Um cardioversor desfibrilhador implantável (CDI) é um dispositivo médico implantável no interior do corpo que permite fazer cardioversão, desfibrilhação e, em versões recentes, pacemaking do coração. O CDI permite corrigir muitas das mais perigosas arritmias cardíacas e é o tratamento de primeira linha e de terapêutica profilática em pacientes com elevado risco de parada cardíaca por fibrilhação ventricular e taquicardia ventricular.^[1][2]

O desenvolvimento do CDI remonta à década de 1960, no Sinai Hospital em Baltimore, com uma equipe que incluía Michel Mirowski, Morton Mower, Alois Langer, William Staewen e Joseph "Jack" Lattuca^[3].

O cardiologista Michel Mirowski foi impulsionado na concepção do CDI após a morte súbita de seu mentor, Dr. Harry Heller, devido a uma taquicardia ventricular^[4][5].

Em 1968, Michel Mirowski foi contratado pelo Sinai Hospital em Baltimore como diretor da unidade de cuidados coronários, onde teve tempo dedicado para pesquisa. Junto com o cardiologista Morton Mower, Mirowski iniciou a concepção de um dispositivo que pudesse monitorar continuamente o ritmo cardíaco e administrar um choque elétrico para interromper arritmias fatais. Em 1969, eles testaram com sucesso o primeiro protótipo rudimentar em um cão^[4].

Apesar do ceticismo da comunidade médica e da falta de apoio financeiro, Mirowski e Mower perseveraram. Em 1972, eles conseguiram apoio da Medrad, uma empresa de equipamentos médicos fundada pelo médico e engenheiro Stephen Heilman. Essa parceria resultou no primeiro protótipo de CDI suficientemente pequeno para ser implantado em um cão em 1975. Um filme documentando a desfibrilação bem-sucedida desse cão trouxe visibilidade ao projeto, atraindo interesse e suporte^[6].

A primeira implantação bem-sucedida de um CDI em um ser humano ocorreu em fevereiro de 1980, no Johns Hopkins Hospital. Uma mulher de 57 anos com doença coronariana grave e arritmias ventriculares recorrentes foi a primeira a receber o dispositivo. O CDI foi capaz de interromper com sucesso um episódio de fibrilação ventricular induzida duas semanas após a implantação^[7].

Os primeiros dispositivos eram grandes, pesando 250 gramas, e exigiam uma toracotomia para a colocação de eletrodos epicárdicos e do gerador de pulsos no abdômen. Esses dispositivos iniciais eram programados apenas para reconhecer e tratar fibrilação ventricular, não sendo capazes de detectar taquicardias ventriculares instáveis que poderiam evoluir para fibrilação ventricular^[6].

A segunda geração de CDIs, desenvolvida na década de 1980, introduziu a capacidade de detectar arritmias ventriculares usando parâmetros de densidade de probabilidade e permitiu a programação mínima e a estimulação bradicárdica. A introdução de eletrodos transvenosos em 1988 eliminou a necessidade de toracotomia, permitindo que os procedimentos de implantação fossem realizados em laboratórios de eletrofisiologia^[7].

Os CDIs de terceira geração, introduzidos no início da década de 1990, apresentavam melhorias significativas, como a capacidade de estimulação antitaquicardia (ATP), choques de baixa energia para terminar taquicardias ventriculares e funções avançadas de telemetria e programação. A construção dos eletrodos também evoluiu, com o design coaxial sendo substituído por um design de múltiplos lúmens, melhorando a resistência a forças de compressão^[6].

Atualmente, os CDIs de quarta geração são menores e mais sofisticados, pesando entre 80 e 90 gramas, com uma vida útil da bateria de até 9 anos. Todos os CDIs modernos possuem capacidade de estimulação de sobrecarga (ATP), que pode muitas vezes terminar taquicardias ventriculares sem a necessidade de terapia de choque. Além disso, estão disponíveis com estimulação biventricular para pacientes com insuficiência cardíaca avançada.

1966 – O mentor de Mirowski, Dr. Harry Heller, morre devido a um evento arrítmico súbito, inspirando a visão de Mirowski sobre o CDI

1969 – Mirowski/Mower iniciam colaboração no Sinai Hospital (Baltimore)

1971 – Mirowski/Mower obtêm patente para o CDI

1972 – Editorial de oposição de Lown (Circulation)

1972 – Resposta de Moss a Lown (Circulation)

1972-1977 – Testes pré-clínicos; otimização do design; algoritmo de detecção de sensibilidade; função de memória armazenada; primeiros esforços para comercializar o sistema

1972 – Nenhum interesse demonstrado pela Medtronic em apoiar o projeto ou a patente do CDI

1972 – Afiliação com MedRad; engenharia biomédica e circuitos eletrônicos miniaturizados

1973 – Programa intramural de cardiologia do NIH rejeita a colaboração com Mirowski, sem interesse

1973 – Primeira desfibrilação transvenosa (baixa energia) no contexto de cirurgia cardíaca (Mirowski/Mower; Circulation)

1978-1981 – CDI implantado cronicamente em cães

1980 – Primeiros implantes permanentes em 3 pacientes, demonstrando a terminação automática da FV induzida, no Johns Hopkins Hospital (sistema de eletrodo epicárdico); (New England Journal of Medicine)

1982 – Cardioversão transvenosa de baixa energia de TV (Doug Zipes)

1982 – Primeiros implantes de CDI na Europa; Seah Nisam (INTEC); Philippe Coumel (Paris); John Camm (St. George’s Hospital, Londres)

1984 – Primeiro implante de eletrodo transvenoso permanente para cardioversão de baixa energia (Zipes; Prystowsky; Saksena; Parsonnet)

1985 – Aprovação formal do FDA para o CDI e lançamento no mercado

1986 – Aprovação de reembolso pelo Medicare

1985-1990 – Número de implantes acelera; produção em massa em andamento

1990-1993 – Estimulação antitaquicardia/bradicardia; algoritmo de detecção aprimorado; forma de onda bifásica; função de memória armazenada

1990 – Mirowski morre (idade 65 anos)

1993 – Primeiro sistema de eletrodo transvenoso endocárdico de estimulação/sensação/desfibrilação introduzido com aprovação do FDA, permitindo a prevenção primária

1994 – Eli Lilly abandona a divisão de CDI

1996 – Início da era de ensaios prospectivos, multicêntricos e randomizados (duração de 10 anos). CDI vs. drogas antiarrítmicas (por exemplo, amiodarona); MADIT I (prevenção primária sem parada cardíaca prévia em doença cardíaca isquêmica e prova de conceito); Arthur Moss

1997 – Ensaio AVID (prevenção secundária em sobreviventes de parada cardíaca) (Zipes)

2000 – CDI introduzido na cardiomiopatia hipertrófica (HCM) e doenças cardíacas genéticas (New England Journal of Medicine) apoiado pela Medtronic seguido por programa de mais de 20 anos; BJ Maron; MS Maron (Lahey Hospital and Medical Center)

2000 – Ensaio MUSTT (Alfred Buxton; Beth Israel-Deaconess, Boston)

2002 – MADIT II (prevenção primária e estratificação de risco); Arthur Moss

2002 – Primeiros dispositivos CRT-D com aprovação do FDA

2005 – SCD-HeFT, doença isquêmica e não isquêmica (Gust Bardy)

2005 – "Assunto Guidant": Morte súbita de jovem paciente com HCM com CDI mecanicamente defeituoso desencadeia revelações de comunicação inadequada entre a indústria e a comunidade/pacientes praticantes

2006 – Boston Scientific adquire a Guidant (e CDI) 

2009 – MADIT-CRT (Arthur Moss, Wojciech Zareba; Helmut Klein; James Daubert; Ilan Goldenberg)

2010 – CDI subcutâneo introduzido (Gust Bardy)

2007-2011 – Recall de eletrodos: Sprint Fidelis; Riata

2021 – CDIs em pelo menos 60 países; estimativa de 1,5 milhão de dispositivos nos Estados Unidos; incontáveis vidas salvas e/ou prolongadas em todo o mundo

Legenda dos Estudos citados:

- MADIT I: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial I

- MADIT II: Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II

- MUSTT: Multicenter Unsustained Tachycardia Trial

- SCD-HeFT: Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial

- AVID: Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Trial

O CDI consiste em um gerador de pulsos e um ou mais cabos elétricos (eletrodos) que são conectados ao coração. O gerador contém uma bateria e um microcomputador que monitoram continuamente o ritmo cardíaco. Em caso de detecção de arritmias ventriculares graves, como taquicardia ventricular (TV) ou fibrilação ventricular (FV), o CDI pode aplicar uma série de intervenções^[8][9]:

• Estimulação antitaquicardia (ATP): Pequenos impulsos elétricos para tentar interromper a arritmia.
• Cardioversão: Choques de baixa energia para corrigir o ritmo cardíaco.
• Desfibrilação: Choques de alta energia para restaurar o ritmo normal em casos de arritmias mais graves.

Além disso, o CDI pode funcionar como um marca-passo, fornecendo estimulação em caso de bradicardia (batimentos cardíacos lentos)^[8].

O CDI é uma tecnologia fundamental no tratamento e prevenção de arritmias ventriculares potencialmente fatais. A implantação do CDI é recomendada para diversas condições clínicas que expõem o paciente a riscos elevados de morte súbita cardíaca. As principais indicações para o uso do CDI são baseadas em critérios clínicos rigorosos que avaliam o risco de eventos arrítmicos graves. Seguem as principais indicações para o uso do equipamento^{[10][11][12][13]}:

Uma das principais indicações para a implantação de um CDI é a recuperação de um episódio de parada cardíaca. Pacientes que sobreviveram a um evento de fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular (TV) com instabilidade hemodinâmica, sem uma causa reversível identificável, são candidatos fortes para receber um CDI. Esta intervenção visa prevenir recorrências fatais^[10][13].

O CDI é frequentemente indicado para indivíduos que apresentam taquicardia ventricular sustentada, especialmente quando essa condição causa sintomas significativos ou instabilidade hemodinâmica. Nestes casos, o CDI oferece uma terapia eficaz para interromper episódios arrítmicos e prevenir complicações graves^[10][11][13].

Pacientes com cardiomiopatia, seja isquêmica ou não-isquêmica, que possuem uma fração de ejeção ventricular esquerda reduzida (≤35%) e estão em classes funcionais II ou III da New York Heart Association (NYHA) também são indicados para a implantação de um CDI. Esta indicação baseia-se na alta probabilidade de desenvolvimento de arritmias ventriculares fatais nesta população^[10][11][13].

Quando a síncope (desmaio) ocorre sem uma causa clara e é associada a um risco elevado de arritmias ventriculares, o CDI pode ser uma opção preventiva. Estudos eletrofisiológicos podem ser utilizados para identificar arritmias induzíveis, reforçando a necessidade do dispositivo para proteção contínua contra episódios arrítmicos^[10][11][13].

Algumas condições genéticas que predispõem a arritmias ventriculares perigosas, como a síndrome de Brugada, a síndrome do QT longo congênito e a cardiomiopatia hipertrófica, justificam a implantação de um CDI. Nestes casos, a presença de antecedentes familiares de morte súbita ou sintomas clínicos específicos, como síncope recorrente, aumenta a indicação para o uso do CDI^[10][11][13].

Em certos contextos, o CDI é implantado como medida profilática em pacientes com alto risco de arritmias ventriculares fatais, mesmo na ausência de um evento arrítmico prévio. Esta abordagem é comum em indivíduos com cardiopatia isquêmica, com significativa disfunção ventricular e outros marcadores de risco elevado, como a presença de taquicardia ventricular não-sustentada^[10][11][13].

O procedimento de implantação do CDI é relativamente simples e seguro, realizado sob sedação leve e anestesia local. O dispositivo é geralmente implantado na região subcutânea abaixo da clavícula. A cirurgia segue os seguintes passos^[14]:

Incisão e Criação de Bolsa: Uma pequena incisão é feita na pele, onde uma bolsa é criada entre a pele e o tecido muscular.

Inserção dos Eletrodos: Utilizando fluoroscopia (raios-X), os eletrodos são guiados através de uma veia até o coração.

Conexão ao Gerador: Os eletrodos são conectados ao gerador, que é então colocado na bolsa subcutânea.

Testes e Programação: O CDI é testado e programado para garantir seu funcionamento adequado.

A cirurgia geralmente dura entre 1 a 2 horas, e o paciente pode retornar à maioria das atividades normais dentro de alguns dias, com restrições temporárias de movimento do braço no lado da implantação^[15].

Após a cirurgia, o paciente deve seguir algumas orientações específicas para garantir a cicatrização adequada e o funcionamento correto do dispositivo^[15][16]:

Evitar levantar o braço acima do ombro no lado da implantação por algumas semanas.

Manter o local da incisão limpo e seco.

Realizar acompanhamento regular com o cardiologista para monitorar a função do CDI e a condição do coração.

Seguir orientações específicas sobre o uso de dispositivos eletrônicos e evitar exposições a campos magnéticos fortes.

Vida Útil e Manutenção do Aparelho

A bateria de um CDI dura entre 5 a 7 anos, dependendo da frequência de uso para desfibrilação e estimulação. Quando a bateria está próxima do fim, o gerador deve ser substituído em um procedimento ambulatorial simples. A monitorização regular do CDI é essencial para garantir seu funcionamento correto e a longevidade do dispositivo^[15].

Referências

• Portal da medicina