Малария
Гаметоцити на Plasmodium falciparum в човешка кръв
Класификация и външни ресурси
МКБ-10	B50
МКБ-9	084
Малария в Общомедия

Маларията (от италиански: mal'aria – „лош въздух“) е инфекциозно заболяване, което е често срещано в тропиците.

Днес маларията е една от водещите причини за смърт в света, особено сред децата в Третия свят. През 2009 г. 225 милиона души са заразени с малария, а през 2010 г. 655 000 умират. По-голямата част от смъртните случаи от малария са в Африка на юг от Сахара.^[1].

Маларията се причинява от вътреклетъчни паразити от род Plasmodium. До средата на 1965 година маларията се е срещала и в България. Причинителят на заболяването се предава при ухапване от комари от род Anopheles. В свободни страни маларията може да се пренесе от хора, пътували в области с голяма честота на случаите на малария. Освен заразяване при кръвопреливане и лабораторни злополуки, предаването от човек на човек е възможно само при бременността от майката на детето, ако плацентата е наранена (най-вече при раждане).

В род плазмодии само четири паразита са опасни за хората: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae. Те се различават значително по отношение на тяхното географско разпространение и протичането на болестта. Plasmodium falciparum е причинителят с най-голямо клинично значение и най-опасен.

Симптомите на маларията са втрисане, високата температура и изпотяване. Последователността на тези симптоми се нарича малариен пристъп и се повтаря на определен период от време в зависимост от вида малария. Особено при деца заболяването може да доведе до кома и смърт.

Ежегодно маларията е причина за около 250 милиона случая на треска и на близо един милион смъртни случая.^[2] По-голямата част от засегнатото население са деца до 5-годишна възраст.^[3] Бременните жени са особено уязвими. Въпреки усилията за намаляване на случаите и подобряване на болничното лечение от 1992 г. насам, в някои области по света ефективността е изключително слаба.^[4] Ако разпространението на маларията остава на сегашното си ниво, смъртността през следващите двадесет години може да се удвои.^[5] Статистиката за тази болест не е точна поради факта, че голяма част от засегнатото население обитава бедни селски райони, лишено е от достъп до болници и елементарни здравни грижи. В резултат на това по-голямата част от случаите не са документирани.^[5]

Въпреки честите инфекции с вируса на СПИН и малария и повишеното ниво на смъртност при тях, това е по-малък проблем, отколкото коинфекцията ХИВ / туберкулоза. Причината за това е, че маларията и туберкулозата атакуват хора от различни възрастови групи. Туберкулозата засяга по-възрастни индивиди.^[6] Макар че инфекцията ХИВ / малария се проявява с по-слабо изразени симптоми от тази при ХИВ / туберкулоза, при първата двете инфекции взаимно допринасят за своето разпространение. Този ефект се дължи на увеличаването на имунния товар от съответния причинител и повишаване на чувствителността на хората към причинителя на малария или ХИВ.^[7]

Днес маларията е ендемична в районите около екватора, в страни от Северна и Южна Америка, много части на Азия и голяма част от Африка. Въпреки това, в Субсахарска Африка са регистрирани 85 – 90% от смъртните случаи.^[8] В много региони по света географското разпределение на маларията е изключително пъстро. Често зоните на разпространение и свободните такива са фрагментирани, близко разположени.^[9] В областите с периодични интензивни валежи пикът на заболяването може да се прогнозира.^[10] Маларията е болест, която се среща по-често в селските райони, отколкото в градовете. Това я отличава от денга, която е заплаха и за хората от големите градски райони.^[11] Например някои от градовете във Виетнам, Лаос и Камбоджа са свободни от малария, но в съседните селски райони тя продължава да е проблем.^[12] В Африка обаче маларията е разпространена както в селските, така и градските райони, въпреки че рискът от заразяване е по-нисък в по-големите градове.^[13]

Маларията вероятно е причинявала заболяване при хората още преди 50 000 години, но най-вероятно причинителите на заболяването са съпътствали хората през цялото време на развитие на вида.^[14] Едно от възможните доказателства за това е, че близкородствени паразити причиняват малария при шимпанзетата.^[15] Писмени сведения за заболявания с признаци, сходни на малария, се намират в многобройни източници, като най-ранното от тях е от 2700 г. пр.н.е. в Китай.^[16] Маларията вероятно е допринесла за упадъка на Римската империя.^[17] Тя е била толкова разпространена в Рим, че дори е наричана с името „Римска треска“.^[18] Съвременният термин малария произлиза от средновековния италиански език и в буквален смисъл означава „лош въздух“. Болестта е наричана и като „блатна треска“ поради това, че заболяването е асоциирано с наличието на блата и застояли води.^[19]

Маларията е била сериозен бич в страните от Европа и Северна Америка, но днес постепенно придобива ендемичен характер^[20] и повечето от случаите в двата континента са на хора, пребивавали и заразили се в трети страни. По време на Втората световна война маларията е една от основните заплахи за здравето на американските войски, намиращи се в южната част на Тихия океан. По това време заболяват около 500 000 души,^[21] а общо шестдесет хиляди американски войници загиват от малария в Северна Африка и южната част на Тихи океан в същата война.^[22]

Първото известно лечебно растение е чин хао (Artemisia annua). То съдържа активната субстанция артемизинин. Първото споменаване за прилагането на чин хао е открито в труда на китайския лекар и чигунист Гъ Хун от 340 г. пр.н.е.

С откриването на Америките става известно и ново средство – кората на хининовото дърво, която векове преди това е използвана от индианците за понижаване на телесната температура при треска. Съществена роля в приложението на кората изиграва йезуитския мисионер, натуралист и писател Бернабе Кобо. В началото кората на хининовото дърво е наречена йезуитска кора. Причината за това е, че Кобо я описва за първи път и я донася в Европа.^[23]

Днешното име на хининовата кора е наречено на първата известна европейка – графиня Чинчон, съпруга на вицекраля на Перу. След като се заразява от малария, тя се излекува, като приема йезуитска кора, стрита на прах. ^[24] Самият вицекрал широко оповестява изцелението на своята съпруга благодарение на ценната кора. Връщайки се в Испания, той дава на свои приближени и познати от целебния прах. Целебното чудо бива наречено прахът на графинята. Няколко години по-късно йезуити от Перу изпращат хининова кора и в Рим. Там също придобива известност като ефикасен лек за малария.^[25]

Кардинал Хуан де Луго е изпратен в Перу с поръчение от папа Инокентий X да събере информация за целебната кора quinquina (хинин – йезуитска кора). Действието на кората е изучено от папския придворен лекар Габриел Фонсека. След завръщането си, кардинал де Луго развива широка кампания в популяризирането на хининовата кора и употребата ̀й при лечение на малария.^[26] През 1640-те години хининовия прах започва масово да се използва като средство за лечение на малария в Европа.^[27] Активната съставка хинин е извлечена от кората на дървото през 1820 г. от френските химици Пиер Пелетие и Жозеф Кавант.^[28]

В началото на 20 век, до откриването на антибиотиците, се практикува нарочно заразяване с малария на болните от сифилис. При малария се повишава силно телесната температура. В резултат на това причинителят на сифилиса бива напълно обезвреден от организма или снижава своята активност и преминава в латентна форма. Лекарите контролират треската с помощта на хинин и по този начин минимализират и вредните ефекти от сифилиса. Въпреки че много пациенти умират от малария, то методът се смята за успешен, имайки предвид неизбежната смърт на сифилистиците.^[29]

Плазмодии P. vivax P. ovale P. malariae P. falciparum Вид малария Malaria tertiana Malaria quartana Malaria tropica (най-смъртоносната малария) Наличие в черния дроб да не не не Честота на пристъпите 48 часа 72 часа неравномерни, 36 – 48 часа или почти непрекъсната треска Дължина на пристъпите 8 – 12 часа средно 20 часа Инкубационен период 12 – 18 дни по-дълго (10%)* 16 – 50 дни 7 – 30 дни (90%) по-дълго (10%)* Особености на опаразитените еритроцити по-големи оцветяват се по-слабо Зърна на Шуфнер по-големи овални с назъбени краища зърна на Джеймс (тъмновиолетови) не изменят големината си липсват зърна не изменят големината си Зърна на Маурер (моравочервени петна с форма на запетая) цитоадхезивност – еритроцитната мембрана се променя и става „лепкава“. склонност да прилепва към стените на кръвоносните съдове затруднена микроциркулацията в много органи, включително в мозъка (церебрална малария) Повече от един паразит в клетка. Пръстенчета (Пръстеновиден трофозоид) цитоплазма е от едната страна на вакуолата, ядрото – от другата страна приличат на пръстенчетата на Р. vivax и P. malariae не се различават по форма и големина от тези на Р. vivax. много нежни често с 2 ядра заемат 1/6 от диаметъра на еритроцита Амебовиден трофозоид 2 – 3 псевдоподи силно подвижни без псевдоподи с овална форма слабо подвижни. форма на лента (виж снимката) без вакуола удължено ядро кръгли/овални може да са без псевдоподи без вакуола (най-често) имат плътна купчинка с черен пигмент срещат се в еритроцитите на вътрешни органи Зрял трофозоид голям неподвижен без псевдоподи без вакуола също има пигментна купчинка без вакуола без псевдоподи. Зрял схизонт (морула) 12 – 14 мерозоита кръгли наредени неправилно около пигмента 6 – 12 мерозоита разположени безпорядъчно около пигментна купчинка 6 – 12 мерозоита. разположени като розетка около пигментната кутийка 12 – 24 мерозоита разположени безпорядъчно около купчинката пигмент Гаметоцити кръгли/овални без вакуола без псевдоподи синя цитоплазма рубиненочервено ядро по-малки от на P. vivax форма на полумесец Макрогаметоцити ♀ Други особености Сърповидно-клетъчната анемия намалява симптомите на тропическа малария, защото трофозоитите не могат да използват свързването с хемоглобина за оформяне на „лепкави пъпки“ по еритроцитната повърхност. Без тях еритроцитите не залепват по ендотела на кръвоносните съдове и не се стига до церебрална малария.

(* при недостатъчна профилактика против малария)

За хората са опасни паразитите Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium ovale и Plasmodium malariae, които причиняват различни форми на маларията.

В редки случаи малария могат да причинят и Plasmodium semiovale и Plasmodium knowlesi. При многократно заразяване с един и същ или различни плазмодии, пристъпите могат да са нередовни. Периодичната смяна на температурата се замества от постоянна температура.

Първите симптоми на малария се изразяват в температура, треперене, арталгия (болки във връзките), повръщане, анемия, хемоглобинурия, разрушаване на ретината и конвулсии. Класическите първоначални симптоми при малария се проявяват в циклично повтарящи се внезапна треска с физически тресения, последвани от висока температура и обилно потене с продължение от четири до шест часа. Този цикъл от симптоми се появява на всеки два дни

Маларията при хората преминава през две фази: екзоеритроцитна и еритроцитна. През екзоеритроцитната фаза се наблюдава възпаление на черния дроб, докато при еритроцитната се поразяват червените кръвни телца. При ухапване от комар посредством слюнката спорозоитите попадат в кръвния поток и мигрират до черния дроб. В рамките на 30 минути след ухапването спорозоитите нападат клетките на черния дроб (хепатоцити). Тук те се намножават безполово в рамките на 6 до 15 дни. През този период не се проявяват симптоми на заболяване. В резултат на това се образуват хиляди мерозоити, които разкъсват клетката гостоприемник и попадат в кръвта. Тук те намират нов гостоприемник в лицето на еритроцитите. С това започва и еритроцитната фаза на развитие.^[31] В еритроцитите паразитите се намножават допълнително по безполов начин. Периодично инвазираната клетка се разкъсва и напусналите я мерозоити нападат нови. Този процес се случва няколко пъти. Тези периоди на освобождаване на паразити в кръвта и инвазирането на нови клетки гостоприемници се характеризира с повишаване на телесната температура и се проявява като периодична треска.

При инвазия с P. vivax и P. ovale спорозоитите не преминават веднага в мерозоити. Вместо тях те произвеждат хипнозоити, които остават пасивни за период от няколко месеца до една година, често и до три години. След този период се активизират и започват да произвеждат мерозоити. Хипнозоитите са причината за дългите периоди на сравнителна стабилност на заразените.^[32] Някои мерозоити се превръщат в мъжки и женски гаметоцити. При ухапване на човек, в чиято кръв циркулират гаметоцити, те попадат в комара. Половата рекомбинация между гаметоцитите се извършва в червата на комара, което показва, че той е крайния гостоприемник на паразитните едноклетъчни.

Симптомите на малария включват висока температура, треперене, арталгия (болки в ставите), повръщане, анемия, хемоглобинурия, увреждане на ретината^[33] и конвулсии. Класическото протичане на маларията включва циклично повторение на внезапна треска с физически тресения, последвана от висока температура и обилно потене с продължителност от четири до шест часа. Този цикъл от симптоми се появява на всеки два дни при инфектиране с P. vivax и P. ovale и на всеки три дни при P. malariae. При P. falciparum продължителността на цикъла е 36 – 48 часа или той е слабо изразен и треската е почти постоянна.

По не напълно изяснени причини, може би свързани с повишено вътрешночерепно налягане, болните от малария деца често получават силни схващания на крайниците, признак за тежко мозъчно увреждане.^[34] Церебралната малария, от която децата са по-уязвими, може да причини неврологични увреждания и влошаване на познавателната способност.^[35][36] Церебралната малария е свързана също с побеляване на ретината,^[37] което е полезен признак за разграничаване на маларията от други видове треска.^[33]

Акутните случаи на малария почти винаги са причинени от инфекция с P. falciparum и обикновено се проявяват 6 до 14 дни след заразяването.^[38] Ако не се лекува, острата малария може да доведе до кома и смърт, като малките деца и бременните жени са особено уязвими. Такива случаи могат да протекат изключително бързо, довеждайки до смърт в рамките на часове или дни.^[38] Възможни симптоми са спленомегалия, силно главоболие, церебрална исхемия, хепатомегалия, хипогликемия и хемоглобинурия с бъбречна недостатъчност. Бъбречната недостатъчност може да доведе до черноводна треска, при която хемоглобин навлиза в урината. При острата малария смъртността може да надхвърли 20%, дори при интензивно лечение и грижи.^[39] В ендемичните области лечението често е незадоволително и смъртността от общия брой на случаите на малария може да достигне 10%.^[40]

Хронична малария се наблюдава при инфекции с P. vivax и P. ovale, но не и с P. falciparum. При нея болестта може да се повтори месеци или години след първоначалното проявяване, поради наличието на латентни паразити в черния дроб. По тази причина не може да се заключи, че болестта е напълно излекувана, когато паразитите изчезнат от кръвта. Най-дългият известен инкубационен период за P. vivax е 30 години.^[38] Около една пета от случаите на заразяване с P. vivax в умерените области включват презимуване на паразитите, като болестта се проявява в годината след заразяването.^[41]

Диагнозата малария трябва да се потвърди чрез лабораторни изследвания. Методът на изследване с най-голямо значение за практика е микроскопско изследване на нормална кръвната натривка (‘’тънка капка’’) и до 10 пъти по-наситената т.нар. ‘’дебела капка’’. При тези два метода се употребява оцветяване по метода на Гимза. Различаване между четирите вида плазмодии се прави въз основа на морфологични критерии. Количеството паразити и левкоцити е показател за това, колко е тежко заболяването. Отрицателен резултат при микроскопското изследване може да не е верен поради ниската чувствителност на този метод.

За поставянето на диагнозата особено важни са: клиничната картина, някои лабораторни, включително паразитологични изследвания, както и данните за престой в ендемичен за маларията район. Паразитологичната диагностика се извършва с капка периферна кръв от пръста, с която се прави натривка на предметно стъкло. След специална обработка и оцветяване се наблюдава състоянието на червените кръвни клетки и наличието на плазмодии в тях. Различните видове имат и различни морфологични белези. По-малка стойност имат различни серологични изследвания.

Лабораторните изследвания за малария разкриват:

• Хемолитична анемия (ниско ниво на Hb)
• Нарушена чернодробна функция

Управлението на маларията може да се раздели на лечение, профилактика и превенция.

Лечение на малария:

• Клорокуина е лекарство за инфекция с 3 от основните щамове на малария (вивакс, овале и плазмодий малария).
• Фалкипарум базираната инфекция може да се лекува с лекарството хинин (за по-леки случаи орално или чрез интравенозна инфузия в по-тежки случаи), също и с артемизинин.

Лечението се извършва с 4-аминохинолони като Chloroquine, Arthrochin, прилагани по схема в дози, различни за възрастни и деца. Други прилагани препарати са Pyrimethamine, сулфонамиди, рядко антибиотици. При резистентност опция в терапията е и хинина. Съществуват и комбинирани препарати като Fansidar и др., успешно прилагани в терапията. Поради наличието на форми на плазмодиите в чернодробните клетки при причинители Pl. ovale или Pl. vivax, лечението включва и 8-аминохинолони, като Primaquine, за по-дълъг период от време. Преболедувалите се диспансеризират за една година при малария с причинител Pl. falciparum и Pl. malariae и за три години при другите два причинителя.

Маларията може да бъде предотвратена чрез ликвидиране на комарите (или с използването на инсектициди или манипулация на местообитанията, например блато) и лична защита от ухапване от комари (например комарни мрежи).

Профилактика на малария: пътуващите могат да решат да предприемат антималарийна профилактика, въпреки че това никога не е 100% ефективен метод. Профилактичния режим зависи от лекарствената резистентност. Все още не съществува ефективна ваксина за малария.

Профилактиката започва една седмица преди заминаването в ендемичен район с „Chloroquine“ – 300 mg седмично или таблетка „Arthrochin“ – 250 mg през ден, по време на престоя там и един месец след напускането му – по една таблетка два пъти седмично. При използване на комбинирания препарат с „Pyrimethamine“ се провежда друга схема – 1 таблетка, седмица преди заминаването и след това по 2 таблетки всеки две седмици за горепосочения период от време. Други препарати и схеми на приложение са индицирани при деца, бременни, имуносупресирани или при резистентност към използваните медикаменти.