PROFILPELAJAR.COM

קרישת דם
שיוך	ריפוי פצעים
תיאור ב	Collier's New Encyclopedia, 1921
מזהים
קוד MeSH	G09.188.390.150
מזהה MeSH	D001777
מערכת השפה הרפואית המאוחדת	C0005778

קרישת דם (בלועזית: Coagulation) היא מנגנון קריטי שבאמצעותו נשמרת תקינותו של מחזור הדם ונמנע איבוד דם. מנגנון זה הוא חלק בהומאוסטאזיס של גוף האדם. קרישת דם היא תהליך שבו הדם, אשר נמצא במצב נוזלי בדרך-כלל, הופך לגושים מוצקים הנקראים קרישי דם. קרישי הדם מורכבים מתאי דם אדומים, מטסיות דם ומסיבים של החלבון פיברין, ונוצרים בדרך-כלל כשכלי דם נפגע ודם מתחיל לזרום החוצה.

תהליך קרישת הדם

לפיברינוגן תפקיד מרכזי במנגנון הקרישה. זהו זימוגן של פיברין הנוצר בכבד ומהווה 4% מחלבוני הפלזמה. הפיברינוגן הוא חלבון מסיס, ובתהליך סתימת הפרצה, על ידי האנזים תרומבין, הוא הופך לפיברין, שהוא חומר שאינו מסיס, וכך סותם את הפריצה בכלי הדם הפצוע. אחד מגורמי קרישת הדם הוא הסידן.
מנגנון קרישת הדם מבוסס על הפעלת גורמי קרישה שונים. ההפעלה הראשונית של מערכת הקרישה יכולה להיעשות בשתי דרכים עיקריות – במנגנון האינטרינזי על ידי פקטור XII אשר מפעיל את המערכת, כתוצאה מנזק מקומי לכלי הדם, או במנגנון האקסטרינזי על ידי הגורם הרקמתי (תרומבופלסטין רקמתי, tissue factor) יחד עם פקטור VII.
מקובל לחלק את מנגנון הקרישה לשלושה שלבים:

התהליך עד להפעלת פקטור X – יכול להיעשות במנגנון האינטרינזי (שבו דרושים גורמי הקרישה מסוג פקטור VIII, פקטור IX, פקטור XI ופקטור XII, פוספוליפידים ויוני קלציום), או במנגנון האקסטרינזי (דרוש תרומבופלסטין רקמתי ופקטור VII).
הפעלה של פקטור II – (פרותרומבין) והוא הופך לטרומבין, בעזרת פקטור X, פקטור V ויוני קלציום ופוספוליפידים.
פקטור I (פיברינוגן) הופך לפיברין, על ידי טרומבין, ועובר פולימריזציה ספונטנית. פקטור XIII עוזר בתהליך הפולימריזציה הנ"ל.

שני התהליכים שבהם נוצר פיברין מפיברינוגן:

שפעול טסיות הדם

טסיות דם הן אלו המאתחלות את תהליך קרישת הדם בחלק נכבד מהמקרים. בכלי דם רגילים, מופרש החלבון vWF (פקטור פון וילברנד – von Willebrand Factor) לאזור בין האנדותל לדופן החיצוני של כלי הדם, אזור המופרד מזרם הדם התקין. כאשר כלי דם נפגע, נחשף ה-vWF לדם ומגייס נוגדנים, קולגן וגורמי קרישה נוספים. טסיות הדם הנחשפות לקולגן נצמדות אליו. כמו כן, הן עוברות תהליך שפעול: באמצעות vWF, מתקיימת תגובה כימית עם חלבונים בשטח הטסית. שפעול זה גורם לשני אפקטים:

שחרור תוכן הטסיות: ADP, סרוטונין, vWF וחומרים נוספים. שחרור תוכן הטסיות גורם למשיכה של טסיות נוספות לאזור. טסיות אלו אף הן משופעלות על ידי vWF וכך הלאה. כמן כן, תוכן הטסיות גורם לעליה ביכולת ההצמדות של פיברינוגן באזור.
שינוי בצורת הטסיות: הטסיות מאבדות את צורתן המעוגלת והופכות לדמוי כוכב. בצורה כזאת יש ביכולתן להצמד טוב יותר.

תהליך קרישת הדם המשני

ישנם שני תהליכים בתוך תהליך זה: אחד המתחיל ב-Tissue factor והשני על ידי בניית קומפלקס על קולגן.

פתולוגיות

לעיתים נוצר קריש דם באופן ספונטני בכלי דם תקינים. פקיקים אלו עלולים להיתקע בדפנות כלי הדם ולחסום בצורה חלקית או מוחלטת את זרימת הדם. במקרה וזרימת הדם אל שריר הלב נחסמת, למשל, התוצאה עלולה להיות אוטם שריר הלב (התקף לב). במקרה שזרימת הדם אל הריאה נחסמת, התוצאה היא תסחיף ריאתי. במקרה וזרימת הדם אל המוח נחסמת, התוצאה היא שבץ. קריש דם שנוצר באופן ספונטני בכלי דם תקין ושנשאר צמוד לדופן כלי הדם נקרא קריש דם (Thrombus). במקרה שהפקיק ניתק ומתחיל לזרום עם הדם, הוא מכונה "תסחיף" (Embolus)^[1]. קרישי דם במערכת הוורידים העמוקים של הרגליים (הוורידים העיקריים אשר מנקזים את הדם מהרגליים אל הגוף) גורמים לפקקת ורידים ואף להביא לתמותה בשל תסחיף ריאתי^[2]. קיימות מספר מחלות של קרישת דם, המתבטאות בקרישת-יתר, מצב שבו פקיקים נוצרים בצורה מוגברת ועלולים לחסום כלי דם, או קרישת-חסר, מצב שבו דימומים פנימיים וחיצוניים אינם מופסקים עקב פגם בתהליך קרישת הדם. מחלת קרישת הדם הידועה ביותר היא המופיליה שהיא מחלה של קרישת-חסר. גירוי יתר של מנגנוני קרישת הדם יכול להוביל לקרישה תוך-כלית מפושטת.

סיווג הפרעות בקרישת דם

באופן כללי, הפרעות בקרישת הדם מחולקות לשני סוגים:

הפרעה ראשית (Primary hemostasis disorder), שבה הפגם הוא בטסיות. מאחר שהן הראשונות להגיב במקרים של דימום, פגם בהן יאופיין בדימומים מיידיים ושטחיים, ובריריות – רירית האף, מערכת העיכול, מנורגיות, דימומי חניכיים והמטומות בעור. דימומים כאמור יכולים לאפיין גם צורה קלה של מחלת פון וילברנד. אצל חולה בעל דימומים כאלו, יש לבחון מהו מספר הטסיות (בספירת דם), וכן בדיקה תפקודית לאיגור (אגרגציה) של הטסיות. כך למשל, בטרומבואסתניה גלנצמן, עקב חוסר היכולת של הטסיות לעבור אגרגציה ולהיצמד זו לזו, ניתן לראות כי הקריש אשר נוצר לא קטן לאחר זמן מה כתוצאה מחוסר התכווצות הטסיות.
הפרעה משנית (Secondary hemostasis disorder), שבה הפגם הוא בפקטורי הקרישה (יכול להיות גם צורה קשה של מחלת פון וילברנד): הדימומים הם עמוקים- לחללים, לשרירים, פרקים, תוך מוחי ולרטרופריטוניאום. אצל חולה עם דימומים כאלו, יש לבחון את הערכים PTT, PT, פיברינוגן, TT (בהמשך, להלן) ובדיקות נוספות כגון D-DIMER. כל בדיקה מכוונת לגבי פקטורי קרישה ספציפיים שעלולים להיות פגומים בתהליך הקרישה.

בדיקת תפקודי הקרישה

זמן דימום תקין נע בין 4 ל-8 דקות, הוא מוארך בהפרעה כמותית או איכותית בטסיות ובפגיעה בכלי הדם.
זמן קרישה תקין נע בין 8 ל-12 דקות.
זמן פרותרומבין, או PT-prothrombin time – זהו מבחן שבו מוסיפים תרומבופלסטין רקמתי ויוני קלציום, המפעילים את מערכת הקרישה. מבחן זה בודק למעשה את המנגנון האקסטרינזי ותפקודו של פקטור VII, וכן את שלב 2 כאמור לעיל. הזמן התקין נע בין 12–14 שניות. כך למשל, מחסור בפקטור VII יגרום לעליה ב-PT, בעוד שספירת הטסיות ו-PTT יהיו במסגרת הנורמה (ראו להלן). באופן דומה, שימוש בקומדין או קיומה של מחלת כבד, עלולים להאריך את PT.
מבחן PTT- partial thromboplasin time- זהו מבחן הבודק את המנגנון האינטרינזי. קרישת הפלזמה נבדקת על ידי הוספת קלציום, פוספוליפידים וגורמים המפעילים את פקטור XII ובוחנים כמה זמן לוקח לקריש הדם להיווצר. זמן תקין הוא בין 25–40 שניות. הפקטורים המעורבים במבחן זה הם הפקטורים 12,11,10,9,8,5,2,1. מחלות בהן זמן PTT גבוה הן מחלות המאופיינות בבעיה בפקטורי קרישה הפועלים במנגנון האינטרינזי כפי שהוזכרו לעיל, כאשר מבחן PT תקין, הרי שהפקטורים הנבדקים הם רק הפקטורים 12,11,9,8 (שאר הפקטורים מעורבים במסלול המשותף לאינטרינזי ולאקסטרינזי)- למשל, במחלות המופיליה במקרה שיש דימום (ואז הפגם יהיה בפקטור 8 או פקטור 9) או בחוסר של פקטור 12 או פקטור 11 – אם החולה אינו מדמם. במקרה שגם PTT וגם PT מוארכים (כאשר מספר הטסיות הוא תקין), יש בעיה בפקטורי הקרישה המשותפים הן למנגנון האינטרינזי והן למנגנון האקסטרינזי – פקטור 10,5,2,1.
זמן טרומבין (TT-thrombin time) – זהו מבחן הבודק את שלב 3 של הקרישה בלבד. זמן מוארך מעיד על רמת פיברינוגן נמוכה, או הפרעה בפעילות הפיברינוגן (מוסיפים טרומבין, אשר אמור להפוך פיברינוגן לפיברין, אם רמות הפיברינוגן נמוכות או שיש הפרעה בפעילותו, הזמן יתארך).