Encefalopatia wątrobowa

Zdjęcie mikrograficzne ukazujące obraz marskości wątroby, jednej z najczęstszych przyczyn encefalopatii wątrobowej (barwienie trichromem).
Klasyfikacje
ICD-10	K72 Niewydolność wątroby niesklasyfikowana gdzie indziej
MedlinePlus	000302
MeSH	D006501

Encefalopatia wątrobowa – zespół neurologiczny polegający na zaburzeniu funkcjonowania centralnego układu nerwowego na skutek działania toksyn pojawiających się w układzie w związku z uszkodzeniem wątroby przez niektóre leki, substancje toksyczne, ostre zakażenia podczas innych chorób wątroby, krwotoki do przewodu pokarmowego, wirusy (wirusowe zapalenie wątroby) lub alkohol.

Jedną z najczęstszych przyczyn encefalopatii wątrobowej jest zaburzenie funkcjonowania wątroby w przebiegu marskości. Na skutek zaburzonej detoksykacji w organizmie powstaje wiele substancji, mających szkodliwy wpływ na czynność układu nerwowego. Należą do nich m.in.:

• neurotoksyny:
  • amoniak (w większości jako produkt metabolizmu flory jelitowej)^[1]
  • mangan^[1][2]
  • merkaptany^[1]
  • kwasy tłuszczowe^[3]
  • fenole^[3]
• fałszywe neuroprzekaźniki:
  • β-fenyloetanoloamina^[4]
  • oktopamina^[4]

Dochodzi również do zwiększenia gęstości receptorów dla kwasu γ-aminomasłowego i nadmiernej stymulacji układu GABA-ergicznego^[2].

Encefalopatię wątrobową można podzielić na:

1. Utajoną (60–70% chorych) – dyskretne objawy neuropsychiczne, zauważalne dopiero w specjalnych badaniach psychometrycznych (patrz niżej).
2. Jawną:
   • ostra encefalopatia wątrobowa: gwałtowne objawy, najczęściej związane z jakimś czynnikiem wyzwalającym:
     • krwawienie z przewodu pokarmowego
     • przedawkowanie diuretyków
     • zakażenie
   • przewlekła encefalopatia wątrobowa

• zaburzenia cyklu snu i czuwania
• zaburzenia uczenia się, zapamiętywania, koncentracji
• zaburzenia orientacji przestrzennej
• zaburzenia nastroju – apatia, nadpobudliwość
• asterixis (grubofaliste drżenie rąk)
• cuchnięcie wątrobowe
• zmiany w zapisie EEG – początkowo zwolnienie czynności podstawowej, następnie ogniskowe lub uogólnione fale wolne, fale trójfazowe, wyładowania napadowe iglic lub fal wolnych
• zwiększone stężenie amoniaku we krwi
• w ostatnim etapie śpiączka wątrobowa, głębokie zaburzenia metaboliczne (kwasica metaboliczna)

Rozpoznanie klinicznie niejawnej encefalopatii wątrobowej (stopień 1–2) jest możliwe na podstawie stwierdzenia zaburzeń w badaniach psychometrycznych, do których należą m.in.:

• test łączenia punktów
• test labiryntu
• test gwiazdy

• dieta "0" przez 24–48 h, potem dieta ubogobiałkowa (zawartość białka w pokarmie nie może przekraczać 0,5 g/kg masy ciała). W bardzo ciężkich przypadkach niezbędne jest żywienie dojelitowe
• środki przeczyszczające – laktuloza, początkowo 45 ml doustnie powtarzane co godzinę aż do uzyskania wypróżnienia. Potem 15–45 ml w dawkach podzielonych (lub inna dawka, umożliwiająca uzyskanie wypróżnień na poziomie 2–3 luźnych stolców na dobę). W bardzo ciężkich przypadkach – mechaniczne oczyszczenie jelita.
• neomycyna – w dawce 3–6 g/dobę w dawkach podzielonych przez 1–2 tygodnie (wyjałowienie jelita), ryfaksymina^[5]
• jeżeli zachodzi prawdopodobieństwo spożycia przez chorego nadmiernych ilości benzodiazepin – flumazenil w dawce 1 mg dożylnie
• asparaginian ornityny – przy zwiększonym stężeniu amoniaku we krwi

• ograniczenie spożycia produktów zawierających białko
• laktuloza – 15–45 ml na dobę w dawkach podzielonych
• przy braku efektów leczenia przewlekłe stosowanie antybiotyków – neomycyna 1–2 g/dobę, metronidazol 250 mg dwa razy na dobę, ryfaksymina^[6]
• asparaginian ornityny doustnie (do 6 g/dobę)

Najbardziej skuteczną metodą w leczeniu przewlekłej encefalopatii wątrobowej jest przeszczepienie wątroby.

• encefalopatia
• marskość wątroby