Neonatalna holestaza

Neonatalna holestaza
Noovorođenče sa znacima žutice
Specijalnostipedijatrija
FrekvencijaOko 1 na 2.500 živorođenih novorođenčadi.[1]

Neonatalna holestaza je nasledni ili stečeni poremećaj izlučivanja bilirubina, koji rezultuje konjugovanom hiperbilirubinemijom (ako je direktni bilirubin > 1 mg/dL) i novorođenačkom žuticom.[2][3] Neonatalna holestaza obično se primećuje u prve dve nedelje života novorođenčeta, koje ima žuticu, tamnu mokraću, aholičnu stolicu i hepatomegaliju. Postoje brojni uzroci poremećaja koji se mogu otkriti laboratorijskim analizama, hepatobilijarnim pregledom i, ponekad, biopsijom jetre i operacijom.[4][5][6][7][8][9]

Terapija se zasniva na lečenju specifičnog uzrok i pružanja potporne nege, uključujući dodatni unos vitamina topljivih u masti i hrane koja sadrži trigliceride srednje vrednosti u lancu i sadrži dovoljno kalorija.[10][11][12]

Epidemiologija

Incidenca holestaza na globalnom nivou je 1 na 2.500 živorođenih novorođenčadi, a incidencija bilijarne atrezije npr. u Sjedinjenim Američkim Državama oko 1 na 12.000 živorođenih novorođenčadi.[1][13]

Etiopatogeneza

Holestaza, ili zastoj u izlučivanju žuči, može biti rezultat еkstrahepatičnih ili intrahepatičnih poremećaja, mada se neki od ova dva poremećaja preklapaju.[1]

Ekstrahepatični uzroci holestaze

Najčešći ekstrahepatični poremećaj je:[14]

Bilijarna atrezija

Bilijarna atrezija je opstrukcija bilijarnog stabla usled progresivne skleroze ekstrahepatičnih žučnih kanala. U većini slučajeva bilijarna atrezija se manifestira nekoliko nedelja nakon rođenja, verojatno nakon upale i ožiljaka ekstrahepatičkih (a ponekad i intrahepatičnih) žučnih kanala.[1][15][16][17][18]

Retko je prisutan kod prevremeno rođene dece ili novorođenčadi na rođenju. Uzrok upalnog odgovora nije poznat, ali je upleteno nekoliko zaraznih mikorganizama, uključujući reovirus tipa 3 i citomegalovirus.[19][20][21]

Intrahepatički uzroci holestaze

Intrahepatički uzroci mogu biti: zarazni, aloimuni, metabolički, genetski,[22] toksični.[1]

Infekcija

Infekcije koje mogu izazvati holestazu su:

  • virusne (npr virus herpes simpleksa, citomegalovirus, rubeola),
  • bakterijske (npr gram-pozitivna i gram negativna bakteremija, UTI uzrokovana Escherichia coli ) * parazitske (npr toksoplazmoza ).

Sepsa kod novorođenčadi na roditeljskoj ishranu takođe može izazvati holestazu.

Gestacijska aloimunska bolest

Gestacijska aloimunska bolest jetre uključuje transplantacijski prolaz majčinskog IgG koji indukuje komplement-posredovani membranski agresivni kompleks koji oštećuje jetru fetusa.

Metabolički uzroci

Metabolički uzroci uključuju brojne urođene greške metabolizma kao što su galaktosemija, tirozinemija, manjak antitripsina alfa-1, poremećaji metabolizma lipida, poremećaji mitohondrije i oštećenja oksidacije masnih kiselina .

Genetski uzroci

Genetske oštećenja uključuju Alagille sindrom, cističnu fibrozu i sindrom bubrežne disfunkcione holestaze (ARC). Postoji i niz mutacija gena koji ometaju normalnu proizvodnju i izlučivanje žuči i uzrokuju holestazu (nastali poremećaji nazivaju se progresivna porodična intrahepatička holestaza).[23]

Toksični uzroci

Toksični uzroci uglavnom nastaju upotrebom produžene parenteralne ishrane kod izuzetno prevremeno rođenih novorođenčadi ili novorođenčadi sa sindromom kratkog creva.

Idiopatski sindrom

Idiopatski sindrom neonatalnog hepatitisa (džinovski ćelijski hepatitis) je upalno stanje neonatalne jetre. Učestalost mu se smanjila, a postaje sve ređe jer poboljšane dijagnostičke studije omogućavaju identifikaciju specifičnih uzroka holestaze.

Klinička slika

Klinička slika holestaze se obično primjećuje u prve dve nedelje života novorođenčeta, sa znacima: [24][25]

  • žutice,[26]
  • tamnog urina (koji sadrži konjugovani bilirubin),[27]
  • aholične stolice,
  • hepatomegalije
  • hroničnim svrbežom (koji je čest),
  • nedostatka vitamina rastvorljivog u masti

Progresija na grafikonima rasta može pokazati pad.

Ako osnovni poremećaj izazove fibrozu i cirozu jetre, može se razviti portalna hipertenzija s naknadnomm distenzijom trbuha uzrokovanom ascitesom, proširenim trbušnim venama i znacima krvarenja u gornjim partijama gastrointstinalnog sistema, nastalih zbog varikoze jednjaka.

Dijagnoza

Dijagnostička procena neonatalne holestaze.[28][29]
Etiologija Dijagnostičke procedure
Disfunkcija jetre
  • Albumin, amonijak, PT/PTT, AST, ALT, GGT,
  • Ukupni i direktni bilirubin
Infekcije.[30]
  • Urinokultura,
  • TORCH titri
Endokrinopatija
  • TSH, tiroksin
Cistična fibroza
  • Znojni test hlorida
Galaktozemija
  • Neonatalni monitoring,
  • Reducirajuće supstance (npr galaktoza) u mokraći
Manjak antitripsina alfa-1.[31]
  • Serumski nivo alfa-1 antitripsina,
  • Nivo alfa-1 antitripsina
  • Testiranjem fenotipa
Genetske greške u sintezi žučne kiseline
  • Nivoi žučne kiseline u mokraći i serumu
  • Genetsko ispitivanje
Urođene greške metabolizma.[32]
  • Organske kiseline u mokraći,
  • Amonijak u serumu i serumski elektroliti
Aloimune bolesti jetre
  • Alfa fetoprotein, feritin, lipidni profil,
  • Tkivno gvožđe određeno iz usne ili jetre,
  • histološke bolesti jetre

Terapija

Tarapija se zasniva na lečenju specifičnih uzrok koji se mogu lečiti, unosu vitaminu A, D, E i K, unosu triglicerida srednjeg lanca, a ponekad unosom ursodeoksiholne kiseline.[33]

Ako nema specifične terapije, lečenje je potporno i sastoji se prvenstveno od prehrambene terapije, uključujući dodatke vitamina A, D, E i K. Za odojčad koja su hranjena formulom, treba koristiti formulu koja sadrži trigliceride srednje vriednosti u lancu, jer se bolje apsorbuje uz prisustvo nedostatka žučne soli.[34] Potrebnan je i unos odgovarajućih kalorija (novorođenčetu će možda trebati > 130 kalorija/kg dnevno. U novorođenčadi s minimalnim protokom žuči, ursodeoksiholna kiselina u dozi od 10 do 15 mg/kg jednom dnevno može ublažiti svrbež.[35]

Odojčad s bilijarnom atrezijom zahtevaju hirurško istraživanje intraoperativnim kolangiogramom. Ako se potvrdi bilijarna atrezija, potrebno je uraditi portoenterostomiju (Kasai postupak). U idealnom slučaju, ovaj postupak treba izvesti u prvom ili drugom mesecu života. Nakon ovog razdoblja kratkotrajna prognoza značajno se pogoršava. Nakon operacije mnogi pacijenti imaju značajne hronične probleme, uključujući upornu holestazu, ponavljajući uzlazni holangitis i zastoj u napredovanju. U cilju profilakse često se propisuju antibiotici (npr trimetoprim/sulfametoksazol ) više puta tokom godinu dana u postoperativnom postupku kako bi se sprečio rastući holangitis. Čak i uz optimalnu terapiju, većina novorođenčadi razvije cirozu i zahtjeva im transplantaciju jetre.[36][37]

Budući da aloimunska bolest jetre nema definitivni marker i/ili test, treba uzeti u obzir lečenje ubrizgavanje imunoloških globulina (IVIG) ili ranu zamensku transfuzije kako bi se eventualno zaustavilo trajno oštećenje jetre ako nije postavljena definitivna dijagnoza.[38][39]

Prognoza

Bilijarna atrezija je progresivna i, ako se ne leči, rezultuje:[40][41]

  • opstrukcijom jetre,
  • hepatitisom,[42]
  • cirozom i ranom portalnom hipertenzijom,
  • smrću do 1 godine starosti.

Prognoza holestaze usled specifičnih poremećaja (npr metabolička bolest) je različita, i kraće se u rasponu od potpuno benignog toka do progresivne bolesti koja rezultuje cirozom.

Idiopatski neonatalni hepatitis sindrom obično se otežano rešava, dok trajno oštećenje jetre može dovesti već nakon nekoliko meseci do insuficijencije jetre i smrti.

Aloimune bolesti jetre imaju lošu prognozu, ako izostane rana intervencije.

Izvori

  1. ^ а б в г д Zagory JA, Nguyen MV, Wang KS: Recent advances in the pathogenesis and management of biliary atresia. Curr Opin Pediatr 27(3):389–394, 2015.
  2. ^ Balistreri WF. Neonatal cholestasis. J Pediatr. 1985;106(2):171–184
  3. ^ Feldman, Amy G.; Sokol, Ronald J. (1. 2. 2013). „Neonatal Cholestasis”. NeoReviews. 14 (2). ISSN 1526-9906. doi:10.1542/neo.14-2-e63. Приступљено 9. 1. 2020. 
  4. ^ Jaundice in babies: implications for community screening for biliary atresia. Kelly DA, Stanton A BMJ. 1995 May 6; 310(6988):1172-3. [PubMed] [Ref list]
  5. ^ Mieli-Vergani G, Howard ER, Portman B, Mowat AP. Late referral for biliary atresia—missed opportunities for effective surgery. Lancet. 1989;1(8635):421–423. [PubMed] [Google Scholar]
  6. ^ Suchy FJ. Neonatal cholestasis. Pediatr Rev. 2004;25(11):388–396
  7. ^ Davis AR, Rosenthal P, Escobar GJ, Newman TB. Interpreting conjugated bilirubin levels in newborns. J Pediatr. 2011;158(4):562.e1–565.e1.
  8. ^ Nievelstein RA, Robben SG, Blickman JG. Hepatobiliary and pancreatic imaging in children—techniques and an overview of nonneoplastic disease entities. Pediatr Radiol. 2011;41(1):55–75.
  9. ^ Emerick KM, Rand EB, Goldmuntz E, Krantz ID, Spinner NB, Piccoli DA. Features of Alagille syndrome in 92 patients: frequency and relation to prognosis. Hepatology. 1999;29(3):822–829.
  10. ^ Jaundice at 14 days of age: exclude biliary atresia. Hussein M, Howard ER, Mieli-Vergani G, Mowat AP Arch Dis Child. 1991 Oct; 66(10):1177-9.
  11. ^ Lee WS. Pre-admission consultation and late referral in infants with neonatal cholestasis. J Paediatr Child Health. 2008;44(1–2):57–61.
  12. ^ Lien TH, Chang MH, Wu JF, et al. Taiwan Infant Stool Color Card Study Group. Effects of the infant stool color card screening program on 5-year outcome of biliary atresia in Taiwan. Hepatology. 2011;53(1):202–208.
  13. ^ Moyer V, Freese DK, Whitington PF, et al. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Guideline for the evaluation of cholestatic jaundice in infants: recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2004;39(2):115–128.
  14. ^ Javid PJ, Malone FR, Dick AA, et al. A contemporary analysis of parenteral nutrition-associated liver disease in surgical infants. J Pediatr Surg. 2011;46(10):1913–1917
  15. ^ Gilmour SM, Hershkop M, Reifen R, Gilday D, Roberts EA. Outcome of hepatobiliary scanning in neonatal hepatitis syndrome. J Nucl Med. 1997;38(8):1279–1282
  16. ^ Esmaili J, Izadyar S, Karegar I, Gholamrezanezhad A. Biliary atresia in infants with prolonged cholestatic jaundice: diagnostic accuracy of hepatobiliary scintigraphy. Abdom Imaging. 2007;32(2):243–247.
  17. ^ Russo P, Magee JC, Boitnott J, et al. Design and validation of the biliary atresia research consortium histologic assessment system for cholestasis in infancy. Clin Gastroenterol Hepatol. 2011;9(4):357.e2–362.e2. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar]
  18. ^ Nio M, Ohi R, Miyano T, Saeki M, Shiraki K, Tanaka K. Japanese Biliary Atresia Registry. Five- and 10-year survival rates after surgery for biliary atresia: a report from the Japanese Biliary Atresia Registry. J Pediatr Surg. 2003;38(7):997–1000. [PubMed] [Google Scholar]
  19. ^ Schreiber RA, Barker CC, Roberts EA, et al. Biliary atresia: the Canadian experience. J Pediatr. 2007;151(6):659–665. 665.e1. [PubMed] [Google Scholar]
  20. ^ Lykavieris P, Chardot C, Sokhn M, Gauthier F, Valayer J, Bernard O. Outcome in adulthood of biliary atresia: a study of 63 patients who survived for over 20 years with their native liver. Hepatology. 2005;41(2):366–371.
  21. ^ Lai MW, Chang MH, Hsu SC, et al. Differential diagnosis of extrahepatic biliary atresia from neonatal hepatitis: a prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1994;18(2):121–127.
  22. ^ Bamshad MJ, et al. Exome sequencing as a tool for Mendelian disease gene discovery. Genetics. 2011;12(11):745–755
  23. ^ Kurbegov AC, Setchell KD, Haas JE, et al. Biliary diversion for progressive familial intrahepatic cholestasis: improved liver morphology and bile acid profile. Gastroenterology. 2003;125(4):1227–1234. [PubMed] [Google Scholar]
  24. ^ Hoffenberg EJ, Narkewicz MR, Sondheimer JM, Smith DJ, Silverman A, Sokol RJ. Outcome of syndromic paucity of interlobular bile ducts (Alagille syndrome) with onset of cholestasis in infancy. J Pediatr. 1995;127(2):220–224. [PubMed] [Google Scholar]
  25. ^ Christensen RD, Henry E, Wiedmeier SE, Burnett J, Lambert DK. Identifying patients, on the first day of life, at high-risk of developing parenteral nutrition-associated liver disease. J Perinatol. 2007;27(5):284–290.
  26. ^ Balistreri WF, Bezerra JA. Whatever happened to “neonatal hepatitis”? Clin Liver Dis. 2006;10(1):27–53. v.
  27. ^ Harpavat S, Finegold MJ, Karpen SJ. Patients with biliary atresia have elevated direct/conjugated bilirubin levels shortly after birth. Pediatrics. 2011;128(6):e1428–e1433.
  28. ^ William J, Cochran. „Neonatal Cholestasis”. www.merckmanuals.com. Приступљено 9. 1. 2020. 
  29. ^ American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilir-ubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114(1):297–316. [PubMed] [Google Scholar]
  30. ^ Zerbini MC, Gallucci SD, Maezono R, et al. Liver biopsy in neonatal cholestasis: a review on statistical grounds. Mod Pathol. 1997;10(8):793–799
  31. ^ Sveger T. Liver disease in alpha1-antitrypsin deficiency detected by screening of 200,000 infants. N Engl J Med. 1976;294(24):1316–1321. [PubMed] [Google Scholar]
  32. ^ Cober MP, Killu G, Brattain A, Welch KB, Kunisaki SM, Teitelbaum DH. Intravenous fat emulsions reduction for patients with parenteral nutrition-associated liver disease. J Pediatr. 2012;160(3):421–427. [PubMed] [Google Scholar]
  33. ^ Soden JS, Lovell MA, Brown K, et al. Failure of resolution of portal fibrosis during omega-3 fatty acid lipid emulsion therapy in two patients with irreversible intestinal failure. J Pediatr. 2010;156(2):327–331.
  34. ^ de Meijer VE, Gura KM, Le HD, Meisel JA, Puder M. Fish oil-based lipid emulsions prevent and reverse parenteral nutrition-associated liver disease: the Boston experience. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(5):541–547.
  35. ^ Goulet O, Antébi H, Wolf C, et al. A new intravenous fat emulsion containing soybean oil, medium-chain triglycerides, olive oil, and fish oil: a single-center, double-blind randomized study on efficacy and safety in pediatric patients receiving home parenteral nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010;34(5):485–495.
  36. ^ Rangel SJ, Calkins CM, Cowles RA, et al. 2011 American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee. Parenteral nutrition-associated cholestasis: an American Pediatric Surgical Association Outcomes and Clinical Trials Committee systematic review. J Pediatr Surg. 2012;47(1):225–240.
  37. ^ Ng PC, Lee CH, Wong SP, et al. High-dose oral erythromycin decreased the incidence of parenteral nutrition-associated cholestasis in preterm infants. Gastroenterology. 2007;132(5):1726–1739.
  38. ^ Spencer AU, Neaga A, West B, et al. Pediatric short bowel syndrome: redefining predictors of success. Ann Surg. 2005;242(3):403–409. discussion 409–412.
  39. ^ Whitington PF, Whitington GL. Partial external diversion of bile for the treatment of intractable pruritus associated with intrahepatic cholestasis. Gastroenterology. 1988;95(1):130–136.
  40. ^ Hoang V, Sills J, Chandler M, Busalani E, Clifton-Koeppel R, Modanlou HD. Percutaneously inserted central catheter for total parenteral nutrition in neonates: complications rates related to upper versus lower extremity insertion. Pediatrics. 2008;121(5):e1152–e1159.
  41. ^ US Preventive Services Task Force. Screening of infants for hyperbilirubinemia to prevent chronic bilirubin encephalopathy: US Preventive Services Task Force recommendation statement. Pediatrics. 2009;124(4):1172–1177.
  42. ^ Dick MC, Mowat AP. Hepatitis syndrome in infancy—an epidemiological survey with 10 year follow up. Arch Dis Child. 1985;60(6):512–516

Spoljašnje veze

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).