Синдро́м диабети́ческой стопы́ (диабети́ческая стопа́, англ.diabetic foot) — комплекс анатомо-функциональных изменений, развивающихся на фоне диабетической нейропатии, микро- и макроангиопатии, остеоартропатии, способствующих повышенной травматизации и инфицированию мягких тканей стопы, развитию гнойно-некротического процесса и в запущенных случаях ведущий к ампутации[1]. Синдром диабетической стопы собирательное понятие, объединяющее группу поздних осложнений сахарного диабета, при которых развиваются патологические изменения стоп больного в виде гнойно-некротических процессов, язв и костно-суставных поражений, возникающие на фоне специфических изменений периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов. В ряде случаев понятие «диабетическая стопа» как самостоятельная нозологическая форма не используется, а указываются составляющие её заболевания (абсцесс, флегмона, гангрена и другие).
Синдром диабетической стопы является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. Поражены около 8-10 % больных сахарным диабетом, а 40-50 % из них могут быть отнесены в группы риска. В 10 раз чаще синдром диабетической стопы развивается у лиц со вторым типом сахарного диабета. По меньшей мере, у 47 % больных лечение начинается позднее возможного. Результатом являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и повышающие дальнейшую стоимость лечения и реабилитации больных в 3 раза. Совершенствование тактики диагностики, диспансеризации, лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 43-85 %.
Синдром диабетической стопы развивается у большинства больных сахарным диабетом 1 типа к 7-10 годам с начала болезни[источник не указан 4525 дней], у больных сахарным диабетом 2 типа может иметь место с начала заболевания. В 85 % случаев представлен язвами стоп разной тяжести. По оценкам исследований, частота проявления патологии в сообществе больных диабетом, в течение жизни составляет около 15% и может достигать пикового значения в 25%.[2]
Классификация
По форме
Нейропатическая форма. Проявляется деструктивным процессом на стопе на фоне диабетической полиневропатии
Нейроишемическая форма. Имеет место на фоне диабетической ангиопатии
Примерно 40-50 % больных сахарным диабетом относятся к группам риска. Критериями отнесения больного в группу риска по синдрому диабетической стопы являются:
явления периферической нейропатии,
отсутствие пульса на артериях стоп,
деформация стопы,
выраженные гиперкератозы стопы,
наличие язв, гнойно-некротических процессов, ампутаций в анамнезе.
Принято выделять три группы риска:
I. Чувствительность сохранена во всех точках, пульсация на артериях стопы хорошая. Обследуются ежегодно.
II. Чувствительность снижена, отсутствует дистальный пульс, имеются деформации. Обследуются раз в ½ года.
III. В анамнезе — язвы и/или ампутации на стопе, значительная нейропатия. Обследуются раз в 3 месяца.
Обследование
В обследовании больных с диабетической стопой применяется мультидисциплинарный подход.
Примерная программа обследования:
1. Выполняется всем больным при каждой консультации
осмотр специалистов центра диабетической стопы: эндокринолога, хирурга c обязательной оценкой неврологического дефицита по шкале НДС, измерения порога вибрационной чувствительности (камертон, биотензиометр);
гликемический профиль и определение уровня гликозилированного гемоглобина;
липиды крови: уровень холестерина, ЛПНП, триглицериды, ЛПВП.
2. У больных с отсутствием пульса на артериях стопы, снижением ЛПИ ниже 0,9, снижением ТсРО2 ниже 60, клиникой перемежающейся хромоты
ультразвуковая доплерография и цветное дуплексное картирование артерий нижних конечностей;
консультация ангиохирурга.
3. У больных с деформациями на стопе, выраженным гиперкератозом
рентгенография стоп;
консультация ортопеда.
4. У больных с язвенными дефектами стоп
микробиологическое исследование раневого отделяемого (посев);
рентгенография стоп (при язвенных дефектах 2 и выше степени по Вагнеру);
общий анализ крови.
Согласно современным представлениям, однако, ЛПИ не даёт диагностической информации, и его применение нецелесообразно. Эти сведения, признанные уже частью научных сообществ [3], получены на основании компьютерной томографии артерий ног у более чем 700 человек [4]. Кроме этого, любые показатели ЛПИ (высокие или низкие) при системных заболеваниях могут искажаться (происходит псевдонормализация, реверсия).
Лечение
Консервативное
Диабетическая стопа, требующая проведения консервативной терапии
Терапия диабетической стопы включает базовые (обязательные для всех больных) и дополнительные (применяемые по показаниям) мероприятия
К базовым относятся:
профилактика полинейропатии: контроль глюкозы, давления, гиперлипидемии;
подиатрический уход за стопой;
разгрузка стопы.
К дополнительным:
антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия, по результатам взятого материала из язв; дозировка индивидуальна);
На начальном этапе лечения выбор схемы антибиотикотерапии включает оценку спектра возможных микроорганизмов-возбудителей инфекции и степени выраженности ишемии конечности, и, кроме того, определение пути введения препарата.
При инфекциях легкой степени и неосложненных инфекциях средней степени тяжести рекомендуется пероральное назначение антибиотиков, активных в отношении аэробных грамположительных кокков и характеризующихся высокой биодоступностью при приеме внутрь (цефалексин, клиндамицин, линкомицин, ко-тримоксазол).
Для лечения тяжелых инфекций, а также распространенных, хронических инфекций средней степени тяжести для эмпирической терапии используют антибиотики с широким спектром действия. Схема лечения должна включать в себя препараты, активные как в отношении грамположительных кокков (в том числе и метициллинорезиистентного золотистого стафилококка), так и грамотрицательных бактерий и облигатных анаэробов (левофлоксацин, ципрофлоксацин, клиндамицин, имипенем, цефтазидим в комбинации с метронидазолом). Путь введения антибиотика должен быть парентеральным, в особенности на начальном этапе лечения, с целью быстрого достижения эффективной концентрации препарата в зоне язвенного дефекта.[5]
Оперативное
Запущенный случай диабетической стопы (гангрена пальцев), требующий хирургического вмешательства
Понятие хирургическое лечение диабетической стопы объединяет:
В мире постоянно исследуются новые методики терапии синдром диабетической стопы. Главными целями исследований является получение более эффективных и быстрых методов заживление ран, которые появляются как результат заболевания. Новые методы значительно снижают необходимость ампутаций конечностей, которая так велика при этом заболевании.
В Германии уже изучены и внедрены в практику целый ряд методов лечения диабетической стопы. На основании различных клинических исследований и апробаций новые методы терапии оценены мировым медицинским сообществом как очень перспективные.[6]
если нужно, очень аккуратно постричь ногти, оставляя их не очень короткими, состригая ноготь прямо (при плохом зрении самостоятельно стричь ногти запрещено).
Чего не делать?
не ходить босиком, особенно на улице, в местах общего пользования;
не парить ноги, не мыть их горячей водой;
не пользоваться грелками;
не делать солевых ванночек;
не пользоваться мазевыми повязками без назначения врача;
не применять средства для размягчения мозолей;
не пользоваться чужими носками, обувью, не посещать общую баню;
не подходить близко к открытому огню и нагревательным приборам;
не обрабатывать ноги, не стричь ногти самостоятельно при плохом зрении;
не заниматься самостоятельным лечением. Самостоятельно не лечить мозоли, потертости, натоптыши, гиперкератозы, трещины.
Когда обращаться к специалисту?
при развитии вросшего ногтя;
при ушибах, потертостях, ожогах;
при потемнении пальцев, появлении болей в икрах при ходьбе и в покое;
при потере чувствительности стоп;
при ранах любого размера и любой причины;
при язвах и нагноениях;
когда подошёл срок, назначенный врачом отделения диабетической стопы, или возникли любые вопросы, касающиеся стоп.
Прогноз
Развитие диабетической стопы (и тем более гангрены) очень опасно для здоровья человека. Несложные принципы профилактики, своевременно проводимые пациентами, в большинстве случаев позволяют избежать появления диабетических язв[1].
Сахарный диабет и его последствия, такие как диабетическая стопа — основная причина ампутаций ног.
Профилактика
Основополагающие принципы профилактики развития диабетических язв[1]:
ежедневно мыть и тщательно промакивать кожу ног, избегать воздействия высоких температур (горячая вода, небезопасная близость ног к отопительным приборам), в случае развития диабетической нейропатии (особенно в стадии потери болевой и температурной чувствительности) температуру воды в ванной перед мытьём определять термометром, а не «пробовать ногой»;
регулярно осматривать кожу стоп с целью раннего выявления потёртостей, волдырей-водянок, порезов и трещин, пользоваться зеркалом для осмотра подошвы;
не пользоваться грелками (особенно электрическими) и не держать ноги в горячей воде (выше рекомендованной врачом температуры);
каждый день проверять обувь руками на наличие посторонних предметов и внутренних повреждений, способствующих появлению мозолей;
не носить носки (чулки) со швами;
никогда не надевать обувь без стелек и на босую ногу;
правильно выбирать обувь: подбирать и носить только мягкую и просторную (широкую) обувь;
не срезать появившиеся мозоли самостоятельно — при их появлении обращаться в отделение диабетической стопы, доверяя лечение специально подготовленному персоналу;
срезать ногти на ногах только прямо (не полукругом!);
в случае возникновения вросшего ногтя или выявления других травматических повреждений стопы немедленно обратиться к врачу.
Примечания
↑ 123Малая энциклопедия врача-эндокринолога / Ефимов А. С. — 1-е изд. — Киев: Медкнига, ДСГ Лтд, Киев, 2007. — С. 170-181. — 360 с. — («Библиотечка практикующего врача»). — 5000 экз. — ISBN 966-7013-23-5.
↑Hoek AG, Zwakenberg SR, Elders PJM, et al. An elevated ankle-brachial index is not a valid proxy for peripheral medial arterial calcification. Atherosclerosis. 2021 Apr;323:13-19.
↑Французов В. Н., Хайкина Е. В., Решедько Г. К. Диагностика и лечение хирургических инфекций стопы при сахарном диабете // Клин. Микробиол. Антимикроб. Химиотер. — 2005. — Т. 7, № 3. — С. 235—244.
International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot, December 15, 1997; May, 1999
Гурьева И. В., Кузина И. В., Воронин А. В. и др. Синдром диабетической стопы. Методические рекомендации. Москва, 2000
Гурьева И. В., Комелягина Е. Ю., Кузина И. В. Диабетическая периферическая сенсомоторная нейропатия. Патогенез, клиника и диагностика. Методические рекомендации. Москва, 2000
Приказ МЗ РФ № 267 от 16.07.2001 «О развитии диабетологической помощи населению Российской Федерации»
Клинико-функциональные особенности и медико-социальная реабилитация больных сахарным диабетом, осложненным синдромом диабетической стопы. Министерство социальной защиты населения РФ. Москва, 1994
Принципы диагностики и лечения раневого процесса у пациентов с синдромом диабетической стопы и групп риска. Проект рекомендаций. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». Реабилитация, Врач и Здоровье. 2021;11(1):109-123. https://doi.org/10.20340/vmi-rvz.2021.1.PROT.1[1]
Применение новых технологий в лечении синдрома диабетической стопы: клинический случай. О. В. Удовиченко Г. Р. Галстян И. А. Ерошкин А. А. Ефимов О. В. Носов Ю. Г. Васильев. Лечащий врач. — 2003.- № 10.Архивная копия от 8 мая 2012 на Wayback Machine
Гнойно-некротические поражения нейроишемической формы синдрома диабетической стопы. Новые возможности комплексного хирургического лечения. В. А. Митиш, И. А. Ерошкин, А. В. Ерошенко [и др.]. Эндокринная хирургия. −2008. — № 1.
Роль рентгеноэндоваскулярного восстановления артерий нижних конечностей в лечении синдрома диабетической стопы. И. А. Ерошкин [и др.]. Медицинская визуализация. — 2009. — № 11.
