הפרעת זהות דיסוציאטיבית (Dissociative identity disorder)[1] או בשמותיה הקודמים "הפרעת אישיות מרובת פנים" (Multiple Personality Disorder) והשם העממי "פיצול אישיות"[2] היא הפרעה נפשית השייכת לקבוצת ההפרעות הדיסוציאטיביות. בהפרעה זו יותר מאישיות אחת מתקיימת באדם בתקופת חיים מסוימת. שכיחות ההפרעה, גורמי הסיכון להיווצרותה ואפילו תוקפה נמצאים במחלוקת זה שנים רבות[3] במדריך ההפרעות הפסיכאטריות של ארגון הבריאות העולמי (ICD 10), מכונה הפרעה זו "הפרעה של ריבוי אישיויות". הפרעה זו נחשבת מבחינות רבות להפרעה הדיסוציאטיבית החמורה ביותר.[4]
ישנם חוקרים שטוענים שהתופעה שכיחה מאוד, ולעומתם כאלה הטוענים שהפרעת הזהות אינה קיימת למעשה ואבחנתה היא חסרת תוקף רפואי. אחרים מכירים בתופעה אך מתייחסים אליה כנדירה, ומסבירים אותה כבעיה יאטרוגנית, תופעת לוואי קיצונית של טיפול לא נכון בבעיות נפשיות אחרות, המחמירה אותן. הניגוד בין שתי עמדות אלה מתאפיין בעימות סוער. האבחנה נפוצה בעיקר בארצות הברית, ויש הטוענים שהיא תופעה הקשורה לתרבות ולשיטת הטיפול האמריקאית.[5][6]
פסיכיאטר יאבחן הפרעת זהות דיסוציאטיבית בהתקיים התנאים הבאים:[1]
הפרעה באישיות המתבטאת בקיום של שתיים או יותר אישיויות מובחנות, היכולות להיות מתוארות בתרבויות מסוימות כצורה של איחוז. התופעה מלווה בחוויה של אי רציפות בחוויית העצמי וחוויית סוכניות (Agency) המלווה בשינויים תואמים ברגש בהתנהגות, בזיכרון, במודעות, בתפיסה, בקוגניציה ובתפקוד המוטורי והחושי.
קיימים פערים חוזרים בהיזכרות באירועי יום יום במידע אישי חשוב או באירועים טראומטיים, שאינם מתיישבים עם שכחה רגילה בחיי היומיום.
הסימפטומים גורמים למצוקה משמעותית מבחינה קלינית ולפגיעה ביכולת התעסוקתית החברתית ויכולות אחרות.
התסמונת אינה חלק מטקס דתי או תרבותי מקובל בתרבות או הדת אליה שייך האדם. בילדים התסמונת לא מוסברת טוב יותר על ידי דמיון או משחק.
הסימפטומים אינם מיוחסים להיבטים פסיכוסוציאליים של שימוש בחומרים משני תודעה (לדוגמה אלכוהול) ואינם תוצאה של מצב רפואי (למשל התקף חלקי מורכב- Complex Partial Seizures).
השכיחות באבחון לאורך 12 חודשים בארצות הברית עומדת על 1.5%, עם שיעור דומה בין גברים (1.6%) ונשים (1.4%).[1] ככלל מרבית הדיווחים על הפרעה זו מקורם בארצות הברית.[4]
גורמי סיכון וגורמים פרוגנוסטיים סביבתיים
רוב המאובחנים מדווחים שהפיצול או הנתק החל עקב התעללות או מאורע טראומטי. יש הרואים בטראומה את הסיבה להפרעת האישיות ודרך להתגונן מפניה; על פי גישה זו, תהליך הפיצול הוא מכניזם שנועד לעזור לאדם בהתמודדות עם הטראומה, והוא מתרחש במספר שלבים: האדם מפצל את המודעות והזיכרונות של החוויה הטראומטית כדי שיוכל לשרוד אותה ולהמשיך להתנהל ביומיום.[7] בחלק מהמקרים ההתעללות חוזרת או מתמשכת.[1]
סוגיות תרבותיות
המאפיינים הקליניים של ההפרעה שתוארו לעיל יכולים להיות קיימים גם בהקשר של טקסים ומנהגים דתיים שונים ובעיקר בהקשר של טקסי איחוז. טקסים אלה יכולים לכלול תמונה של התקפים או מעבר ממצב אישיות אחד לאחר, כחלק מתהליך הסרת האיחוז, לעיתים תוך שימוש בחומרים משני תודעה. מצבים אלו קיימים במגוון של תרבויות בכל חלקי העולם, בשמות שונים. ההבדל בינם לבין ההפרעה הנפשית הוא שאנשים עם ההפרעה הנפשית ידווחו על אירוע או אירועים טראומטיים בחייהם. כמו כן הכניסה והיציאה מהאישיויות השונות בהפרעת זהות דיסוציאטיבית - אינה בשליטת האדם כפי שקורה בטקסים דתיים.[1]
התפתחות ההפרעה
ההפרעה מזוהה עם התנסות נפשית קשה ביותר, לרוב כזו הקשורה להתעללות, אלימות מינית ועוד.[1] ככל שההפרעה מתחילה בגיל צעיר יותר כך היא צפויה להיות ממושכת וקשה יותר.[4] עם זאת ההפרעה במלואה יכולה להופיע כמעט בכל גיל, מהילדות לשלבים מאוחרים בחיים. דיסוציאציה בילדות עלולה לגרום לבעיות זיכרון, בעיות ריכוז, היקשרות ומשחק טראומטי. עם זאת ילדים בדרך כלל לא מציגים שינויי אישיות אלא מציגים תמונה של מעבר בין מצבים נפשיים שונים, עם תמונה הכוללת אי רציפות של החוויה. שינויים פתאומיים של האישיות במהלך ההתבגרות יכולים להיות תוצאה של התפתחות טבעית בגיל ההתבגרות אך יכולים גם לבשר על התפתחות של הפרעת זהות דיסוציאטיבית. אצל אנשים מבוגרים תיתכן תמונה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, פרנויה, או הפרעת מצב רוח פסיכוטית או אפילו הפרעות קוגניטיביות כתוצאה מאמנזיה דיסוציאטיבית.
ילדיו של האדם שעבר התעללות מגיעים לגיל בו האדם חווה את הטראומה או עבר את ההתעללות לראשונה.
אירועי חיים מאוחרים יותר, לעיתים גם כאלה שנראים לא קשורים לטראומה (למשל תאונת דרכים)
מות האדם המתעלל או קבלת בשורה שהוא חולה במחלה סופנית.
פתיחה ושיח ישיר על הטראומה בתוך טיפול נפשי.
התמונה הקלינית
ישנה שונות בתמונה הקלינית בין אנשים שונים עם ההפרעה (דבר שלא מוסיף לתוקף האבחנה). אצל אדם עם הפרעה זו תהיה לפחות אישיות אחת נוספת. אישיות זו מבטאת חלקים או היבטים של האישיות המקורית. האדם יחווה את עולמו דרך אחד הפיצולים הללו בכל רגע נתון. במקרים רבים האישיויות השונות אינן יודעות על קיומן של אישיויות אחרות. כך למשל יכולה להיות דמות אחת סמכותית וקשה, לעומת דמות אחרת חמה ורגשנית. לכל אישיות כזו יש עולם רגשי, זכרונות, יכולות וחולשות משלה. בחלק מהמקרים ישנה שונות גם במגדר. הדמויות השונות מתחלפות ללא שליטה של האדם בכך.[4]
לעיתים ישנה מודעות חלקית לקיום הזהויות האחרות, או שישנה זהות דומיננטית אחת שזוכרת ויודעת את המתרחש בכל מצבי הזהות האחרים.
במקרים מסוימים, הסובלים מההפרעה פונים לכל אישיות בשם פרטי נפרד ושונה מהשם המקורי של האדם. הזהויות השונות יכולות לחוות זו את זו בצורה ידידותית או עוינת. לכל אישיות כזו יש מאגר זכרונות והתנסויות משלה. ההבדלים בין זהויות שונות מדווחים לעיתים כניכרים גם חיצונית, החל בביצועים האומנותיים או הפיזיולוגיים, עבור בטון הדיבור, ביציבה, בהליכה ובמחוות שונות, ועד להבדלים פיזיולוגיים כגון לחץ דם ופעילות מוחית.[1]
סכנה אובדנית
ה-DSM 5 מדווח כי 70% מהאנשים החיים עם הפרעה זו בקהילה ניסו להתאבד פעם אחת לפחות. ניסיונות התאבדות מרובים הם מצב שכיח.[8][1]
פסיכותרפיה פרטנית: הטיפול בהפרעה זו הוא ממושך ומורכב. אחת השיטות המקובלות היא פסיכותרפיה תחת השפעת היפנוזה באופן זה עשויים להיחשף אירועים טראומטיים בהיסטוריה האישית וניתן להתמקד בדרך היווצרותן של הזהויות הנוספות. במהלך הפסיכותרפיה יש שאיפה להכיר את כל הזהויות, את מאפייניהן ולקדם היכרות וקשר ביניהן וכך ליצור שיתוף פעולה המביא לשיפור התפקוד וההתנהגות של המטופל.[4] בחלק מהמקרים יהיה צורך להגדיר את מטרות הטיפול בהתחשב גם בהפרעות נוספות הקיימות ברקע.[12]
טיפול קבוצתי: מטופלים עם הפרעות דיסוציאטיביות ובהן הפרעת זהות דיסוציאטיבית עשויים להיעזר בסוגים שונים של טיפול קבוצתי, כגון קבוצת מיומנויות פסיכו-חינוכית להתמודדות עם הפרעות דיסוציאציה מורכבות, קבוצות DBT שמתמקדות בפיתוח מיומנויות ויסות רגשי ויעילות בין אישית וכן קבוצות תמיכה לשורדי טראומה דומה לשלהם.[13]
טיפול תרופתי משלים את היפנו-תרפיה ומסייע למנוע חרדה ודיכאון ומקל במקרים מסוימים, אך טיפול זה ניתן במקביל לטיפול פסיכולוגי אינטנסיבי.
אשפוז: ישנם מקרים בהם נחוץ אשפוז פסיכיאטרי, בעיקר על רקע של סכנה אובדנית מיידית.[4]
בישראל
בישראל פעלה עמותת ט.ד.י. ישראל,[14] אשר ריכזה את אנשי המקצוע התומכים באבחנה של הפרעה זו, מתעניינים ופעילים בטיפול בה. ב-9 בינואר 2012 שודר בערוץ 10, במסגרת הסדרה "פנים אמיתיות", פרק על הפרעה זו, אשר ליווה במשך מספר שבועות בחורה הסובלת מההפרעה עקב התעללות מינית שעברה בנעוריה ומתארת כ-30 זהויות שונות.[15] ב-9 במרץ 2017 שודר בתוכנית זו פרק נוסף על הנושא, בו ליוותה העיתונאית יעל דן נערה המתארת 50 זהויות שונות; שידור הפרק זכה לחשיפה תקשורתית רבה. הוא גם העלה את נושא השימוש בקנאביס רפואי לשם טיפול וסיוע למתמודדים עם הפרעה זו.
שיקום: למתמודדים עם טראומה מורכבת הכוללת בתוכה סימפטומים של הפרעת זהות דיסוציאטיבית, אשר מוכרים בביטוח לאומי עם לפחות 40% נכות נפשית ישנן מסגרות שיקום מיודעות טראומה דרך סל שיקום ודרך קהילה תומכת. בין המוסדות המסייעים בטיפול בטראומה מורכבת נמצאים קבוצת גיא ובית אמיתי.[16][17]
בתרבות
כמו בתחומים אחרים בבריאות הנפש, יצוג התופעה בתרבות הפופולרית נוטה להדגיש תופעות קיצוניות, ולא תמיד מייצג נאמנה את המציאות.
האלבום רדיו בלה בלה של להקת החברים של נטאשה מספר את סיפורו של שדרן עם פיצול אישיות שמחולק לארבע דמויות שונות.
לקריאה נוספת
קמרון וסט, "גוף ראשון רבים", הוצאת ספרית מעריב, 2002
זאב ברגמן ושרה, "אהבה זה לא סכין", הוצאת ידיעות אחרונות, 1998
מאיה ריד, עכשיו אני זה לא לנצח : מסע החלמה מטראומה מינית מתמשכת בילדות. הוצאת אח 2008
אולדרמן ומרשל, בינינו לבין עצמנו הפרעת זהות דיסוציאטיבית מדריך לעזרה עצמית. 2002
מיקי דורון' טראומה והטיפול בה, הוצאת המחבר 2016
Sar, Vedat - editor; Middleton, Warwick - editor; Dorahy, Martin J., Global perspectives on dissociative disorders : individual and societal oppression / edited by Vedat Şar, Warwick Middleton and Martin Dorahy, Routledge 2014
Sarah Y. Krakauer, Treating Dissociative Identity Disorder: The Power of the Collective Heart, Routledge 2013
Elizabeth F. Howell, The Treatment of Dissociative Identity Disorder, Routledge 2011
^הפרעות נאורוטיות תלויות דחק וסומטופורמיות., הסיווג והאיבחון הפסיכאטרי לפי ארגון הבריאות העולמי (ICD 10), תל אביב: איגוד הפסיכיאטריה בישראל ומשרד הבריאות (עורכים), 2004, עמ' 172
^ 1234567חנן מוניץ (עורך), פרק 17: ההפרעות הדיסוציאטיביות, פרקים נבחרים בפסיכיאטריה, תל אביב: דיונון, 2013, עמ' 443-445
