בופרופיון

נתונים כימיים
מסה מולרית	239.107692 יחידת מסה אטומית מאוחדת
בטיחות
קטגוריית סיכון בהריון	קטגוריית סיכון B2 (אוסטרליה), קטגוריית סיכון C
מזהים
קוד ATC	N06AX12
מספר CAS	34911-55-2
PubChem	444
ChemSpider	431

בופרופיון (באנגלית: Bupropion) היא תרופה נוגדת דיכאון א-טיפית הידועה בעיקר בשמה המסחרי Wellbutrin (וולבוטרין), ומוכרת גם בפורמט של שחרור מושהה (Wellbutrin SR). מוכרת גם כזייבאן (Zyban) תרופה המשמשת להפסקת עישון.^[1]

התרופה משמשת בעיקר לטיפול בהפרעת דיכאון מג'ורי ולתמיכה בהפסקת עישון.^[2][1] שימוש נוסף הוא כתוספת במקרים של "תגובה לא מלאה" לתרופה נוגדת דיכאון מקבוצת ה-SSRI המשמשות כקוו ראשון לטיפול בדיכאון.^[2][3] תרופות הקו הראשון כנגד דיכאון הן התרופות מקבוצת ה-SSRI, ובופרופיון משמשת לעיתים קרובות כתוספת לחיזוק הטיפול.^[1]

בופרופיון היא תרופה ממשפחה ה-NDRI שמנגנון הפעולה שלה מבוסס על עיכוב שאיבה חוזרת (reuptake) של המוליכים עצביים דופמין ונוראדרנלין, כמו כן כחומר אנטיכולינרגי פועלת על קולטנים ניקוטינים.

לבופרופיון בגלל מנגנון הפעולה השונה שלה יש טווח שונה של תופעות לוואי המבדילות אותה מתרופות נוגדות דיכאון אחרות: היא אינה גורמת בדרך כלל להפרעות בתפקוד המיני,^[2] אינה קשורה לעלייה במשקל^[2] ואינה גורמת לישנוניות.^[4] היא יעילה יותר מתרופות מקבוצת ה-SSRI בשיפור תסמיני היפרסומניה ועייפות. במהלך טיפול בבופרופיון, במיוחד התכשיר בשחרור מידי, יש סיכון גבוה יותר להתקפים אפילפטיים מאשר בתרופות נוגדות דיכאון אחרות ולכן, חשוב להיזהר במתן לחולים שיש להם היסטוריה של פרכוסים או אפילפסיה.^[5] שוני נוסף הוא היעדר תסמונת הפסקת הטיפול, המלווה לעיתים קרובות הפסקת טיפול בתרופות מקבוצת ה-SSRI.

בופרופיון ניתנת בשתי מנות ביום, או בצורתה בשחרור ממושך לאורך יממה שלמה (Wellbutrin XR) הניתנת במנה אחת ביום או בצורתה לגמילה מעישון - זייבאן (Zyban). במינונים גבוהים יחסית התגלתה כיעילה ביותר כתרופה להפסקת עישון.

בופרופיון שייכת לקבוצה הכימית של האמינוקטונים ודומה במבנה הכימי לחומר הממריץ קאתינון הנמצא בצמח הקאת, לחומר המדכא תיאבון דיאתילפרופיון (דיאתילקאתינון) ובכלל לפנתילאמינים (הכוללים את חומצות האמינו תירוזין ופנילאלנין, קטכולאמינים וחומרים אחרים).

מולקולה זו סונתזה על ידי נרימן מהטה בשנת 1966 וקיבלה את השם אמפבוטמון (Amphebutamone). נרשמה על ידי חברת התרופות גלקסו סמית' קליין רק בשנת 1974. מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אישר שיווקה כתרופה נוגדת דיכאון בשנת 1985.

בגלל גילוי של תופעות לוואי פרכוסיות (קונבולסיביות) במיוחד לחולות בולימיה נרבוזה ואנורקסיה נרבוזה עם הקאות יזומות, ובמינונים של 450–600 מ"ג, הוסרה מהשוק בשנת 1986. לאחר מכן התרופה הוחזרה לשימוש בשנת 1989 אחרי שנקבעו המינונים שהם גם מועילים ושהסיכון שלהם לגרימת פרכוסים הוא קטן (2% אחרי המינון המרבי של 450 מ"ג). החל משנת 1997 אושר השימוש בתרופה זו לצורך גמילה מעישון טבק. בשנת 2006 הורחבה ההתוויה הרשמית של התרופה גם לדיכאון עונתי (Seasonal Affective Disorder - SAD). בארצות הברית הבופרופיון היא התרופה האנטי-דיכאונית הרביעית לפי תפוצת השימוש. בשנת 1996 הומצאה בארצות הברית גרסה עם שחרור מושהה (Wellbutrin SR) הניתנת בשתי מנות יומיות. בשנת 2003 הומצאה גרסה עם שחרור עוד יותר איטי (Wellbutrin XL) ו־Wellbutrin XR הניתנת במנה אחת ביום. גרסה זו אושרה לטיפול בהפרעה אפקטיבית עונתית (SAD) על ידי ה־FDA.

למרות שתרופות מקבוצת ה-SSRI הן הקו הראשון לטיפול בדיכאון יעילותו של הבופרופיון בדיכאון מוכחת. מדובר הן בפציינטים מאושפזים והן באוכלוסייה אמבולטורית. אחוזי השיפור והתגובה משתווים לאלו של התרופות מקבוצת ה-SSRI. בופרופיון הוכח כמונע דיכאון עונתי אצל פציינטים שלהם היסטוריה של מתכונת עונתית.^[1]

קיימות ראיות התומכות ביעילות בופרופיון על פני פלצבו לטיפול בדיכאון.^[6] יש מחקרים המצביעים על כך שאיכות הראיות נמוכה.^[6] יש כמה מטא-אנליזות המדווחות שלבופרופיון יש השפעה קטנה על דיכאון.^[7][8]. עדויות מצביעות על כך שהיעילות של בופרופיון לדיכאון דומה לזו של תרופות נוגדות דיכאון אחרות.^[7][8]

מספר תכונות של הבופרופיון מבדילות אותה מתרופות נוגדות דיכאון אחרות:

• בניגוד לרוב התרופות נוגדות הדיכאון, היא אינה גורמת בדרך כלל להפרעות בתפקוד המיני, השכיחות של תופעות לוואי מיניות אינה שונה מפלסבו.^[9]
• טיפול בבופרופיון אינו קשור לעלייה במשקל, להפך, ברוב המחקרים הבחינו בירידה משמעותית במשקל במשתתפים שטופלו בבופרופיון.^[1]
• טיפול בבופרופיון גם אינו קשור לישנוניות שקשורה כתופעת לוואי של תרופות נוגדות דיכאון אחרות.^[4]
• בופרופיון יעיל יותר ממעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI) בשיפור תסמיני היפרסומניה ועייפות בחולים מדוכאים.^[10]

בופרופיון יעיל בטיפול בדיכאון חרדתי. היעילות של בופרופיון לדיכאון חרדתי מקבילה לזו של תרופות מקבוצת ה-SSRI במקרה של דיכאון עם חרדה נמוכה עד בינונית, ואילו בדיכאון עם חרדה גבוהה לתרופות מקבוצת ה-SSRI יש יתרון יעילות צנוע.^[11]

במהלך חודשי הסתיו והחורף, בופרופיון מונע התפתחות של דיכאון עונתי אצל אלה שיש להם הפרעה רגשית עונתית חוזרת.^[1]

בופרופיון משפר דיכאון בהפרעה דו קוטבית, כאשר היעילות והסיכון שלו דומים לתרופות נוגדות דיכאון אחרות.^[12] בהיעדר שילוב עם תרופה מווסתת מצב רוח או תרופה אנטיפסיכוטית בופרופיון עלול לגרום למעבר מדיכאון למצב מאני.^[13]

בופרופיון גורם פחות להיפוך מדיכאו למאניה אצל אנשים הסובלים מהפרעה ביפולארית מסוג I לעומת אנשים המקבלים טיפול תרופתי בתרופות מ קבוצת נוגדי הדיכאון הטריציקליים (TCA). הוא גורם פחות מנוגדי דיכאון אחרים חילוף מעגלי מהיר אצל ביפולריים מסוג 2 (rapid-cycling bipolar II).^[1]

תוספת של בופרופיון כחיזוק לטיפול נגד דיכאון על ידי תרופה מקבוצת ה-SSRI היא אסטרטגיה נפוצה כאשר אנשים אינם מגיבים ל-SSRI.^[1]

בופרופיון יעילה כעזר להפסקת עישון. התרופה מפחיתה את חומרת הכמיהה לניקוטין ותסמיני גמילה.^[14] תסמיני הגמילה כוללים: מצב רוח מדוכא, עצבנות, קשיי ריכוז ותיאבון מוגבר.^[15] בופרופיון מאטה את העלייה במשקל שמתרחשת לעיתים קרובות בשבועות הראשונים לאחר הפסקת העישון. אולם עם הזמן, השפעתה נעשית זניחה.^[15]

לטיפול בהפסקת עישון התרופה ניתנת תחת השם זייבאן. ההמלצה היא שילוב טיפול התנהגותי עם התרופה במסגרת הפסקת עישון. מכוון לאנשים עם מוטיבציה גבוהה המקבלים תמיכה מובנית התנהגותית. זייבאן יעיל במיוחד בקומבינציה עם תחליפי ניקוטין (Nico-Derm, Nicotrol|).^[1]

הטיפול בזייבאן לצורך הפסקת עישון נמשך שבעה עד שנים עשר שבועות, הפסקת השימוש בטבק נעשית עשרה ימים אחרי התחלת הקורס. לאחר הקורס, היעילות של זייבאן לשמירה על הימנעות מעישון יורדת עם הזמן.^[16] לא ברור אם המשך הטיפול בזייבאן מסייע למניעת החזרה לעישון.^[17]

בופרופיון משמשת כקוו שני (אחרי הסימפטומימטיים) לטיפול בהפרעת קשב/היפר-אקטיביות (ADHD). הבדיקה נעשתה בהשוואה לתרופות שהוכחו כיעילות להפרעה כמו ריטלין או אטומוקסטין (atomoxetine, Strattera) בילדים ובמבוגרים. בופרפיון מתאימה לטיפול באנשים עם תחלואה מקבילה של ADHD עם: דיכאון, או שימוש בסמים או conduct disorder. אפשר שזה עוזר לאנשים עם טיקים בתגובה לטיפול בפסיכו-סטימולנטיים.^[18]

בופרופיון ניתן לעיתים קרובות כתוספת לתרופה מקבוצת ה-SSRI כתגובה לתופעת הלוואי המינית. יכול גם לעזור לאנשים ללא דיכאון הסובלים מהפרעה של ירידה ברציה מינית. בופרופיון יכול לשפר עוררות מינית, אורגזמות וסיפוק מיני.^[19]

בופרופיון נמצאת בשימוש לטיפול בעלייה ארוכת טווח במשקל לאורך תקופה של 6 עד 12 חודשים, מביאה לירידה ממוצעת במשקל של 2.7 ק"ג לעומת פלצבו.^[20] זה לא שונה בהרבה מהירידה במשקל שנוצרת על ידי מספר תרופות אחרות להורדה במשקל כגון סיבוטרמין או אורליסטט.^[20] התרופה המשולבת נלטרקסון/בופרופיון אושרה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול בהשמנת יתר.^[21]

קיימת אזהרה שלא לתת בופרופיון לאנשים שיש סיכון של ירידה בסף להתקף אפילפטי כמו:

• אנשים הסובלים מאפילפסיה
• מצבים המורידים את הסף להתקפים אפילפטיים: אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה, גמילה מבנזודיאזפינים גמילה מאלכוהול.

יש להימנע מכך באנשים הנוטלים מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI).

יש המלצה לנקוט זהירות בטיפול באנשים עם נזק לכבד, מחלת כליות חמורה ויתר לחץ דם חמור. אזהרה לגבי ילדים, מתבגרים ומבוגרים צעירים בשל הסיכון המוגבר לרעיונות אובדניים.^[22]

תופעות לוואי שכיחות: כאב ראש, הפרעה בשינה, פה יבש, רעד, בחילה.^[19]

תופעות אפשריות: חוסר מנוחה, אגיטציה ועצבנות. פציינטים עם חרדה חמורה או הפרעת פאניקה אין לתת להם וולבוטרין.^[19]

בופרופיון יכול גרום לסימפטומים פסיכוטיים ובכללם: הלוצינציות, דלוזיות, קטטוניה וגם דליריום.^[19]

חלק מהאנשים יחוו יובש בפה, עצירות וירידה במשקל. עליה בלחץ דם יכולה להתרחש, אבל ללא הפרעות קרדיו-וסקולריות משמעותיות אחרות. לוולבוטרין יכולה להיות פעילות לא ישירה סיפטומימטית, היכולה לגרום לתופעות אינוטרופיות חיוביות על המיוקרדיום (הגברת התכווצות הלב). חלק מהפציינטים יכולים לסבול מפגיעה קוגניטיבית, נכרת במיוחד – קושי במציאת מילים.

נעדרות תופעות לוואי כמו ירידה בלחץ דם במעבר מישיבה לעמידה (orthostatic hypotension), עליה במשקל, נמנום במהלך היום, ותופעות אנטי-כולינרגיות.

תופעת לוואי אפשרית אבל נדירה^[23] של בופרופיון היא העלאת לחץ הדם.^[24] מידע המרשם מציין שיתר לחץ דם, לפעמים חמור, נצפה אצל חלק מהאנשים הנוטלים בופרופיון, גם עם ובלי יתר לחץ דם קודם.^[25] הבטיחות של בופרופיון באנשים הסובלים ממחלות לב וכלי דם ופרופיל הבטיחות הקרדיווסקולרי הכללי שלו נותרו לא ברורים בגלל היעדר נתונים.^[26][27]

דווחו מקרים נדירים של רעילות בכבד המובילה למוות או להשתלת כבד אחרי טיפול בבופרופיון. לעומת תרופות נוגדות דיכאון אחרות היא נחשבת לאחת התרופות עם סיכון מוגבר להרעלת כבד.^[28] הסיכון להשפעה על הכבד הוא בערך 0.1-1 %.^[29] במקרה הצורך עוקבים אחרי בדיקות דם תקופתיות.

שימוש בבופרופיון על נשים הרות בשליש הראשון של ההיריון קשור לעלייה של 23% בסיכויים למומי לב מולדים בילדיהן.^[30]

התרופה מופרשת בחלב, כך שהשימוש אצל נשים מניקות צריך להתבסס על הנסיבות הקליניות של הפציינט, ושיקול הדעת של הקלינאי.

בופרופיון נחשב למסוכן במינון יתר.^[31] על פי ניתוח של US National Poison Data System, מותאם למספר המרשמים, בופרופיון וונלאפקסין (venlafaxine) הן שתי התרופות נוגדות הדיכאון מהדור החדש (שלא כולל תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות נוגדי דיכאון מקבוצת המונואמין אוסדאז אינהיביטור) שגורמות לתמותה ולתחלואה הגבוהים ביותר.^[32] במינוני יתר משמעותיים דווחו פרכוּסים אפילפטיים בכשליש מכלל המקרים. תופעות חמורות אחרות כוללות: הזיות, אובדן הכרה וקצב לב חריג. כאשר בופרופיון היה אחד מכמה סוגים של כדורים שנלקחו במנת יתר, דווח על חום, קשיחות שרירים, נזק לשרירים, יתר לחץ דם או תת-לחץ דם, קהות חושים, תרדמת ואי ספיקת נשימה. בעוד שרוב האנשים מתאוששים, חלק מהאנשים מתו, לאחר שעברו התקפים מרובים בלתי מבוקרים ואוטם שריר הלב.^[22]

• סימנים פסיכוטיים: הזיות, דלוזיות, קטטוניה ודליריום
• ליקוי בזיכרון, קושי בשליפת מילים
• פרכוס (0.05-0.1% כתלות במינון)

פרכוס אפילפטי הוא תופעת לוואי נדירה אך חמורה של בופרופיון. התופעה היא תלוית מינון: בתכשיר לשחרור מיידי שכיחות ההתקפים היא 0.4% במינון 300–450 מ"ג ליום; השכיחות עולה בכמעט פי עשרה עבור מינון-יתר של 600 מ"ג.^[25] בהשוואה שכיחות התקפים אפילפטיים באוכלוסייה הכללית היא 0.07-0.09%, והסיכון להתקף פרכוסי עבור מגוון תרופות נוגדות דיכאון אחרות הוא בדרך כלל 0-0.5% במינונים המומלצים.^[33] החשש מפרכוסים גרמו לחלק מהרופאים להימנע מלתת בופרופיון. הסיכון לפרכוסים קשור למינון. במינון של עד 300 מ"ג בשחרור מושהה השכיחות של פרכוסים הוא 0.05%, שהוא גבוה מנוגדי דיכאון אחרים. הסיכון הוא 0.1% במינון של 400 מ"ג ליום.

שינויים בגלי EEG דווחו בהקשר לשימוש בוולבוטרין. כ-20% מהמשתמשים בתרופה מדגימים גלים חדים, ואיטיות מוקדית. השינויים שכיחים יותר אצל גברים. קיום השינויים אצל הלוקחים את התרופה מראים על סף נמוך לפרכוסים ויכול להוות גורם סיכון להתפתחות פרכוסים. גורמים נוספים של סיכון לפרכוסים: היסטוריה של פרכוסים בעבר, שימוש באלכוהול, גמילה לאחרונה מבנזודיאזפינים, מחלת מוח אורגנית, חבלת ראש, או EEG לא תקין פרה-אפילפטי.^[19]

בהתחשב בעובדה שבופרופיון משולב לעיתים קרובות עם תרופות מקבוצת ה-SSRI או ונלפקאסין (venlafaxine) אינטראקציות אפשריות משמעותיות. נמצא שבופרופיון משפיע על הפרמקוקינטיקה של ונלפאקסין. מחקר אחד ציין תוצאה משמעותית של עלייה ברמות ונלפאקסין במהלך טיפול משולב עם בופרופיון בשחרור מושהה. לפי דיווחים אין שינויים משמעותיים ברמות הפלזמה של פארוקסטין ופלואוקסטין. עם זאת, קיימים דיווחי מקרים מעטים מצביעים על כך שהשילוב של בופרופיון ופלוקסטין עשוי להיות קשור להופעת פאניקה, הזיות או התקפי התכווצויות.^[19]

בופרופיון, בשילוב עם ליתיום עלול לגרום לרעילות של מערכת העצבים המרכזית, כולל התקפי התכווצויות.^[19]

בגלל החשש מעלייה מסוכנת בלחץ הדם מומלץ לא שלב טיפול בפוברופיון במקביל עם תרופה מקבוצת המונואמין אוקסידאז אינהיביטור (MAOI). ההמלצה היא לחכות לפחות 14 ימים לאחר הפסקת הטיפול ב-MAOI לפני תחילת הטיפול עם בופרופיון.

במקרים מסוימים, תוספת בופרופיון עשויה לאפשר לאנשים ירידה בנטילת תרופות אנטי-פרקינסוניות תוך הורדת במינונים של התרופות הדופמינרגיות. עם זאת מתן משותף של בופרופיון עם תרופות דופמינריות (כמו תרופות נגד פרקינסון) יכול לגרום: דליריום, תסמינים פסיכוטיים ותנועות דיסקינטיות.^[19]

יש סכנה לסינוס ברדיקרדיה במתן משולב של בופרופיון עם מטופרולול (metoprolol).^[19]

בופרופיון מוריד את סף להתקפי פרכוסים, ולכן יכול להיות עליה בסיכון במתן משולב עם תרופות אחרות שמורידות את הסף להתכווצויות. מדובר על תרופות כגון תרופות אנטי פסיכוטיות, תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות, תיאופילין וקורטיקוסטרואידים מערכתיים. יש המלצה למזער את השימוש באלכוהול, מכיוון שבמקרים נדירים בופרופיון מפחית את סבילות האלכוהול.

קארבאמזפין וחומצה ולפרואית הן שתי תרופות המשמשות כתרופות נגד אפילפסיה וגם כתרופות ליצוב מצב הרוח במצבי דיכאון והפרעה ביפולרית. בופרופיון יכול להעלות את רמת החומצה הולפרואית בפלזמה, וקארבאמזפין יכול להוריד את רכוז הבופרופיון בפלסמה.

לבופרופיון פוטנציאל לשימוש לרעה, שהוא קטן יותר משל חומרים ממריצים אחרים בשימוש נפוץ, מכיוון שהוא מוגבל על ידי תכונות הפרמקולוגיה שלו. הוא אינו נחשב לסם משכר ולא התעורר צורך להגביל את שימושו מעבר להטוויות הקליניות ושיקול הדעת של המטפלים.^[34] דווח על מקרים אנקדוטיים המתארים שימוש לרעה בבופרופיון כמייצר "התרוממות רוח" הדומה לשימוש בקוקאין או אמפטמין אך בעוצמה נמוכה יותר. השימוש לרעה בבופרופיון נדיר.^[34] היו מספר דיווחים אנקדוטיים על שימוש מעין זה בבופרופיון, אך עיקר הראיות מצביעות על כך שההשפעות הסובייקטיביות של בופרופיון בנטילה דרך הפה שונות במידה ניכרת מאלו של ממריצים ממכרים כמו קוקאין או אמפטמין. ^[35] נצפו מקרים של שימוש לרעה בבופרופיון, במינונים מוגברים ובדרכי שימוש לא נכונות כמו הזרקה או הפחה, בארצות הברית ובקנדה, בעיקר בבתי כלא. ^{[36] [37] [38][39]}

בופרופיון אינו נחשב לתרופה היוצרת תלות. אך בלקיחה במינונים גבוהים מהמומלץ רפואית, ובדרך לא מקובלת (בהנפחה או בהזרקה ולא בבליעה) יכולה להיווצר תלות רגשית וגם פיזית. הסימפטומים במקרה של התמכרות כוללים: ריגוש יתר או מצב רוח מאני, בלבול, פארנויה, דיכאון או חרדה, הלוצינציות, אגרסיה, הפרעות בשינה, התכווציות, תחושה של מחלה, לחץ דם גבוה. ^[40]

במקרים הנדירים של התמכרות הפסקה פתאומית של התרופה יכולה לגרום לסימני גמילה ובכללם: התכווצויות, הלוצינציות, כאבי והתכווצויות שרירים, סחרחורת, הפרעה בשינה, עצבנות, שינויים תכופים במצב רוח, חוסר מנוחה, כמיהה לתרופה, כאבי ראש, תסמונת דמוית שפעת, ירידה בתיאבון, כאבי מפרקים, הזעה מרובה. ^[41]