PROFILPELAJAR.COM

טיסה 182 של פסיפיק סאות'ווסט איירליינס
תאריך	25 בספטמבר 1978
מיקום	סן דייגו, קליפורניה, ארצות הברית
גורם	טעות אנוש
קואורדינטות	32°44′37″N 117°07′14″W / 32.743611111111°N 117.12055555556°W
הרוגים	144
פצועים	9
נעדרים	0
ניצולים	0
המעורבים באסון
כלי טיס 1
כלי טיס	בואינג 214–727
מספר זנב	N533PS
מוצא	נמל התעופה הבינלאומי של סקרמנטו
יעד	נמל התעופה הבין-לאומי סן דייגו
חניות ביניים	נמל התעופה הבינלאומי של לוס אנג'לס
מפעיל	פסיפיק סאות'ווסט איירליינס
נוסעים	128
אנשי צוות	7
ניצולים	0
כלי טיס 2
כלי טיס	ססנה 172
מספר זנב	N7711G
מוצא	שדה התעופה מונטגומרי
יעד	סן דייגו
מפעיל	המרכז לטיסה גיבס
נוסעים	0
אנשי צוות	2
ניצולים	0
	(למפת סן דייגו רגילה) מיקום ההתרסקות

האסון האווירי בסן דיגו התרחש ב-25 בספטמבר 1978. טיסה 182 של פסיפיק סאות'ווסט איירליינס יצאה מנמל התעופה הבינלאומי של סקרמנטו לכיוון נמל התעופה הבינלאומי של לוס אנג'לס על מטוס מסוג בואינג 214–727, עם מספר שלדה N533PS, אך פגעה במטוס ססנה 172, מספר שלדה N7711G, שהיה בטיסת אימון. בעקבות כך התרסקו שני המטוסים לתוך שכונת נורת' פארק שבסן דייגו, קליפורניה. כל 137 הנוסעים ואנשי הצוות על שני המטוסים נהרגו. כמו כן נהרגו 7 אנשים על הקרקע בעקבות פגיעת המטוסים. בסך הכל נהרסו וניזוקו 22 בניינים על הקרקע.

זו הייתה התאונה הקטלנית הראשונה של חברת פסיפיק סאות'ווסט איירליינס. עם 144 הרוגים בסך הכל, זהו האסון האווירי הכבד ביותר בהיסטוריה של קליפורניה. נכון לאותו רגע, זה היה אף האסון האווירי הכבד ביותר ביותר בהיסטוריה של ארצות הברית, עד לתאונה בטיסה 191 של אמריקן איירליינס בשנת 1979. התאונה השפיעה על חוקים מחמירים הקשורים לתקשורת בתוך תא הטייס תוך כדי טיסה בגובה שמתחת ל-10,000 רגל.

תביעה משפטית נגד חברת התעופה הסתיימה בניצחון של התובעים והחברה נדרשה לשלם פיצויים^[1].

התאונה

בבוקר של ה-25 בספטמבר 1978 טיסה 182 של PSA המריאה מסקרמנטו לסן דייגו עם עצירה בלוס אנג'לס. מדובר בשתי טיסות קצרות עבור מטוס מסחרי. הצוות בטיסה היה בהרכב סטנדרטי של קברניט, טייס משנה, מהנדס טיסה, ו-4 דיילי אוויר. החלק הראשון של הטיסה עד לתחנה הראשונה בלוס אנג'לס הסתיים ללא אירועים מיוחדים. טייס המשנה הטיס את המטוס בחלקה השני של הטיסה. על המטוס היו 128 נוסעים, כולל 29 או 30 עובדי חברת התעופה. אחד מהם היה קברניט לא בתפקיד שהיה בתא הטייס בעת התאונה. את מטוס הססנה הטיסו 2 טייסים בעלי רישיון. האחד מדריך טיסה מנוסה והשני טייס מתלמד (עם רישיון למטוס חד מנועי) שתרגל טיסת מכשירים. הם השתמשו בכללי טיסת ראייה לניווט. באותם ימים ובאותם תנאים הם לא נדרשו להגיש תוכנית טיסה. הטייס המתלמד שהטיס את המטוס חבש ברדס שהגביל את הראייה ההיקפית שלו למטרת תרגול.

מזג האוויר בנמל היעד היה שמשי ובהיר עם ראות טובה של כ-16 קילומטרים. 25 דקות לאחר ההמראה מגדל הפיקוח בסן דייגו התריע והודיע לצוות של טיסה 182 על מטוס מסוג ססנה 172 קרוב. הטייסים במטוס PSA אישרו שהם ראו את הססנה. בעקבות ניתוח של המידע מהקלטות הקופסה השחורה התברר שהם איבדו קשר עין עם הססנה והתבססו על השערה של הטייסים באשר למיקומו. במגדל נשמעה הודעה "הוא חולף מצד ימין שלנו" מה שהביע מבחינתם קשר עין של מטוס הבואינג עם הססנה. כל השיחה נמשכה כדקה וחצי.

בעקבות כך שניות ספרות לאחר מכן הם קיבלו אישור לנחות. כשעלתה השאלה מצידו של הקצין הראשון האם הססנה לא בטווח שמסכן את המטוס שלהם, מהשיחה שנערכה בתוך תא הטייס של מטוס הPSA ניתן להבין שהיה ספק לגבי מיקומו של הססנה. הקפטן סיכם את העניין כשהודיע שלפני הפנייה האחרונה שהם עשו הוא ראה אותו מקדימה בצד ימין ושעכשיו הוא אמור היה להיות מאחוריהם. למעשה הססנה היה בדיוק לפניהם ומתחתיהם, מעט מחוץ לטווח הראייה שלהם. הבואינג ירד במהירות וצמצם תוך שניות את המרחק מהססנה, שפנה במפתיע ממסלולו המתוכנן. בשלב זה שני המטוסים פנו לאותו הכיוון. מחד, על פי המסקנות מהחקירה של NTSB, יש חשש שקשה מאוד היה לראות את הססנה שהיה מתחת לבואינג והתמזג חזותית עם הבניינים שלפניהם. גוף מטוס הססנה היה בצבע צהוב והארכיטקטורה הצבעונית של השכונה, כללה בניינים בגוונים שונים של צהוב. מאידך אותו דוח ציין שהכנף הלבנה של הססנה צריכה הייתה לבלוט.

הצוות של טיסה 182 לא הודיע למגדל בבירור בשום שלב על כך שהם איבדו קשר עין. אם זה היה ברור לפקחי הטיסה אולי ניתן היה למנוע את התאונה. אם הססנה היה טס בדיוק לפי המסלול המתוכנן שלו חוקרי הNTSB משערים שהתאונה הייתה נמנעת והמטוסים היו חולפים אחד על פני השני במרחק קצר אך קריטי של 300 מטרים. בכל מקרה החקירה הטילה את האחריות על טייסי הבואינג לשמירה על מרחק בטוח. הפיקוח האחראי על הנחיתות קלט התראה על קונפליקט פוטנציאלי 19 שניות לפני התאונה. המידע לא הועבר הלאה מפני שהתראות שווא במערכת הקולטת היו עניין נפוץ ושגרתי. החקירה הסיקה שעל פי המידע הנתון אצל פקח הטיסה הוא הסיק שהצוות של טיסה 182 שמר על מרחק בטוח באמצעים חזותיים.

ההתנגשות אירעה בגובה של כ-790 מטרים מעל הקרקע. הבואינג נפגע בכנפו הימנית שהחלה להתפרק ועלתה באש. הטייסים הבינו שקרה משהו חמור והמטוס נופל וניסו להציל את המטוס במשך השניות הספורות שהיו ברשותם. הם אף הודיעו למגדל על כך שהמטוס מתרסק. בעקבות הנזק הרב לכנף המטוס הפך מיידית לבלתי נשלט. נפער חור במכל הדלק שבכנף שעלתה באש בעקבות כך. המגדל הודיע שהם מכינים צוותי חירום בשדה התעופה והמטוסים התרסקו לתוך שכונת מגורים. המטוסים פגעו באותה השכונה במרחק של כ-1,100 מטרים אחד מהשני. צלם מקצועי בשם האנס ונדט שצפה בנפילת המטוס הספיק לצלם אותו פעמיים בעודו נופל. הצילום חיזק את המידע בנוגע לנזק שנגרם לכנף ימין ולסיבת ההתרסקות המדויקת (לאחר הפגיעה בססנה) של הבואינג. צלם מקצועי בשם סטיב הוול צילם וידאו קצר של הססנה הנופל ואת הרעש, ההרס והעשן מייד עם פגיעת המטוסים בקרקע.

מטוס הבואינג פגע בבניין במרחק של 5 קילומטרים מצפון לשדה התעופה. הוא פגע בו כשאף המטוס פונה לקרקע במהירות של 480 קמ"ש, בעוצמה רבה. מהירות הפגיעה תרמה רבות לפיצוץ הקשה ולנזק הכולל שנגרם לבניינים רבים בשכונה. המטוס הושמד כמעט כליל בשריפה ורק חלקים מהמנועים, זנב המטוס, וגלגלי הנחיתה נותרו בשברים ניתנים לזיהוי. שטח הפיזור של חלקי המטוס היה קטן בעקבות הצלילה החדה שלו ואופן הפגיעה בקרקע. מחלקת מכבי האש של סן דייגו הפעילה כ-60% מכל עובדיה באסון זה. הנזק לגוף המטוס ולשכונה היה קיצוני ומזעזע בהיקפו. על פי כוחות השיטור וההצלה שפעלו במקום אתר הפגיעה היווה מחזה נורא בעקבות הנזק שנגרם לגופות ההרוגים וריח הקרוסין החריף. רק 4 גופות נמצאו כשהן שלמות. גופתו של קברניט הטיסה לא נמצאה.

החקירה

ארגון ה-NTSB שהיה אמון על חקירת התאונה פרסם דו"ח עם מסקנות ב-19 באפריל 1979. הדוח גרס שהסיבה הסבירה ביותר לתאונה הייתה אי היצמדות לנוהלי טיסה נכונים של צוות טיסת PSA. הצוות שאיבד קשר עין עם הססנה לא הבהיר למגדל שהתריע והודיע להם לקיים קשר עין עם המטוס. טעויות במגדל הפיקוח צוינו גם כן כגורם תורם כשלא בוצעו כל נוהלי ההפרדה הוויזואלית עם עזרה מהרדאר הזמין. גורם פוטנציאלי נוסף הייתה סטייה של טייסי הסננה מהמסלול המתוכנן מסיבה שאינה ידועה, ולא הודיעו למגדל על הסטייה. אך גורם זה הוזכר בחקירה כממצא ולא נחשב לגורם תורם לתאונה. המשנה לממונה על בית הספר לטיסה האחראי על הססנה גרס שהמטוס לא מחויב היה לשמור על מסלול מדויק אלא רק על הגובה שאושר לו, אך גם הוא ציפה שצוות הססנה יודיע על שינוי שכזה. הדוח אף התייחס לשיחת חולין שנערכה בתא הטייס. השיחה לא נחשבה לגורם תורם אך הובהר ששיחה שאינה מקצועית אינה הולמת את האווירה הנחוצה בתא הטייס בעת הנמכה ונחיתה.

אחד החוקרים, פרנסיס ח. מקאדמס, ביקר את ההחלטה שלא לכלול את השינוי שערך הססנה ברשימת הגורמים התורמים לתאונה. הוא אף טען שאחריות מגדל הפיקוח הייתה סיבה סבירה לתאונה ולא רק גורם תורם. הוא אף היה זה שהתייחס לסיבה נוספת וגורם תורם פוטנציאלי שיכול היה להסביר את אי ההבנה בעניין הססנה. לפי התיאור של הטייסים שראו מטוס חולף מתחתיהם ניתן לשער שמדובר היה במטוס שטס לכיוון אחר לחלוטין. על כן, עלה החשש שהיה מטוס שלישי בלתי מזוהה שתרם לאי ההבנה הקשה. רוב החוקרים בצוות לא הסכימו עם מקאדמס בעת הכנת הדוח. בשנת 1982 יצא דו"ח מתוקן שאימץ את מסקנותיו של מקאדמס.

הדוח בחן השלכות של הפגיעה בצינורות ההידראוליים ואת השאלה האם היה עדיין כוח הידראולי שאיפשר שליטה בכנף שמאל. עלתה סברה על ניסיונות הצוות למנוע פגיעה בשכונת המגורים ואולי על אפשרות להסיט את המטוס לכיוון של כביש מהיר, כביש 805 שעבר בקרבת מקום, אך לפי המסקנה הסופית, גם אם הנזק לצינורות ההידראוליים לא היה מוחלט, הנזק לכנף ימין שיתק את המטוס לחלוטין ולא ניתן היה לשלוט בו כלל, לאחר הפגיעה בססנה.