PROFILPELAJAR.COM

Руководства (рекомендации) по диагностике и лечению — это систематично разработанные рекомендации, поддерживающие решения врачей и других специалистов сферы здравоохранения о соответствующем медицинском обслуживании^[1]. Рекомендации по диагностике и лечению в идеальном случае предусматривают также и экономические аспекты лечения. Рекомендации не подлежат нормированию, поэтому могут быть самого различного качества.

Рекомендации по диагностике и лечению — это результат систематически и транспарентно развивающегося процесса, это научно обоснованные, ориентированные на практику, руководства по действию. Главным смыслом является представление современного состояния научных исследований, их перенос и воплощение в практику. Они ориентируют врачей в решениях и действиях.

В Европе рекомендации разрабатываются и распространяются, как правило, научно-медицинскими профессиональными обществами, ассоциациями врачей и объединениями медицинских касс или профессиональными ассоциациями. Информацию и доступ к интернациональным стандартам предлагает Guidelines International Network, являющийся всемирным банком данных рекомендаций по диагностике и лечению.

Рекомендации по структурированной, поэтапной организации здравоохранения определяются во многих европейских странах по так называемым руководствам по организации медицинской помощи. Кроме медицинских рекомендаций, разрабатываемых для врачей, есть соответствующие рекомендации для пациентов.

Для среднего медицинского персонала существуют похожие на алгоритмы для врачей «протоколы экспертов».

В медицинской практике следует различать понятия «рекомендация» и «протокол или алгоритм действий». Рекомендация — руководство научно обоснованной постановки правильного диагноза, либо принятия решения о необходимости обследования или назначения лечения; при этом предполагается персонифицированный подход, обеспечивающий оптимальный результат для конкретного случая. Протокол или алгоритм предполагает строго определенный порядок действий, который выполняется всегда при возникновении ситуации для которой он был разработан и не предполагает полного учета индивидуальных особенностей. Протокол ближе к понятию стандартной операционной процедуры (СОП).

Степень рекомендации

В руководствах по диагностике и лечению рекомендации преподносятся на основе так называемого уровня доказательности и следующей из него силы (выраженности) рекомендации. При этом применяются различные классификационные системы, распространенной является следующая:

Степень A: рекомендация «Должно»: в основе лежит как минимум одно рандомизированное контролированное клиническое исследование хорошего качества, относящееся непосредственно к теме данной рекомендации (уровень доказательности Ia и Ib)
Степень B: рекомендация «Желательно»: хорошо проведенное клиническое исследование, но нет рандомизированных клинических исследований; исследование относится непосредственно к теме рекомендации (уровень доказательности II или III); сюда же относятся уровень доказательности I, в случае, если исследование косвенно имеет отношение к теме рекомендации
Степень C: рекомендация «Можно»: мнения экпертных кругов или экспертов и/или клинический опыт признанных авторитетов (уровень доказательности IV) или в случае, если уровни доказательности IIa, IIb или III опираются на исследования недостаточно хорошего качества.
Good Clinical Practice: для определенной методики лечения не существуют экспериментальных исследований, или они невозможны по какой-либо причине, но метод широко распространен и в группе экспертов существует согласие в отношении этого метода. В этом случае методу присваивается степень рекомендации Good Clinical Practice GCP (синоним: клиническая договоренность).

Критика и применение

Применение в РФ

Согласно Федеральному закону РФ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»^[2], в настоящее время проводится подготовка клинических рекомендаций^[3].

Критика протоколов

В практике применение протоколов диагностики и лечения недостаточно или ошибочно.^[4]

Протоколы могут привести к сужению врачебного мышления.^[5]

Протоколы существуют в основном только для распространенных заболеваний. Для редких заболеваний, как правило, их нет.

Статистически искаженное представление в результате опубликования преимущественно «позитивных» или значимых результатов исследований; отрицательные результаты опубликовываются редко.

В Германии в марте 2013 подверглось критике слишком быстрое включение новых медикаментов в медицинские протоколы лечения с подозрением на заинтересованность в этом фармакологических фирм.^[6]

До разработки протоколов диагностики и лечения, в РФ применялись так называемые стандарты медицинской помощи, которые, по некоторым данным, готовились отделом стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением^[7]. По оценкам в СМИ, в России никакой реальной проверки новые методы лечения не проходят, в частности, публикации о популярных российских препаратах часто имеют положительный результат^[8].

Павел Воробьев, профессор Московской медицинской академии им. И М. Сеченова, один из немногих в России специалистов по управлению качеством оказания медицинской помощи и руководитель разработки стандартов медицинской помощи: «… системы стандартов медицинских организаций, сдержек и противовесов в нашем здравоохранении нет. Разве что при найме (и то не везде) врач или сестра получают некий инструктаж на сей счет. Что-то запомнят, а что-то ведь и забудут. И так до первого инцидента.^[9]»

Примечания

↑ WHO-Tagung 1997 in Velen/Westf., процитировано из Lorenz 1999 Архивная копия от 25 мая 2012 на Wayback Machine (PDF; 33 kB)
↑ Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (неопр.). — «...для профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации заболеваний, ... и утверждают клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской...» Дата обращения: 10 мая 2015. Архивировано 7 сентября 2020 года.
↑ Интервью Министра Вероники Скворцовой "Российской газете" (неопр.) (10 сентября 2014). — «...Впервые в конце 2012 года минздрав совместно с профессиональным медицинским сообществом разработал типовой макет национальных клинических рекомендаций (протоколов лечения). По этим документам строится логика принятия врачом решений в разных клинических ситуациях и при разных особенностях течения заболевания. К настоящему моменту утверждено более 700 протоколов. До конца 2015 года их будет не менее чем 1300...» Дата обращения: 11 мая 2015. Архивировано 18 мая 2015 года.
↑ G. Ollenschläger, H. Kirchner, M. Fiene. Leitlinien in der Medizin - scheitern sie an der praktischen Umsetzung? (нем.) // Der Internist (2001) 42 (4). — S. 473—483. — doi:10.1007/s001080000187. Архивировано 6 апреля 2012 года.
↑ F. Praetorius: Ärztliche Entscheidungsspielräume — durch Leitlinien eingeengt oder erweitert? Архивная копия от 25 мая 2015 на Wayback Machine // Hessisches Ärzteblatt (2005) 8, S. 516—520 (нем.)
↑ Medizinische Leitlinien an der Leine der Pharmaindustrie Архивная копия от 19 апреля 2021 на Wayback Machine Pressemitteilung Der Arzneimittelbrief vom 20. März 2013 (нем.)
↑ Методические рекомендации. Технология разработки и применения стандартов медицинской помощи уровня субъекта федерации и медицинской организации. (Разработаны Отделом стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением ММА им. И. М. Сеченова под руководством проф. П. А. Воробьева)
↑ Артемий Охотин. Медицина без врачей (неопр.). Газета.Ru (15 декабря 2005). Дата обращения: 7 декабря 2013. Архивировано 5 июня 2013 года.
↑ Борис Гордон. Медицинские стандарты и регламенты в России и за границей — Лечение в Израиле, Медицина Израиля — взгляд изнутри (неопр.). Огонёк №5 2007. Дата обращения: 25 мая 2015. Архивировано из оригинала 20 мая 2015 года.