מנת יתר אופיאטית

מנת יתר אופיואטית
ערכת נלוקסון שמחולקת בקנדה
ערכת נלוקסון שמחולקת בקנדה
שמות נוספים הרעלת אופיואידים, מנת יתר מסמים
תחום רפואה דחופה
גורם אופיואידים במרשם, אופיאטים בלתי חוקיים
גורמי סיכון התמכרות לאופיואידים, כאב כרוני, מצוקה נפשית עריכת הנתון בוויקינתונים
תסמינים דיכוי נשימתי, אובדן הכרה
אבחון על פי תסמינים[1]
טיפול תמיכה נשימתית, נלוקסון[3]
מניעה שיפור גישה לנלוקסון, הפחתת תלות הציבור באופיאוידים[2]
סיווגים
ICD-10 T40.0, T40.1, T40.2 עריכת הנתון בוויקינתונים
לעריכה בוויקינתונים שמשמש מקור לחלק מהמידע בתבנית

מנת יתר אופיאטית היא רעילות כתוצאה מעודף אופיואידים.[4][1] לאופיואידים נפוצים כוללים מורפיום, הרואין, פנטניל, טרמדול ומתדון.[2][5] תסמיני מנת יתר אפיאטית כוללים דיכוי נשימתי, מיוזוס ואובדן הכרה.[2] הופעת התסמינים תלויה בין היתר בשיטה בה נתלקחו האופיואידים.[6] במקרים בהם החולים שורדים באופן התחלתי סיבוכים יכולים לכלול רבדומיוליזה, בצקת ריאות, תסמונת קומפרטמנט ונזק מוחי קבוע.[7][1]

גורמי הסיכון למנת יתר אופיאטית כוללים התמכרות לאופיואידים, שימוש באופיואידים בהזרקה, שימוש במינונים גבוהים של אופיואידים, הפרעות נפשיות ושימוש באופיואידים יחד עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או קוקאין.[2] [8][9] קיים סיכון מוגבר למנת יתר לאחר ניסיון להיגמל מאפיואידים.[2] ניתן להתמכר לאופיואידים שניתנו תחת מרשם כתוצאה משימוש בהם לטיפול בכאב כרוני.[2] היתן לאבחן של מנת יתר אופיאטית על בסיס תסמינים ובדיקה.[1]

טיפול ראשוני כולל תמיכה תמיכה נשימתית ומתן חמצן .[3] מומלץ לתת נלוקסון לחולים שאינם נושמים כדי להפוך את השפעות האופיואידים.[3][1] מתן נלוקסון לאף או בהזרקה לשריר יעילים באותה מידה.[10] המאמצים להוריד את התמותה ממנות יתר כוללים שיפור הגישה לנלוקסון וטיפול בהתמכרות לאופיואידים.[2]

התמכרות לאופיואידים גרמה ל-122,000 מקרי מוות ברחבי העולם בשנת 2015, לעומת 18,000 מקרי מוות בשנת 1990.[11][12] בארצות הברית, אופיואידים היו מעורבים בלמעלה מ-49,000 מקרי מוות בשנת 2017.[9] מתוכם, כ-20,000 מקרים כללו אופיואידים במרשם ו16,000 כללו הרואין.[9] בשנת 2017, מקרי מוות מאופיואידים היוו יותר מ-65% מכלל מקרי המוות הקשורים למנת יתר של סמים בארצות הברית.[9] כיום מומחים רבים מאמינים שמגפת האופיואידים נובעת בחלקה מכך שבשנות ה-90 של תעשיית התרופות הבטיחה שאופיואידים עם מרשם בטוחים ולא ממכרים.[5]

מאז שנת 2018 פנטניל גורם למספר המיתות הגבוה ביותר מדי שנה מבין כל האופיואידים, בעיקר מכיוון שהמינון הקטלני שלו אינו צפוי ומושפע משימוש בחומרים אחרים.[13] לפני כן הסם הקטלני ביותר היה הרואין.

סימנים וסימפטומים

אופיואידים משפיעים על החלק של במוח המווסת את הנשימה, ולכן הם יכולים להוביל לנשימה איטית מאוד או הפסקת נשימה במהלך מנות יתר וכך לגרום למוות ללא טיפול רפואי מתאים.[2] לרוב קורים לתסמינים וסימנים של מנת יתר אופיאטית כ"שלישיית מנת יתר של אופיואידים" : ירידה ברמת ההכרה, אישונים מדויקים ודיכוי נשימתי. תסמינים אחרים כוללים התקפים והתכווצויות שרירים. לפעמים מנת יתר של אופיאטים יכולה להוביל לירידה כזו ברמת ההכרה כך שהאדם לא יתעורר.

חוסר חמצן ממושך כתוצאה מדיכאת הנשימה עלול להוביל גם לנזק למוח ולחוט השדרה ויכול להשאיר את האדם נכה (בלתי מסוגל ללכת או לתפקד כרגיל), גם אם מתבצע טיפול בנלוקסון.

אלכוהול גם כן גורם גם לדיכוי נשימתי ולכן כאשר הוא נלקח יחד עם אופיואידים יש סיכון מוגבר לדיכאון נשימתי ומוות.[2]

בילדים צעירים, מינון יתר של אופיואידים עשוי שלא להשפיע מיד. הסיבה לכך היא שקיימים הבדלים בספיגה, חלוקה ומטבוליזם בין ילדים צעירים למבוגרים, והיחס השונה של אופיואידים שנלקחו לכל קילוגרם משקל גוף.[1]

גורמים

מידע על מנת יתר של תרופות מרשם, CDC 2012
פנטניל . 2 מ"ג. מנה קטלנית לרוב האנשים. [14]

גורמי סיכון למנת יתר של אופיואיטית כוללים תלות באופיואידים, הזרקת אופיואידים, שימוש במינונים גבוהים של אופיואידים, ושימוש באופיואידים יחד עם אלכוהול, בנזודיאזפינים או קוקאין .[2][9] הסיכון גבוה במיוחד לאחר ניסיון להיגמל מאופיואידים .[2] התמכרות לאופיואידים במרשם עלול להתרחש כתוצאה מהשימוש בהם לטיפול בכאב כרוני .[2] בילדים צעירים מנת יתר נובעת בדרך כלל משימוש באופיואידים אשר היו מיועדים להוריהם, אחיהם הגדולים או סבים וסבתות שלהם. [15] באמהות הנוטלות קודאין במהלך ההנקה, התרחשו מנות יתר של אופיואידים בתינוק היונק.[16] בעקבות המקרים הללו קודאין אינו מומלץ למי שמניקה.[17]

גורמי סיכון

אופיואידים עוברים תהליך של חילוף חומרים בכבד לפני שהם מופרשים בשתן וכל אופיואיד עשוי לעבור חילוף חומרים על ידי אנזימים שונים של ציטוכרום P450 (CYP).[1] פולימורפיזם במשפחת העל של גנים CYP משתנים אצל כל אדם ויכולים להסביר הבדלים בתגובה טיפולית לסמים. [18] טרנספורמציה ביולוגית זו של אופיואידים על ידי הכבד יכולה להוביל לביטול או להפעלה של הסם.[19] לדוגמה, מתדון מומר על ידי אנזים כבד CYP3A4 למטבוליט לא פעיל.[20] לעומת זאת, קודאין הוא פרו-סם לא פעיל בתחילה שעובר חילוף חומרים על ידי CYP2D6 לצורתו הפעילה (מרופיום) על מנת לשמש כמשכך כאב.[21] אדם בעל פנוטיפ חילוף חומרים לקוי מסוג CYP2D6 עלול לחוות השפעות פחותות משככי כאבים עם קודאין בעוד שמי שבכל פנוטיפ מהיר במיוחד יחווה תופעות לוואי משמעותיות יותר.[22]

מנגנון פעולה

נזק מוחי פרמיננטי עלול להתרחש עקב היפוקסיה מוחית או נוירוטוקסיות הנגרמת על ידי אופיואידים.[7][23] אופיואידים מעכבים את הקולטנים הכימיים של המדולה באמצעות פגיעה בקולטני המו ודלתא. [24] אופיואידים נקשרים לקולטנים המהווים חלק מהמערכת האופיואידית האנדוגניתו ולמערכות נוירוטרנסמיטורים עצביים מרכזיים אחרים, נקשרים לנוירוטרנסמיטורים מעוררים כמו דופמין או גלוטמט, או נוירוטרנסמיטורים מעכבים כמו GABA. הרצפטור הכימי המעורר העיקרי, גלוטמט, והכימורצפטור המעכב העיקרי, GABA, הם הנוירוטרנסמיטורים העיקריים השולטים בנשימה. [25] בגלל ההשלכות הקטלניות שלו, דיכוי נשימתי המתרחש בעקבות אופיואידים הוא אחד הגורמים המונעים שימוש רחב יותר של אופיואידים כמשככי כאבים. [26] קצב חילוף החומרים של אופיאטים משתנה עקב גורמים גנטיים וסבילות משתנה לאופיאטים יכולה לקבוע את הסיכון למנת יתר.[27]

מניעה

לעיתים קרובות ניתן למנוע מנת יתר אופיואיטית.[28][29] במחלקות המיון ובמרכזים לרפואה דחופה קיימים פרוטוקלים ברורים אשר יכולים להפחית מרשמים לאופיואידים עבור אנשים שמגיעים למסגרות הללו על מנת לחפש סמים . [30] התופעה של חיפוש סמים כוללת אובססיביות או חוסר סבלנות בכל הנוגע להשגת תרופות, חיפוש אחר תרופות מרובות לטיפול בכאב והצגה פיזיולוגית לא עקבית. [31] תוכנית ניטור מרשמים עשויה לעזור לקבוע אם אדם מקבל מינונים גבוהים של אופיואידים או שילובים של תרופות כגון בנזודיאזפינים ואופיואידים שמעמידים אותו בסיכון גבוה למנת יתר.[32] יש מספר מצומצם של מקרים שמצביעים על כך שטיפול בהתמכרות באופיואידים עם תכשירים בעלי מנגנונים לשחרור מורחב או שחרור לטווח ארוך עשויים להגביר את הסיכון למנת יתר בהשוואה לחומרים בעלי טווח קצר יותר. [33]

ישנם מספר טיפולים תרופתיים זמינים לאנשים עם הפרעת שימוש באופיואידים או למכורים לאופיואידים (אשר נמצאים בסיכון גבוה יותר למנת יתר). [34][35] בחירת הטיפול תלויה בגורמים שונים, כגון העדפת החולה, זמינות הטיפול וניסיון עבר של הצוות הרפואי עם הטיפול.[35] דוגמאות לטיפולים בעזרת תרופות הן בופרנורפין (עם או בלי נלוקסון), נלטרקסון ומתדון . [36] [37] קיימות ראיות טנטטיביות שקבוצות תמיכה מועילות. [38] יש גם כמה עדויות המצביעות על יתרונות בחינוך למינוני יתר בקהילה ובתוכניות הפצת נלוקסון. [39] בופרנורפין ומתדון יכולים לעזור להפחית את הרצון לצרוך סמים.[35] שילוב של טיפולים תרופתיים עם טיפול התנהגותי, כגון קבוצות תמיכה, מעלה את הסבירות להתגברות על התמכרות ומפחית את הסיכון למנת יתר.

הטיפול התרופתי היעיל ביותר לאנשים שאובחנו עם התמכרות לאופיואידים הוא נלוקסון אשר מונע מנת יתר, בנוסף לכך יש להפנות אותם לאחת מאפשרויות הטיפול הזמינות, כגון תוכניות החלפת מחטים ומרכזי טיפול למכורים בסמים.[40][41] מרשם נלוקסון מומלץ גם כאשר קיימים גורמי סיכון למנת יתר (לדוגמה - היסטוריה של מנת יתר, הפרעת שימוש בחומרים או מינונים גבוהים יותר של אופיואידים).[42]

טיפול

הטיפול המיידי המומלץ למנת יתר אופיואטית היא נתינת נלוקסון וביצוע פעולות החיאה בסיסיות (בהקדם האפשרי). נלוקסון יעיל בהיפוך הגורם למנת היתר, ולא רק היפוך הסימפטומים.[43] בהשוואה למבוגרים, ילדים זקוקים לרוב למינונים גדולים יותר של נלוקסון לכל קילוגרם למשקלם.[1]

מומלץ מאוד לספק למשתמשי סמים ולמטפלים שלהם נלוקסון לשימוש אישי במקרה של מנת יתר.[44] בארצות הברית, נכון לשנת 2014, הוצלו חייהם של יותר מ-25,000 לוקים במנת יתר באמצעות נלוקסון. [45][46] בנוסף לכך הכושרו שוטרים וכבאים בטיפול בלוקים במנת יתר באמצעות נלוקסון. [47] תוכניות אלו פותחו בערים גדולות, כמו בסן פרנסיסקו, כדי להגביר את המודעות ומעורבות הקהילתית במניעת מנות יתר של אופיואטיות. [48]

אפידמיולוגיה

בשנת 2016 ארגון הבריאות העולמי העריך ש-34 מיליון אנשים השתמשו באופיואידים ו-19 מיליון השתמשו באופיאטים.[49] מתוכם, לכ-27 מיליון אנשים הייתה תלות באופיואידים, כאשר הרוב - אך מספר הולך ופוחת - השתמשו בהרואין מחוץ לחוק.[50] בשנת 2015, 118,000 אנשים מתו ברחבי העולם מהפרעות בשימוש באופיואידים (מנת יתר), כשליש מכל מקרי המוות הקשורים לסמים בעולם.[50]

ראו גם

קישורים חיצוניים

הערות שוליים

  1. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 Boyer EW (ביולי 2012). "Management of opioid analgesic overdose". The New England Journal of Medicine. 367 (2): 146–55. doi:10.1056/NEJMra1202561. PMC 3739053. PMID 22784117. {{cite journal}}: (עזרה)
  2. ^ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 "Information sheet on opioid overdose". WHO. בנובמבר 2014. {{cite web}}: (עזרה)
  3. ^ 1 2 3 de Caen AR, Berg MD, Chameides L, Gooden CK, Hickey RW, Scott HF, Sutton RM, Tijssen JA, Topjian A, van der Jagt ÉW, Schexnayder SM, Samson RA (בנובמבר 2015). "Part 12: Pediatric Advanced Life Support: 2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care". Circulation. 132 (18 Suppl 2): S526–42. doi:10.1161/cir.0000000000000266. PMC 6191296. PMID 26473000. {{cite journal}}: (עזרה)
  4. ^ "Commonly Used Terms Drug Overdose". www.cdc.gov. 29 באוגוסט 2017. נבדק ב-29 בנובמבר 2017. {{cite web}}: (עזרה)
  5. ^ 1 2 "Opioid Overdose Crisis". National Institute on Drug Abuse. 1 ביוני 2017. נבדק ב-29 בנובמבר 2017. {{cite web}}: (עזרה)
  6. ^ Malamed, Stanley F. (2007). Medical Emergencies in the Dental Office - E-Book. Elsevier Health Sciences. p. 387. ISBN 978-0323075947.
  7. ^ 1 2 "Heroin". National Institute on Drug Abuse. ביולי 2017. נבדק ב-29 בנובמבר 2017. {{cite web}}: (עזרה)
  8. ^ "Understanding Risk Factors for Opioid Overdose in Clinical Populations to Inform Treatment and Policy". Journal of Addiction Medicine. 10 (6): 369–381. 2016. doi:10.1097/ADM.0000000000000245. PMID 27525471.
  9. ^ 1 2 3 4 5 Overdose Death Rates. By National Institute on Drug Abuse (NIDA).
  10. ^ "Management of Suspected Opioid Overdose With Naloxone in Out-of-Hospital Settings: A Systematic Review". Annals of Internal Medicine. 167 (12): 867–875. בדצמבר 2017. doi:10.7326/M17-2224. PMID 29181532free {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link)
  11. ^ GBD 2015 Mortality and Causes of Death (באוקטובר 2016). "Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/s0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281. {{cite journal}}: (עזרה)
  12. ^ GBD 2013 Mortality and Causes of Death (בינואר 2015). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013". Lancet. 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442. {{cite journal}}: (עזרה)
  13. ^ Fentanyl overtakes heroin as the No. 1 opioid overdose killer, www.cbsnews.com (באנגלית אמריקאית)
  14. ^ Fentanyl.
  15. ^ "Methadone and buprenorphine toxicity in children". The American Journal on Addictions. 19 (1): 89–95. בינואר 2010. doi:10.1111/j.1521-0391.2009.00002.x. PMID 20132125. {{cite journal}}: (עזרה)
  16. ^ "Codeine should not be prescribed for breastfeeding mothers or children under the age of 12". Acta Paediatrica. 104 (6): 550–6. ביוני 2015. doi:10.1111/apa.13012. PMID 25809057. {{cite journal}}: (עזרה)
  17. ^ Lazaryan M, Shasha-Zigelman C, Dagan Z, Berkovitch M (ביוני 2015). "Codeine should not be prescribed for breastfeeding mothers or children under the age of 12". Acta Paediatrica. 104 (6): 550–6. doi:10.1111/apa.13012. PMID 25809057. {{cite journal}}: (עזרה)
  18. ^ "Polymorphism of human cytochrome P450 enzymes and its clinical impact". Drug Metabolism Reviews. 41 (2): 89–295. 2009. doi:10.1080/03602530902843483. PMID 19514967.
  19. ^ "Methadone--metabolism, pharmacokinetics and interactions". Pharmacological Research. 50 (6): 551–9. בדצמבר 2004. doi:10.1016/j.phrs.2004.05.002. PMID 15501692. {{cite journal}}: (עזרה)
  20. ^ Ferrari A, Coccia CP, Bertolini A, Sternieri E (בדצמבר 2004). "Methadone--metabolism, pharmacokinetics and interactions". Pharmacological Research. 50 (6): 551–9. doi:10.1016/j.phrs.2004.05.002. PMID 15501692. {{cite journal}}: (עזרה)
  21. ^ "Pharmacokinetics of codeine and its metabolite morphine in ultra-rapid metabolizers due to CYP2D6 duplication". The Pharmacogenomics Journal. 7 (4): 257–65. באוגוסט 2007. doi:10.1038/sj.tpj.6500406. PMID 16819548free {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link)
  22. ^ Kirchheiner J, Schmidt H, Tzvetkov M, Keulen JT, Lötsch J, Roots I, Brockmöller J (באוגוסט 2007). "Pharmacokinetics of codeine and its metabolite morphine in ultra-rapid metabolizers due to CYP2D6 duplication". The Pharmacogenomics Journal. 7 (4): 257–65. doi:10.1038/sj.tpj.6500406. PMID 16819548. {{cite journal}}: (עזרה)
  23. ^ "Cellular and molecular mechanisms involved in the neurotoxicity of opioid and psychostimulant drugs". Brain Research Reviews. 58 (1): 192–208. ביוני 2008. doi:10.1016/j.brainresrev.2008.03.002. PMID 18440072. Since morphine can induce neurotoxicity (Hu et al., 2002; Mao et al., 2002; Lim et al., 2005), it may contribute to the neurotoxic effects of heroin. However, we showed that 6-MAM and morphine do not contribute to street heroin neurotoxicity in cultured cortical neurons (Cunha-Oliveira et al., 2007). In accordance, a recent study suggests that heroin has a higher neurotoxic potential in comparison with morphine (Tramullas et al., 2008). {{cite journal}}: (עזרה)
  24. ^ "Mechanisms of fatal opioid overdose". Addiction. 94 (7): 961–72. ביולי 1999. doi:10.1046/j.1360-0443.1999.9479612.x. PMID 10707430. {{cite journal}}: (עזרה)
  25. ^ Watson SJ, Akil H, Khachaturian H, et al.
  26. ^ "Opioids and the control of respiration". British Journal of Anaesthesia. ביוני 2008. pp. 747–58. doi:10.1093/bja/aen094. PMID 18456641free {{cite web}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link)
  27. ^ "Opioid metabolism". Mayo Clinic Proceedings. 84 (7): 613–24. ביולי 2009. doi:10.4065/84.7.613. PMC 2704133. PMID 19567715. {{cite journal}}: (עזרה)
  28. ^ "Reducing the health consequences of opioid addiction in primary care". The American Journal of Medicine. 126 (7): 565–71. ביולי 2013. doi:10.1016/j.amjmed.2012.11.031. PMID 23664112. {{cite journal}}: (עזרה)
  29. ^ "Prevention of fatal opioid overdose". JAMA. 308 (18): 1863–4. בנובמבר 2012. doi:10.1001/jama.2012.14205. PMC 3551246. PMID 23150005. {{cite journal}}: (עזרה)
  30. ^ "Emergency Department and Urgent Care Clinicians Use Protocol To Reduce Opioid Prescriptions for Patients Suspected of Abusing Controlled Substances". Agency for Healthcare Research and Quality. 2014-03-12. נבדק ב-2014-03-14.
  31. ^ "A systematic approach to identifying drug-seeking patients". Family Practice Management. 15 (4): A3-5. באפריל 2008. PMID 18444310. {{cite journal}}: (עזרה)
  32. ^ "CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States, 2016". JAMA. 315 (15): 1624–45. באפריל 2016. doi:10.1001/jama.2016.1464. PMC 6390846. PMID 26977696. {{cite journal}}: (עזרה)
  33. ^ "Prescription opioid duration of action and the risk of unintentional overdose among patients receiving opioid therapy". JAMA Internal Medicine. 175 (4): 608–15. באפריל 2015. doi:10.1001/jamainternmed.2014.8071. PMID 25686208free {{cite journal}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link)
  34. ^ "Information sheet on opioid overdose". World Health Organization. נבדק ב-2018-11-01.
  35. ^ 1 2 3 "ASAM National Practice Guideline for the Use of Medications in the Treatment of Addiction Involving Opioid Use" (PDF).
  36. ^ "Current and Emerging Options to Combat the Opioid Epidemic". AJMC. נבדק ב-2018-11-01.
  37. ^ "Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance for opioid dependence" (PDF). The Cochrane Database of Systematic Reviews. בפברואר 2014. pp. CD002207. doi:10.1002/14651858.CD002207.pub4. PMID 24500948. {{cite web}}: (עזרה)
  38. ^ "Benefits of peer support groups in the treatment of addiction". Substance Abuse and Rehabilitation. 7: 143–154. בספטמבר 2016. doi:10.2147/SAR.S81535. PMC 5047716. PMID 27729825. {{cite journal}}: (עזרה)
  39. ^ "A Review of Opioid Overdose Prevention and Naloxone Prescribing: Implications for Translating Community Programming Into Clinical Practice". Substance Abuse. 36 (2): 240–53. 2015-03-16. doi:10.1080/08897077.2015.1010032. PMC 4470731. PMID 25774771.
  40. ^ Bowman S, Eiserman J, Beletsky L, Stancliff S, Bruce RD (ביולי 2013). "Reducing the health consequences of opioid addiction in primary care". The American Journal of Medicine. 126 (7): 565–71. doi:10.1016/j.amjmed.2012.11.031. PMID 23664112. {{cite journal}}: (עזרה)In press
  41. ^ Beletsky L, Rich JD, Walley AY (בנובמבר 2012). "Prevention of fatal opioid overdose". JAMA. 308 (18): 1863–4. doi:10.1001/jama.2012.14205. PMC 3551246. PMID 23150005. {{cite journal}}: (עזרה)
  42. ^ Dowell D, Haegerich TM, Chou R (באפריל 2016). "CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain--United States, 2016". JAMA. 315 (15): 1624–45. doi:10.1001/jama.2016.1464. PMC 6390846. PMID 26977696. {{cite journal}}: (עזרה)
  43. ^ "Is early discharge safe after naloxone reversal of presumed opioid overdose?". Canadian Journal of Emergency Medicine. ביולי 2000. pp. 156–62. doi:10.1017/s1481803500004863. PMID 17621393. אורכב מ-המקור ב-2015-05-10. נבדק ב-2012-11-02free {{cite web}}: (עזרה)תחזוקה - ציטוט: postscript (link)
  44. ^ Community management of opioid overdose (PDF). World Health Organization. 2014. ISBN 9789241548816.
  45. ^ "Opioid Overdose Prevention Programs Providing Naloxone to Laypersons - United States, 2014". MMWR. Morbidity and Mortality Weekly Report. 64 (23): 631–5. ביוני 2015. PMC 4584734. PMID 26086633. {{cite journal}}: (עזרה)
  46. ^ Closing Death's Door: Action Steps to Facilitate Emergency Opioid Drug Overdose Reversal in the United States. 21 ביולי 2009. doi:10.2139/ssrn.1437163. SSRN 1437163. {{cite book}}: (עזרה)
  47. ^ "Naloxone: Drug-Overdose Antidote Is Put In Addicts' Hands". Huffington Post. באפריל 2012. {{cite web}}: (עזרה)
  48. ^ https://harmreduction.org/issues/overdose-prevention/dope-sf/
  49. ^ "WHO | Information sheet on opioid overdose". WHO. נבדק ב-2019-10-23.
  50. ^ 1 2 "WHO | Information sheet on opioid overdose". WHO. נבדק ב-2019-10-23.

הבהרה: המידע בוויקיפדיה נועד להעשרה בלבד ואינו מהווה ייעוץ רפואי.

Read other articles:

Höslwang

Höslwang. Höslwang adalah kota yang terletak di distrik Rosenheim di Bayern, Jerman. Kota Höslwang memiliki luas sebesar 16.18 km². Höslwang pada tahun 2006, memiliki penduduk sebanyak 1.246 jiwa. lbsKota dan kotamadya di Rosenheim Albaching Amerang Aschau im Chiemgau Babensham Bad Aibling Bad Endorf Bad Feilnbach Bernau am Chiemsee Brannenburg Breitbrunn am Chiemsee Bruckmühl Chiemsee Edling Eggstätt Eiselfing Feldkirchen-Westerham Flintsbach Frasdorf Griesstätt Großkarolinenfe...

 

Jwipo

JwipoHangul쥐포 Hanja-脯 Alih AksaraJwipoMcCune–ReischauerJwip'o Jwipo dan Cumi-cumi kering. Jwipo (Korea: 쥐포code: ko is deprecated ) adalah dendeng ikan tradisional Korea yang dijual sebagai jajanan pinggir jalan. Terbuat dari sonang (atau Jwichi[1]), dibumbui, diratakan, dan dikeringkan. Daging jwichi memiliki rasa manis yang halus, namun rasa manis jwipo berasal dari tambahan gula. Secara tradisional disajikan panas, dipanaskan di atas kompor sampai menggulung. Referensi ^...

 

Anton Vladimirovich Arsenyev

Artikel ini sebatang kara, artinya tidak ada artikel lain yang memiliki pranala balik ke halaman ini.Bantulah menambah pranala ke artikel ini dari artikel yang berhubungan atau coba peralatan pencari pranala.Tag ini diberikan pada November 2022. Anton ArsenyevInformasi pribadiNama lengkap Anton Vladimirovich ArsenyevTanggal lahir 22 Maret 1985 (umur 38)Tinggi 1,84 m (6 ft 1⁄2 in)Posisi bermain Penjaga gawangInformasi klubKlub saat ini FC Petrotrest Saint PetersburgNo...

List of Delta IV launches

Delta IVDelta IV Medium launch carrying DSCS III-B6.FunctionOrbital launch vehicleManufacturerUnited Launch AllianceCountry of originUnited StatesCost per launchUS$164+ million[1]SizeHeight63–72 m (207–236 ft)Diameter5 m (16 ft)Mass249,500–733,400 kg (550,100–1,616,900 lb)Stages2Capacity Payload to LEOMass11,470–28,790 kg (25,290–63,470 lb)Payload to GTOMass4,440–14,220 kg (9,790–31,350 lb) Associated rocketsFamilyDelt...

 

J. J. Putz

American baseball player (born 1977) Baseball player J. J. PutzPutz with the Arizona DiamondbacksPitcherBorn: (1977-02-22) February 22, 1977 (age 47)Trenton, Michigan, U.S.Batted: RightThrew: RightMLB debutAugust 11, 2003, for the Seattle MarinersLast MLB appearanceJune 19, 2014, for the Arizona DiamondbacksMLB statisticsWin–loss record37–33Earned run average3.08Strikeouts599Saves189 Teams Seattle Mariners (2003–2008) New York Mets (2009) Chicago White...

 

Kereta Api Betmakola

Artikel ini sebatang kara, artinya tidak ada artikel lain yang memiliki pranala balik ke halaman ini.Bantulah menambah pranala ke artikel ini dari artikel yang berhubungan atau coba peralatan pencari pranala.Tag ini diberikan pada Oktober 2022. Kereta Api Betamkola Tanker adalah Kereta Api Angkutan Bahan Bakar Minyak, yang melayani Rute Benteng ke Malang Kota Lama. Angkutan KA BBM dari Benteng menuju Malang Kotalama (104 km). Operasional KA BBM di lintas Benteng-Malang juga serupa dengan oper...

Rieneck

Rieneck Lambang kebesaranLetak Rieneck NegaraJermanNegara bagianBayernWilayahUnterfrankenKreisMain-SpessartPemerintahan • MayorWolfgang KüberLuas • Total26,20 km2 (1,010 sq mi)Ketinggian182 m (597 ft)Populasi (2013-12-31)[1] • Total2.062 • Kepadatan0,79/km2 (2,0/sq mi)Zona waktuWET/WMPET (UTC+1/+2)Kode pos97794Kode area telepon09354Pelat kendaraanMSPSitus webwww.rieneck.de Untuk keluarga bangsawan, lih...

 

Fresno River

River in California, United StatesFresno RiverFresno River Viaduct, February 2017LocationCountryUnited StatesStateCaliforniaPhysical characteristicsSourceConfluence of Lewis Fork Creek, Nelder Creek, and China Creek (Raymond Mountain) • locationOakhurst, Madera County • coordinates37°21′43″N 119°37′58″W / 37.36194°N 119.63278°W / 37.36194; -119.63278[1] • elevation2,510 ft (770 m) MouthS...

 

Vinícius Silva Lopes Souto

Questa voce sull'argomento calciatori brasiliani è solo un abbozzo. Contribuisci a migliorarla secondo le convenzioni di Wikipedia. Segui i suggerimenti del progetto di riferimento. Vinícius Lopes Nazionalità  Brasile Altezza 184 cm Calcio Ruolo Attaccante Squadra  Dibba Al-Fujairah CarrieraGiovanili  CruzeiroSquadre di club1 2008-2010→  Häcken69 (9)2011 Gwangju2 (0)2011-2015 Al-Jahra96 (52)2015-2016 Kuwait SC19 (12)2016-2017 Al-Uruba27 (15)...

Whoopi Goldberg on screen and stage

Actress filmography This article needs additional citations for verification. Please help improve this article by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed.Find sources: Whoopi Goldberg on screen and stage – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (September 2016) (Learn how and when to remove this message) Goldberg at the 1992 Cannes Film Festival. Whoopi Goldberg is an American actor, comedian, and sin...

 

Siron Franco

Brazilian painter Siron FrancoSpeaking to a Commission of the Brazilian SenateBornGessiron Alves de Franco (1947-07-26) July 26, 1947 (age 76)Goiás, GoiásNationalityBrazilianKnown forPainter, SculptorMovementModernismAwards1968 - Biennal of Bahia; 1973 - Salao Global da Primavera; 1974 - National Prize of São Paulo's Biennal; 1975 - International Prize of Sao Paulo's Biennal; 1982 - Best Exhibition in Brazil; 1982 - Best Brazilian Painter Gessiron Alves de Franco, known as Siron ...

 

Greece at the 2002 Winter Olympics

Sporting event delegationGreece at the2002 Winter OlympicsIOC codeGRENOCHellenic Olympic CommitteeWebsitewww.hoc.gr (in Greek and English)in Salt Lake CityCompetitors10 (6 men, 4 women) in 5 sportsFlag bearer Lefteris Fafalis (cross-country skiing)Medals Gold 0 Silver 0 Bronze 0 Total 0 Winter Olympics appearances (overview)193619481952195619601964196819721976198019841988199219941998200220062010201420182022 Greece competed at the 2002 Winter Olympics in Salt Lake City, United States...

مركز الرعاية الصحية

مركز الرعاية الصحيةمركز صحي تابع لـ NHS في المملكة المتحدة (Murphy Philipps Architects)معلومات عامةصنف فرعي من مستوصفمنظمةعيادة البلد ألمانيابلجيكا[1]فنلندا تعديل - تعديل مصدري - تعديل ويكي بيانات مركز الرعاية الصحية أو المركز الصحي أو المركز الصحي المجتمعي[2] أو مركز صحة المجتم...

 

Digos

Capital of Davao del Sur, Philippines This article is about the Philippine city. For the Italian Police division, see DIGOS. Component city in Davao Region, PhilippinesDigosComponent cityCity of DigosCity Hall FlagSealMotto: HUGPONG DIGOSEÑOS!Map of Davao del Sur with Digos highlightedOpenStreetMapDigosLocation within the PhilippinesCoordinates: 6°45′N 125°21′E / 6.75°N 125.35°E / 6.75; 125.35CountryPhilippinesRegionDavao RegionProvinceDavao del SurDistri...

 

أدريان برودي

أدريان برودي معلومات شخصية اسم الولادة (بالإنجليزية: Adrien Nicholas Brody)‏  الميلاد 14 أبريل 1973 (العمر 51 سنة)[1]كوينز، نيويورك، الولايات المتحدة الإقامة كوينز  مواطنة الولايات المتحدة  الطول 188 سنتيمتر  عضو في أكاديمية فنون الرسم  العشير إيلسا بتاكي (2006–2009)  الأب ...

Finale della UEFA Champions League 2005-2006

Voce principale: UEFA Champions League 2005-2006. Finale della UEFA Champions League 2005-2006Lo stade de France, sede dell'atto finale della Champions del 2006 tra Barcellona ed ArsenalInformazioni generaliSport Calcio CompetizioneChampions League 2005-06 Data17 maggio 2006 CittàSaint-Denis ImpiantoStade de France Spettatori79 610 Dettagli dell'incontro  Barcellona  Arsenal 2 1 Arbitro Terje Hauge MVP Samuel Eto'o Successione ← Finale della UEFA Champions League 2...

 

Formuladeildin 2020

Formuladeildin 2020Betri Deildin 2020 Competizione Formuladeildin Sport Calcio Edizione 78ª Organizzatore FSF Date dal 9 maggio 2020al 7 novembre 2020 Luogo  Fær Øer Partecipanti 10 Risultati Vincitore HB Tórshavn(24º titolo) Retrocessioni AB ArgirSkála ÍF Statistiche Miglior marcatore Klæmint Olsen Uroš Stojanov (17) Incontri disputati 135 Gol segnati 466 (3,45 per incontro) Cronologia della competizione 2019 2021 Manuale AB Argir B36HB EB/Streymur KÍ NSÍ S...

 

Circoscrizione Italia meridionale

Italia meridionalecircoscrizione elettorale Altri nomiSud Stato Italia CapoluogoNapoli Elezioni perParlamento europeo ElettiEurodeputati Tipologiadi lista Istituzione1979 Manuale La circoscrizione Italia meridionale è una circoscrizione elettorale per l'elezione dei membri del Parlamento europeo spettanti all'Italia. Indice 1 Storia 2 Territorio 3 Risultati 3.1 I legislatura 3.2 II legislatura 3.3 III legislatura 3.4 IV legislatura 3.5 V legislatura 3.6 VI legislatura 3.7 VII legis...

Casimir Lewy

Polish British philosopher Casimir LewyFBA1938 pastel drawing by Stanisław Ignacy WitkiewiczBornKazimierz Lewy26 February 1919Warsaw, Second Polish RepublicDied8 February 1991Cambridge, EnglandEducationFitzwilliam College, Cambridge (PhD, 1943)EraContemporary philosophyRegionWestern philosophySchoolAnalyticInstitutionsTrinity College, CambridgeThesisSome philosophical considerations about the survival of death (1943)Doctoral advisorG. E. Moore[1]Other academic advisorsLudwi...

 

Óscar Cruz

Questa voce sull'argomento calciatori uruguaiani è solo un abbozzo. Contribuisci a migliorarla secondo le convenzioni di Wikipedia. Segui i suggerimenti del progetto di riferimento. Óscar CruzNazionalità Uruguay Altezza175 cm Peso78 kg Calcio RuoloAttaccante Squadra Uruguay Montevideo CarrieraGiovanili  Peñarol Squadre di club1 2022-2023 Peñarol6 (0)2023-2024→  Fénix4 (0)2024-→  Uruguay Montevideo0 (0) 1 I due numeri indicano le presenze e le reti...