Σύνδρομο Μαρφάν

Σύνδρομο Μαρφάν
Εκτοπία φακού στο σύνδρομο Μαρφάν
Ειδικότηταιατρική γενετική
Συμπτώματαdolichostenomelia[1], Βλαισοπλατυποδία[1], Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας[2], σκολίωση[3], pectus excavatum[3], pectus carinatum[3], αορτικό ανευρυσμα[3], διαχωρισμός αορτής[3] και ectopia lentis[4]
Ταξινόμηση
ICD-10Q87.4
ICD-9759.82
OMIM154700
DiseasesDB7845
MedlinePlus000418
eMedicineped/1372 orthoped/414
MeSHD008382
GeneReviewsMarfan Syndrome

Το σύνδρομο Μαρφάν (Marfan) είναι σπάνια πολυσυστημική γενετική διαταραχή που επηρεάζει τον συνδετικό ιστό.[5][6][7] Τα άτομα με την πάθηση τείνουν να είναι ψηλά και αδύνατα, με μακριά χέρια, πόδια, δάχτυλα χεριών και ποδιών.[7] Έχουν επίσης συνήθως υπερβολικά εύκαμπτες αρθρώσεις και σκολίωση.[7] Οι πιο σοβαρές επιπλοκές αφορούν την καρδιά και την αορτή, με αυξημένο κίνδυνο πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας και αορτικού ανευρύσματος.[7][8] Οι πνεύμονες, τα μάτια, τα οστά και η μεμβράνη του νωτιαίου μυελού επηρεάζονται επίσης συχνά.[7] Η σοβαρότητα των συμπτωμάτων του συνδρόμου ποικίλλει.[7]

Το σύνδρομο Μαρφάν προκαλείται από μια μετάλλαξη στο FBN1, ένα από τα γονίδια που παράγει την ινιδίνη, η οποία οδηγεί σε ανώμαλο συνδετικό ιστό.[7] Είναι μια αυτοσωμική επικρατούσα διαταραχή.[7] Περίπου στο 75% των περιπτώσεων, η πάθηση κληρονομείται από έναν γονέα με την πάθηση, ενώ το 25% των περιπτώσεων είναι μια νέα μετάλλαξη.[7] Η διάγνωση βασίζεται συχνά στα κριτήρια της Γάνδης.[9][10]

Δεν υπάρχει γνωστή θεραπεία για το σύνδρομο Μαρφάν.[7] Πολλοί από αυτούς με τη διαταραχή έχουν φυσιολογικό προσδόκιμο ζωής με την κατάλληλη θεραπεία.[7] Η διαχείριση συχνά περιλαμβάνει τη χρήση β-αναστολέων όπως η προπρανολόλη ή η ατενολόλη ή, εάν δεν είναι ανεκτοί, αναστολείς διαύλων ασβεστίου ή αναστολείς ΜΕΑ.[10][11] Μπορεί να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση για την αποκατάσταση της αορτής ή την αντικατάσταση καρδιακής βαλβίδας.[11] Η αποφυγή της έντονης άσκησης συνιστάται για όσους πάσχουν από την πάθηση.[10]

Περίπου 1 στα 5.000 έως 1 στα 10.000 άτομα έχουν σύνδρομο Μαρφάν.[10][12] Τα ποσοστά της πάθησης είναι παρόμοια σε διάφορες περιοχές του κόσμου.[12] Πήρε το όνομά του από τον Γάλλο παιδίατρο Αντουάν Μαρφάν, ο οποίος το περιέγραψε για πρώτη φορά το 1896.[13][14]

Σημεία και συμπτώματα

Μια παραμόρφωση του πρόσθιου θωρακικού τοιχώματος, σκαφοειδές στέρνο, σε άτομο με σύνδρομο Μαρφάν

Περισσότερα από 30 σημεία και συμπτώματα συνδέονται ποικίλα με το σύνδρομο Μαρφάν. Τα πιο εμφανή από αυτά επηρεάζουν το σκελετικό, το καρδιαγγειακό και το οφθαλμικό σύστημα, αλλά μπορεί να επηρεαστεί όλος ο ινώδης συνδετικός ιστός σε όλο το σώμα.

Σκελετικό σύστημα

Τα περισσότερα από τα ευδιάκριτα σημάδια σχετίζονται με το σκελετικό σύστημα. Πολλά άτομα με σύνδρομο Μαρφάν ψηλώνουν περισσότερο από τον μέσο όρο και μερικά έχουν δυσανάλογα μακριά, λεπτά άκρα με λεπτούς, αδύναμους καρπούς και μακριά δάχτυλα των χεριών και των ποδιών (αραχνοδακτυλία).

Το σημείο Στάινμπεργκ, γνωστό και ως σημείο του αντίχειρα, είναι μία από τις δοκιμασίες της κλινικής εξέτασης για τη νόσο Μαρφάν στα χέρια. Είναι μια κλινική εξέταση κατά την οποία η άκρη του αντίχειρα είναι ορατή πέρα από το μικρό δάχτυλο όταν κλείνεται στο σφιγμένο χέρι.[15]

Εκτός από επηρεασμένο ύψος και αναλογίες άκρων, τα άτομα με σύνδρομο Μαρφάν μπορεί να έχουν μη φυσιολογική πλάγια καμπυλότητα της σπονδυλικής στήλης σκολίωση, θωρακική λόρδωση, μη φυσιολογική εσοχή (σκαφοειδές) ή προεξοχή (τροπιδοειδές) του στέρνου, μη φυσιολογική ευκαμψία της άρθρωσης, υψηλή υπερώα με συνωστισμένα δόντια και προεξοχή των άνω δοντιών, βλαισοπλατυποδία, σφυροδάχτυλα, σκυμμένοι ώμοι και ανεξήγητες ραγάδες στο δέρμα. Μπορεί επίσης να προκαλέσει πόνο στις αρθρώσεις, στα οστά και στους μύες. Μερικά άτομα με Μαρφάν έχουν διαταραχές ομιλίας που οφείλονται σε συμπτωματική υψηλή υπερώα και μικρές γνάθους. Μπορεί να εμφανιστεί πρώιμη οστεοαρθρίτιδα. Άλλα σημεία περιλαμβάνουν περιορισμένο εύρος κίνησης στα ισχία επειδή η κεφαλή του μηριαίου προεξέχει στις ασυνήθιστα βαθιές υποδοχές του ισχίου.[16][17]

Μάτια

Εκτοπία φακού στο σύνδρομο Μαρφάν με τον φακό να έχει σχήμα νεφρού και να ακουμπά στο ακτινωτό σώμα

Στο σύνδρομο Μαρφάν, η υγεία του ματιού μπορεί να επηρεαστεί με πολλούς τρόπους, αλλά η κύρια αλλαγή είναι η μερική παρεκτόπηση του φακού, όπου ο φακός μετατοπίζεται από την κανονική του θέση.[17] Αυτό συμβαίνει λόγω της αδυναμίας των ακτινωτών ζωνών, των κλωστών συνδετικού ιστού που κρατούν τον φακό στη θέση του μέσα στο μάτι. Οι μεταλλάξεις που ευθύνονται για το σύνδρομο Μαρφάν εξασθενούν τις ζώνες και προκαλούν τη διάτασή τους. Οι κατώτερες ζώνες τεντώνονται συχνότερα με αποτέλεσμα ο φακός να μετατοπίζεται προς τα πάνω και προς τα έξω, αλλά μπορεί να μετατοπιστεί και προς άλλες κατευθύνσεις. Η μυωπία και η θολή όραση είναι κοινές λόγω ελαττωμάτων του συνδετικού ιστού στο μάτι.[18] Μπορεί επίσης να προκύψει υπερμετρωπία, ιδιαίτερα εάν ο φακός είναι πολύ υπεξαρθρωμένος. Υπεξάρθρημα (μερική εξάρθρωση) του φακού μπορεί να ανιχνευθεί κλινικά σε περίπου 60% των ατόμων με σύνδρομο Μαρφάν με τη χρήση σχισμοειδούς λυχνίας.[18]

Άλλα σημεία και συμπτώματα που επηρεάζουν το μάτι περιλαμβάνουν αυξημένο μήκος κατά μήκος ενός άξονα, μυωπία, επιπεδότητα κερατοειδούς, στραβισμός, εξωτροπία και εσωτροπία.[17] Τα άτομα με Μαρφάν διατρέχουν επίσης υψηλό κίνδυνο για πρώιμο γλαύκωμα και πρώιμο καταρράκτη.[18]

Καρδιαγγειακό σύστημα

Τα πιο σοβαρά σημεία και συμπτώματα που σχετίζονται με το σύνδρομο Μαρφάν περιλαμβάνουν το καρδιαγγειακό σύστημα : αδικαιολόγητη κόπωση, δύσπνοια, αίσθημα παλμών της καρδιάς, ταχυπαλμία ή πόνο στο στήθος που ακτινοβολεί στην πλάτη, στον ώμο ή στο χέρι. Τα κρύα χέρια και τα πόδια μπορούν επίσης να συνδεθούν με το σύνδρομο Μαρφάν λόγω ανεπαρκούς κυκλοφορίας. Ένα καρδιακό φύσημα, μη φυσιολογική ένδειξη στο ΗΚΓ ή συμπτώματα στηθάγχης μπορεί να υποδηλώνουν περαιτέρω διερεύνηση. Εικόνα παλινδρόμησης από πρόπτωση της μιτροειδούς ή της αορτικής βαλβίδας (οι οποίες ελέγχουν τη ροή του αίματος μέσω της καρδιάς) προκύπτουν από την κυστική έσω εκφύλιση των βαλβίδων, η οποία συνήθως σχετίζεται με το σύνδρομο Μαρφάν. Ωστόσο, το κύριο σημάδι που θα οδηγούσε έναν γιατρό να εξετάσει για υποκείμενη πάθηση είναι διευρυμένη αορτή ή ένα αορτικό ανεύρυσμα. Μερικές φορές, δεν είναι εμφανές κάποιο καρδιακό πρόβλημα έως ότου η αποδυνάμωση του συνδετικού ιστού (κυστική έσω εκφύλιση) στην ανιούσα αορτή προκαλέσει ανεύρυσμα αορτής ή διαχωρισμό αορτής, μια επείγουσα χειρουργική κατάσταση. Ο διαχωρισμός της αορτής είναι τις περισσότερες φορές θανατηφόρος και εμφανίζεται με πόνο που ακτινοβολεί στην πλάτη. 

Επειδή οι υποκείμενες ανωμαλίες του συνδετικού ιστού προκαλούν σύνδρομο Μαρφάν, η συχνότητα διάσπασης της προσθετικής μιτροειδούς βαλβίδας είναι αυξημένη.[19]

Πνεύμονες

Τα άτομα με σύνδρομο Μαρφάν μπορεί να επηρεαστούν από διάφορα προβλήματα που σχετίζονται με τους πνεύμονες. Μια μελέτη διαπίστωσε ότι μόνο το 37% του δείγματος ασθενών που μελετήθηκε (μέση ηλικία 32±14 έτη, Μ 45%) είχε φυσιολογική πνευμονική λειτουργία.[20] Ο αυτόματος πνευμοθώρακας είναι συχνός.[21] Στον αυτόματο μονόπλευρο πνευμοθώρακα, ο αέρας διαφεύγει από έναν πνεύμονα και καταλαμβάνει τον υπεζωκοτικό χώρο μεταξύ του θωρακικού τοιχώματος και ενός πνεύμονα. Ο πνεύμονας συμπιέζεται μερικώς ή καταρρέει. Αυτό μπορεί να προκαλέσει πόνο, δύσπνοια, κυάνωση και, εάν δεν αντιμετωπιστεί, θάνατο. Άλλες πιθανές πνευμονικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Μαρφάν περιλαμβάνουν την υπνική άπνοια[22] και την ιδιοπαθή αποφρακτική πνευμονοπάθεια.[23] Έχουν περιγραφεί παθολογικές αλλαγές στους πνεύμονες όπως κυστικές αλλαγές, εμφύσημα, πνευμονία, βρογχεκτασίες, φυσαλίδες αέρα, ίνωση της κορυφής και συγγενείς δυσπλασίες όπως υποπλασία του μέσου λοβού.[24]

Νευρικό σύστημα

Η εκτασία σκληράς μήνιγγας, η αποδυνάμωση του συνδετικού ιστού της σκληρής μεμβράνης που περιβάλλει τον νωτιαίο μυελό, μπορεί να οδηγήσει σε απώλεια της ποιότητας ζωής. Μπορεί να υπάρχει για μεγάλο χρονικό διάστημα χωρίς να προκαλεί κάποιο αξιόλογο σύμπτωμα. Τα συμπτώματα που μπορεί να εμφανιστούν είναι πόνος στη μέση, πόνος στα πόδια, πόνος στην κοιλιά, άλλα νευρολογικά συμπτώματα στα κάτω άκρα ή πονοκέφαλοι – συμπτώματα που συνήθως μειώνονται όταν ξαπλώνετε σε επίπεδη θέση. Στην ακτινογραφία, ωστόσο, η εκτασία της σκληράς μήνιγγας δεν είναι συχνά ορατή στα αρχικά στάδια. Επιδείνωση των συμπτωμάτων μπορεί να δικαιολογεί τη μαγνητική τομογραφία του κάτω μέρους της σπονδυλικής στήλης. Η εκτασία της σκληρής μήνιγγας που έχει προχωρήσει σε αυτό το στάδιο εμφανίζεται στη μαγνητική τομογραφία ως διευρυμένος θύλακας που φθείρεται στους οσφυϊκούς σπονδύλους.[25] Άλλα ζητήματα της σπονδυλικής στήλης που σχετίζονται με το σύνδρομο Μαρφάν περιλαμβάνουν την εκφυλιστική δισκοπάθεια, κύστεις της σπονδυλικής στήλης και τη δυσλειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος. 

Γενετική

Το σύνδρομο Μαρφάν κληρονομείται με αυτοσωμικό κυρίαρχο πρότυπο.

Κάθε γονέας με την πάθηση έχει 50% κίνδυνο να μεταδώσει τη γενετική διαταραχή σε οποιοδήποτε παιδί λόγω της αυτοσωματικής επικρατούσας φύσης του. Τα περισσότερα άτομα με σύνδρομο Μαρφάν έχουν ένα άλλο προσβεβλημένο μέλος της οικογένειας. Περίπου το 75% των περιπτώσεων είναι κληρονομικές.[7] Από την άλλη πλευρά, περίπου το 15-30% όλων των περιπτώσεων οφείλονται σε de novo γενετικές μεταλλάξεις.[26] Τέτοιες αυθόρμητες μεταλλάξεις συμβαίνουν σε περίπου μία στις 20.000 γεννήσεις. Το σύνδρομο Μαρφάν είναι επίσης ένα παράδειγμα κυρίαρχης αρνητικής μετάλλαξης και απλοανεπάρκειας.[27][28]

Παθογένεση

Εικόνα μέσω μικροσκοπίου που δείχνει τη μυξωματώδη εκφύλιση της αορτικής βαλβίδας, μια κοινή εκδήλωση του συνδρόμου Μαρφάν.

Το σύνδρομο Μαρφάν προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο FBN1 στο χρωμόσωμα 15,[29] που κωδικοποιεί τη φιμπριλλίνη 1, τμήμα γλυκοπρωτεΐνης της εξωκυτταρικής μήτρας. Η φιμπριλλίνη-1 είναι απαραίτητη για τον σωστό σχηματισμό της εξωκυτταρικής μήτρας, συμπεριλαμβανομένης της βιογένεσης και της διατήρησης των ελαστικών ινών. Η εξωκυτταρική μήτρα είναι κρίσιμη τόσο για τη δομική ακεραιότητα του συνδετικού ιστού, αλλά χρησιμεύει επίσης ως δεξαμενή για αυξητικούς παράγοντες.[26] Οι ελαστικές ίνες βρίσκονται σε όλο το σώμα, αλλά είναι ιδιαίτερα άφθονες στην αορτή, τους συνδέσμους και τις ακτινωτές ζώνες του ματιού. Κατά συνέπεια, αυτές οι περιοχές είναι από τις περισσότερο πληγείσες.

Έχει δημιουργηθεί ένα διαγονιδιακό ποντίκι που φέρει ένα μόνο αντίγραφο μιας μεταλλαγμένης φιμπριλλίνης-1, μια μετάλλαξη παρόμοια με αυτή που βρίσκεται στο ανθρώπινο γονίδιο που είναι γνωστό ότι προκαλεί το σύνδρομο Μαρφάν. Αυτό το στέλεχος ποντικού εμφανίζει πολλά από τα χαρακτηριστικά της ανθρώπινης νόσου και υπόσχεται να παρέχει πληροφορίες για την παθογένεια της νόσου. Η μείωση του επιπέδου της φυσιολογικής φιμπριλλίνης 1 προκαλεί μια ασθένεια που σχετίζεται με το Μαρφάν στα ποντίκια.[30]

Ο μετασχηματιστικός αυξητικός παράγοντας βήτα (TGF-β) παίζει σημαντικό ρόλο στο σύνδρομο Μαρφάν. Η φιμπριλλίνη-1 δεσμεύει άμεσα μια λανθάνουσα μορφή του TGF-β, διατηρώντας τον απομονωμένο και ανίκανο να ασκήσει τη βιολογική του δράση. Το απλούστερο μοντέλο προτείνει ότι τα μειωμένα επίπεδα της ινιδίνης-1 επιτρέπουν στα επίπεδα του TGF-β να αυξηθούν λόγω ανεπαρκούς δέσμευσης. Αν και το πώς τα αυξημένα επίπεδα TGF-β ευθύνονται για τη συγκεκριμένη παθολογία που παρατηρείται με τη νόσο δεν έχει αποδειχθεί, είναι γνωστό ότι εμφανίζεται φλεγμονώδης αντίδραση που απελευθερώνει πρωτεάσες που αποικοδομούν αργά τις ελαστικές ίνες και άλλα συστατικά της εξωκυτταρικής μήτρας. Η σημασία της οδού TGF-β επιβεβαιώθηκε με την ανακάλυψη του παρόμοιου συνδρόμου Λουίς-Ντιτς που αφορά το γονίδιο TGFβR2 στο χρωμόσωμα 3, μια πρωτεΐνη υποδοχέα του TGF-β.[31] Το σύνδρομο Μαρφάν συγχέεται συχνά με το σύνδρομο Λουίς-Ντιτς, λόγω της σημαντικής κλινικής επικάλυψης των δύο παθολογιών.[32]

Σύνδρομο μαρφανοειδές-προγηροειδές-λιποδυστροφίας

Το σύνδρομομαρφανοειδές-προγηροειδές-λιποδυστροφίας (MPL), που αναφέρεται επίσης ως σύνδρομο λιποδυστροφίας Μαρφάν (MFLS), είναι μια παραλλαγή του συνδρόμου Μαρφάν στην οποία τα συμπτώματα του Μαρφάν συνοδεύονται από χαρακτηριστικά που συνήθως συνδέονται με το νεογνικό σύνδρομο προγηρίας (επίσης αναφέρεται ως σύνδρομο Βίντεμαν-Ραουτενστράουχ). στην οποία μειώνονται τα επίπεδα του λευκού λιπώδους ιστού.[33] Όσον αφορά το 2010, συσσωρεύονται στοιχεία ότι το MPL προκαλείται από μεταλλάξεις κοντά στο 3'-άκρο του γονιδίου FBN1.[34][35] Έχει αποδειχθεί ότι αυτοί οι άνθρωποι έχουν επίσης έλλειψη ασπροσίνης, μια γλυκορυθμιστική πρωτεϊνική ορμόνη η οποία είναι το C-τελικό προϊόν διάσπασης της προφιμπριλλίνης. Τα επίπεδα ασπροσίνης που παρατηρήθηκαν σε αυτά τα άτομα ήταν χαμηλότερα από τα αναμενόμενα για έναν ετερόζυγο γονότυπο, σύμφωνα με μια κυρίαρχη αρνητική επίδραση.[36]

Διάγνωση

Υπέρηχος σε άτομο με σύνδρομο Μαρφάν, που δείχνει διάταση της αορτικής ρίζας

Τα διαγνωστικά κριτήρια του συνδρόμου Μαρφάν συμφωνήθηκαν διεθνώς το 1996.[37] Ωστόσο, το σύνδρομο Μαρφάν είναι συχνά δύσκολο να διαγνωστεί στα παιδιά, καθώς συνήθως δεν παρουσιάζουν συμπτώματα μέχρι να φτάσουν στην εφηβεία.[38] Η διάγνωση βασίζεται στο οικογενειακό ιστορικό και σε έναν συνδυασμό κύριων και δευτερευόντων δεικτών της διαταραχής, σπάνιες στο γενικό πληθυσμό, που εμφανίζονται σε ένα άτομο – για παράδειγμα: τέσσερα σκελετικά σημάδια με ένα ή περισσότερα σημάδια σε άλλο σύστημα του σώματος, όπως οφθαλμικά και καρδιαγγειακά σε ένα άτομο. Οι ακόλουθες καταστάσεις μπορεί να προκύψουν από το Μαρφάν, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστούν σε άτομα χωρίς καμία γνωστή υποκείμενη διαταραχή.

Αναθεωρημένη νοσολογία της Γάνδης

Σημάδι του αντίχειρα, άνω : φυσιολογικό, κάτω : σύνδρομο Μαρφάν

Το 2010, η νοσολογία της Γάνδης αναθεωρήθηκε και νέα διαγνωστικά κριτήρια αντικατέστησαν την προηγούμενη συμφωνία που είχε γίνει το 1996. Τα επτά νέα κριτήρια μπορούν να οδηγήσουν σε διάγνωση:[54][55]

Ελλείψει οικογενειακού ιστορικού συνδρόμου Μαρφάν:

  1. Βαθμολογία Z αορτικής ρίζας ≥ 2 ΚΑΙ εκτοπία φακού
  2. Βαθμολογία Z αορτικής ρίζας ≥ 2 ΚΑΙ μετάλλαξη FBN1
  3. Βαθμολογία Z αορτικής ρίζας ≥ 2 ΚΑΙ συστημική βαθμολογία* > 7 βαθμοί
  4. Εκτοπία φακού ΚΑΙ μια μετάλλαξη FBN1 με γνωστή παθολογία της αορτής

Παρουσία οικογενειακού ιστορικού συνδρόμου Μαρφάν (όπως ορίζεται παραπάνω):

  1. Εκτοπία φακού
  2. Συστημική βαθμολογία* ≥ 7
  3. Βαθμολογία Z αορτικής ρίζας ≥ 2
  • Πόντοι για τη συστημική βαθμολογία:
    • Σημείο καρπού ΚΑΙ αντίχειρα = 3 (σημείο καρπού Ή αντίχειρα = 1)
    • Τροπιδοειδές στέρνο = 2 (σκαφοειδές στέρνο ή ασυμμετρία στήθους = 1)
    • Παραμόρφωση οπίσθιου ποδιού = 2 (απλή πλατυποδία = 1)
    • Εκτασία σκληρής μήνιγγας = 2
    • Προέκταση κοτύλης = 2
    • Πνευμοθώρακας = 2
    • Μειωμένη αναλογία άνω τμήματος/κάτω τμήματος ΚΑΙ μεγάλος βραχίονας/ύψος ΚΑΙ καμία σοβαρή σκολίωση = 1
    • Σκολίωση ή θωρακοοσφυϊκή κύφωση = 1
    • Μειωμένη έκταση αγκώνα = 1
    • Τα χαρακτηριστικά του προσώπου (3/5) = 1 ( δολιχοκεφαλία, ενόφθαλμος, μεσοβλεφάριες σχισμές με κλίση προς τα κάτω, υποπλασία ζυγωματικών, υπογναθισμός )
    • Δερματικές ραβδώσεις (ραγάδες) = 1
    • Μυωπία > 3 διόπτρες = 1
    • Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας = 1

Το σημείο του καρπού (σημάδι Γουόκερ-Μέρντοχ) εξετάζεται ζητώντας από το άτομο να περικυκλώσει με τον αντίχειρα και τα δάχτυλα του ενός χεριού τον άλλο καρπό. Ένα θετικό σημείο του καρπού είναι αυτό όπου το μικρό δάχτυλο και ο αντίχειρας επικαλύπτονται και προκαλείται από έναν συνδυασμό λεπτών καρπών και μακριών δακτύλων.[56]

Διαφορική διάγνωση

Πολλές άλλες διαταραχές μπορούν να προκαλέσουν τον ίδιο τύπο σωματικών χαρακτηριστικών με το σύνδρομο Μαρφάν.[57] Ο γενετικός έλεγχος και η αξιολόγηση άλλων σημείων και συμπτωμάτων μπορεί να βοηθήσει στη διαφοροποίησή τους. Οι παρακάτω είναι μερικές από τις διαταραχές που μπορεί να εκδηλωθούν ως «μαρφανοειδείς»: 

  • Συγγενής συστολική αραχνοδακτυλία, επίσης γνωστή ως σύνδρομο Μπιλς-Χέχτ
  • Σύνδρομο Έλερς-Ντάνλος
  • Ομοκυστινουρία
  • Σύνδρομο Λούις-Ντιτς
  • Φαινότυπος MASS
  • Πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία, τύπου 2Β (ΜΕΝ)
  • Σύνδρομο Σχπρίτζεν-Γκόλντμπεργκ[58]
  • Σύνδρομο Στίκλερ

Διαχείριση

Δεν υπάρχει θεραπεία για το σύνδρομο Μαρφάν, αλλά το προσδόκιμο ζωής έχει αυξηθεί σημαντικά τις τελευταίες δεκαετίες  και είναι πλέον παρόμοιο με αυτή του μέσου ανθρώπου.[59]

Συνιστώνται τακτικοί έλεγχοι για την παρακολούθηση της υγείας των καρδιακών βαλβίδων και της αορτής. Το σύνδρομο Μαρφάν αντιμετωπίζεται με την αντιμετώπιση κάθε προβλήματος όπως προκύπτει και, ειδικότερα, με προληπτική φαρμακευτική αγωγή ακόμη και για μικρά παιδιά για την επιβράδυνση της εξέλιξης της διαστολής της αορτής. Ο στόχος αυτής της θεραπευτικής στρατηγικής είναι να επιβραδύνει την εξέλιξη της διαστολής της αορτής και να αποτρέψει οποιαδήποτε βλάβη στις καρδιακές βαλβίδες εξαλείφοντας τις καρδιακές αρρυθμίες, ελαχιστοποιώντας τον καρδιακό ρυθμό και μειώνοντας την αρτηριακή πίεση του ατόμου. 

Σωματική δραστηριότητα

Η Αμερικανική Καρδιολογική Εταιρεία έκανε τις ακόλουθες συστάσεις για άτομα με σύνδρομο Μαρφάν χωρίς ή ήπια διαστολή της αορτής:[60]

  • Πιθανώς επιτρεπόμενες δραστηριότητες: μπόουλινγκ, γκολφ, πατινάζ (αλλά όχι χόκεϊ επί πάγου), κολύμβηση με αναπνευστήρα, γρήγορο περπάτημα, διάδρομος, σταθερή ποδηλασία, μέτρια πεζοπορία και διπλό τένις.
  • Ενδιάμεσος κίνδυνος: μπάσκετ (με πλήρες και μισό γήπεδο), σκουός, τρέξιμο (σπριντ και τζόκινγκ), σκι (κατάβαση και cross-country), ποδόσφαιρο, τένις, μπέιζμπολ, σόφτμπολ, ποδηλασία, κολύμβηση, μοτοσικλέτα και ιππασία.
  • Υψηλού κινδύνου: bodybuilding, άρση βαρών (μη ελεύθερα και ελεύθερα βάρη), χόκεϊ επί πάγου, αναρρίχηση, ιστιοσανίδα, σέρφινγκ και καταδύσεις.

Φαρμακευτική αγωγή

Διαχείριση συχνά περιλαμβάνει τη χρήση β-αναστολέων όπως είναι η προπρανολόλη ή εάν δεν είναι ανεκτή αναστολείς των διαύλων ασβεστίου ή αναστολείς ΜΕΑ.[10][11] Οι βήτα αποκλειστές χρησιμοποιούνται για τη μείωση της καταπόνησης που ασκείται στην αορτή και για τη μείωση της διαστολής της αορτής.[18]

Χειρουργική επέμβαση

Εάν η διαστολή της αορτής εξελιχθεί σε ανεύρυσμα σημαντικής διαμέτρου, προκαλέσει διαχωρισμό ή ρήξη ή οδηγήσει σε ανεπάρκεια της αορτής ή άλλης βαλβίδας, τότε γίνεται χειρουργική επέμβαση (πιθανόν ένα σύνθετο μόσχευμα αορτικής βαλβίδας ή αντικατάσταση αορτικής ρίζας που προστατεύει τη βαλβίδα) απαραίτητη. Αν και η χειρουργική επέμβαση μοσχεύματος αορτής (ή οποιαδήποτε αγγειοχειρουργική) είναι μια σοβαρή επιχείρηση, είναι γενικά επιτυχής εάν εκτελείται σε επιλεκτική βάση.[61] Η χειρουργική επέμβαση στο πλαίσιο οξείας ανατομής ή ρήξης αορτής είναι σημαντικά πιο προβληματική. Η εκλεκτική χειρουργική επέμβαση αορτικής βαλβίδας/μοσχεύματος συνήθως εξετάζεται όταν η διάμετρος της αορτικής ρίζας φτάνει τα 50 χιλιοστά, αλλά κάθε περίπτωση πρέπει να αξιολογείται ειδικά από εξειδικευμένο καρδιολόγο. Οι νέες χειρουργικές τεχνικές που προστατεύουν τις βαλβίδες γίνονται όλο και πιο κοινές.[62] Καθώς τα άτομα με σύνδρομο Μαρφάν ζουν περισσότερο, άλλες αγγειακές επισκευές γίνονται πιο συχνές, π.χ. επισκευές ανευρυσμάτων κατιούσας θωρακικής αορτής και ανευρύσματα αγγείων εκτός της αορτής. 

Οι σκελετικές και οφθαλμικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Μαρφάν μπορεί επίσης να είναι σοβαρές, αν και όχι απειλητικές για τη ζωή. Αυτά τα συμπτώματα συνήθως αντιμετωπίζονται με κατάλληλο τρόπο για την πάθηση, όπως με φάρμακα για τον πόνο ή μυοχαλαρωτικά. Επειδή το σύνδρομο Μαρφάν μπορεί να προκαλέσει ασυμπτωματικές ανωμαλίες της σπονδυλικής στήλης, οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη που εξετάζεται σε ένα άτομο με Μαρφάν θα πρέπει να ακολουθεί λεπτομερή απεικόνιση και προσεκτικό χειρουργικό σχεδιασμό, ανεξάρτητα από την ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Οι οφθαλμικές επιπλοκές του συνδρόμο Μαρφάν μπορούν συχνά να αντιμετωπιστούν με χειρουργική επέμβαση. Ο έκτοπος φακός μπορεί να αντιμετωπιστεί, καθώς τεχνητοί φακοί μπορούν να εμφυτευτούν χειρουργικά. Επιπλέον, η χειρουργική επέμβαση μπορεί να αντιμετωπίσει το γλαύκωμα και τον καταρράκτη.[18]

Ως εναλλακτική προσέγγιση, χρησιμοποιούνται επίσης ειδικά κατασκευασμένα στηρίγματα για την αορτική ρίζα.[63] Όσον αφορά το 2020 αυτή η εγχείρηση έχει πραγματοποιηθεί σε περισσότερα από 300 άτομα με την πρώτη να λαμβάνει χώρα το 2004.[64][65]

Εγκυμοσύνη

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, ακόμη και απουσία καρδιαγγειακής ανωμαλίας πριν από τη σύλληψη, οι γυναίκες με σύνδρομο Μαρφάν διατρέχουν σημαντικό κίνδυνο διαχωρισμού αορτής, ο οποίος είναι συχνά θανατηφόρος ακόμη και όταν αντιμετωπίζεται γρήγορα. Οι γυναίκες με σύνδρομο Μαρφάν, λοιπόν, θα πρέπει να υποβάλλονται σε ενδελεχή αξιολόγηση πριν από τη σύλληψη και ηχοκαρδιογραφία θα πρέπει να γίνεται κάθε έξι έως 10 εβδομάδες κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, για να εκτιμηθεί η διάμετρος της αορτικής ρίζας. Για τις περισσότερες γυναίκες, είναι δυνατός ο ασφαλής φυσιολογικός τοκετός.[66]

Ο προγεννητικός έλεγχος μπορεί να πραγματοποιηθεί σε γυναίκες με σύνδρομο Μαρφάν για να διαπιστωθεί εάν η πάθηση έχει κληρονομηθεί στο παιδί τους.[38] Στις 10 έως 12 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, η εξέταση ενός τμήματος ιστού του πλακούντα μέσω μιας εξέτασης που ονομάζεται λήψη χοριακών λαχνών μπορεί να πραγματοποιηθεί για να γίνει διάγνωση.[38] Ένα άλλο προγεννητικό τεστ μπορεί να πραγματοποιηθεί που ονομάζεται αμνιοπαρακέντηση στις 16 έως 18 εβδομάδες της εγκυμοσύνης.[38]

Το σύνδρομο Μαρφάν εκφράζεται κυρίαρχα. Αυτό σημαίνει ότι ένα παιδί με έναν γονέα φορέα του γονιδίου έχει 50% πιθανότητα να εμφανίσει το σύνδρομο. Το 1996, διεξήχθη η πρώτη προεμφυτευτική γενετική διάγνωση (PGT) για το Μαρφάν.[67] Στην ουσία σημαίνει διεξαγωγή γενετικού τεστ σε εμβρυϊκά κύτταρα εξωσωματικής γονιμοποίησης πρώιμου σταδίου και απόρριψη αυτών των εμβρύων που επηρεάζονται από τη μετάλλαξη Μαρφάν.

Πρόγνωση

Πριν τις σύγχρονες καρδιαγγειακές χειρουργικές τεχνικές και φάρμακα όπως η λοσαρτάνη και η μετοπρολόλη, η πρόγνωση των ατόμων με σύνδρομο Μαρφάν δεν ήταν καλή: μια σειρά μη θεραπεύσιμων καρδιαγγειακών προβλημάτων ήταν κοινή. Η διάρκεια ζωής μειωνόταν τουλάχιστον κατά το ένα τρίτο και πολλοί πέθαναν στην εφηβεία και στα είκοσί τους λόγω καρδιαγγειακών προβλημάτων. Σήμερα, τα καρδιαγγειακά συμπτώματα του συνδρόμου Μαρφάν εξακολουθούν να είναι τα πιο σημαντικά ζητήματα στη διάγνωση και τη διαχείριση της νόσου, αλλά η επαρκής προφυλακτική παρακολούθηση και η προφυλακτική θεραπεία προσφέρουν κάτι που πλησιάζει τη φυσιολογική διάρκεια ζωής και ανακαλύπτονται περισσότερες εκδηλώσεις της νόσου καθώς περισσότεροι ασθενείς ζουν περισσότερο.[68] Οι γυναίκες με σύνδρομο Μαρφάν ζουν περισσότερο από τους άνδρες.[17]

Επιδημιολογία

Το σύνδρομο Μαρφάν επηρεάζει εξίσου άνδρες και γυναίκες,[69] και η μετάλλαξη δεν παρουσιάζει εθνοτικές ή γεωγραφικές προκαταλήψεις.[12] Οι εκτιμήσεις δείχνουν ότι περίπου 1 στα 5.000 έως 10.000 άτομα έχουν σύνδρομο Μαρφάν.[10]

Ιστορία

Το σύνδρομο Μαρφάν πήρε το όνομά του από τον Αντουάν Μαρφάν,[13] τον Γάλλο παιδίατρο που περιέγραψε για πρώτη φορά την πάθηση το 1896 αφού παρατήρησε εντυπωσιακά χαρακτηριστικά σε ένα πεντάχρονο κορίτσι.[14] Το γονίδιο που συνδέεται με την ασθένεια αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά από τον Φρανσέσκο Ραμίρες στο Ιατρικό Κέντρο Όρους Σινά στη Νέα Υόρκη το 1991.

Διάσημοι ασθενείς

Διάσημοι άνθρωποι που είχαν σύνδρομο Μαρφάν περιλαμβάνουν:

Επιπλέον, τα ακόλουθα ιστορικά πρόσωπα και διασημότητες εμφανίζονται συχνά σε λίστες με άτομα με σύνδρομο Μαρφάν, αλλά από περίπτωση σε περίπτωση, τα στοιχεία βασίζονται σε εικασίες, είναι αμφισβητήσιμα ή έχουν διαψευθεί.

  • Αβραάμ Λίνκολν (αμφισβητήσιμη διάγνωση βασισμένη σε εικασίες, το DNA του Λίνκολν δεν έχει ελεγχθεί[79])
  • Νικολό Παγκανίνι (εικασία[80])
  • Μάικλ Φελπς (έχει διαψευσθεί από τον Φελπς[81])
  • Σεργκέι Ραχμάνινοφ (έχει αμφισβητιθεί: «ο Ραμνάνινοφ δεν παρουσίαζε ξεκάθαρα κάποιο από τα άλλα κλινικά χαρακτηριστικά του Μαρφάν... ούτε είχε εμφανίσει κάποια από τις κλινικές επιπτώσεις του συνδρόμου»[82])
  • Ιούλιος Καίσαρας (εικασία)
  • Τζόναθαν Λάρσον (εικασία)[83]
  • Οσάμα μπιν Λάντεν (οι φήμες ότι είχε Μαρφάν κρίθηκαν ως πιθανότατα λανθασμένες από δημοσιογράφους[84][85])
  • Τουταγχαμών (εικασία που έχει διαψευθεί[86][87][88])
  • Ακενατών (Οι καλλιτεχνικές απεικονίσεις του παρουσιάζουν πολλά χαρακτηριστικά του συνδρόμου Μαρφάν, όπως επίμηκες κρανίο και μεγαλύτερη πύελο με μεγάλους μηρούς).[89] Οι περισσότεροι αιγυπτιολόγοι, όσον αφορά το 2021, υποστηρίζουν ότι οι απεικονίσεις του Ακενατόν δεν είναι αποτέλεσμα γενετικής ή ιατρικής κατάστασης, αλλά πρέπει να αντιμετωπίζονται ως στυλιζαρισμένα πορτραίτα επηρεασμένα από τον Ατενισμό.[90][91])
  • Ρόμπερτ Τζόνσον (εικασία[92])

Δείτε επίσης

Παραπομπές

  1. ↑ 1,0 1,1 www.marfan.org/about/signs. Ανακτήθηκε στις 2  Αυγούστου 2018.
  2. ↑ my.clevelandclinic.org/health/diseases/17209-marfan-syndrome/symptoms. Ανακτήθηκε στις 2  Αυγούστου 2018.
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 www.nhlbi.nih.gov/health-topics/marfan-syndrome. Ανακτήθηκε στις 3  Νοεμβρίου 2018.
  4. ↑ omim.org/entry/154700. Ανακτήθηκε στις 3  Νοεμβρίου 2018.
  5. ↑ «The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome». Journal of Medical Genetics 47 (7): 476–485. July 2010. doi:10.1136/jmg.2009.072785. PMID 20591885. 
  6. ↑ «Differential Diagnosis between Marfan Syndrome and Loeys-Dietz Syndrome Type 4: A Novel Chromosomal Deletion Covering TGFB2». Genes 12 (10): 1462. September 2021. doi:10.3390/genes12101462. PMID 34680857. 
  7. ↑ 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 7,11 «What Is Marfan Syndrome?». NHLBI, NIH. 1 Οκτωβρίου 2010. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 6 Μαΐου 2016. Ανακτήθηκε στις 16 Μαΐου 2016. 
  8. ↑ «What Are the Signs and Symptoms of Marfan Syndrome?». NHLBI, NIH. 1 Οκτωβρίου 2010. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 11 Ιουνίου 2016. Ανακτήθηκε στις 16 Μαΐου 2016. 
  9. ↑ «How Is Marfan Syndrome Diagnosed?». NHLBI, NIH. 1 Οκτωβρίου 2010. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 11 Ιουνίου 2016. Ανακτήθηκε στις 16 Μαΐου 2016. 
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 «Marfan Syndrome». National Organization for Rare Disorders. 2017. Ανακτήθηκε στις 5 Νοεμβρίου 2016. 
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 «How Is Marfan Syndrome Treated?». NHLBI, NIH. 1 Οκτωβρίου 2010. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 11 Ιουνίου 2016. Ανακτήθηκε στις 16 Μαΐου 2016. 
  12. ↑ 12,0 12,1 12,2 «Medical management of Marfan syndrome». Circulation 117 (21): 2802–2813. May 2008. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.693523. PMID 18506019. «estimated prevalence of 1 case per 3000 to 5000 individuals». 
  13. ↑ 13,0 13,1 Marfan, Antoine (1896). «Un cas de déformation congénitale des quartre membres, plus prononcée aux extrémitiés, caractérisée par l'allongement des os avec un certain degré d'amincissement [A case of congenital deformation of the four limbs, more pronounced at the extremities, characterized by elongation of the bones with some degree of thinning]» (στα γαλλικά). Bulletins et Mémoires de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris 13 (3rd series): 220–226. Πρότυπο:NAID. OCLC 493643386. 
  14. ↑ 14,0 14,1 «Antoine Bernard-Jean Marfan». Whonamedit?. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 8 Μαρτίου 2016. Ανακτήθηκε στις 16 Μαΐου 2016. 
  15. ↑ «radiopaedia.org». 
  16. ↑ «Protrusio acetabuli in Marfan syndrome. History, diagnosis, and treatment». The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume 88 (3): 639–646. March 2006. doi:10.2106/JBJS.E.00567. PMID 16510833. 
  17. ↑ 17,0 17,1 17,2 17,3 «OMIM Entry - # 154700 - MARFAN SYNDROME; MFS». omim.org. Ανακτήθηκε στις 8 Αυγούστου 2016. 
  18. ↑ 18,0 18,1 18,2 18,3 18,4 «About Marfan Syndrome». Genome.gov (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 2 Μαρτίου 2020. 
  19. ↑ Zipes, Libby Bonow Braunwald (2005). Braunwald's Heart Disease ~ A Textbook of Cardiovascular Medicine, Seventh Edition. United States of America: Elseview Saunders. σελ. 1894. ISBN 978-0-7216-0509-8. 
  20. ↑ «Pulmonary involvement in patients with Marfan syndrome.». European Respiratory Journal 40: 3124. 2012. 
  21. ↑ «[The Marfan syndrome and related connective tissue disorders]». Medizinische Monatsschrift Fur Pharmazeuten 32 (6): 213–219. June 2009. PMID 19554831. 
  22. ↑ 22,0 22,1 «The prevalence of obstructive sleep apnoea and its association with aortic dilatation in Marfan's syndrome». Thorax 64 (2): 162–166. February 2009. doi:10.1136/thx.2008.102756. PMID 18852161. https://archive.org/details/sim_thorax_2009-02_64_2/page/162. 
  23. ↑ «Pulmonary involvement in patients with Marfan Syndrome». Panminerva Medica 56 (2): 177–182. June 2014. PMID 24994580. https://www.minervamedica.it/en/journals/panminerva-medica/article.php?cod=R41Y2014N02A0177. 
  24. ↑ «Pulmonary histologic changes in Marfan syndrome: a case series and literature review». American Journal of Clinical Pathology 136 (6): 857–863. December 2011. doi:10.1309/AJCP79SNDHGKQFIN. PMID 22095370. https://archive.org/details/sim_american-journal-of-clinical-pathology_2011-12_136_6/page/857. 
  25. ↑ «Marfan Syndrome». Mayo Clinic. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Ιανουαρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 12 Ιανουαρίου 2007. 
  26. ↑ 26,0 26,1 Robbins Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: W.B Saunders Company. 1998. ISBN 978-0-7216-7335-6. 
  27. ↑ «Evidence for a critical contribution of haploinsufficiency in the complex pathogenesis of Marfan syndrome». The Journal of Clinical Investigation 114 (2): 172–181. July 2004. doi:10.1172/JCI20641. PMID 15254584. PMC 449744. https://archive.org/details/sim_journal-of-clinical-investigation_2004-07_114_2/page/172. 
  28. ↑ «Marfan's syndrome». Lancet 366 (9501): 1965–1976. December 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)67789-6. PMID 16325700. 
  29. ↑ «The defect in Marfan syndrome». Nature 352 (6333): 279–281. July 1991. doi:10.1038/352279a0. PMID 1852198. Bibcode: 1991Natur.352..279M. 
  30. ↑ «Pathogenetic sequence for aneurysm revealed in mice underexpressing fibrillin-1». Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 96 (7): 3819–3823. March 1999. doi:10.1073/pnas.96.7.3819. PMID 10097121. Bibcode: 1999PNAS...96.3819P. 
  31. ↑ Entrez Gene (2007). «TGFBR2 transforming growth factor, beta receptor II» (Entrez gene entry). NCBI. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 13 Ιανουαρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 11 Ιανουαρίου 2007. 
  32. ↑ «Related Disorders: Loeys–Dietz». National Marfan Foundation. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 25 Σεπτεμβρίου 2006. Ανακτήθηκε στις 11 Ιανουαρίου 2007. 
  33. ↑ «OMIM Entry - #616914 - MARFAN LIPODYSTROPHY SYNDROME; MFLS». omim.org. Ανακτήθηκε στις 6 Δεκεμβρίου 2016. 
  34. ↑ «Marfan syndrome with neonatal progeroid syndrome-like lipodystrophy associated with a novel frameshift mutation at the 3' terminus of the FBN1-gene». American Journal of Medical Genetics. Part A 152A (11): 2749–2755. November 2010. doi:10.1002/ajmg.a.33690. PMID 20979188. 
  35. ↑ «Neonatal progeroid variant of Marfan syndrome with congenital lipodystrophy results from mutations at the 3' end of FBN1 gene». European Journal of Medical Genetics 57 (5): 230–234. April 2014. doi:10.1016/j.ejmg.2014.02.012. PMID 24613577. 
  36. ↑ «Asprosin, a Fasting-Induced Glucogenic Protein Hormone». Cell 165 (3): 566–579. April 2016. doi:10.1016/j.cell.2016.02.063. PMID 27087445. 
  37. ↑ «Revised diagnostic criteria for the Marfan syndrome». American Journal of Medical Genetics 62 (4): 417–426. April 1996. doi:10.1002/(SICI)1096-8628(19960424)62:4<417::AID-AJMG15>3.0.CO;2-R. PMID 8723076. 
  38. ↑ 38,0 38,1 38,2 38,3 «Marfan Syndrome | Testing and Diagnosis | Boston Children's Hospital». www.childrenshospital.org. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2 Μαρτίου 2020. Ανακτήθηκε στις 2 Μαρτίου 2020. 
  39. ↑ 39,0 39,1 «Marfan Syndrome». The Lecturio Medical Concept Library. Ανακτήθηκε στις 10 Αυγούστου 2021. 
  40. ↑ «Marfan syndrome. Long-term survival and complications after aortic aneurysm repair». Circulation 91 (3): 728–733. February 1995. doi:10.1161/01.CIR.91.3.728. PMID 7828300. https://archive.org/details/sim_circulation_1995-02-01_91_3/page/n169. 
  41. ↑ «Marfan Syndrome: Signs and Symptoms». www.ucsfhealth.org. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 17 Ιουνίου 2010. Ανακτήθηκε στις 28 Αυγούστου 2009. 
  42. ↑ «What is Marfan Syndrome?». Marfan Trust. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 Ιουνίου 2015. Ανακτήθηκε στις 1 Ιουνίου 2015. 
  43. ↑ «Marfan Syndrome: The Similarities to Copper Deficiency». www.ctds.info. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 21 Φεβρουαρίου 2009. Ανακτήθηκε στις 29 Αυγούστου 2009. 
  44. ↑ 44,0 44,1 44,2 Πρότυπο:MedlinePlusEncyclopedia
  45. ↑ «Marfan syndrome». Genetics Home Reference. U.S. National Institute of Health. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 29 Αυγούστου 2009. Ανακτήθηκε στις 28 Αυγούστου 2009. 
  46. ↑ «Clinical practice. Groin hernias in adults». The New England Journal of Medicine 372 (8): 756–763. February 2015. doi:10.1056/NEJMcp1404068. PMID 25693015. 
  47. ↑ «The bone mineral status of patients with Marfan syndrome». Journal of Bone and Mineral Research 10 (10): 1550–1555. October 1995. doi:10.1002/jbmr.5650101017. PMID 8686512. 
  48. ↑ Northwestern Memorial Center for Heart Valve Disease. Marfan syndrome Αρχειοθετήθηκε 2012-04-22 στο Wayback Machine.
  49. ↑ «Pneumothorax». The Lecturio Medical Concept Library. Ανακτήθηκε στις 10 Αυγούστου 2021. 
  50. ↑ «Retinal Detachment». The Lecturio Medical Concept Library. 21 Οκτωβρίου 2020. Ανακτήθηκε στις 10 Αυγούστου 2021. 
  51. ↑ «Scoliosis». The Lecturio Medical Concept Library. Ανακτήθηκε στις 10 Αυγούστου 2021. 
  52. ↑ 52,0 52,1 «About Marfan Syndrome: Features». National Marfan Foundation. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 20 Αυγούστου 2009. Ανακτήθηκε στις 28 Αυγούστου 2009. 
  53. ↑ «Living with Marfan Syndrome: Dental issues». National Marfan Foundation. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 6 Σεπτεμβρίου 2009. Ανακτήθηκε στις 28 Αυγούστου 2009. 
  54. ↑ «2010 Revised Ghent Nosology». National Marfan Foundation. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 14 Ιανουαρίου 2011. Ανακτήθηκε στις 31 Ιανουαρίου 2011. 
  55. ↑ «The revised Ghent nosology for the Marfan syndrome» (PDF). Journal of Medical Genetics 47 (7): 476–485. July 2010. doi:10.1136/jmg.2009.072785. OCLC 857424767. PMID 20591885. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 10 January 2016. https://web.archive.org/web/20160110163725/http://biblio.ugent.be/publication/1013955/file/1042316.pdf. 
  56. ↑ Julia A. McMillan, Ralph D. Feigin, Catherine DeAngelis, M. Douglas Jones. Oski's Pediatrics: Principles & Practice. Lippincott Williams & Wilkins, 2006
  57. ↑ Emery and RImoin's Principles and Practice of Medical Genetics. 5th ed. Philadelphia, Pennsylvania: Churchill Livingstone Elsevier. 2007. 
  58. ↑ Greally & GeneReviews 2010
  59. ↑ «Questions and Answers about Marfan Syndrome». Niams.nih.gov. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 9 Απριλίου 2014. Ανακτήθηκε στις 23 Ιουνίου 2014. 
  60. ↑ «Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases». Circulation 109 (22): 2807–2816. June 2004. doi:10.1161/01.cir.0000128363.85581.e1. OCLC 110943757. PMID 15184297. 
  61. ↑ Λάθος στην χρήση του Πρότυπο:cite press release: Η παράμετρος title είναι απαραίτητη

    See also:
  62. ↑ «Heart Surgery for Marfan Syndrome». Mayo Clinic. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 18 Δεκεμβρίου 2006. Ανακτήθηκε στις 12 Ιανουαρίου 2007. 
  63. ↑ «Personalized external aortic root support: a review of the current status». European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 50 (3): 400–404. September 2016. doi:10.1093/ejcts/ezw078. PMID 27032474. 
  64. ↑ «Practical clinical applications of 3-D printing in cardiovascular surgery». Journal of Thoracic Disease 9 (9): 2792–2797. September 2017. doi:10.21037/jtd.2017.08.63. PMID 29221242. 
  65. ↑ «Personalized external aortic root support». Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery 31 (3): 342–345. September 2020. doi:10.1093/icvts/ivaa111. PMID 32761056. 
  66. ↑ «Altered tissue behavior of a non-aneurysmal descending thoracic aorta in the mouse model of Marfan syndrome». Cell and Tissue Research 347 (1): 267–277. January 2012. doi:10.1007/s00441-011-1270-y. PMID 22105919. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις July 6, 2009. https://web.archive.org/web/20090706022447/http://emedicine.medscape.com/article/946315-print. Ανακτήθηκε στις June 25, 2007. 
  67. ↑ «Preimplantation genetic testing for Marfan syndrome». Molecular Human Reproduction 2 (9): 713–715. September 1996. doi:10.1093/molehr/2.9.713. PMID 9239687. 
  68. ↑ «Medical management of Marfan syndrome». Circulation 117 (21): 2802–2813. May 2008. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.107.693523. PMID 18506019. 
  69. ↑ «Determinants of quality of life in Marfan syndrome». Psychosomatics 49 (3): 243–248. May 2008. doi:10.1176/appi.psy.49.3.243. PMID 18448780. 
  70. ↑ «Isaiah Austin: Doctors have cleared my return». Δεκεμβρίου 2016. 
  71. ↑ «NBA prospect Jeanne diagnosed with Marfan syndrome». 
  72. ↑ «Is it a genetic flaw that makes Phelps the greatest?». 16 Αυγούστου 2008. 
  73. ↑ «Health | Sir John Tavener». 
  74. ↑ «As His Recent Bizarre Behaviour Shows, Deerhunter's Bradford Cox Hasn't Mellowed – and That's Why We Need Him». NME. 9 Δεκεμβρίου 2015. 
  75. ↑ Cooper, Kelly-Leigh (May 27, 2019). «Javier Botet: Meet the actor behind Hollywood's monsters». BBC News. https://www.bbc.com/news/entertainment-arts-48266431. Ανακτήθηκε στις November 27, 2021. 
  76. ↑ Trendell, Andrew (December 1, 2016). «Of Mice and Men's Austin Carlile's devastating message to fans: 'I won't get better'». NME. https://www.nme.com/news/music/mice-men-frontman-austin-carliles-devastating-message-fans-wont-get-better-1884707. Ανακτήθηκε στις November 27, 2021. 
  77. ↑ «Troye Sivan fires back at body-shaming Twitter post». PopBuzz (στα Αγγλικά). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 13 Ιανουαρίου 2022. Ανακτήθηκε στις 13 Ιανουαρίου 2022. 
  78. ↑ «How Peter Mayhew became Chewbacca». BBC News (στα Αγγλικά). 3 Μαΐου 2019. Ανακτήθηκε στις 28 Ιανουαρίου 2022. 
  79. ↑ «Did Abraham Lincoln Have Marfan Syndrome? – Clinical Correlations». 
  80. ↑ «Creativity and chronic disease. Niccolo Paganini (1782-1840)». The Western Journal of Medicine 175 (5): 345. November 2001. doi:10.1136/ewjm.175.5.345. PMID 11694491. 
  81. ↑ «Is it a genetic flaw that makes Phelps the greatest?». 16 Αυγούστου 2008. 
  82. ↑ «The diagnosis of art: Rachmaninov's hand span». Journal of the Royal Society of Medicine 99 (10): 529–530. October 2006. doi:10.1258/jrsm.99.10.529. PMID 17066567. 
  83. ↑ «Tick, Tick… Boom! On Netflix Continues the Legacy of Jonathan Larson». 11 Νοεμβρίου 2021. 
  84. ↑ «Osama bin Laden Health Rumors: Fact or Fiction?». ABC News. 
  85. ↑ «New life for an old rumor: Was bin Laden 'Marfanoid'?». NBC News. 
  86. ↑ «Ancestry and pathology in King Tutankhamun's family». JAMA 303 (7): 638–647. February 2010. doi:10.1001/jama.2010.121. PMID 20159872. 
  87. ↑ «Egypt's King Tut born of incestuous marriage: Tests». Reuters. 17 February 2010. https://www.reuters.com/article/us-egypt-antiquities/egypts-king-tut-born-of-incestuous-marriage-tests-idINTRE61G42720100217. 
  88. ↑ «How Did King Tut Die?». 
  89. ↑ Lorenz 2010.
  90. ↑ Reeves 2019, σελίδες 154–155.
  91. ↑ Montserrat 2003.
  92. ↑ «Retrospective blues: Robert Johnson—an open letter to Eric Clapton». BMJ 333 (7566): 489. 2 September 2006. doi:10.1136/bmj.333.7566.489. 

Βιβλιογραφία