Тревожное («уклоняющееся», «избегающее») расстройство личности
МКБ-10	F60.6
МКБ-10-КМ	F60.6
МКБ-9	301.82
МКБ-9-КМ	301.82[1][2]
MedlinePlus	000940
eMedicine	ped/189
Медиафайлы на Викискладе

Трево́жное (уклоня́ющееся, избега́ющее^{[прим. 1]}) расстро́йство ли́чности — расстройство личности, характеризующееся постоянным стремлением к социальной замкнутости, чувством неполноценности, чрезвычайной чувствительностью к негативным оценкам окружающих и избеганием социального взаимодействия. Люди с тревожным расстройством личности часто считают, что они не умеют общаться или что их личность не привлекательна, и избегают социального взаимодействия из-за страха быть осмеянными, униженными, отверженными или что к ним будут испытывать лишь неприязнь. Часто они преподносят себя как индивидуалистов и говорят о чувстве отчуждённости от общества.

Чаще всего на тревожное расстройство личности впервые обращают внимание в период 18—24 лет, связывая его с кажущимся или реальным отвержением со стороны родителей или сверстников в период детства. На сегодняшний день остаётся спорным, является ли чувство отверженности следствием повышенного внимания к межличностному взаимодействию, свойственного людям с расстройством.

В советской традиции наиболее близким диагнозом является психастения.

Диагностические критерии из адаптированной для использования в России версии Международной классификации болезней 10-го пересмотра МКБ-10 (общие диагностические критерии расстройств личности, соответствие которым должно быть у всех подтипов расстройств)^[3]:

Состояния, не объясняющиеся прямым образом обширным повреждением или заболеванием мозга или другим психическим расстройством и удовлетворяющие следующим критериям:

• а) заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования, например аффективность, возбудимость, контроль побуждений, процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям; в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм;
• б) хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;
• в) аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчётливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;
• г) вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают своё существование в периоде зрелости;
• д) расстройство приводит к значительному личностному дистрессу, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;
• е) обычно, но не всегда, расстройство сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

— Международная классификация болезней (10-й пересмотр), адаптированный для использования в Российской Федерации — /F60/ Специфические расстройства личности. Диагностические критерии^[3]

Для отнесения расстройства личности к одному из определённых в МКБ-10 подвидов (для постановки диагноза большей части подтипов) необходимо, чтобы оно удовлетворяло по крайней мере трём определённым для этого вида критериям^[3].

Диагностические критерии из официальной, международной версии МКБ-10 от Всемирной организации здравоохранения (общие диагностические критерии расстройств личности, соответствие которым должно быть у всех подтипов расстройств)^[4]:

• G1. Указание на то, что характерные и постоянные типы внутренних переживаний и поведения индивидуума в целом существенно отклоняются от культурально ожидаемого и принимаемого диапазона (или «нормы»). Такое отклонение должно проявляться более чем в одной из следующих сфер:
  • 1) когнитивная сфера (то есть характер восприятия и интерпретации предметов, людей и событий; формирование отношений и образов «Я» и «другие»);
  • 2) эмоциональность (диапазон, интенсивность и адекватность эмоциональных реакций);
  • 3) контролирование влечений и удовлетворение потребностей;
  • 4) отношения с другими и манера решения интерперсональных ситуаций.
• G2. Отклонение должно быть полным в том смысле, что отсутствие гибкости, недостаточная адаптивность или другие дисфункциональные особенности обнаруживаются в широком диапазоне личностных и социальных ситуаций (то есть не ограничиваясь одним «пусковым механизмом» или ситуацией).
• G3. В связи с поведением, отмеченном в пункте G2, отмечается личностный дистресс или неблагоприятное воздействие на социальное окружение.
• G4. Должны быть данные о том, что отклонение является стабильным и длительным, начинаясь в старшем детском или подростковом возрасте.
• G5. Отклонение не может быть объяснено как проявление или последствие других психических расстройств зрелого возраста, хотя эпизодические или хронические состояния из секций от F0 до F7 настоящей классификации могут существовать одновременно с ним или возникать на его фоне.
• G6. В качестве возможной причины отклонения должны быть исключены органическое заболевание мозга, травма или дисфункция мозга (если выявляется такая органическая обусловленность, следует использовать рубрику F07).

Оригинальный текст (англ.)

• G1. Evidence that the individual's characteristic and enduring patterns of inner experience and behaviour deviate markedly as a whole from the culturally expected and accepted range (or 'norm'). Such deviation must be manifest in more than one of the following areas:
  • (1) cognition (i.e. ways of perceiving and interpreting things, people and events; forming attitudes and images of self and others);
  • (2) affectivity (range, intensity and appropriateness of emotional arousaland response);
  • (3) control over impulses and need gratification;
  • (4) relating to others and manner of handling interpersonal situations.
• G2. The deviation must manifest itself pervasively as behaviour that is inflexible, maladaptive, or otherwise dysfunctional across a broad range of personal and social situations (i.e. not being limited to one specific 'triggering' stimulus or situation).
• G3. There is personal distress, or adverse impact on the social environment, or both, clearly attributable to the behaviour referred to under G2.
• G4. There must be evidence that the deviation is stable and of long duration, having its onset in late childhood or adolescence.
• G5. The deviation cannot be explained as a manifestation or consequence of other adult mental disorders, although episodic or chronic conditions from sections F0 to F7 of this classification may co-exist, or be superimposed on it.
• G6. Organic brain disease, injury, or dysfunction must be excluded as possible cause of the deviation (if such organic causation is demonstrable, use category F07).

— Международная классификация болезней (10-й пересмотр) — /F60/ Специфические расстройства личности. Диагностические критерии^[4]

Официально используемый в России международный классификатор болезней «МКБ-10» для диагностики тревожного расстройства личности требует наличия общих диагностических критериев расстройства личности, и плюс к ним наличия трёх или более из следующих характеристик личности:

• а) постоянное общее чувство напряжённости и тяжёлые предчувствия;
• б) представления о своей социальной неспособности, личностной непривлекательности и приниженности по отношению к другим;
• в) повышенная озабоченность критикой в свой адрес или непринятием в социальных ситуациях;
• г) нежелание вступать во взаимоотношения без гарантий понравиться;
• д) ограниченность жизненного уклада из-за потребности в физической безопасности;
• е) уклонение от социальной или профессиональной деятельности, связанной со значимыми межличностными контактами из-за страха критики, неодобрения или отвержения.

Дополнительные признаки могут включать гиперчувствительность в отношении отвержения и критики.

Исключаются:

• социальные фобии (F40.1)^[5].

Справочник DSM-5 Американской психиатрической ассоциации, официально используемый в США для диагностики психических расстройств, определяет избегающее расстройство личности как постоянное стремление к социальной замкнутости, чувство неполноценности, гиперчувствительность к негативным оценкам, и начинающееся в период ранней юности, предстающее во множестве форм, и проявляющееся, кроме общих критериев расстройства личности, четырьмя (или более) приведёнными ниже признаками:

1. Избегание профессиональной деятельности, требующей значимых межличностных контактов, из-за страха критики, осуждения или отвержения.
2. Нежелание человека иметь дело с людьми без уверенности в том, что он им понравится.
3. Сдерживание себя в завязывании близких отношений из страха пристыживания, высмеивания или получения отказа, в связи с заниженной самооценкой.
4. Озабоченность возможной критикой или непринятием в социальных ситуациях.
5. Скованность в новых социальных ситуациях из-за чувства неадекватности.
6. Восприятие себя как человека социально неумелого, неприятного как личность или «второсортного» по отношению к окружающим.
7. Повышенное нежелание брать на себя риски или заниматься новой деятельностью, так как это может укрепить чувство стыда^[6].

Тревожное расстройство личности часто путают с антисоциальным расстройством личности (социопатия) из-за названия; клинически, термин «антисоциальное» означает неуважение к нормам и правилам общества, а не социальную замкнутость.

Уклонение от социальной деятельности свойственно как лицам с тревожным расстройством личности, так и с шизоидным. Шизоида отличают уплощённый аффект и желание остаться одному, в то время как тревожный тип желает общаться, но ощущает страх и неуверенность в себе^[7]. Люди с тревожным расстройством личности боятся, что их идентичность будет отвергнута и обесценена, поэтому избегают общения.

При зависимом расстройстве личности похожая клиническая картина, различие в том, что зависимый тип личности чувствует страх расставания, а тревожный — страх установления контакта^[7].

Исследователи предполагают, что люди с тревожным расстройством личности также могут страдать от социальной тревожности, чрезмерно следя за собственным внутренним ощущением во время социального взаимодействия. Однако, в отличие от социофобов, они также проявляют чересчур высокую внимательность к реакциям людей, с которыми взаимодействуют. Крайнее напряжение, вызванное этим наблюдением, может стать причиной сбивчивой речи и неразговорчивости у многих людей с тревожным расстройством личности. Они настолько заняты наблюдением за собой и другими, что беглая речь становится затруднительной.

Тревожное расстройство личности наиболее распространено среди людей с тревожными расстройствами, хотя вероятность сочетания заболеваний разнится из-за различия в диагностических инструментах. Исследователи предполагают, что примерно 10—50 % людей, страдающих паническим расстройством и агорафобией, имеют тревожное расстройство личности, так же как и 20—40 % людей, страдающих социофобией. Некоторые исследования указывают на то, что до 45 % людей с тревожным расстройством и до 56 % людей с обсессивно-компульсивным расстройством страдают тревожным расстройством личности^[8]. Хотя в DSM-IV об этом не упоминается, ранее теоретики выделяли «смешанную избегающе-пограничную личность» (AvPD/BPD), которая была сочетанием признаков пограничного расстройства личности и тревожного расстройства личности^[9].

Причины возникновения тревожного расстройства личности до конца не ясны. На возникновение расстройства может повлиять сочетание социальных, генетических и психологических факторов. Расстройство может возникать из-за факторов темперамента, которые являются наследственными. В частности, различные тревожные заболевания в детстве и юности могут быть связаны с меланхолическим темпераментом, характеризующимся наследственным поведением, включая такие черты как застенчивость, пугливость и замкнутость в новых ситуациях^[10].

Многие люди с тревожным расстройством личности имеют болезненный опыт постоянного неприятия и критики со стороны родителей и/или окружающих людей. Желание не разрывать связь с отвергающими родителями делает такую личность жаждущей отношений, но её стремление постепенно развивается в защитную оболочку против постоянной критики^[11].

К симптомам, не являющимся диагностическими критериями, относят:^[12]

• чрезмерный страх отвержения или неодобрения окружающими;
• избегание межличностных взаимоотношений;
• чувство собственной неадекватности;
• сниженная самооценка;
• недоверие к окружающим;
• самоизоляция от общества;
• крайняя степень стыдливости/робости;
• эмоциональное дистанцирование в интимных взаимоотношениях;
• чрезмерная застенчивость;
• самокритичность по поводу проблем в отношениях с окружающими;
• гиперчувствительность к критике;
• крайняя тревожность и чувство неловкости в социальных ситуациях;
• проблемы в профессиональной деятельности;
• чувство одиночества;
• чувство «второсортности» по сравнению с окружающими;
• хроническое злоупотребление или зависимость от тех или иных веществ.

Люди с тревожным расстройством личности слишком озабочены своими недостатками и формируют отношения с другими только если уверены, что не будут отвергнуты. Потеря и отвержение настолько болезненны, что эти люди выбирают одиночество, вместо того чтобы рисковать и как-то связываться с людьми^[11].

Терапия может включать различные техники, например, тренировка социальных навыков, когнитивная психотерапия, постепенное наращивание социальных контактов, групповая терапия для практикования социальных навыков, и, иногда, фармакотерапия^[13].

Ключевым в терапии является завоевание и удержание доверия пациента, поскольку люди с тревожным расстройством личности часто начинают избегать терапевтические сессии, если они не доверяют терапевту. Первичной целью и для индивидуальной терапии и для тренировки социальных навыков в группе является убедить пациента подвергнуть сомнению свои преувеличенно-негативные убеждения о самом себе^[14].

• Тревожное расстройство
• Тревожный невроз
• Тревожность
• Тревога
• Социофобия
• Отшельничество
• Хикикомори
• Депрессивный синдром

Источники

• Comer, R. J. Avoidant personality disorder // Fundamentals of abnormal psychology. — 4-е изд. — New York: Worth Publishers, 2004. — 497 с. — ISBN 978-0716786252.
• Eckleberry, Sharon C. Dual Diagnosis and the Avoidant Personality Disorder : [арх. 16.03.2012] // The Dual Diagnosis Pages: From Our Des. — 2000. — 25 March. — Дата обращения: 06.02.2007.
• Kantor, M. Avoidant personality disorder // Distancing: A guide to avoidance and avoidant personality disorder. Перераб. и доп. изд. — Westport, Коннектикут: Praeger Publishers, 2003. — 296 с. — ISBN 978-0275978297.
• Rettew, D.C. Avoidant Personality Disorder: Boundaries of a Diagnosis // Журнал «Psychiatric Times». — 2006. — 1 июля.
• Van Velzen, C. J. M. Social phobia and personality disorders: Comorbidity and treatment issues. — Гронинген: University Library Groningen, 2002.

• Terry L. Jones' website about APD
• Avoidance-Dependence Syndrome
• An APD website that has information and online support
• A forum for APDs