sa insuficijencijom desne komore koja je manje komplijantna - sa desno-levim šantom na atrijalnom nivou i bez povišene plućne vaskularne rezistencije. Insuficijencija leve komore dovodi do povišenog pritiska u plućnim venama što rezultuje o u plućnim arterijama i često ide do suprasistemskog nivoa sa desno-levim šantom na nivou duktusa).
Sve navedeno mehanički se manifestuje malim minutnim volumenom i hiperviskoznošću krvi.
Klinička slika
Kliničkom slikom dominiraju sledeći znaci i simptomi:
Cijanoza, koja se najčešće javlja uz dominaciju simptoma osnovne ili prateće bolesti;
Aktivan prekordijum
Naglašen drugi ton na srcu, sa sistolnim šumom trikuspidne regurgitacije nisko parasternalno
PaCO2 nizak kod primarne PPHN i kod preventiliranih, a visok kod bolesti plućnog parenhima.
Gradijent u saturaciji od najmanje 10% pre i postduktalno, a u odsustvu urođene srčane mane, govori u prilog PPHN. Odsustvo D-L šanta na nivou duktusa ne isključuje PPHN sa izolovanim D-L pretkomorskim šantom.
EKG
Dominacija desne komore - normalna za uzrast
Ishemija miokarda
Radiografija grudnog koša
Normalna nalaz
Bolest parenhima
Air leak
Silueta srca i timusa normalna ili granično uvećana
Plućni vaskularni crtež normalan ili redukovan
Ehokardiografija
Definiše intra i ekstrakardijalne šantove i isključuje urođenu srčanu manu
Definiše pritisak u plućnoj arteriji preko trikuspidne regurgitacije ili brzine duktalnog šanta
Definiše poziciju interventrikularnog septuma (koji je obično potisnut ka levoj komori)
Definiše prisustvo, stepen i smer šanta kroz ductus i foramen ovale. Ovi šantovi su obično manji nego što se pretpostavlja prvenstveno jer su plućni pritisci uglavnom subsistemski, a zatim i jer se fetalne strukture zapravo rano zatvaraju
Definiše minutne volumene komora koji su obično niski u ranoj fazi bolesti.[6]
Diferencijalna dijagnoza
Diferencijalna dijagnoza perzistentnе plućnе hipertenzijе novorođenčeta (PPHN) uključuje sledeće bolesti i stanja:
Cijanotična urođena bolest srca, kao što je transpozicija velikih arterija,[7] koja uključuje anomaliju plućne venske veze, trikuspidnu atreziju i plućnu atreziju sa netaknutim sedištem ventrikula.
Primarne parenhimske bolesti pluća kao što su neonatalna upala pluća, respiratorni distres sindrom, plućna sekvestracija i plućna hipoplazija koja rezultuje hiperkarbijom i respiratornom acidozom
Sepsa
Alveolarna kapilarna displazija
Manjak surfaktanta proteina B
Respiratorna ili metabolička acidoza bilo koje etiologije
Sindrom aspiracije mekonijuma
Asfiksija
Takođe treba imati u vidu da se perzistentna plućna hipertenzija novorođenčeta može pojaviti izolovano ili kao rezultat bilo koje od gornjih dijagnoza, osim kod strukturnih oštećenja srca.
Terapija
Opšta načela terapije PPHN uključuju održavanje normalne telesne temperature, korekciju elektrolita ili poremećaja glukoze i metaboličku acidozu. U tom smislu glavna strategija terapije usmerena je na održavanje odgovarajućeg sistemskog krvnog pritiska, smanjenje plućnog vaskularnog otpora, osiguranje oksigenacije u tkivima i minimiziranje barotraume izazvane visokim nivoom udahnutog kiseonika i visokim ventilatornim pritiskom.
Nega novorođenčadi s PPHN zahteva posebnu pažnju prema detaljima (kontinuirano praćenje oksigenacije, krvnog pritiska i perfuzije koja je kritična).
Za sve one koji se brinu o bolesnoj novorođenčadi važno je da znaju da treba da koristiti minimalnu stimulaciju i minimaliziraju upotrebu invazivnih postupaka, poput aspiracije.
Iako je primarni cilj terapije uspostaviti nivo arterijske oksigenacije što bliži normalnom za adekvatnu oksigenaciju tkiva, kompletno normalni nivo koncentracije gasove u krvi često nije moguće postići. Zato je važno da oni budu kompatibilni sa ekstrauterusnim životom, i pravilno praćeni neinvazivnim monitoringom i minimalnim manipulacijama.
Smernice Američko udruženje za srce (AHA) i Američkog torakalno društva (ATS) (2015) za lečenje perzistentne plućne hipertenzije novorođenčedi [8]
Udisanje azot oksida treba koristiti kako bi se smanjila potreba za ekstrakorporalnom membranskom oksigenacijom (ECMO) kod novorođenčadi sa PPHN ili hipoksemičkim respiratornim zatajenjem čiji je indeks oksigenacije veći od 25.
Kateterizacijom srca nakon neonatalnog perioda trebalo bi ispitivati akutnu vazoreaktivnosti osim ako nema posebnih kontraindikacija.
Genetsko testiranje savetovanjem može biti korisno za decu s idiopatskom hipertenzijom plućne arterije (PAH) ili u porodicama s naslednomm PAH-om radi definisanja patogeneze, određivanja članova porodice u riziku i za planiranje porodice.
Longitudinalna nega u interdisciplinarnom pedijatrijskom programu plućne hipertenzije preporučuje se za novorođenčad koja imaju urođenu dijafragmatičku herniju, koja imaju plućnu hipertenziju ili su u riziku od razvoja kasne plućne hipertenzije.
Ekstrakorporalna membranska oksigenacija (ECMO) preporučuje se pacijentima sa urođenom dijafragmatičnom hernijom i s teškom plućnom hipertenzijom koja ne reaguje na medicinsku terapiju.
Skrining plućne hipertenzije ehokardiogramom preporučuje se kod novorođenčadi sa bronhopulmonalnom displazijom.
Procena i lečenje plućnih bolesti, uključujući procenu hipoksemije, aspiracije, strukturne bolesti disajnih puteva i potrebe za promenama u respiratornoj podršci, preporučuju se kod novorođenčadi s bronhopulmonalnom displazijom i plućnom hipertenzijom pre započinjanja terapije PAH-om.
Antikoagulantna terapija se ne sme primenjivati kod male dece sa PAH zbog štetnosti od hemoragičnih komplikacija.
^Weijerman ME, van Furth AM, van der Mooren MD, et al. Prevalence of congenital heart defects and persistent pulmonary hypertension of the neonate with Down syndrome. Eur J Pediatr. 2010 Oct. 169(10):1195-9.
^ абOng MS, Abman S, Austin ED, et al, for the Pediatric Pulmonary Hypertension Network and National Heart, Lung, et al. Racial and ethnic differences in pediatric pulmonary hypertension: an analysis of the Pediatric Pulmonary Hypertension Network Registry. J Pediatr. 2019 Aug. 211:63-71.e6. [Medline].
^Evans N. Echocardiographic assessment of the newborn infant with suspected persistent pulmonary hypertension. Seminars in Neonatoligy 1997; 2:37-48.
^Sallaam S, Natarajan G, Aggarwal S. Persistent pulmonary hypertension of the newborn with D-transposition of the great arteries: management and prognosis. Congenit Heart Dis. 2015 Nov 11.
^Abman SH, Hansmann G, Archer SL, et al. Pediatric pulmonary hypertension: guidelines from the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015 Nov 24. 132 (21):2037-99. [Medline].
