Mehanička trombektomija nakon moždanog udara

Mehanička trombektomija novi je modalitet lečenja za podskup akutnih ishemijskih moždanih udara (na slici)

Mehanička trombektomija nakon moždanog udara jedna je od neurohirurški inteventnih metoda odstranjivanje tromba iz mozga pacijenta koji je pretrpeo moždani udara.[1] Mehanička trombektomija je novi modalitet lečenja za podskup akutnih ishemijskih moždanih udara za koji se pokazalo da je vrlo efikasan (NNT približno 3);[2] međutim, biće neophodno u budućnosti prevazići neke praktične poteškoće da bi tretman bio univerzalno i masovnije primenjen.

Istorija

Dugo godina se intravenska primena rekombinantnih tkivnih aktivatora plazminogena (akronim rtPA) smatrala zlatnim standardom u lečenju ishemijskog moždanog udara, no razvojem endovaskularnih metoda lečenja i istraživanjem njihovih rezultata došlo je do velikih promena u ovom području medicine. Mehanička trombektomija predstavlja veliki korak u unaprijeđenju terapijskih mogućnosti za obolele. Njenom primenom povećao se broj uspešnih rekanalizacija krvnih sudova, smanjilo vreme okluzije i povećan je broj pacijenata sa povoljnim funkcionalnim ishodom, što predstavlja značajan dobitak za društvenu zajednicu.[3]

Zbog primene lokalne anestezije i minimalne incizije vreme oporavka je kratko i pacijenti mogu biti otpušteni iz bolnice u roku od nekoliko dana. Najveći problem danas ostaje neadekvatna dostupnost metode jer zaheva sofisticiranu i skupu opremu, visokospecijalizirane i iskusne hirurge i sveobuhvatnu neurološku negu, ali njena nespornu efekat primorava zdravstvene sisteme na temeljnu reorganizaciju zbrinjavanja pacijenata s moždanim udarom.[4]

Opšte informacije

Moždani udar je i dalje drugi najveći uzrok smrti u svetu i glavni uzrok invaliditeta.[5] Troškovi moždanog udara za NHS u Engleskoj se procenjuju na oko 3 milijarde funti godišnje, u okviru šireg ekonomskog troška od oko 8 milijardi funti.[6] Oko 85% moždanih udara je ishemijsko, a većina je uzrokovana arterijskom trombozom ili embolijom sa rezultirajućim gubitkom neurološke funkcije.[7]

Više od jedne trećine akutnih ishemijskih moždanih udara (AIS) uzrokovano je okluzijom velikih arterija (LAO).[8] Okluzija velike arterije se odnosi na okluziju terminalnog dela unutrašnje karotidne arterije, proksimalne srednje cerebralne arterije (MCA) ili bazilarne arterije,[9] a blagovremena revaskularizacija je povezana sa značajno poboljšanim kliničkim ishodima i smanjenim mortalitetom.[10]

Tretman zlatnih standarda, intravenska alteplaza, bio je uspešan u liziranju velikih ugrušaka odgovornih za LAO u manje od 30% slučajeva i doveo do dobrih kliničkih ishoda kod samo oko 25% takvih pacijenata.[9][11] Pored toga, upotreba intravenske (IV) trombolize je često bila ograničena odloženim predstavljanjem pacijenta ili drugim kontraindikacijama kao što su moždani udari iz buđenja, pacijent na antikoagulansima, nedavna operacija ili krvarenje.[12]

Uspeh intravenoznog tkivnog aktivatora plazminogena je ograničen kod akutne okluzije velikih sudova, sa samo 7% do 12% slučajeva koji postižu odlične kliničke rezultate. 2 Nedavna značajna randomizovana kontrolisana ispitivanja pokazala su da je mehanička trombektomija korišćenjem stent retrivera brz i efikasan tretman za pacijente sa okluzivnim akutnim ishemijskim moždanim udarom velikih krvnih sudova.3 – 7 Međutim, čak i sa visokim stopama uspeha koji se vide nakon standardne mehaničke trombektomije korišćenjem vađenja stenta, skoro jedna trećina pacijenata sa okluzivnim ishemijskim moždanim udarom velikih sudova ostaje bez adekvatne rekanalizacije.[12]

Mehanička trombektomija dvostrukim stent retriverom

Mehanička trombektomija korišćenjem dvostrukog stent retrivera je nova tehnika koja uključuje istovremeno postavljanje dva stent retrivera jedan pored drugog u ugrušak na bifurkaciji arterije i izvlačenje kao jedne jedinice za trombektomiju. Tehnologija retrivera stentova je trenutni standard za mehaničku trombektomiju kod akutnog ishemijskog moždanog udara vađenjem samo-ekspandirajućeg stenta.[13][14][15]

Jedinstveni dizajn stenta ima dve funkcije:

  • prvo, on deluje kao privremeni bajpas dozvoljavajući trenutno obnavljanje protoka kroz ugrušak širenjem stenta unutar ugruška,
  • drugo, on zadržava ugrušak unutar svog stenta. podupirači, olakšavajući izvlačenje ugruška.

Trenutno, najčešće korišćeni stent retriveri su uređaj za revaskularizaciju Solitaire FR (EV3 Neurovascular, Irvine, Kalifornija) i Trevo Provue Retrieval Sistem (Striker Neurovascular, Kalama-zoo, Michigan). Zdravstvo Kanade je odobrilo uređaj Solitaire FR 2012. godine i sistem Trevo Provue 2013. za upotrebu kod akutnog ishemijskog moždanog udara. Oba su podjednako efikasna, sa većim stopama rekanalizacije i poboljšanim kliničkim ishodima u poređenju sa upotrebom samo intravenoznog tkivnog aktivatora plazminogena.[13][15][14]

Cilj i prednosti mehaničke trombektomije

Mehanička trombektomija (MT) ima za cilj uklanjanje ometajućeg krvnog ugruška iz arterija u mozgu direktno uvođenjem uređaja za vađenje ugruška koji se isporučuje preko intravaskularnog katetera, čime se obnavlja protok krvi i minimizira oštećenje tkiva.[16]

MT ima nekoliko prednosti u odnosu na lizu IV ugruška koje uključuju:

  • veću efikasnost,
  • veći period lečenja
  • može se primeniti kod pacijenata sa nekim kontraindikacijama za IV trombolizu.[17]

Indikacije

Mehanička trombektomija koristi se kod:[18]

  • okluzija proksimalnih velikih krvnih sudova kao što su unutrašnje karotidne arterije,
  • M1 segment srednje moždane arterije,
  • A1 segment prednje moždane arterije,
  • bazilarna i vertebralna arterija.

Svim pacijentima koji ispunjavaju kriterijima za primenu intravenske trombolize, treba dati rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (akronim rtPA) bez obzira na razmatranje endovaskularnog lečenja. Također nakon primene rtPA ne treba čekati terapijski odgovor već ako pacijent zadovoljava kriterijima za endovaskularno lečenje isto treba odmah započeti.

Kriterijumi

U kriterije za endovaskularno lečenje spadaju:

1) vrednost mRS skale 0 ili 1 pre moždanog udara

2) okluzija na mestima dostupnim mehaničkoj trombektomiji

3) starost ≥ 18 godina

4) NIHSS bodovi ≥ 6

5) ASPECTS bodovi ≥ 6 6) početak liječenja unutar 6 sati od početka simptoma.[19]

Kriterijumi odabira pacijenata za mehaničku trombektomiju [20][21]
Faktor Kriterijumi
Dob Nema gornje starosne granice ako je funkcionalno stanje dobro
Ozbiljnost moždanog udara NIHSS skala ≥6 (umjerena težina ili više)
CT angiogram LAO potvrđen (proksimalni MCA, ICA terminus ili bazilarni); dobre kolaterale
Običan CT ASPECTS skor >5 (odsustvo ekstenzivnih ranih ishemijskih promjena); isključivanje krvarenja ili druge patologije koja može objasniti simptome
Funkcionalni status prije moždanog udara mRS rezultat ≤2 (bez invaliditeta do lakšeg invaliditeta)
Vremenski prozor U roku od 6 sati za prednju cirkulaciju; može biti duže u odabranim slučajevima; može biti do 24 sata u stražnjoj cirkulaciji (bazilarnoj)
Tumačenje skraćenica:
NIHSS=Skala za moždani udar Nacionalnog instituta za zdravlje;
CT=kompjuterska tomografija;
LAO=okluzija velike arterije;
MCA=srednja cerebralna arterija;
ICA=unutrašnja karotidna arterija;
ASPECTS=Rani CT rezultat programa Alberta moždanog udara;
mRS=modifikovana Rankinova skala

Komplikacije

Komplikacije mehaničke trombektomije mogu se dogoditi tokom samog postupka ili postoperativno. Razlikuju se u težini i neke od njih mogu biti fatalne ili posledica dugoročnih neuroloških deficita.[22]

Ukupna stopa komplikacija mehaničke trombektomije je oko 4 do 29%, na osnovu podataka nekih studijama. Međutim, mnoge komplikacije su male i ne utiču na konačne ishode za pacijente.[22]

Jedna od prvih komplikacija koja se može dogoditi je povreda živca i/ili krvnog suda prilikom punkcije. Ova komplikacija može rezultovati pojavom hematoma na mestu punkcije, disekcijom krvnog suda i pojavom infekcije.

Jedna od najozbiljnih komplikacija je intrakranijalna arterijska perforacija koja je povezana sa povećanim mortalitetom i smanjenim pozitivnim funkcijskim ishodom. Posebno je opasna tokom ili neposredno nakon trombolitičke infuzije.

Rizik za perforaciju (u 0,9 do 4,9% slučaja) je najveći tokom slepog manevra kada hirurg pokušava da dobije pristup okludiranom krvnom sudu mikrokateterom i prilikom povlačenja stent retrievera prema spolja.[23]

Arterijska diskecija (u 3% slučaja ) često je asimptomatska ako se rano lokalizuje i prepozna. Međutim, ova komplikacija dovodi do povećanog rizika za tromboembolijski incident (6%) i nastanak neurološkog deficita. Može se dogoditi tokom celog postupka i rezultat je manipulacije kateterom ili žicom vodiljom.[11]

Intracerebralno krvarenje (ICH) jedna je od češćih i opasnijih komplikacija (u 4,3% slučajeva) koja se može dogoditi tokom ili unutar 72 sata nakon zahvata. Glavni rizični faktor za razvoj ICH je intravenska primena trombolitičkog sredstva, ali bitno je napomenuti da nema dokazane povezanosti o povećanoj incidencije ove komplikacije u kombinovanom lečenju sa mehaničkom trombektomijom.[22]

U rizične faktore za ovu komplikaciju ubrajamo i veći volumen jezgre infarkta, prolongiranu trombektomiju, povredu i perforaciju krvnog suda.[24]

Subarahnoidno krvarenje se može javiti u 2,5%).[11][25][26]

U druge potencijalne komplikacije spadaju vaszospazam krvnih sudova i komplikacije na mestu vaskularnog pristupa (uključujući disekciju, formiranje pseudoaneurizme, retroperitonealni hematom i infekciju).[11][25]

Ishod lečenja

Procjenjuje se da 10% moždanog udara će imati koristi od ovog tretmana, ali, kao i kod bilo kojeg drugog moždanog udara, za dobre ishode pacijenata potrebna je visokokvalitetna jedinice intenzivne nege za moždani udar u akutnoj i rehabilitaconoj fazi bolesti.[27][28]

Velika metaanaliza HERMES (Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials) grupe dokazala je prednosti endovaskularne trombektomije u lečenju ishemijskog moždanog udara nakon okluzije velikog krvnog sudae. Studija je pokazala da će na svakih 100 lečenih pacijenata njih 38 imati manje neurološke deficite nego da su lečeni isključivo intravenskim rekombinantnim tkivnim aktivatorom plazminogena (rtPA) i da će 20 pacijenata više postići punu funkcionalnu nezavisnost. Studija pokazuje prednosti endovaskularne terapije u svim starosnim grupama i ne pronalazi razlog uskraćivanja iste po kriterijumu starosti.[29]

Vidi još

Izvori

  1. ^ Bašić Kes V, Demarin V. Moždani udar. Zagreb: Medicinska naklada; 2014
  2. ^ Campbell, B.; Hill, M.; Rubiera, M.; et al. (2016). „Safety and efficacy of solitaire stent thrombectomy.”. Stroke. 47 (3): 798—806. .
  3. ^ Malojčić B, Brinar V. Neurologija za medicinare, Medicinska naklada, 2007.
  4. ^ „МЕХАНИЧКА ТРОМБЕКТОМИЈА У ЛЕЧЕЊУ МОЖДАНОГ УДАРА”. Klinički centar Vojvodine (на језику: српски). 2017-10-27. Архивирано из оригинала 11. 02. 2022. г. Приступљено 2022-02-11. 
  5. ^ Feigin, V.; Forouzanfar, M.; Krishnamurthi, R.; et al. (2014). „Global and regional burden of stroke during 1990–2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010”. Lancet. 383 (9913): 245—254. .
  6. ^ National Audit Office. Progress in improving stroke care.  London: The Stationery Office, 2010. Available at: www.nao.org.uk/report/department-of-health-progress-in-improving-stroke-care/
  7. ^ NHS England Specialised Commissioning team. Clinical Commissioning Policy: mechanical thrombectomy for acute ischaemic stroke (all ages). NHS England, 2018. Available from: www.england.nhs.uk/publication/clinical-commissioning-policy-mechanical-thrombectomy-for-acute-ischaemic-stroke-all-ages/
  8. ^ White, P.; Bhalla, A.; Dinsmore, J.; et al. (2017). „Standards for providing safe acute ischaemic stroke thrombectomy services (September 2015)”. Clin Radiol. 72 (2): 175. . .e1–175.e9.
  9. ^ а б Bhatia, R.; Hill, M.; Shobha, N.; et al. (2010). „Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tissue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action”. Stroke. 41 (10): 2254—2258. .
  10. ^ Rha, J. H.; Saver, J. L. (2007). „The impact of recanalization on ischemic stroke outcome: a meta-analysis”. Stroke. 38: 967—73. .
  11. ^ а б в г Evans M, White P, Cowley P, Werring D (2017). „Revolution in acute ischaemic stroke care: a practical guide to mechanical thrombectomy.”. Pract Neurol. 17: 252—265. .
  12. ^ а б Gascou, G.; Lobotesis, K.; Machi, P.; et al. (2014). „Stent retrievers in acute ischemic stroke: complications and failures during the perioperative period”. AJNR Am J Neuroradiol. 35: 734—40. 
  13. ^ а б Berkhemer, O. A.; Fransen, P. S.; Beumer, D.; et al. (2015). „A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke.”. New England Journal of Medicine. 372: 11—20. .
  14. ^ а б Goyal, M.; Demchuk, A. M.; Menon, B. K.; et al. (2015). „Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke”. New England Journal of Medicine. 372: 1019—30. 
  15. ^ а б Saver, J. L.; Goyal, M.; Bonafe, A.; et al. (2015). „Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke”. New England Journal of Medicine. 372: 2285—95. 
  16. ^ Goyal, M.; Demchuk, A. M.; Menon, B. K.; et al. (2015). „Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke.”. New England Journal of Medicine. 372: 1019—30. .
  17. ^ Emberson, J.; Lees, K. R.; Lyden, P.; et al. (2014). „Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from randomised trials.”. Lancet. 384: 1929—35. 
  18. ^ Musuka, Tapuwa D.; Wilton, Stephen B.; Traboulsi, Mouhieddin; Hill, Michael D. (2015). „Diagnosis and management of acute ischemic stroke: Speed is critical”. Canadian Medical Association Journal. 187 (12): 887—893. PMC 4562827 Слободан приступ. PMID 26243819. doi:10.1503/cmaj.140355. 
  19. ^ Powers, W.J.; Rabinstein, A.A.; Ackerson, T.; Adevoe, O.M.; Bambakidis, N.C.; Becker, K. (2018). „2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association”. Journal of Vascular Surgery. 67 (6): 1934. doi:10.1016/j.jvs.2018.04.007. 
  20. ^ Evans M, White P, Cowley P, Werring D (2017). „Revolution in acute ischaemic stroke care: a practical guide to mechanical thrombectomy”. Pract Neurol. 17 (4): 252—265. PMC 5537551 Слободан приступ. PMID 28647705. doi:10.1136/practneurol-2017-001685. .
  21. ^ Bowen A, James M, Young G et al. National clinical guideline for stroke—fifth edition 2016. London: Royal College of Physicians, 2016. Available at: www.strokeaudit.org/SupportFiles/Documents/Guidelines/2016-National-Clinical-Guideline-for-Stroke-5t-(1).aspx
  22. ^ а б в Gascou, G.; Lobotesis, K.; Machi, P.; et al. (2014). „Stent retrievers in acute ischemic stroke: complications and failures during the perioperative period.”. AJNR Am J Neuroradiol. 35: 734—40. .
  23. ^ Akpinar SH and Yilmaz TN (2016). „Periprocedural complications in endovascular stroke treatment”. Br J Radiol. 89: 20150267. .
  24. ^ Balami, Joyce S.; White, Philip M.; McMeekin, Peter J.; Ford, Gary A.; Buchan, Alastair M. (2018). „Complications of endovascular treatment for acute ischemic stroke: Prevention and management” (PDF). International Journal of Stroke. 13 (4): 348—361. PMID 29171362. doi:10.1177/1747493017743051. 
  25. ^ а б Balami, J.; White, P.; McMeekin, P.; et al. (2018). „Complications of endovascular treatment for acute ischemic stroke: Prevention and management”. Int J Stroke. 13 (4): 348—361. .
  26. ^ Albers, G. W.; Marks, M. P.; Kemp, S.; Christensen, S.; Tsai, J. P.; Ortega-Gutierrez, S.; McTaggart, R. A.; Torbey, M. T.; Kim-Tenser, M.; Leslie-Mazwi, T.; Sarraj, A.; Kasner, S. E.; Ansari, S. A.; Yeatts, S. D.; Hamilton, S.; Mlynash, M.; Heit, J. J.; Zaharchuk, G.; Kim, S.; Carrozzella, J.; Palesch, Y. Y.; Demchuk, A. M.; Bammer, R.; Lavori, P. W.; Broderick, J. P.; Lansberg, M. G.; DEFUSE 3 Investigators (2018). „Thrombectomy for stroke at 6 to 16 hours with selection by perfusion imaging”. New England Journal of Medicine. 378 (8): 708—718. PMC 6590673 Слободан приступ. PMID 29364767. doi:10.1056/NEJMoa1713973. 
  27. ^ McMeekin, P.; White, P.; James, M.; et al. (2017). „Estimating the number of UK stroke patients eligible for endovascular thrombectomy”. Eur Stroke J. 2 (4): 319—326. .
  28. ^ Klisch, J.; Sychra, V.; Strasilla, C.; et al. (2015). „Double Solitaire mechanical thrombectomy in acute stroke: Effective rescue strategy for refractory artery occlusions?”. AJNR Am J Neuroradiol. 36: 552—6. .
  29. ^ Goyal, Mayank & Menon, Bijoy & Zwam, Willem & Dippel, Diederik & Mitchell, Peter & Demchuk, Andrew & Dávalos, Antoni & Majoie, Charles & Lugt, Aad & de Miquel, Maria & Donnan, Geoffrey & Roos, Yvo & Bonafé, Alain & Jahan, Reza & Diener, Hans-Christoph & A van den Berg, Lucie & I Levy, Elad & Berkhemer, Olvert & Pereira, Vitor & Jovin, Tudor. (2016). Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: A meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. The Lancet. 387. . doi:10.1016/S0140-6736(16)00163-X. Проверите вредност параметра |doi= (помоћ).  Недостаје или је празан параметар |title= (помоћ)

Literatura

  • Higgins, J. P. T.; Altman, D. G.; Gotzsche, P. C.; Juni, P.; Moher, D.; Oxman, A. D.; Savovic, J.; Schulz, K. F.; Weeks, L.; Sterne, J. A. C.; Cochrane Bias Methods Group; Cochrane Statistical Methods Group; et al. (2011). „The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials”. BMJ. 343: d5928. PMC 3196245 Слободан приступ. PMID 22008217. doi:10.1136/bmj.d5928. 
  • Badhiwala, J. H.; Nassiri, F.; Alhazzani, W.; Selim, M. H.; Farrokhyar, F.; Spears, J.; Kulkarni, A. V.; Singh, S.; Alqahtani, A.; Rochwerg, B.; Alshahrani, M.; Murty, N. K.; Alhazzani, A.; Yarascavitch, B.; Reddy, K.; Zaidat, O. O.; Almenawer, S. A. (2015). „Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke: a meta-analysis”. JAMA. 314 (17): 1832—43. PMID 26529161. doi:10.1001/jama.2015.13767. 
  • Chen C-J, Ding D, Starke RM, Mehndiratta P, Crowley RW, Liu KC; et al. (2015). „Endovascular vs medical management of acute ischemic stroke”. Neurology. 85: 1980—90. 
  • Knapp, G.; Hartung, J. (2003). „Improved tests for a random effects meta-regression with a single covariate”. Stat Med. 22 (17): 2693—710. PMID 12939780. doi:10.1002/sim.1482. 
  • Mocco J, Zaidat OO, Kummer von R, Yoo AJ, Gupta R, Lopes D; et al. (2016). „Aspiration thrombectomy after intravenous alteplase versus intravenous alteplase alone”. Stroke. 47: 2331—8. 
  • Bracard, S.; Ducrocq, X.; Mas, J. L.; Soudant, M.; Oppenheim, C.; Moulin, T.; Guillemin, F.; THRACE investigators (2016). „Mechanical thrombectomy after intravenous alteplase versus alteplase alone after stroke (THRACE): A randomised controlled trial”. Lancet. 15 (11): 1138—47. PMID 27567239. doi:10.1016/S1474-4422(16)30177-6. 

Spoljašnje veze

Molimo Vas, obratite pažnju na važno upozorenje
u vezi sa temama iz oblasti medicine (zdravlja).