Гепатит B

Вирусный гепатит B
Электронная микрофотография вируса гепатита B
Электронная микрофотография вируса гепатита B
МКБ-11 1E50.1, 1E51.0, KA62.9
МКБ-10 B16,
B18.0-B18.1
МКБ-9 070.2-070.3
МКБ-9-КМ 070.30[1]
OMIM 610424
DiseasesDB 5765
MedlinePlus 000279
eMedicine med/992 ped/978
MeSH D006509
Логотип Викисклада Медиафайлы на Викискладе

Вирусный гепати́т В (гепатит б (b); англ. Hepatitis B) — антропонозное вирусное заболевание, вызываемое возбудителем с выраженными гепатотропными свойствами — вирус гепатита B (в специальной литературе его могут обозначать «вирус ГВ», ВГВ или HBV) из семейства гепаднавирусов.

Поверхностный антиген гепатита B открыл в 1964 году американский врач и вирусолог Барух Самуэль Бламберг при изучении образцов крови австралийского аборигена, получивший в последующем за исследования гепатита B Нобелевскую премию по физиологии или медицине в 1976 году.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам (в том числе кипячению), многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус гепатита B может сохраняться до нескольких недель: в пятнах крови, на лезвии бритвы, конце иглы. В сыворотке крови при температуре +30°С инфекционность вируса сохраняется в течение 6 месяцев, при температуре −20°С около 15 лет; в сухой плазме — 25 лет. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим жаром при температуре 160°С в течение 60 минут, прогревании при 60°С в течение 10 часов.

Этиология

Заболевание вызывается вирусом гепатита B.

Строение вируса

Структура вируса гепатита B

Вирус гепатита B (HBV) является членом семейства гепаднавирусов[2]. Вирусная частица (вирион) состоит из внешней липидной оболочки и ядра икосаэдрического нуклеокапсида, состоящего из ядра белка. Эти вирионы имеют диаметр 30-42 нм. Нуклеокапсид включает вирусную ДНК и ДНК-полимеразу[англ.], которая обладает активностью обратной транскриптазы[3]. Внешняя оболочка содержит встроенные белки, которые участвуют в связывании вирусов и проникновении в чувствительные клетки. Вирус гепатита B — один из самых маленьких вирусов животных в оболочке. Вирионы размером 42 нм, которые способны инфицировать гепатоциты, называются «частицами Дейна»[4]. Помимо частиц Дейна, в сыворотке инфицированных людей можно обнаружить нитевидные и сферические тела без ядра. Эти частицы не являются инфекционными и состоят из липидов и белков, которые образуют часть поверхности вириона, называемого поверхностными антигенами (HBs-антиген[англ.]), и вырабатываются в избытке в течение жизненного цикла вируса[5].

Геном

Геномная организация вируса гепатита б. Гены перекрываются.

Геном HBV состоит из кольцевой ДНК, но это необычно, потому что ДНК не является полностью двухцепочечной. Один конец полноразмерной цепи связан с вирусной ДНК-полимеразой. Длина генома составляет 3020-3320 нуклеотидов (для полноразмерной цепи) и 1700—2800 нуклеотидов (для короткой цепи)[6]. Негативно-смысловая (некодирующая) комплементарна вирусной мРНК. Вирусная ДНК обнаруживается в ядре вскоре после заражения клетки. Частично двухцепочечная ДНК становится полностью двухцепочечной за счет завершения (+) единичной цепи и удаления белковой молекулы из (-) единичной цепи и короткой последовательности РНК из (+) единичной цепи. Некодирующие основания удаляются с концов (-) единичной цепи, и концы соединяются заново. Существует четыре известных гена, кодируемых геномом, которые называются C, X, P и S. Основной белок кодируется геном C (HBc-антиген[англ.]), и его начальному генетическому коду предшествует расположенный выше стартовый генетический код AUG в рамке считывания, от которого продуцируется пре-ядровый белок. HBe-антиген[англ.] продуцируется протеолитическим процессингом пре-ядрового белка. В некоторых редких штаммах вируса, известных как преядровые мутанты вируса гепатита B, HBeAg отсутствует.[7] ДНК-полимераза кодируется геном P. Ген S — это ген, кодирующий поверхностный антиген (HBsAg). Ген HBsAg представляет собой одну длинную открытую рамку считывания, но содержит три генетических кода в «стартовой» рамке (ATG), которые делят ген на три участка: пре-S1, пре-S2 и S. Из-за множественных стартовых генетических кодов полипептиды трех производятся разные размеры, называемые большими (порядок от поверхности внутрь: pre-S1, pre-S2 и S), средними (pre-S2, S) и маленькими (S)[8][9]. На аминоконцевом конце preS1 части большого (L) белка есть миристильная группа, которая играет важную роль в инфекции[10]. В дополнение к этому N-конец L-белка имеет сайты связывания вируса и связывания капсида. Из-за этого N-концы половины молекул L-белка расположены вне мембраны, а другая половина — внутри мембраны[11].

Функция белка, кодируемого геном X, до конца не изучена, но связана с развитием рака печени. Он стимулирует гены, которые способствуют росту клеток, и инактивирует молекулы, регулирующие рост[12].

Размножение вируса

Репликация вируса гепатита B

Жизненный цикл вируса гепатита B сложен. Гепатит B — один из немногих известных параретровирусов: неретровирусов, которые все еще используют обратную транскрипцию в процессе своей репликации. Вирус проникает в клетку, связываясь с NTCP[13] на поверхности и подвергаясь эндоцитозу. Поскольку вирус размножается с помощью РНК, созданной ферментом-хозяином, вирусная геномная ДНК должна переноситься в ядро клетки с помощью белков-хозяев, называемых шаперонами. Частично двухцепочечная вирусная ДНК затем превращается в полностью двухцепочечную вирусную полимеразу и трансформируется в ковалентно замкнутую кольцевую ДНК (кзкДНК). Эта кзкДНК служит матрицей для транскрипции четырех вирусных мРНК с помощью РНК-полимеразы хозяина. Самая большая мРНК (которая длиннее вирусного генома) используется для создания новых копий генома и для создания белка ядра капсида и вирусной ДНК-полимеразы. Эти четыре вирусных транскрипта подвергаются дополнительной обработке и продолжают формировать вирионы потомства, которые высвобождаются из клетки или возвращаются в ядро и рециклируются, чтобы произвести еще больше копий.[9][14] Затем длинная мРНК транспортируется обратно в цитоплазму, где белок Р вириона (ДНК-полимераза) синтезирует ДНК за счет своей активности обратной транскриптазы.

Серотипы и генотипы

Вирус делится на четыре основных серотипа (adr, adw, ayr, ayw) на основе антигенных эпитопов, представленных на его белках оболочки, и на восемь основных генотипов (A — H). Генотипы имеют четкое географическое распределение и используются для отслеживания эволюции и передачи вируса. Различия между генотипами влияют на тяжесть заболевания, течение и вероятность осложнений, а также реакцию на лечение и, возможно, вакцинацию[15][16]. Есть два других генотипа I и J, но они не являются общепринятыми по состоянию на 2015 год[17]. Разнообразие генотипов не проявляется одинаково в мире. Например, генотипы A, D и E в основном наблюдались в Африке, в то время как генотипы B и C наблюдались в Азии как широко распространенные[18].

Генотипы различаются по крайней мере на 8 % своей последовательности, и впервые о них было сообщено в 1988 году, когда было первоначально описано шесть (A — F)[19]. С тех пор были описаны еще два типа (G и H)[20]. Большинство генотипов теперь делятся на субгенотипы с различными свойствами[21].

Эпидемиология

Инкубационный период (время с момента заражения до появления симптомов) гепатита B составляет в среднем 12 недель, но может колебаться в пределах от 2 до 6 месяцев.

Механизм передачи инфекции

Вирус присутствует в крови и различных биологических жидкостях — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Контагиозность (заразность) вируса гепатита B в 50-100 раз выше, чем у ВИЧ[22][23][24]: инфицирующая доза составляет 0,0000001 мл сыворотки, содержащей ВГВ[25]. Вирус гепатита B может выживать до 7 дней вне тела человека при комнатной температуре на предметах, поверхностях окружающей среды[26].

Вирус гепатита B передается от человека к человеку через кровь, сперму или другие биологические жидкости. Гепатит B не распространяется через грудное молоко[27], пищу или воду, столовые принадлежности, во время объятий, поцелуев, через рукопожатие, при кашле, чихании или укусах насекомых[26][28]. Также невозможно заразиться при использовании общей посуды, постельного белья[29].

Пути передачи гепатита B:

  1. Парентеральный путь (через кровь посредством нестерильных инструментов при маникюре, пирсинге, тату, стоматологии);
  2. Половой путь;
  3. Вертикальный путь (от матери к ребенку);
  4. Бытовой путь (при совместном использовании зубной щетки, бритвы)[27].

Таким образом, для заражения взрослого невакцинированного человека необходимо проникновение вируса в кровь (при переливании крови, через рану и кровотечение, в том числе в ротовой полости, через инструменты, секс, зубную щетку, бритву и личные предметы).

Парентеральный путь

Парентеральный путь осуществляется через медицинский, лабораторный инструментарий и изделия медицинского назначения, контаминированные ВГВ. Заражение вирусным гепатитом B может происходить также при переливаниях крови и/или её компонентов при наличии в них ВГВ.

В передаче вирусного гепатита B значительное место занимают немедицинские инвазивные процедуры в организациях бытового обслуживания (парикмахерских, маникюрных, педикюрных, косметологических), в кабинетах татуировки, пирсинга и прочих инвазивных процедур, а также инъекционная наркомания[25].

Половой путь

В последние годы всё большее значение в развитых странах приобретает половой путь передачи вируса, что обусловлено, во-первых, снижением значения парентерального пути (появление разового инструментария, применение эффективных дезинфицирующих средств, ранним выявлением больных доноров), во-вторых, так называемой «сексуальной революцией»: частой сменой половых партнёров, практикованием анальных контактов, сопровождающихся большей травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток. Распространение наркомании также играет большую роль, поскольку «внутривенные» наркоманы входят в группу высокого риска и, что немаловажно, они не являются изолированной группой и с лёгкостью вступают в беспорядочные незащищённые половые отношения с другими людьми.

Вертикальный путь

Считается, что более половины всех случаев заражения HBV приходится на вертикальный путь передачи. Этот путь особенно распространен в странах с высоким общим уровнем инфицированности населения. Несмотря на достигнутые успехи, связанные прежде всего с введением массовой иммунопрофилактики новорожденных, от 1 до 14 % новорожденных инфицируется HBV вертикальным путем. Этот путь передачи имеет особое значение, так как риск формирования ХГВ напрямую связан с возрастом, в котором произошло инфицирование. При вертикальном пути передачи у 80-90 % детей формируется ХГВ [1-3], в то время как при заражении детей в возрасте до 6 лет риск развития ХГВ составляет 30 %, а при инфицировании в старшем возрасте этот риск снижается до 12 %. Понятие вертикальной передачи включает в себя все пути передачи инфекции от матери к ребенку. Передача HBV-инфекции традиционно рассматривается как перинатальное инфицирование, то есть инфицирование в период с 28 недель гестации до 28 дней после родов, так как именно в этот период наиболее часто происходит заражение. Для инфицирования, произошедшего вне этого периода, данный термин не подходит. Таким образом, правильнее использовать термины «передача от матери ребенку» или «вертикальная передача», которые включают все время возможного инфицирования: во время беременности, во время родов и в раннем детстве[30].

Существует три возможных пути передачи HBV-инфекции от матери ребенку:

  1. Пренатально (внутриутробно или трансплацентарно).
  2. Интранатально (во время родов).
  3. Постнатально (во время ухода за детьми или при грудном вскармливании)[30]

Согласно «Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ» 2019 года издания: «При гепатите B у женщин грудное вскармливание возможно при проведении вакцинации в сочетании с введением специфического иммуноглобулина после рождения ребенка. Вероятность инфицирования вирусом гепатита C через грудное молоко минимальна. Но при остром течении гепатита B и C, а также в случае развития мастита или при кровоточивости сосков грудное вскармливание следует временно прекратить»[31].

Бытовой путь

При бытовом пути заражения инфицирование происходит в семье, ближайшем окружении и в организованных коллективах. Опасность представляют пользование общими бритвами, лезвиями, маникюрными принадлежностями, зубными щётками и т. д. Соприкосновение с предметами, содержащими вирус, поврежденной поверхностью (порез, потёртость, трещинка, воспаление кожи, прокол, ожог и т. п.) может представлять риск заражения для невакцинированного человека.

Распространённость

Инфицирование вирусом гепатита B (HBV) остается глобальной проблемой здравоохранения, и, по оценкам ВОЗ, в 2019 г. в мире насчитывалось 296 миллионов человек, живущих с хронической инфекцией гепатита B (т.е. с положительным результатом тестирования на поверхностный антиген гепатита B).[32].

Распространенность гепатита B является наиболее высокой в Регионе Западной части Тихого океана ВОЗ и Африканском регионе ВОЗ, где инфицировано соответственно 6,2% и 6,1% взрослого населения. В регионах Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Европейском регионе ВОЗ инфицировано соответственно 3,3%, 2,0% и 1,6% населения. Наконец, в Регионе стран Америки ВОЗ этот показатель составляет 0,7%[32].

Патогенез

Возбудитель проникает в организм человека через поврежденную кожу или слизистые оболочки, далее с током крови заносится в печень, где происходит его репликация. Вирус гепатита B не оказывает прямого цитолитического действия на гепатоциты. Повреждение клеток печени опосредовано иммунопатологическими реакциями макроорганизма, за счёт чего и отмечается более выраженный некроз гепатоцитов. Течение инфекционного процесса во многом зависит от репликативной активности вируса. Возбудитель вирусного гепатита B способен длительное время оставаться в организме, формируя не только вирусоносительство, но и вызывая развитие хронического гепатита.

Клиника

Острая инфекция вирусом гепатита B связана с острым вирусным гепатитом — заболеванием, которое начинается с общего плохого самочувствия, потери аппетита, тошноты, рвоты, ломоты в теле, умеренной температуры и темного цвета мочи, а затем прогрессирует до развития желтухи. Болезнь длится несколько недель, а затем у большинства больных постепенно проходит. Некоторые люди могут иметь более тяжелую форму заболевания печени, известную как фульминантная печеночная недостаточность, которая может завершиться смертельным исходом. Инфекция может протекать бессимптомно и не распознаваться[33]. Вся симптоматика вирусного гепатита B обусловлена интоксикацией вследствие снижения детоксикационной функции печени и холестазом — нарушением оттока желчи. Причём предполагается[кем?], что у одной группы больных превалирует экзогенная интоксикация — от токсинов поступающих с сырой едой или образующихся при пищеварении в кишечнике, а у другой группы больных превалирует эндогенная — от токсинов, образующиеся в результате метаболизма в собственных клетках и при некрозе гепатоцитов.

Поскольку к любым токсинам чувствительна в первую очередь нервная ткань, в частности нейроциты головного мозга, прежде всего наблюдается церебротоксический эффект, что приводит к повышенной утомляемости, нарушению сна (при лёгких формах острого и хроническом гепатите), и спутанности сознания.

Хроническая инфекция вирусом гепатита B может протекать бессимптомно или быть связана с хроническим воспалением печени (хронический гепатит), приводящим к циррозу в течение нескольких лет. Этот тип инфекции резко увеличивает заболеваемость гепатоцеллюлярной карциномой (ГЦК; рак печени). По всей Европе гепатиты B и C вызывают примерно 50 % гепатоцеллюлярных карцином[34][35]. Хроническим носителям рекомендуется избегать употребления алкоголя, поскольку он увеличивает риск цирроза и рака печени. Вирус гепатита B был связан с развитием мембранозного гломерулонефрита (MGN)[36].

Симптомы за пределами печени присутствуют у 1-10 % людей, инфицированных ВГВ, и включают синдром, подобный сывороточной болезни, острый некротический васкулит (узелковый полиартериит), мембранозный гломерулонефрит и папулезный акродерматит в детском возрасте (синдром Джанотти — Крости)[37][38]. Синдром, подобный сывороточной болезни, возникает при остром гепатите B, часто предшествующем появлению желтухи[39]. Клинические признаки — лихорадка, кожная сыпь и полиартериит. Симптомы часто проходят вскоре после начала желтухи, но могут сохраняться на протяжении всего периода острого гепатита B[40]. Около 30-50 % людей с острым некротическим васкулитом (узелковый полиартериит) являются носителями HBV[41]. Нефропатия, связанная с HBV, описана у взрослых, но чаще встречается у детей[42][43]. Мембранозный гломерулонефрит — наиболее распространенная форма[40]. Другие иммуноопосредованные гематологические нарушения, такие как эссенциальная смешанная криоглобулинемия и апластическая анемия, были описаны как часть внепеченочных проявлений инфекции HBV, но их связь не так четко определена; следовательно, их, вероятно, не следует считать этиологически связанными с HBV[40].

При поздних стадиях хронического гепатита, при обширном фиброзе и циррозе, на первый план выступает синдром портальной гипертензии, отягощённый хрупкостью сосудов вследствие снижения синтетической функции печени. Геморрагический синдром также характерен для фульминантного гепатита.

Инфекционный процесс начинается с момента попадания вируса в кровь. После попадания вирусов в печень через кровь идёт скрытая фаза размножения и накопления вирусных частиц. При достижении определённой концентрации вируса в печени развивается острый гепатит B. Иногда острый гепатит проходит для человека практически незаметно и обнаруживается случайно, иногда протекает в легкой безжелтушной форме — проявляется только недомоганием и снижением работоспособности. Исследователи полагают, что бессимптомное течение, безжелтушная форма и «желтушный» гепатит составляют равные по количеству поражённых лиц группы. То есть выявленные диагностированные случаи острого гепатита B составляют только одну треть всех случаев острого гепатита. По данным других исследователей на один «желтушный» случай острого гепатита B приходится от 5 до 10 случаев заболеваний, которые как правило не попадают в поле зрения врачей. Между тем представители всех трёх групп потенциально заразны для окружающих.

Острый гепатит либо постепенно сходит на нет с элиминацией вируса и оставлением стойкого иммунитета (функция печени восстанавливается через несколько месяцев, хотя остаточные явления могут сопровождать человека всю жизнь), либо переходит в хроническую форму.

Хронический гепатит B протекает волнообразно, с периодическими (иногда имеющими сезонный характер) обострениями. В специальной литературе этот процесс обычно описывают как фазу интеграции и репликации вируса. Постепенно (интенсивность зависит как от вируса, так и иммунной системы человека) гепатоциты заменяются на клетки стромы, развиваются фиброз и цирроз печени. Иногда следствием хронической HBV-инфекции бывает первичноклеточный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Присоединение вируса гепатита D к инфекционному процессу резко меняет течение гепатита и увеличивает риск развития цирроза (как правило, у таких больных рак печени не успевает развиться).

Стоит обратить внимание на следующую закономерность: чем меньше возраст заболевшего, тем выше вероятность перехода болезни в хроническую стадию. Например, более 95 % взрослых людей заболевших острым гепатитом B, выздоравливают, а из заболевших гепатитом B новорожденных избавятся от вируса только 5 %. У заразившихся детей в возрасте 1-6 лет около 35 % будут болеть гепатитом в хронической форме.

Диагностика

В России врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, а также детских, подростковых и оздоровительных учреждений выявляют больных острыми и хроническими формами гепатита B, носителей ВГВ на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных при оказании всех видов медицинской помощи. Проводится серологический скрининг групп людей с высоким риском заражения[25].

При первичной диагностике основанной на клинических данных, невозможно отличить гепатит B от гепатита, вызываемого другими вирусными агентами, потому чрезвычайно важным является лабораторное подтверждение диагноза. Существует несколько видов анализа крови для диагностики и мониторинга людей с гепатитом B. Эти анализы можно использовать для того, чтобы отличить острую и хроническую инфекции[44]. Окончательный диагноз ставится после лабораторных исследований (показатели функции печени, признаки цитолиза, серологические маркеры, выделение ДНК вируса).

Диагностические маркеры HBV-инфекции

Для постановки диагноза следует выявлять серологические маркеры инфицирования вирусом гепатита B (HBsAg, анти-HBcIgM, анти-HBc, анти-HBs, HBeAg, анти-HBe) и ДНК вируса (HBV-DNA)[25].

Этиологическая диагностика HBV-инфекции основана на выявлении маркёров гепатита B в иммуноферментном методе (ИФА) и полимеразной цепной реакции (ПЦР):

  • У людей, больных гепатитом B, в крови обнаруживается HBsAg;
  • Если заболевание находится в ремиссии, в крови находят HbsAg и anti-Hbc-IgM;
  • При обострении заболевания HBsAg, anti-HBc-IgM, anti-HBc-IgG;
  • После перенесённой инфекции в крови обнаруживают anti-HBs, anti-HBc-IgG;
  • После вакцинации в крови остаётся только anti-HBs[45].

Дифференциальная диагностика

Обычно вирусный гепатит B не представляет сложностей в правильной диагностике. Сложности возникают только при супер- и коинфекциях (когда сложно выделить активный на данный момент агент), а также при наличии неинфекционных заболеваний печени и желчевыводящих протоков.

Лечение

Острый гепатит B обычно не требует лечения, так как большинство взрослых справляются с этой инфекцией спонтанно[46][47]. Раннее противовирусное лечение может потребоваться менее чем 1 % заболевших: пациентам с агрессивным развитием инфекции (молниеносный гепатит) и лицам с ослабленным иммунитетом. С другой стороны, лечение хронической инфекции может быть полезным для уменьшения риска цирроза и рака печени. Хронически инфицированные лица с постоянно повышенным уровнем аланинаминотрансферазы, маркера повреждения печени и большим количеством ДНК HBV, являются предпочтительными кандидатами для терапии[48].

Хотя ни один из имеющихся препаратов не способен полностью очистить организм пациента от вируса гепатита B, они могут остановить размножение вируса, тем самым сводя к минимуму повреждение печени. Лечение существующими препаратами может иметь конечную длительность в расчёте на достижение безмедикаментозной ремиссии, но чаще носит характер многолетней поддерживающей терапии[49].

По состоянию на 2016 год существует восемь препаратов, лицензированных для лечения инфекционного гепатита B в Соединенных Штатах. К ним относятся:

противовирусные препараты прямого действия (ПППД):

  1. нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
  2. нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы

иммуномодуляторы:

Нуклеозиды ламивудин, телбивудин и нуклеотид адефовир морально устарели и не рекомендуются ввиду низкого порога резистентности и возможности формирования перекрёстной резистентности вируса к энтекавиру и препаратам тенофовира соответственно[50]. Всемирная организация здравоохранения рекомендовала в качестве терапии первой линии энтекавир либо тенофовир[51]. Приём энтекавира противопоказан при беременности; нефротоксичный и токсичный для костей ТДФ желательно, по возможности, заменить на ТАФ. Пациенты с циррозом в наибольшей степени нуждаются в лечении. Лечение препаратами прямого действия имеет умеренный уровень побочных эффектов, но симптоматическое, выражается в подавлении вирусной нагрузки — оно практически никогда не ведёт к сероконверсии вируса.

В отличие от терапии препаратами прямого действия, интерферонотерапия имеет высокий уровень побочных эффектов, однако выгодно отличается от терапии ПППД тем, что чаще приводит к сероконверсии HBeAg (маркёра репликации вируса). Ответ на лечение интерферонами зависит от нескольких факторов. Некоторые пациенты имеют гораздо больше шансов ответить на терапию, по сравнению с остальными. Причина может быть в генотипе вируса, которым заражён человек, а также в генетических особенностях самого пациента. Лечение снижает репликацию вируса в печени, тем самым снижая вирусную нагрузку (количество вирусных частиц в крови)[52]. Сероконверсия HBeAg при интерферонотерапии наблюдается у 37 % пациентов, поражённых HBV генотипа A, но всего лишь у 6 % пациентов, заражённых вирусом HBV генотипа D. Генотип HBV B имеет аналогичные типу А показатели сероконверсии HBeAg. В случае HBV генотипа C сероконверсия наблюдается только в 15 % случаев. Устойчивое снижение количества HBeAg после лечения составляет ~ 45 % пациентов для типов А и В, 25-30 % пациентов для типов C и D[53]. Применение интерферона, требующего инъекций ежедневно или три раза в неделю, было вытеснено пегилированным интерфероном — препаратом длительного действия, инъекции которого проводятся только один раз в неделю[54].

Профилактика

Вакцинация

Основная статья: Вакцина против гепатита B

Вакцинация против гепатита B является универсальным способом защиты для всех путей заражения.

Вакцины для профилактики гепатита B в Соединённых Штатах широко рекомендуются для младенцев с 1991 года[55]. Первая доза обычно рекомендуется в течение первых суток после рождения[56].

Большинство вакцин применяется в трёх дозах в течение нескольких месяцев. Защитный ответ на вакцину определяют как концентрацию антител против HBs по меньшей мере 10 мМЕ/мл в сыворотке крови. Вакцина более эффективна у детей: 95 % вакцинированных имеют защитные уровни антител. Их уровень снижается примерно до 90 % в возрасте 40 лет и примерно до 75 % у лиц старше 60 лет. Защита, обеспечиваемая вакцинацией, длится даже после того, как уровни антител опускаются ниже 10 мМЕ/мл.

Все, кто подвержен воздействию жидкостей организма, таких как кровь, должны быть вакцинированы[55]. Рекомендуется проводить тестирование для проверки эффективной иммунизации, а дополнительные дозы вакцины предоставляются тем, кто недостаточно иммунизирован[55].

В исследованиях, которые продолжались от 10 до 22 лет, не было случаев гепатита B среди вакцинированных лиц с нормальной иммунной системой. Зарегистрированы только редкие хронические инфекции[57]. Вакцинация особенно рекомендуется для групп высокого риска, включая работников здравоохранения, людей с хронической почечной недостаточностью и мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами[58][59][60].

Руководящие указания в Великобритании гласят, что первоначально ответившие на прививку лица (получившие иммунитет благодаря прививкам) нуждаются в дальнейшей защите (это касается людей, находящихся в зоне риска заражением гепатитом B). Им рекомендуется, для сохранения иммунитета к вирусу гепатита B, повторная ревакцинация — раз в пять лет[61].

Вакцинация при заражении

В случае заражения в период первых 1–2-х недель для предотвращения заболевания необходимо проведение экстренной профилактики с помощью вакцинации по схеме 0–1–2–12 и введения иммуноглобулина[62].

Профилактика полового пути передачи

Безопасный секс, включая сведение к минимуму числа партнёров и использование барьерных методов (презервативов), защищают от передачи инфекции[44].

Профилактика вертикального пути передачи

Профилактика вертикальной передачи вируса гепатита B от инфицированной матери к ребёнку непосредственно во время беременности рекомендована, по крайней мере, женщинам с высокой вирусной нагрузкой и/или высоким уровнем HBsAg, начиная с 24-28-й недель беременности и до 12 недель после родов.

Для тех новорожденных, чьи матери инфицированы HBsAg: только одна вакцина против гепатита B, только иммуноглобулин гепатита B или комбинация вакцины плюс иммуноглобулин против гепатита B[63]. Эти меры предотвращают передачу HBV во время родов в 86 % −99 % случаев[64].

Для профилактики используется исключительно[источник не указан 2239 дней] тенофовир: если беременная женщина уже принимает препараты прямого противовирусного действия (ПППД), отличные от тенофовира, то ей следует перейти на приём тенофовира.

Наличие активного вирусного гепатита не является противопоказанием для кормления грудью независимо от того, находится кормящая грудью женщина на противовирусной терапии или нет, поскольку это не влияет на риск передачи гепатита B ребёнку[65][66].

Тенофовир, назначенный во втором или третьем триместре, может снизить риск передачи от матери к ребёнку на 77 % в сочетании с иммуноглобулином гепатита B и вакциной против гепатита B, особенно для беременных женщин с высоким уровнем ДНК вируса гепатита B[67]. Однако нет достаточных доказательств того, что введение одного лишь иммуноглобулина гепатита B во время беременности может снизить вероятность передачи вируса новорожденному[68].

Профилактика парентерального пути передачи

При инвазивных процедурах обязательно организовать[69]:

  • использование перчаток;
  • безопасное обращение и удаление острых предметов и отходов;
  • безопасную очистку оборудования и инструментов;
  • тестирование донорской крови;
  • подготовку медицинского персонала;
  • предотвращение повторного использования шприцев и прочих одноразовых предметов;
  • принимать меры для уменьшения частоты травм от колющих и режущих инструментов у медицинских работников.

На государственном уровне ВОЗ рекомендует[69] работу с лицами, употребляющими внутривенные наркотики: программы выдачи игл и шприцев; программы раздачи презервативов для людей, употребляющих инъекционные наркотики, и их сексуальных партнёров; вакцинацию, диагностику и лечение вирусного гепатита[нет в источнике].

Профилактика парентерального пути передачи в быту

В семье или в организованном коллективе следует соблюдать обычные меры предосторожности[70]: не допускать пользование чужими средствами личной гигиены и с опаской относиться к чужой крови. Этим правилам нужно учить и детей. Опасность могут представлять кусачки и пилки для ногтей, зубные щётки, серьги, глюкометры и прочие. При уборке дома или автомобиля от загрязнения кровью необходимо пользоваться дезинфекционными средствами, а на руки надевать латексные перчатки или, в крайнем случае, полиэтиленовые пакеты.

Любые повреждения кожи следует закрывать пластырем или повязкой.

См. также

Примечания

  1. ↑ Monarch Disease Ontology release 2018-06-29 — 2018-06-29 — 2018.
  2. ↑ Hepatitis Viruses // Baron's Medical Microbiology / Baron S. — 4th. — University of Texas Medical Branch, 1996. — ISBN 978-0-9631172-1-2.
  3. ↑ Locarnini S (2004). "Molecular Virology of Hepatitis B Virus". Seminars in Liver Disease. 24: 3—10. CiteSeerX 10.1.1.618.7033. doi:10.1055/s-2004-828672. PMID 15192795.
  4. ↑ Desk Encyclopedia of General Virology. — Boston : Academic Press, 2009. — P. 455. — ISBN 978-0-12-375146-1.
  5. ↑ Howard CR (1986). "The Biology of Hepadnaviruses". Journal of General Virology. 67 (7): 1215—1235. doi:10.1099/0022-1317-67-7-1215. PMID 3014045.
  6. ↑ Kay A, Zoulim F (2007). "Hepatitis B virus genetic variability and evolution" (PDF). Virus Research. 127 (2): 164—176. doi:10.1016/j.virusres.2007.02.021. PMID 17383765. Архивировано (PDF) 31 августа 2014. Дата обращения: 24 октября 2020.
  7. ↑ Buti M, Rodriguez-Frias F, Jardi R, Esteban R (December 2005). "Hepatitis B virus genome variability and disease progression: the impact of pre-core mutants and HBV genotypes". Journal of Clinical Virology. 34 Suppl 1: S79—82. doi:10.1016/s1386-6532(05)80015-0. PMID 16461229.
  8. ↑ Glebe D, Urban S (January 2007). "Viral and cellular determinants involved in hepadnaviral entry". World Journal of Gastroenterology. 13 (1): 22—38. doi:10.3748/wjg.v13.i1.22. PMC 4065874. PMID 17206752.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (не помеченный открытым DOI) (ссылка)
  9. ↑ 1 2 Beck J, Nassal M (January 2007). "Hepatitis B virus replication". World Journal of Gastroenterology. 13 (1): 48—64. doi:10.3748/wjg.v13.i1.48. PMC 4065876. PMID 17206754.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (не помеченный открытым DOI) (ссылка)
  10. ↑ Watashi K, Wakita T (August 2015). "Hepatitis B Virus and Hepatitis D Virus Entry, Species Specificity, and Tissue Tropism". Cold Spring Harbor Perspectives in Medicine. 5 (8): a021378. doi:10.1101/cshperspect.a021378. PMC 4526719. PMID 26238794.
  11. ↑ Carter, John. Virology : principles and applications. — Hoboken, N.J. : Wiley, 2013. — ISBN 978-1-118-62979-6.
  12. ↑ Li W, Miao X, Qi Z, Zeng W, Liang J, Liang Z (2010). "Hepatitis B virus X protein upregulates HSP90alpha expression via activation of c-Myc in human hepatocarcinoma cell line, HepG2". Virol. J. 7: 45. doi:10.1186/1743-422X-7-45. PMC 2841080. PMID 20170530.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (не помеченный открытым DOI) (ссылка)
  13. ↑ Yan H, Zhong G, Xu G, He W, Jing Z, Gao Z, Huang Y, Qi Y, Peng B, Wang H, Fu L, Song M, Chen P, Gao W, Ren B, Sun Y, Cai T, Feng X, Sui J, Li W (2012). "Sodium taurocholate cotransporting polypeptide is a functional receptor for human hepatitis B and D virus". eLife. 1: e00049. doi:10.7554/eLife.00049. PMC 3485615. PMID 23150796.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (не помеченный открытым DOI) (ссылка)
  14. ↑ Bruss V (January 2007). "Hepatitis B virus morphogenesis". World J. Gastroenterol. 13 (1): 65—73. doi:10.3748/wjg.v13.i1.65. PMC 4065877. PMID 17206755.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (не помеченный открытым DOI) (ссылка)
  15. ↑ Kramvis A, Kew M, François G (March 2005). "Hepatitis B virus genotypes". Vaccine. 23 (19): 2409—23. doi:10.1016/j.vaccine.2004.10.045. PMID 15752827.
  16. ↑ Magnius LO, Norder H (1995). "Subtypes, genotypes and molecular epidemiology of the hepatitis B virus as reflected by sequence variability of the S-gene". Intervirology. 38 (1—2): 24—34. doi:10.1159/000150411. PMID 8666521.
  17. ↑ Araujo, NM (December 2015). "Hepatitis B virus intergenotypic recombinants worldwide: An overview". Infection, Genetics and Evolution. 36: 500—10. doi:10.1016/j.meegid.2015.08.024. PMID 26299884.
  18. ↑ Mohsen RT, Al-azzawi RH, Ad'hiah AH (2019). "Hepatitis B virus genotypes among chronic hepatitis B patients from Baghdad, Iraq and their impact on liver function". Gene Reports. 17: 100548. doi:10.1016/j.genrep.2019.100548.
  19. ↑ Norder H, Couroucé AM, Magnius LO (1994). "Complete genomes, phylogenic relatedness and structural proteins of six strains of the hepatitis B virus, four of which represent two new genotypes". Virology. 198 (2): 489—503. doi:10.1006/viro.1994.1060. PMID 8291231.
  20. ↑ Shibayama T, Masuda G, Ajisawa A, Hiruma K, Tsuda F, Nishizawa T, Takahashi M, Okamoto H (May 2005). "Characterization of seven genotypes (A to E, G and H) of hepatitis B virus recovered from Japanese patients infected with human immunodeficiency virus type 1". Journal of Medical Virology. 76 (1): 24—32. doi:10.1002/jmv.20319. PMID 15779062. S2CID 25288772.
  21. ↑ Schaefer S (January 2007). "Hepatitis B virus taxonomy and hepatitis B virus genotypes". World Journal of Gastroenterology. 13 (1): 14—21. doi:10.3748/wjg.v13.i1.14. PMC 4065870. PMID 17206751.{{cite journal}}: Википедия:Обслуживание CS1 (не помеченный открытым DOI) (ссылка)
  22. ↑ Hepatitis B & sexual health (англ.) (pdf). cdc.gov (2013). Дата обращения: 11 ноября 2018. Архивировано 17 мая 2017 года.
  23. ↑ Viral hepatitis. Information for Gay and Bisexual Men (англ.) (pdf). cdc.gov (2013). Дата обращения: 11 ноября 2018. Архивировано 12 января 2019 года.
  24. ↑ Hepatitis B FAQs for the Public. Centers for Disease Control and Prevention. Дата обращения: 24 августа 2015. Архивировано 20 августа 2015 года.
  25. ↑ 1 2 3 4 Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1.2341-08. «Профилактика вирусного гепатита B» (28 февраля 2008). Дата обращения: 11 ноября 2018. Архивировано 11 ноября 2018 года.
  26. ↑ 1 2 Гепатит B – опасное заболевание. Федеральное бюджетное учреждение здравоохранения «Центр гигиенического образования населения» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. Архивировано 22 октября 2020 года.
  27. ↑ 1 2 Гепатит. Архивировано 29 сентября 2020 года.
  28. ↑ Hepatitis B FAQs for the Public. Дата обращения: 24 октября 2020. Архивировано 27 октября 2020 года.
  29. ↑ 6 МИФОВ О ГЕПАТИТАХ B И С. Дата обращения: 24 октября 2020. Архивировано 31 октября 2020 года.
  30. ↑ 1 2 Белопольская Вертикальная передача гепатита B: опасности реальные и мнимые. Дата обращения: 24 октября 2020. Архивировано 27 октября 2020 года., документ Архивная копия от 21 марта 2020 на Wayback Machine (PDF), (PDF)
  31. ↑ Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни, 2011-2019., документ (PDF), архив (PDF)
  32. ↑ 1 2 Гепатит B. ВОЗ. Дата обращения: 24 октября 2020. Архивировано 19 октября 2020 года.
  33. ↑ Terrault N, Roche B, Samuel D (July 2005). "Management of the hepatitis B virus in the liver transplantation setting: a European and an American perspective". Liver Transplant. 11 (7): 716—32. doi:10.1002/lt.20492. PMID 15973718. S2CID 19746065.
  34. ↑ El-Serag HB, Rudolph KL (June 2007). "Hepatocellular carcinoma: epidemiology and molecular carcinogenesis". Gastroenterology. 132 (7): 2557—76. doi:10.1053/j.gastro.2007.04.061. PMID 17570226.
  35. ↑ El-Serag HB (2011-09-22). "Hepatocellular carcinoma". New England Journal of Medicine. 365 (12): 1118—27. doi:10.1056/NEJMra1001683. PMID 21992124.
  36. ↑ Gan SI, Devlin SM, Scott-Douglas NW, Burak KW (October 2005). "Lamivudine for the treatment of membranous glomerulopathy secondary to chronic hepatitis B infection". Canadian Journal of Gastroenterology. 19 (10): 625—9. doi:10.1155/2005/378587. PMID 16247526.
  37. ↑ Dienstag JL (February 1981). "Hepatitis B as an immune complex disease". Seminars in Liver Disease. 1 (1): 45—57. doi:10.1055/s-2008-1063929. PMID 6126007.
  38. ↑ Trepo C, Guillevin L (May 2001). "Polyarteritis nodosa and extrahepatic manifestations of HBV infection: the case against autoimmune intervention in pathogenesis". Journal of Autoimmunity. 16 (3): 269—74. doi:10.1006/jaut.2000.0502. PMID 11334492.
  39. ↑ Alpert E, Isselbacher KJ, Schur PH (July 1971). "The pathogenesis of arthritis associated with viral hepatitis. Complement-component studies". The New England Journal of Medicine. 285 (4): 185—9. doi:10.1056/NEJM197107222850401. PMID 4996611.
  40. ↑ 1 2 3 Liang TJ (May 2009). "Hepatitis B: the virus and disease". Hepatology. 49 (5 Suppl): S13—21. doi:10.1002/hep.22881. PMC 2809016. PMID 19399811.
  41. ↑ Gocke DJ, Hsu K, Morgan C, Bombardieri S, Lockshin M, Christian CL (December 1970). "Association between polyarteritis and Australia antigen". Lancet. 2 (7684): 1149—53. doi:10.1016/S0140-6736(70)90339-9. PMID 4098431.
  42. ↑ Lai KN, Li PK, Lui SF, Au TC, Tam JS, Tong KL, Lai FM (May 1991). "Membranous nephropathy related to hepatitis B virus in adults". The New England Journal of Medicine. 324 (21): 1457—63. doi:10.1056/NEJM199105233242103. PMID 2023605.
  43. ↑ Takekoshi Y, Tanaka M, Shida N, Satake Y, Saheki Y, Matsumoto S (November 1978). "Strong association between membranous nephropathy and hepatitis-B surface antigenaemia in Japanese children". Lancet. 2 (8099): 1065—8. doi:10.1016/S0140-6736(78)91801-9. PMID 82085. S2CID 28633855. Архивировано 28 августа 2021. Дата обращения: 24 октября 2020.
  44. ↑ 1 2 Гепатит B. Информационный бюллетень/. who.int (18 июля 2018). Дата обращения: 11 ноября 2018. Архивировано 9 ноября 2018 года.
  45. ↑ Под редацкией проф. Волчковой Е.Е. Острые вирусные гепатиты. Методичка. — Кафедра Инфекционных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, 2018. — С. 82-83. — 252 с.
  46. ↑ Hollinger F. B., Lau D. T. Hepatitis B: the pathway to recovery through treatment. (англ.) // Gastroenterology clinics of North America. — 2006. — Vol. 35, no. 4. — P. 895—931. — doi:10.1016/j.gtc.2006.10.002. — PMID 17129820.
  47. ↑ Hepatitis B FAQs for Health Professionals. Transmission, Symptoms, and Treatment (англ.). Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Дата обращения: 13 мая 2016. Архивировано 20 августа 2017 года.
  48. ↑ Lai C. L., Yuen M. F. The natural history and treatment of chronic hepatitis B: a critical evaluation of standard treatment criteria and end points. (англ.) // Annals of internal medicine. — 2007. — Vol. 147, no. 1. — P. 58—61. — doi:10.7326/0003-4819-147-1-200707030-00010. — PMID 17606962.
  49. ↑ Norah A. Terrault, Anna S. F. Lok, Brian J. McMahon, Kyong-Mi Chang, Jessica P. Hwang. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance (англ.) // Hepatology. — 2018. — Vol. 67, iss. 4. — P. 1560–1599. — ISSN 1527-3350. — doi:10.1002/hep.29800.
  50. ↑ Абдурахманов Д. Т. Резистентность вируса гепатита B к противовирусной терапии: диагностика, профилактика и лечение. www.hcv.ru. Дата обращения: 21 ноября 2016. Архивировано 22 ноября 2016 года.
  51. ↑ Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis B infection. (англ.) (pdf). WHO (март 2015). Дата обращения: 13 мая 2016. Архивировано 10 сентября 2016 года.
  52. ↑ Pramoolsinsup C. Management of viral hepatitis B. (англ.) // Journal of gastroenterology and hepatology. — 2002. — Vol. 17 Suppl. — P. 125—145. — doi:10.1046/j.1440-1746.17.s1.3.x. — PMID 12000599.
  53. ↑ Cao G. W. Clinical relevance and public health significance of hepatitis B virus genomic variations. (англ.) // World journal of gastroenterology. — 2009. — Vol. 15, no. 46. — P. 5761—5769. — doi:10.3748/wjg.15.5761. — PMID 19998495.
  54. ↑ Dienstag J. L. Hepatitis B virus infection. (англ.) // The New England journal of medicine. — 2008. — Vol. 359, no. 14. — P. 1486—1500. — doi:10.1056/NEJMra0801644. — PMID 18832247.
  55. ↑ 1 2 3 Schillie S., Murphy T. V., Sawyer M., Ly K., Hughes E., Jiles R., de Perio M. A., Reilly M., Byrd K., Ward J. W., Centers for Disease Control and Prevention (CDC). CDC guidance for evaluating health-care personnel for hepatitis B virus protection and for administering postexposure management. (англ.) // MMWR. Recommendations And Reports : Morbidity And Mortality Weekly Report. Recommendations And Reports. — 2013. — 20 December (vol. 62, no. RR-10). — P. 1—19. — PMID 24352112.
  56. ↑ COMMITTEE ON INFECTIOUS DISEASES, COMMITTEE ON FETUS AND NEWBORN. Elimination of Perinatal Hepatitis B: Providing the First Vaccine Dose Within 24 Hours of Birth (англ.) // Pediatrics. — 2017. — 28 August (vol. 140, no. 3). — P. e20171870. — ISSN 0031-4005. — doi:10.1542/peds.2017-1870.
  57. ↑ Shepard C. W., Simard E. P., Finelli L., Fiore A. E., Bell B. P. Hepatitis B virus infection: epidemiology and vaccination. (англ.) // Epidemiologic Reviews. — 2006. — Vol. 28. — P. 112—125. — doi:10.1093/epirev/mxj009. — PMID 16754644.
  58. ↑ Chen W., Gluud C. Vaccines for preventing hepatitis B in health-care workers. (англ.) // The Cochrane Database Of Systematic Reviews. — 2005. — 19 October (no. 4). — P. 000100—000100. — doi:10.1002/14651858.CD000100.pub3. — PMID 16235273.
  59. ↑ Schroth Robert J, Hitchon Carol A, Uhanova Julia, Noreddin Ayman M, Taback Shayne P, Moffatt Michael, Zacharias James M. Hepatitis B vaccination for patients with chronic renal failure (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2004. — 19 July. — ISSN 1465-1858. — doi:10.1002/14651858.CD003775.pub2.
  60. ↑ Viral Hepatitis And Men Who Have Sex with Men (англ.). cdc.gov. Дата обращения: 11 ноября 2018. Архивировано 26 июля 2008 года.
  61. ↑ Joint Committee on Vaccination and Immunisation. Chapter 18 Hepatitis B // Immunisation Against Infectious Disease 2006 ("The Green Book") (англ.). — 3rd edition (Chapter 18 revised 10 October 2007). — Edinburgh: Stationery Office, 2006. — P. 468. — ISBN 0-11-322528-8. Архивировано 7 января 2013 года.
  62. ↑ Острые и хронические вирусные гепатиты B практике участкового терапевта: пособие для студентов / О. В. Дудник, С. Н. Орлова, Н. Н. Шибачева, Е. П. Калистратова, Е. Н. Копышева, С.А. Машин: ГБОУ ВПО ИвГМА Минздрава России. – Иваново, 2015. – 108 с.// стр.15
  63. ↑ Lee Chuanfang, Gong Yan, Brok Jesper, Boxall Elizabeth H, Gluud Christian. Hepatitis B immunisation for newborn infants of hepatitis B surface antigen-positive mothers (англ.) // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — 19 April. — ISSN 1465-1858. — doi:10.1002/14651858.CD004790.pub2.
  64. ↑ Wong F., Pai R., Van Schalkwyk J., Yoshida E. M. Hepatitis B in pregnancy: a concise review of neonatal vertical transmission and antiviral prophylaxis. (англ.) // Annals Of Hepatology. — 2014. — March (vol. 13, no. 2). — P. 187—195. — PMID 24552860.
  65. ↑ European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection (англ.) // EASL. — 2017. Архивировано 15 ноября 2017 года.
  66. ↑ Гепатит B: как я могу себя защитить? who.int (2014). Дата обращения: 11 ноября 2018. Архивировано 13 ноября 2018 года.
  67. ↑ Hyun M. H., Lee Y. S., Kim J. H., Je J. H., Yoo Y. J., Yeon J. E., Byun K. S. Systematic review with meta-analysis: the efficacy and safety of tenofovir to prevent mother-to-child transmission of hepatitis B virus. (англ.) // Alimentary Pharmacology & Therapeutics. — 2017. — June (vol. 45, no. 12). — P. 1493—1505. — doi:10.1111/apt.14068. — PMID 28436552.
  68. ↑ Eke A. C., Eleje G. U., Eke U. A., Xia Y., Liu J. Hepatitis B immunoglobulin during pregnancy for prevention of mother-to-child transmission of hepatitis B virus. (англ.) // The Cochrane Database Of Systematic Reviews. — 2017. — 11 February (vol. 2). — P. 008545—008545. — doi:10.1002/14651858.CD008545.pub2. — PMID 28188612.
  69. ↑ 1 2 Guidelines for the prevention, care and treatment of persons with chronic hepatitis b infection (англ.). World Health Organization (2015). Дата обращения: 11 ноября 2018. Архивировано 8 августа 2019 года.
  70. ↑ Chistine M. Kukka. Preventing Hepatitis B. at Home and in Personal Care Settings (англ.) (pdf). HCVadvocate.org (2015). Дата обращения: 11 ноября 2018. Архивировано из оригинала 9 сентября 2016 года.

Литература

  • Санитарные правила СП — 3.1.1.2341-08 «Профилактика вирусного гепатита B».
  • Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.958-00 «Профилактика вирусных гепатитов. Общие требования к эпидемиологическому надзору за вирусными гепатитами» (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 1 февраля 2000 г.)
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.11.2004 № 260 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным хроническим гепатитом B, хроническим гепатитом C».
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.10.2005 № 621 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом B сочетании с первичным билиарным циррозом».
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ от 06.10.2005 № 618 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с хроническим активным гепатитом B сочетании с первичным склерозирующим холангитом».
  • Методические указания МУ 3.1.2792-10 Эпидемиологический надзор за гепатитом B.
  • Информационный бюллетень ВОЗ (по вирусному гепатиту B) № 204 от июля 2013 года. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/ru/
  • Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, профилактика). Москва, ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2003. — 384 с. ISBN 5-89004-149-5
  • Вирусные гепатиты и другие актуальные инфекции. Сборник научных статей разных авторов. Санкт-Петербург, «ССЗ», 1997. — 2 тома. ISBN 5-85077-033-5 (ошибоч.)
  • Таточенко В. К., Озерецковский Н. А. и др., Иммунопрофилактика-2003. Справочник — 6-е изд. Москва, Серебряные нити, 2003. — 176 с.
  • Рахманова А. Г. Пригожина В. К., Неверов В. А. Инфекционные болезни. Руководство для врачей общей практики. С-Пб. «ССЗ», 1995. ISBN 5-85077-001-1
  • Семенов С. И., Кривошапкин В. Г., Саввин Р. Г., Индеева Л. Д., Павлов Н. Н., Хронические вирусные гепатиты B, C, D в условиях Крайнего Севера. Якутск, Триада, 2003. — 120 с.
  • Материалы VII Российского съезда инфекционистов, Н.Новгород, 2006
  • Материалы VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики», Москва, 2005
  • Балаян М. С., Михайлов М. И. Вирусные гепатиты — Энциклопедический словарь. Москва, Новая Слобода, 1993, — 208 с., ISBN 5-86395-068-4
  • Соринсон С. Н., Вирусные гепатиты A, B, C, D, E, ни A-E в клинической практике. С-Пб., ТЕЗА, 1996, — 306 с. ISBN 5-88851-003-3
  • Костинов М. П., Гурвич Э. Б. Вакцины нового поколения в профилактике инфекционных заболеваний. М., Медицина для всех, 2002. — 152 с. ISBN 5-93649-010-6
  • Медуницын Н. В. Вакцинология. Изд. 2-е, М. Триада-Х. 2004. — 448 с. ISBN 5-8249-0008-6, ISBN 5-8949-0008-6 (ошибоч.)
  • Михайлов А. А. Справочник фельдшера. Изд. 2-е, стереотипное. М. Медицина, 1995.

Read other articles:

Jugoslavia

Disambiguazione – Se stai cercando il singolo dei Coma Cose, vedi Jugoslavia (singolo). Jugoslavia Bandiera dal 1918 al 1941 (dettagli) Stemma dal 1918 al 1941 Jugoslavia - Localizzazione Dati amministrativiNome ufficialeJugoslavijaJугославиjа Lingue ufficialiserbocroato Lingue parlateserbocroato, sloveno, macedone, albanese, ungherese InnoEhi, Slavi CapitaleBelgrado  (1.717.800 ab. / 2002) PoliticaForma di Stato Stato unitario (1929-1945) Stato federale (1945-...

 

 

Mike Rounds

American businessman and politician (born 1954) Senator Rounds redirects here. For the Wisconsin State Senator, see William P. Rounds. Mike RoundsUnited States Senatorfrom South DakotaIncumbentAssumed office January 3, 2015Serving with John ThunePreceded byTim Johnson31st Governor of South DakotaIn officeJanuary 7, 2003 – January 8, 2011LieutenantDennis DaugaardPreceded byBill JanklowSucceeded byDennis DaugaardMember of the South Dakota Senatefrom the 24th districtIn of...

 

 

1932 Copa de Competencia (LAF) Final

Football match1932 Copa de Competencia (LAF) FinalA River Plate team of 1932EventCopa Competencia (LAF) River Plate Estudiantes (LP) 3 1 DateDecember 4, 1932VenueSan LorenzoRefereeEduardo Forte1933 → The 1932 Copa de Competencia Final was the final that decide the winner of the 1st edition of Copa de Competencia, an Argentine domestic cup organised by dissident body Liga Argentina de Football, the first professional league of Argentina.[1] The final was held in San Lorenzo de Al...

Folsom Powerhouse State Historic Park

United States historic placeFolsom PowerhouseU.S. National Register of Historic PlacesU.S. National Historic LandmarkCalifornia Historical Landmark No. 633 Folsom Powerhouse on the American River in July 2015Show map of CaliforniaShow map of the United StatesLocationFolsom, CaliforniaCoordinates38°40′50″N 121°10′32″W / 38.68056°N 121.17556°W / 38.68056; -121.17556Built1895ArchitectH.T. Knight; Sacramento Electric Power & Light CoNRHP ref...

 

 

Photosynthetic pigment

Type of molecule This article needs additional citations for verification. Please help improve this article by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed.Find sources: Photosynthetic pigment – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (December 2013) (Learn how and when to remove this template message) Electromagnetic spectrum – wavelengths in metres A photosynthetic pigment (accessory pigment; chloroplas...

 

 

趙家驤

追晉陸軍二級上將趙家驤將軍个人资料出生1910年 大清河南省衛輝府汲縣逝世1958年8月23日(1958歲—08—23)（47—48歲） † 中華民國福建省金門縣国籍 中華民國政党 中國國民黨获奖 青天白日勳章（追贈）军事背景效忠 中華民國服役 國民革命軍 中華民國陸軍服役时间1924年－1958年军衔 二級上將 （追晉）部队四十七師指挥東北剿匪總司令部參謀長陸軍�...

Sauri pasifik

Sauri pasifik Sauri pasifik Klasifikasi ilmiah Kerajaan: Animalia Filum: Chordata Kelas: Actinopterygii Ordo: Beloniformes Famili: Scomberesocidae Genus: Cololabis Spesies: C. saira Nama binomial Cololabis saira(Brevoort, 1856) Sauri pasifik (Cololabis saira) adalah ikan laut dari genus Cololabis, familia Scomberesocidae (Ikan sauri). Orang Jepang menyebutnya ikan sanma (サンマ atau 秋刀魚code: ja is deprecated ), orang Korea menyebutnya kongchi (꽁치), orang Cina menyebutnya qi...

 

 

Second Battle of the Java Sea

Naval battle during World War II Battle of the Java Sea (II)Part of the Pacific theatre of World War IIHMS Exeter sinkingDate1 March 1942LocationJava Sea, Dutch East IndiesResult Japanese victoryBelligerents  Japan  United Kingdom  United StatesCommanders and leaders Takeo Takagi Ibo Takahashi Oliver GordonStrength 4 heavy cruisers 5 destroyers 1 light aircraft carrier 2 seaplane tenders [1] [2] 1 heavy cruiser 2 destroyersCasualties and losses 1 destroyer...

 

 

On My Love

2023 single by Zara Larsson and David GuettaOn My LoveSingle by Zara Larsson and David Guettafrom the album Venus Released15 September 2023 (2023-09-15)GenreEDM[1]Length3:42Label Sommer House Epic Songwriter(s) Andre Davidson Castle David Guetta Dewain Whitmore Jr. Giorgio Tuinfort Patrick Smith Sean Davidson Zara Larsson Producer(s) David Guetta Giorgio Tuinfort Cesqeaux Zara Larsson singles chronology End of Time (2023) On My Love (2023) Memory Lane (2023) David ...

10th World Scout Jamboree

10th World Scout JamboreeThemeBuilding Tomorrow TodayCountryPhilippinesCoordinates14°07′56″N 121°11′31″E / 14.1323399°N 121.1918928°E / 14.1323399; 121.1918928Date1959Attendance12,203 Scouts Previous9th World Scout Jamboree, England Next11th World Scout Jamboree, Greece  Scouting portal The 10th World Scout Jamboree was held 17–26 July 1959 and was hosted by the Philippines at Mount Makiling, Los Baños, Laguna. Dubbed The Bamboo Jamboree due to the ...

 

 

Gas licuado del petróleo

«Gas licuado» redirige aquí. Para el combustible encontrado en estado gaseoso, véase Gas natural licuado. «GLP» redirige aquí. Para otros usos de la sigla, véase Partido Liberal de Gibraltar.  Gas licuado del petróleo Tanques de gas domésticoGeneralOtros nombres LPGFórmula semidesarrollada C3H8 + C4H10Fórmula molecular ?IdentificadoresNúmero CAS 68476-85-7[1]​Propiedades químicasSolubilidad en agua 0.0079%PeligrosidadSGA Punto de inflamabilidad 175,15 K (−98...

 

 

2020年夏季奧林匹克運動會波蘭代表團

2020年夏季奥林匹克运动会波兰代表團波兰国旗IOC編碼POLNOC波蘭奧林匹克委員會網站olimpijski.pl（英文）（波兰文）2020年夏季奥林匹克运动会（東京）2021年7月23日至8月8日（受2019冠状病毒病疫情影响推迟，但仍保留原定名称）運動員206參賽項目24个大项旗手开幕式：帕维尔·科热尼奥夫斯基（游泳）和马娅·沃什乔夫斯卡（自行车）[1]闭幕式：卡罗利娜·纳亚（皮划艇）&#...

Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik Indonesia

Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan Menengah Republik IndonesiaLogo Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan MenengahBendera Kementerian Koperasi dan Usaha Kecil dan MenengahGambaran umumDasar hukum pendirianPeraturan Presiden Nomor 96 Tahun 2020Bidang tugasKoperasi dan usaha kecil dan menengah Susunan organisasiMenteriTeten MasdukiSekretaris KementerianArif Rahman HakimInspektoratHeru Berdikariyanto DeputiBidang PerkoperasianAhmad ZabadiBidang Usaha MikroYuliusBidang Usaha Kecil dan Men...

 

 

Daftar terminal bus di Indonesia

Berikut ini merupakan daftar terminal bus penumpang di Indonesia menurut Kementerian Perhubungan dan Dinas Perhubungan.[1][2][3][4][5][6][7][8][9] Daftar ini memuat nama-nama terminal bus penumpang menurut lokasi provinsi, kabupaten/kota dan tipenya. Daftar Terminal Bus di Kabupaten/Kota No. Nama Terminal Kabupaten/Kota Provinsi 1. Terminal Langsa Kota Langsa Aceh 2. Terminal Lhokseumawe Kota Lhokseumawe 3. Terminal Meula...

 

 

Las Vegas Valley

Metropolitan area in Nevada, United States Metropolitan Statistical Area in Nevada, United StatesLas Vegas ValleyMetropolitan Statistical Area Left-right from top: Las Vegas Strip, Stratosphere Tower, Fremont Street Experience, Waldorf Astoria Las Vegas, Red Rock Canyon National Conservation Area, The District at Green Valley RanchInteractive Map of Las Vegas–Henderson, NV CSA   City of Las Vegas   City of Henderson   City of North Las Vegas   Town of...

Merry England

Idealistic vision of a lost English way of life For other uses, see Merrie England (disambiguation). Christmas in Merry England, an 1890 cigarette card Part of a series onUtopias Mythical and religious Arcadia City of the Caesars Cloud cuckoo land Cockaigne Eden Elysium Fortunate Isles Garden of the gods Shangri-La Golden Age Satya Yuga Great Unity Ketumati Kingdom of God Opona Libertatia Mag Mell Mahoroba Merry England Mezzoramia Mount Penglai Most Great Peace New Jerusalem Zion Literature L...

 

 

Pigford v. Glickman

1999 class action lawsuit against the USDA Pigford v. Glickman (1999) was a class action lawsuit against the United States Department of Agriculture (USDA), alleging that it had racially discriminated against African-American farmers in its allocation of farm loans and assistance from 1981 to 1996. The lawsuit was settled on April 14, 1999, by Judge Paul L. Friedman of the U.S. District Court for the District of Columbia.[1][2] To date,[when?] almost $1 billion US doll...

 

 

Кенвуд-хаус

Кенвуд-хаус Дата створення / заснування 1929[1] Країна  Велика Британія[2][3] Адміністративна одиниця Кемден Асоційований виборчий округ Hampstead and Highgated Історичне графство Мідлсекс Місце розташування Гампстед[d] Власник English Heritage Оператор English Heritage Архітект...

They Were Strong and Good

Book by Robert Lawson This article needs additional citations for verification. Please help improve this article by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed.Find sources: They Were Strong and Good – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (November 2022) (Learn how and when to remove this message) They Were Strong and Good First editionAuthorRobert LawsonLanguageEnglishPublisherViking PressPublication d...

 

 

Olympia Fields Country Club

Private golf club in Illinois, US Olympia Fields Country ClubClubhouse in 2015Club informationLocation in the United StatesShow map of the United StatesLocation in IllinoisShow map of IllinoisLocationOlympia Fields, IllinoisEstablished1915, 109 years agoTypePrivateTotal holes36Events hostedU.S Open (1928, 2003)PGA Championship(1925, 1961)U.S. Senior Open (1997)U.S. Amateur (2015)Women's PGA (2017)Western Open (5) BMW Championship (2020, 2023)Websiteofcc.infoNorth CourseDesigned byWillie Park ...