Diabetes mellitus tipo 2

Diabetes mellitus tipo 2
Diabetes mellitus tipo 2
Símbolo universal da diabetes mellitus.[1]
Sinónimos Diabetes mellitus não-insulino-dependente, diabetes tardia[2]
Especialidade Endocrinologia
Sintomas Sede frequente, micção frequente, perda de peso inexplicável, fome excessiva[3]
Complicações Coma hiperosmolar hiperglicémico, cetoacidose diabética, doenças cardiovasculares, AVC, retinopatia diabética, insuficiência renal, amputação[2][4][5]
Início habitual Meia-idade ou em idoso[6]
Duração Crónica[6]
Causas Obesidade, falta de exercício, genéticas[2][6]
Método de diagnóstico Análises ao sangue[3]
Prevenção Manter um peso saudável, exercício físico, dieta equilibrada[2]
Tratamento Alterações na dieta, metformina, insulina, cirurgia bariátrica[2][7][8][9]
Prognóstico Diminuição de 10 anos na esperança de vida[10]
Frequência 392 milhões (2015)[11]
Classificação e recursos externos
CID-10 E11
CID-9 250.00, 250.02
CID-11 119724091
OMIM 125853
DiseasesDB 3661
MedlinePlus 000313
eMedicine article/117853
MeSH D003924
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Diabetes mellitus do tipo 2 é um distúrbio metabólico caracterizado pelo elevado nível de glicose no sangue, resistência à insulina e relativa falta de insulina.[6] Os sintomas mais comuns são a sede excessiva, micção frequente e perda de peso inexplicável.[3] Outros possíveis sintomas são fome excessiva, fadiga e feridas que não cicatrizam.[3] Em muitos casos os sintomas manifestam-se de forma gradual e lenta.[6] Entre as complicações a longo prazo dos níveis elevados de glicose estão doenças cardiovasculares, acidentes vasculares cerebrais, retinopatia diabética que pode causar cegueira, insuficiência renal e má circulação de sangue nos membros que pode levar a amputações.[2] Pode ainda ocorrer Coma hiperosmolar hiperglicémico de aparecimento súbito, embora a cetoacidose diabética seja pouco comum.[4][5]

A diabetes do tipo 2 ocorre como consequência da obesidade e falta de exercício físico.[2] Algumas pessoas apresentam uma predisposição genética superior.[6] A diabetes do tipo 2 corresponde a 90% dos casos de diabetes, sendo os restantes 10% constituídos principalmente por diabetes do tipo 1 e diabetes gestacional.[2] Na diabetes do tipo 1, as células beta do pâncreas não produzem insulina em quantidade suficiente para controlar a glicose no sangue.[12][13] O diagnóstico da diabetes é feito com análises ao sangue que avaliam a quantidade de glicose no plasma, provas de tolerância à glicose oral ou hemoglobina glicosilada.[3]

A diabetes do tipo 2 pode ser parcialmente evitável mantendo um peso saudável, praticando exercício físico com regularidade e mantendo uma dieta equilibrada.[2] O tratamento consiste em exercício físico e dieta adequada.[2] Quando estas medidas não são suficientes para diminuir a quantidade de glicose no sangue, geralmente é recomendada a administração de metformina.[7][14] Muitas pessoas podem eventualmente necessitar de injeções de insulina.[9] A avaliação periódica dos níveis de glicose está recomendada para pessoas que se encontram a tomar insulina, embora nem sempre seja necessária em pessoas a tomar apenas medicação.[15] Em pessoas obesas, a cirurgia bariátrica pode melhorar a diabetes.[8][16]

A incidência da diabetes tem subido de forma significativa desde a década de 1960, em paralelo com a obesidade.[17] Em 2015 havia 392 milhões de pessoas diagnosticadas com diabetes do tipo 2, muito mais do que os 30 milhões em 1985.[11][18] A doença tem geralmente início durante a meia-idade ou durante a terceira idade,[6] embora a incidência esteja a aumentar em pessoas jovens.[19][20] A diabetes do tipo 2 está associada a uma diminuição de dez anos na esperança de vida.[10] A diabetes foi uma das primeiras doenças a ser descrita.[21] A importância da insulina na diabetes foi determinada na década de 1920.[22]

Sinais e sintomas

Sinopse dos mais relevantes sintomas de diabetes.

Os sintomas habituais da diabetes são a poliúria (micção frequente), a polidipsia (sensação de sede), polifagia (sensação de fome) e perda de peso.[23] Entre os outros sintomas descritos no momento do diagnóstico estão a visão turva, prurido, neuropatia, infecções vaginais recorrentes e fadiga. No entanto, muitos indivíduos não apresentam qualquer sintoma durante os primeiros anos da doença e são apenas diagnosticados com diabetes através de exames de rotina.[13] Os indivíduos com diabetes do tipo 2 podem, ainda que raramente, apresentar coma hiperosmolar hiperglicémico, uma condição hiperglicémica associada à diminuição do estado de consciência e reduzida pressão arterial.[13]

Complicações

A diabetes de tipo 2 é normalmente uma doença crónica, à qual corresponde uma diminuição da esperança média de vida de dez anos.[10] Isto deve-se em parte a uma série de complicações graves associadas à doença, nas quais se inclui o risco duas a quatro vezes maior de doenças cardiovasculares, como a cardiopatia isquémica ou um AVC, um risco vinte vezes maior de amputações dos membros inferiores e a uma maior taxa de hospitalizações.[10] Nos países desenvolvidos, e em progressão nas demais regiões, a diabetes é a principal causa de cegueira não-traumática e de insuficiência renal crónica.[24] A doença tem também sido associada a um risco acrescido de disfunções cognitivas e de demência, manifestado através de outras doenças como a doença de Alzheimer ou a demência vascular.[25] Entre outras complicações possíveis estão a acantose nigricans, a disfunção eréctil e infecções regulares.[23]

Causas

O desenvolvimento da diabetes de tipo 2 é causado pela combinação de factores genéticos com o estilo de vida.[24][26] Enquanto alguns desses factores de risco podem ser controlados pelo próprio, como a dieta alimentar e a obesidade, há outros que são impossíveis de controlar, como a predisposição genética, o envelhecimento e o género feminino.[10] A privação de sono tem também sido associada à diabetes de tipo 2, que se acredita dever-se às implicações no metabolismo.[27] A situação nutricional da mãe durante o desenvolvimento do feto pode também ter alguma influência, tendo sido proposto como mecanismo de actuação a alteração da metilação do ADN .[28]

Estilo de vida

Há uma série de fatores relacionados com o estilo de vida que são relevantes no desenvolvimento da diabetes do tipo 2, entre eles a obesidade (definida por um índice de massa corporal superior a 30), a falta de exercício físico, uma dieta desequilibrada, o stress e a urbanidade.[10] O excesso de massa corporal está relacionado com 30% dos casos em indivíduos de ascendência Chinesa e Japonesa, com 60 a 80% dos casos nos de ascendência Europeia e Africana, e com a totalidade dos casos nos índios Pima e nos naturais das Ilhas do Pacífico.[13] Mesmo os que não são obesos apresentam frequentemente um índice cintura/quadril elevado.[13] Os fatores dietéticos influenciam também o risco de vir a desenvolver diabetes do tipo 2. O consumo excessivo de bebidas açucaradas está associado ao aumento do risco.[29][30] O tipo de gorduras consumido é igualmente relevante, uma vez que as gorduras saturadas e os ácidos gordos trans aumentam o risco, enquanto que as gorduras poliinsaturadas e monoinsaturadas diminuem o risco de vir a desenvolver a doença.[26] O consumo excessivo de arroz branco aparenta também aumentar o risco,[31] enquanto que a falta de exercício mostra estar na origem de 7% dos casos.[32]

Genéticas

A maioria dos casos de diabetes envolve vários genes, e cada um desses genes representa uma pequena contribuição para a probabilidade de um indivíduo poder vir a ser um diabético do tipo 2.[10] Se um gémeo idêntico tem diabetes, a probabilidade de o outro vir a desenvolver a doença ao longo da vida é superior a 90%, enquanto que para gémeos falsos é de apenas 25 a 50%.[13] Até 2011, foram identificados mais de 36 genes que contribuem para o risco de diabetes do tipo 2.[33] O alelo TCF7L2, por exemplo, aumenta uma vez e meia o risco de vir a desenvolver a doença e é o que representa maior risco entre as variantes genéticas mais comuns. A maior parte dos genes relacionados com a diabetes estão implicados nas funções das células beta.[13]

Existem casos raros de diabetes que têm origem numa anomalia de um único gene, conhecidos como diabetes monogénica.[13][10] Estes casos englobam, entre outros, a diabetes MODY, a síndrome de Donahue e a síndrome de Rabson-Mendenhall.[10] A diabetes MODY corresponde a 1-5% do total de casos de diabetes em jovens.[34]

Condições médicas

Existem uma série de medicamentos e de outros problemas de saúde que podem provocar a predisposição para a diabetes.[35] Entre estes medicamentos estão os glicocorticóides, a tiazida, os bloqueadores beta, os antipsicóticos atípicos[36] e as estatinas.[37] Indivíduos que tenham tido diabetes gestacional apresentam maior risco de vir a desenvolver diabetes do tipo 2.[38][39]

Fisiopatologia

A diabetes do tipo 2 deve-se à produção insuficiente de insulina pelas células beta no âmbito da resistência à insulina.[13] A resistência à insulina, que é a incapacidade das células em responder de forma adequada ao nível normal de insulina, ocorre principalmente nos músculos, fígado e tecido adiposo.[40] Numa situação normal, a insulina suprime a libertação de glicose no fígado. No entanto, caso se verifique resistência à insulina, o fígado liberta impropriamente glicose para o sangue.[10] A proporção de resistência à insulina e do nível de disfunção das células beta varia de indivíduo para indivíduo. Enquanto que em alguns se verifica sobretudo resistência à insulina e apenas uma lacuna ligeira na secreção de insulina, outros apresentam apenas uma ligeira resistência à insulina ao mesmo tempo que uma deficiência acentuada na secreção de insulina.[13]

Entre outros mecanismos potencialmente associados com a diabetes do tipo 2 encontra-se o aumento da separação de lípidos nas células adiposas, a resistência a ou a falta de incretina, o nível elevado de hormonas glicagina no sangue, o aumento da retenção de sal e água nos rins e a regulação inadequada do metabolismo pelo sistema nervoso central.[10] No entanto, nem todas as pessoas com resistência à insulina desenvolvem diabetes, uma vez que também é necessário que haja incapacidade das células pancreáticas em segregar insulina.[13]

Diagnóstico

Critérios de diagnóstico da diabetes[41][42]
Condição Glicemia P às 2h Glicemia P jejum HbA1c
mmol/l(mg/dl) mmol/l(mg/dl) %
Normal <7,8 (<140) <6,1 (<110) <6,0
Anomalia da glicemia em jejum (AGJ) <7,8 (<140) ≥ 6,1(≥110) & <7,0(<126) 6,0–6,4
Anomalia da tolerância à glicose (ATG) ≥7,8 (≥140) <7,0 (<126) 6,0–6,4
Diabetes mellitus ≥11,1 (≥200) ≥7,0 (≥126) ≥6,5

Segundo os critérios da Organização Mundial de Saúde, o diagnóstico da diabetes, quer seja do tipo 1 ou 2, pode ser determinado com recurso a dois métodos, dependendo se existem ou não sintomas associados.[43] Quando não existem sintomas associados, é necessário confirmar a doença através de uma prova de tolerância à glicose oral. A prova consiste numa colheita de sangue em jejum, seguindo-se a ingestão de uma sobrecarga de 75 g de glicose e fazendo-se nova colheita duas horas depois. A doença é confirmada se qualquer uma das amostras apresentar valores de concentração plasmática de glicose superiores aos de referência, nomeadamente:[43]

  • em jejum ≥7,0 mmol/l (126 mg/dl)
  • duas horas depois da ingestão da sobrecarga ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl)

Sempre que se manifestem os sintomas habituais da diabetes, é possível confirmar o diagnóstico através de uma única colheita de sangue aleatória, confirmando-se o diagnóstico caso se registem valores superiores a 11,1 mmol/l (200 mg/dL)[23] ou de hemoglobina glicosilada(HbA1c) superior a 6,5%.[10] Em 2009, uma comissão internacional de peritos que envolveu representantes da Associação Americana de Diabetes, da Federação Internacional de Diabetes e da Associação Europeia para o Estudo da Diabetes, recomendou que no diagnóstico de diabetes fosse estabelecido um valor de referência ≥6,5% HbA1c. Recomendou também que se devem repetir quaisquer exames com resultados positivos, a não ser que a pessoa manifeste também sintomas e valores de glicemia >11,1 mmol/l (>200 mg/dl).[44]

Os valores de referência no diagnóstico da diabetes têm por base a relação entre os resultados dos testes de tolerância à glicose, à glicose em jejum ou à hemoglobina glicosilada, e complicações como lesões na retina.[10] É preferível uma colheita aleatória em jejum em relação à prova de tolerância à glicose, uma vez que é mais cómoda para a pessoa.[10] O exame à hemoglobina glicosilada tem a vantagem de não requerer o jejum e dos resultados serem mais estáveis, mas é significativamente mais caro que os exames à concentração de glicose no sangue.[45] Estima-se que 20% das pessoas afectadas com diabetes nos Estados Unidos não saibam que têm a doença.[10] A diabetes mellitus do tipo 2 caracteriza-se pela elevada concentração de glicose no sangue no âmbito da resistência à insulina e pela insuficiência relativa de insulina.[46] Distingue-se da diabetes mellitus tipo 1, na qual se verifica a deficiência completa de insulina devido à destruição dos ilhéus de Langerhans no pâncreas; e da diabetes gestacional, que é a hiperglicemia resultante da intolerância a hidratos de carbono que se manifesta durante a gravidez.[13] É possível distinguir entre os tipos 1 ou 2 de diabetes com base nas circunstâncias.[44] Se houver dúvidas em relação ao diagnóstico pode ser realizado um exame à imunoglobulina para confirmar a diabetes do tipo 1, ou aos níveis de péptidos C para confirmar a diabetes de tipo 2.[47]

Rastreio

Nenhuma das principais organizações clínicas recomenda o rastreio universal da diabetes, uma vez que não está demonstrado que tal programa viesse a ter impacto significativo no controlo da doença.[48] Nos Estados Unidos, a United States Preventive Services Task Force recomenda o rastreio em adultos sem sintomas, mas cuja pressão arterial seja superior a 135/80 mmHg.[49] Não há ainda evidências suficientes que permitam concluir a favor ou contra o rastreio em indivíduos que apresentem menores valores de pressão arterial.[49] A Organização Mundial de Saúde recomenda o rastreio apenas para grupos de alto risco,[48] que englobam indivíduos com mais de 45 anos, ou que tenham um familiar em primeiro grau diabético, que pertençam a determinadas etnias ou ainda que apresentem um histórico de diabetes gestacional, síndrome do ovário policístico, excesso de peso, e condições relacionadas com a síndrome metabólica.[23]

Prevenção

O aparecimento da diabetes de tipo 2 pode ser adiado ou prevenido através de uma dieta equilibrada e de exercício físico regular.[50][51] O exercício é sempre benéfico, independentemente do peso inicial ou do peso que se venha a perder.[52] No entanto, são ainda escassas as evidências que sustentem que apenas alterações na dieta, sem serem acompanhadas de exercício, sejam por si só benéficas.[53] Alguns estudos apontam para benefícios individuais de uma dieta rica em hortaliças folhosas[54] e outros para os benefícios da restrição do consumo de bebidas açucaradas, como os refrigerantes.[29] Em indivíduos com anomalia da tolerância à glicose, a alteração na dieta e o exercício físico, sozinhos ou combinados com metformina ou acarbose, podem reduzir o risco de desenvolver diabetes.[24][55] A intervenção no estilo de vida é, no entanto, mais eficaz que a metformina.[24]

Tratamento

O tratamento da diabetes de tipo 2 foca-se na manutenção do nível de glicose no sangue dentro dos parâmetros normais, e em intervenções no estilo de vida, fazendo assim diminuir outros factores de risco cardiovascular.[24] Em 2008, foi recomendado o autocontrolo da glicose em indivíduos a quem tinha sido recentemente diagnosticada diabetes do tipo 2,[56] embora tenham já sido questionados os eventuais benefícios dessa acção em pacientes que não estejam a tomar múltiplas doses de insulina.[24][57] Gerir outros factores de risco cardiovascular, como a hipertensão, o colestrol elevado e a albumina, aumenta a esperança de vida do diabético.[24] A redução intensiva do nível de glicose (HbA1C <6%), em comparação com a redução normal (HbA1C 7-7.9%), não aparenta ter qualquer efeito na mortalidade.[58][59] O objectivo do tratamento são normalmente valores de HbA1C inferiores a 7% ou de glicose em jejum inferior a 6,7 mmol/L (120 mg/dL). No entanto, este objectivo pode variar em função da consulta e da avaliação realizada por um profissional de saúde, que leva em conta outros factores de risco como a hipoglicemia e a esperança de vida.[23] Recomenda-se que todos os indivíduos com diabetes do tipo 2 façam regularmente exames oftalmológicos.[13]

Estilo de vida

As fundações do tratamento da diabetes são o exercício físico e uma dieta adequada.[23] O exercício físico em quantidade produz melhores resultados.[60] O exercício aeróbico permite reduzir os valores de HbA1C e aumentar a sensibilidade à insulina.[60] O exercício de resistência é igualmente benéfico e a combinação dos dois tipos de exercício pode ser o mais eficaz.[60] É importante também uma dieta diabética que permita perder peso.[61] Embora a questão da melhor dieta seja ainda bastante controversa,[61] a dieta do baixo índice glicémico tem revelado melhorar o controlo do nível de glicose no sangue.[62] O esclarecimento clínico apropriado à cultura do paciente, nos casos de diabéticos de minorias étnicas, pode também ajudar no controlo glicémico.[63] Se as alterações nos hábitos de vida em indivíduos com casos leves de diabetes não melhorarem o nível de glicose ao fim de seis semanas, deve ser considerada a hipótese de medicação.[23] Por incrível que pareça, um estudo chegou à conclusão que o consumo moderado de bebida alcoólica reduziu a frequência de diabetes em 32% em homens e 27% em mulheres.[64]

Medicação

Blisters de metformina 500 mg

Estão disponíveis várias classes de antidiabéticos. A metformina é normalmente o recomendado para iniciar o tratamento, já que existem algumas evidências de que reduz também a mortalidade.[24] Pode-se recorrer a um segundo agente oral de classe diferente caso a metformina não seja suficiente.[65] Entre as outras classes disponíveis encontram-se as sulfonilureias, secretagogos não sulfonilureia, inibidores da alfaglicosidase, tiazolidinedionas, miméticos do GLP-1 e inibidores da dipeptidil peptidase-4.[24][66] A metformina não deve ser prescrita para indivíduos com problemas graves no fígado ou pâncreas.[23] As injecções de insulina podem ser usadas isoladamente ou como complemento à medicação oral.[24]

A maior parte dos diabéticos não precisa de insulina imediatamente.[13] Quando há necessidade de se recorrer a um tratamento com insulina, normalmente prescreve-se uma dose nocturna de longa duração e em conjunto com a medicação oral.[23][24] A dose pode ser aumentada para se ajustar ao nível de controlo do nível de glicose pretendido.[24] Quando a insulina nocturna se mostra insuficiente, a administração de duas doses ao dia pode permitir obter melhor controlo.[23] As insulinas de longa duração – glargina e detemir – não aparentam ser significativamente superiores em relação à insulina NPH, embora tenham maiores custos de produção.[67] Em grávidas, o tratamento com insulina é normalmente preferencial.[23]

Cirurgia

A cirurgia de redução de peso em indivíduos obesos é uma medida eficaz no tratamento da diabetes.[68] Grande parte dos que se submetem ao tratamento são capazes de conservar níveis de glicose normais depois da cirurgia, recorrendo a pouca ou nenhuma medicação,[69] diminuindo também a mortalidade a longo prazo.[70] A intervenção apresenta, no entanto, um risco menor de mortalidade a curto prazo inferior a 1%.[71] Os valores do índice de massa corporal para os quais a cirurgia seja recomendada não são ainda claros.[70] É no entanto recomendado que esta opção seja considerada nos casos em que o paciente não seja capaz de controlar o peso e o nível de glicemia.[72]

Epidemiologia

Prevalência da diabetes no mundo em 2000 (por cada 1000 habitantes). A média mundial foi de 2,8%.
  sem dados
  ≤ 7,5
  7,5–15
  15–22,5
  22,5–30
  30–37,5
  37,5–45
  45–52,5
  52,5–60
  60–67,5
  67,5–75
  75–82,5
  ≥ 82,5

Estima-se que no ano de 2010, à escala mundial, 285 milhões de pessoas fossem portadoras de diabetes de tipo 2, o que corresponde a 90% dos casos de diabetes[10] e que equivale a 6% da população mundial adulta.[73] A diabetes é vulgar tanto nos países desenvolvidos como em desenvolvimento.[10] No entanto, é invulgar em regiões sub-desenvolvidas.[13] O risco de vir a contrair a doença aparenta ser maior nas mulheres, assim como em determinadas etnias,[10][74] como nos povos da Ásia Meridional, nos povos insulares do Pacífico, nos latino-americanos e nos ameríndios.[23] Isto pode estar relacionado com uma maior sensibilidade em relação ao estilo de vida ocidental em determinadas etnias.[75] Até agora considerada uma doença adulta, o número de diagnósticos de diabetes de tipo 2 em crianças tem vindo a crescer, em paralelo com o aumento da prevalência da obesidade.[10] Entre os adolescentes norte-americanos, por exemplo, o diagnóstico de diabetes de tipo 2 é actualmente tão frequente como o de tipo 1.[13]

Estima-se que em 1985 houvesse 30 milhões de diabéticos, tendo o número aumentado para 135 milhões em 1995 e para 217 milhões em 2005.[18] Acredita-se que este aumento seja devido sobretudo ao envelhecimento da população, à diminuição do exercício físico e ao aumento da proporção de obesos.[18] No ano 2000, os cinco países com o maior número de diabéticos foram a Índia (31,7 milhões), a China (20 milhões), os Estados Unidos (17,7 milhões), a Indonésia (8,4 milhões) e o Japão (6,8 milhões).[76] A Organização Mundial de Saúde reconheceu a doença como epidemia global.[77]

História

A diabetes foi uma das primeiras doenças a ser descrita.[78] Um manuscrito Egípcio datado de ca. 1500 a.C. faz referência a um "esvaziamento muito grande de urina".[79] Pensa-se que os primeiros casos descritos sejam de diabetes do tipo 1.[79] Por volta da mesma época, a doença foi identificada por médicos Indianos, que a designaram como "urina de mel" depois de repararem que a urina diabética tinha a particularidade de atrair formigas.[79] No entanto, o termo "diabetes" só viria a ser introduzido em 230 a.C. pelo Grego Apolónio de Mênfis.[79] A doença era rara durante o Império Romano, e Galeno chegou a comentar que durante toda a sua carreira tinha observado apenas dois casos.[79] A separação dos tipos 1 e 2 de diabetes enquanto condições médicas distintas foi feita pela primeira vez pelos Indianos Sushruta e Charaka durante o século V d.C., associando o tipo 1 com a juventude e o tipo 2 com o excesso de peso.[79] O termo "mellitus", ou "do mel", foi acrescentado pelo Britânico John Rolle no fim do século XVIII, de forma a separar esta condição da diabetes insipidus que está igualmente associada com a micção frequente.[79] O primeiro tratamento eficaz só viria a ser desenvolvido já no início do século XX, depois de os Canadianos Frederick Banting e Charles Best terem descoberto a insulina em 1921 e 1922,[79] que por sua vez possibilitou o desenvolvimento da Insulina NPH durante a década de 1940.[79]

Notas

Referências

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