L'hemorràgia cerebral o hemorràgia intracerebral és un tipus de l'hemorràgia que ocorre dins del mateix teixit cerebral. L'hemorràgia intracerebral pot ser causada per un trauma, acompanyar a una commoció cerebral, o pot ocórrer espontàniament en un atac hemorràgic (també anomenat ictus hemorràgic).[1]
Hi ha alguns conceptes que cal tenir presents: una hemorràgia intracranial és una hemorràgia intra-axial quan passa dins del teixit cerebral més que no pas fora d'ell. L'altra categoria d'hemorràgia intracranial és l'hemorràgia extra-axial (o extracerebral), que generalment sol tenir una millor prognosi pel que fa al nivell de rehabilitació psicofísic comparada amb la cerebral.[2] A grans trets, aquest tipus d'hemorràgia pot ser epidural, subdural i subaracnoidal, totes les quals ocorren dins del crani però fora del teixit cerebral. Quan la sang s'acumula dins del parènquima encefàlic, o entre aquest i el crani, es forma un hematoma. Si el sagnat es produeix entre la meninge aracnoide i la piamàter es parla d'hemorràgia subaracnoidal. Aquesta lesió acostuma a ser difusa i no crea veritables hematomes.[3] Per una altra banda, una hemorràgia cerebral s'origina dintre del cervell, del tronc de l'encèfal[4] o del cerebel;[5] al seu parènquima (hemorràgia cerebral intraparenquimatosa)[6] o a l'interior dels ventricles (hemorràgia cerebral intraventricular, moltes vegades derivada d'una hemorràgia en el parènquima circumdant).[7]
Els símptomes corresponen a les alteracions de les funcions de les diferents zones encefàliques danyades pel vessament.[10] Altres símptomes inclouen els derivats d'una pressió intracraneal augmentada (reflex de Cushing,[11]papil·ledema, disfòria, febre,[12]diplopia o un deteriorament de la consciència que pot evolucionar a coma). Les hemorràgies intracerebrals sovint es diagnostiquen equivocadament com una hemorràgia subaracnoide per la similitud dels símptomes i signes, quan no es disposa de medis radiològics adequats. Un mal de cap greu seguit de vòmits és un dels símptomes més comuns, tot i que no patognomònic, d'hemorràgia intracerebral.[13] Una baixa puntuació en l'escala de Glasgow i la presència d'hidrocefàlia són alguns dels elements que prediuen un curs desfavorable en aquestes hemorràgies.[14]
Eventualment (~1-8% dels TCEs, amb independència de la gravetat del cop al crani), es presenten hemorràgies cerebrals d'aparició tardana. Sovint dintre de les 48 o 72 h posteriors al traumatisme,[15] si bé en alguns casos s'han observat després de setmanes. Els fenòmens causals d'aquest tipus d'hemorràgia poden ser diversos: coalescència de petites hemorràgies no contigües, necrosi d'un focus de contusió cerebral[16] i/o alteracions de la coagulació.[17]
Un tipus particular d'hemorràgies intracerebrals observat en traumatismes cranials tancats és el derivat de les forces d'acceleració-desacceleració[18] i de les ones de xoc.[19] A banda d'hemorràgies meníngiques, es produeixen sovint petites hemorràgies puntiformes a la substància blanca subcortical o a les regions parasagitals.[20] Amb menys freqüència, es veuen hemorràgies considerables de localització més profunda. També es poden formar focus hemorràgics per coalescència als punts de concussió directa o per "contre-coup".[21]
Un nivell baix de magnesisèric s'ha correlacionat amb una mida inicial major i un volum total més gran d'hemorràgia, en relació als paràmetres observats en les hemorràgies intracerebrals espontànies de malalts que tenen un nivell normal d'aquest bioelement.[22]
El vessament intracerebral és la segona causa més comuna d'atac (en anglès stroke), representant un 30–60% de les entrades en hospital per atac.[1]
L'alta pressió de la sang eleva el risc d'hemorràgia cerebral espontània de dues a sis vegades.[1] Més comú en adults que en infants, el vessament intraparenquimal normalment es deu a un trauma que penetra dins del cap; però també pot ser per un cop fort,[23]fractura de la base del crani,[24] ruptura d'un aneurisma[25] o una malformació arteriovenosa, o pel sagnat d'un tumor. Molts tumors cerebrals primaris o metastàtics, en especial els fortament vascularitzats i sovint en relació a fenòmens necròtics propis del procés neoplàsic, causen hemorràgies intra-axials.[26] Un dels més preocupants és l'hemangioblastoma, ja que la seva localització preferent a la fossa posterior del crani pot causar una compressió del tronc de l'encèfal en cas de sagnat.[27] Els cavernomes (malformacions congènites dels capil·lars)[28] provoquen de vegades hemorràgies cerebrals múltiples.[29] L'astrocitoma difús de baix grau, a conseqüència d'anormalitats de la vasculatura tumoral o per un augment de la pressió venosa local derivat de l'expansió del tumor, eventualment és l'origen d'hemorràgies subcorticals sobtades fatals.[30] Els meningiomes, tot i ser tumors benignes, quan es desenvolupen dins del sistema ventricular poden causar una hemorràgia massiva i de mal pronòstic.[31]
En els nens prematurs es produeixen sovint hemorràgies intracerebrals de diferents tipus, derivades de la fragilitat de les seves estructures vasculars o de canvis hipòxics. Especialment serioses són les intraventriculars, les quals poden comportar hidrocefàlia i/o greus afectacions neurològiques postnatals.[32] Les prematuritats extremes impliquen un major risc d'hemorràgia i de seqüeles importants.[33]
En els ancians és freqüent observar microhemorràgies a nivell capil·lar,[34] particularment a la zona del nucli estriat cerebral, moltes vegades sense la concurrència d'amiloïdosi o hipertensió arterial. No es coneixen del tot els mecanismes causals del fet, però es creu que la regulació anòmala de les unitats neurovasculars[35] de la barrera hematoencefàlica té un paper essencial en la seva gènesi.[36]
L'angiopatia amiloide cerebral és un factor etiopatògènic important en l'aparició d'hemorràgies cerebrals. Acostumen a ser intralobulars o presentar-se als solcs del cervell. De vegades, el tractament necessari per aquesta malaltia pot afavorir l'hemorràgia i obliga a fer controls rigorosos.[37] Les malalties que alteren la normal coagulació de la sang (com la drepanocitosi, la macroglobulinèmia de Waldenström,[38] la malaltia de Von Willebrand o l'hemofilia) són també causa d'hemorràgies cerebrals.[39] Rares vegades, la malaltia de Moyamoya (un trastorn vascular criptogènic caracteritzat per l'oclusió espontània d'un vas major del polígon de Willis) provoca hemorràgies intracerebrals, que poden ser múltiples i simultànies[40] i afectar ocasionalment el cos callós.[41]
Les hemorràgies cerebrals de localització lobar o profunda i secundàries a l'ús de medicaments anticoagulants orals de tipus cumarínic, com ara la warfarina,[42] han augmentat en les darreres dècades. Alguns autors nord-americans estimaven fa uns anys que la seva freqüència en diversos grups de malalts s'havia quintuplicat.[43] Cal dir, però, que els beneficis de dits tractaments sobre la salut de la població en general són majors que el risc que comporten i que el fet estadístic pot relacionar-se -en bona part- amb un increment de prescripcions d'aquests fàrmacs entre els pacients d'edat avançada.[44][45]
Els consumidors habituals de cocaïna són proclius a patir hemorràgies intracerebrals espontànies, predominantment subcorticals.[46] La metamfetamina provoca diversos efectes nocius que alteren la vasculatura del cervell: hipertensió, vasculitis, toxicitat per estrès oxidatiu o vasoespasme. Per això, les hemorràgies cerebrals tenen una incidència considerable entre els joves que abusen de dita substància.[47]
És de dues a més vegades prevalent en pacients afroamericans que en els caucàsics.[56] Molts especialistes creuen que la causa d'aquesta alta prevalença té molt que veure amb factors com el tipus d'hàbits, el nivell econòmic, d'educació o d'accés a la sanitat i poc amb factors pròpiament racials.[57]
Tractament
Depèn substancialment del tipus d'hemorràgia intracerebral.[58] A més dels resultats de diverses determinacions analítiques, la tomografia computada i altres proves d'imatge mèdica es fan servir per determinar el tractament adequat,[59] el qual pot incloure a la vegada medicació i cirurgia.[60]
En els darrers anys s'han desenvolupat tècniques quirúrgiques poc invasives com a alternativa a la craniotomia convencional emprada per drenar determinades hemorràgies (evacuació endoscòpica i aspiració estereotàctica).[61] El tractament conjunt amb cirurgia mínimament invasiva i activadors tissulars del plasminògen recombinant d'efecte trombolític es considera un procediment segur i de bons resultats en casos d'hematomes generadors d'edema cerebral greu.[62]
↑Cabañas, F; Pellicer, A «Lesión cerebral en el niño prematuro» (en castellà). Protocolos de Neonatologia. Asociación Española de Pediatría, 2008; 27, pp: 253-269. ISSN: 2171-8172 [Consulta: 7 agost 2017].
.jpg)
