Endometriálny karcinóm
Endometriálny karcinóm s prerastaním do svaloviny maternice. Pooperačný preparát.
Klasifikácia
MKCH-10	C54: Zhubný nádor tela maternice C54.1: endometrium (odkaz)
Klinický obraz
Postihnutý systém	maternica
Pozri aj Medicínsky portál

Endometriálny karcinóm alebo karcinóm endometria je zhubný nádor vnútornej výstelky dutiny maternice – endometria. Celosvetovo je siedmym najčastejším zhubným ochorením, oveľa častejším (až desaťnásobne) vo vyspelých, ako v rozvojových krajinách. V Severnej Amerike a Európe je najčastejším zhubným nádorom ženského genitálu a štvrtým najčastejším zhubným nádorom vôbec.^[1] V posledných rokoch jeho výskyt rastie, no predlžuje sa zreteľne i doba prežívania (5 – ročné prežívanie vo viac ako 80% prípadov).

Najčastejšie sa vyskytuje u starších žien po menopauze, čo je aj príčinou jeho včasného záchytu a dobrej prognózy (objavenie sa krvácania z rodidiel u ženy po menopauze). K ďalším rizikovým faktorom patrí dlhodobá terapia estrogénmi, obezita, bezdetnosť (závažnejší v spojení s neplodnosťou), liečba Tamoxifenom.^[2] Naopak riziko znižujú početné pôrody (ochranný účinok progesteronu), fajčenie a užívanie hormonálnej antikoncepcie.

Približne 80% všetkých endometriálnych karcinómov je čisto žľazového typu. WHO klasifikácia rozoznáva nasledovné typy:^[3]

• Endometrioidný adenokarcinóm (50%, väčšinou nízky až stredný stupeň malignity)
  • typ s epidermoidnou diferenciáciou (adenoakantóm)
  • viloglandulárny typ
  • sekrečný typ
  • s bunkami s cíliami
• Mucinózny adenokarcinóm
• Serózny adenokarcinóm/papilárny serózny karcinóm (18%, vysoký stupeň malignity, najagresívnejší typ)
• Svetlobunkový karcinóm (1 – 6%, vysoký stupeň malignity)
• adenoskvamózny karcinóm (8%)
• epidermoidný karcinóm
• karcinóm z prechodných buniek
• malobunkový karcinóm
• nediferencovaný karcinóm

Značná časť prípadov karcinómov z nižším stupňom malignity vzniká postupnou transformáciou z endometriálnej hyperplázie, ktorá sa preto považuje za prekancerózu; jej rozvoj je spojený s dlhodobou stimuláciou estrogénmi.

Naopak asi 10% karcinómov má vysoký stupeň malignity, nemajú vzťah k estrogénu a sú spojené skôr s atrofiou endometria.

V 8% prípadov je endometriálny karcinóm spojený s ovariálnym karcinómom. Metastazuje prevažne lymfogénnou cestou do intrapelvických lymfatických uzlín (najskôr obturátorové, neskôr LU pozdĺž vonkajších a spoločných iliackých ciev a paraaortálne). Izolované postihnutie paraaortálnych LU je vzácne.

Najčastejším a základným príznakom je objavenie sa abnormálneho krvácania z maternice, najčastejšie u ženy po menopauze. Takéto krvácanie môže mať veľké množstvo iných príčin, no je to včasný a zároveň výrazný príznak, ktorý rýchlo ženu privedie ku gynekológovi. Výsledkom je včasná diagnóza tohoto ochorenia a následne jeho dobrá prognóza.

Pri abnormálnom gynekologickom krvácaní je metódou prvej voľby transvaginálne sonografické vyšetrenie (USG). Hrúbka endometria u ženy po menopauze nepresahuje 5 mm (obe vrstvy dohromady). O tom, či žena s abnormálnym krvácaním a normálnou hrúbkou endometria zistenou pri UZV vyšetrení má alebo nemá podstúpiť ďalšie invazívne vyšetrenia, sa vedie v súčasnosti diskusia.^[4][5]

USG má menší význam u žien po menopauze užívajúcich estrogény a žien v plodnom veku, pretože hrúbka endometria je u nich menlivá.

Jednoduchý invazívny test, spočívajúci v odobratí drobného útržku endometria na histologické vyšetrenie.^[6] Niekedy je nutné pristúpiť až ku kyretáži pod hysteroskopickou kontrolou. Vzhľadom na riziko rozsevu nádorových buniek po pobrušnici by sa nemala vykonať u žien, kde je z predchádzajúcich vyšetrení vysoké podozrenie na endometriálny karcinóm.

Cieľom vyšetrenia je stanoviť rozsah primárneho nádoru, najmä stupeň jeho prerastania do svaloviny maternice. Základom sú T2 vážené sekvencie v troch na seba kolmých rovinách (sagitálna, axiálna v rovine dlhej osi tela maternice, koronárna – kolmá na dlhú os) a T1 vážená sekvencia po podaní kontrastnej látky v aspoň jednej z rovín. Nádor sa po jej podaní sýti menej ako okolité endometrium (je hypointenzný). Ideálne je použiť dynamické vyšetrenie po podaní k.l. s použitím 2D ultra-rýchlych sekvencii (napr. VIBE alebo turboFLASH) z dôvodu časového rozdielu medzi postkontrastným sýtením vnútornej a vonkajšej vrstvy svaloviny – ideálny čas je 120 – 150 sekúnd po podaní, kedy je najlepší kontrast medzi nádorom a výrazne sa sýtiacou vnútornou vrstvou svaloviny maternice. Keďže 3D sekvencie vzhľadom na svoju fyzikálnu konfiguráciu majú rozhodujúcu fázu zberu údajov v polovici svojho priebehu, ak sa použije 5 minút trvajúca 3D sekvencia, tak tomuto ideálnemu času plne vyhovuje.^[7]

Karcinóm endometria je v T2 vážení v porovnaní s myometriom hyperintenzný, v porovnaní s endometriom mierne hypointenzný. Ak je nádor malý a má charakter polypu v dutine maternice, je odlíšenie jeho zhubnosti alebo nezhubnosti často problematické. Nezhubné polypy endometria obsahujú centrálne fibrotické jadro, ktoré má nižšiu intenzitu ako periféria polypu – tento nález je však málo špecifický a teda nespoľahlivý.

Pre prerastanie karcinómu do svaloviny maternice je charakteristická nepravidelná kontúra hranice endometrium-junkčná zóna v T2 vážení a v T1 vážení po podaní k.l. alebo až prerušenie junkčnej zóny; ako hlboká invázia sa označuje prerastanie viac ako polovice hrúbky myometria. Podozrenie na infiltráciu endocervikálnych žliaz vyvoláva šírenie signálovej intenzity charakteristickej pre tumor z dutiny maternice do endocervikálneho kanála s jeho rozšírením, a porušenie kontúry endocervikálneho epitelu. Stromálna invázia sa zobrazí v podobe prerastania karcinómu do hypointenznej svaloviny (junkčnej zóny) krčka maternice.

Posudzovanie postihnutia lymfatických uzlín panvy použítím kritéria veľkosti uzliny nad 10 mm v krátkej osi má nízku senzitivitu (cca 50%).^[8] Senzitivita sa bohužiaľ u tohoto typu karcinómu významnejšie nezvyšuje ani používaním špeciálnej kontrastnej látky na báze USPIO.^[9]

Počítačová tomografia sa dá použiť ako alternatívna, ale menej presná metóda na určenie rozsahu karcinómu endometria. Najmä nedokáže tak presne určiť stupeň a rozsah invázie carcinómu do svaloviny maternice a do oblasti krčka.

Určenie štádia endometriálneho karcinómu je pred samotnou operáciou a histologickým vyšetrením nepresné až 20% prípadov.^[10] Základom stagingu je FIGO a TNM klasifikácia:

K určeniu rozšírenia choroby mimo panvu sa používa počítačová tomografia, rozsah nádorového ochorenia v maternici je dobre posúditeľný transvaginálnou ultrasonografiou. Za najpresnejšiu metódu predoperačného určenia stupňa prerastania nádoru do myometria sa dnes považuje MRI.^[11]

Chirurgická liečba (hysterektómia, obojstranná adnexektómia, v pokročilejších štádiách a vyššom stupni malignity i infrakolická omentektómia a lymfadenektómia) je metódou prvej voľby u pacientiek s málo pokročilým endometriálnym karcinómom. Pri včasnom záchyte a dostatku skúseností je možná i vaginálna hysterektómia s laparoskopickou asistenciou.

Rádioterapia pri tomto type zhubného nádoru môže byť tzv. externá (zdroj žiarenia je mimo tela pacientky), alebo tzv. brachyterapia (zdroj žiarenia sa zavádza do tela pacientky – v tomto prípade cez vagínu do dutiny maternice), alebo kombinovaná. Väčšinou sa používa ako adjuvantná (prídavná) liečba, radikálna len v prípade kontraindikácie k operácii (napríklad pre iné vážne ochorenie).

Rádioterapia pred operáciou sa v súčasnosti pri tejto diagnóze štandardne nepoužíva. Pooperačná je však častá, s cieľom zlikvidovať prípadnú mikroskopickú chorobu v oblasti vagíny a lymfatických uzlinách a znížiť tak riziko recidívy.

Celkový rozsah a typ rádioterapie závisí od stagingu a stupňa malignity karcinómu.

Chemoterapia je metódou voľby u žien s pokročilým ochorením (vzdialené metastázy). Používa sa kombinácia cisplatina + doxorubicín, karboplatina + paklitaxel. V štádiu klinických skúšok je cielená imunoterapia.

Nezistil sa rozdiel v prežívaní u pacientiek so symptomatickou (chudnutie, bolesti, krvácanie) a asymptomatickou (zistenou kontrolami) recidívou.^[13] Napriek tomu sa pacientky kontrolujú: prvé dva roky každé 3 mesiace, ďalšie tri roky každých 6 mesiacov a následne raz ročne.

5 – ročné prežívanie je pri štádiu I 85%, II 75%, III 45% a IV 25%. Karcinómy s vysokým stupňom malignity tvoria len asi 10% všetkých prípadov, ale sú zodpovedné za viac ako 50% všetkých recidív a úmrtí.