A nyitott gerinc, latinul spina bifida egy veleszületett fejlődési rendellenesség, ami a neurális cső tökéletlen bezáródása miatt alakul ki. Egyes csigolyák nem tudják teljesen körülölelni a gerincvelőt, hanem nyitottak maradnak. Ha a nyílás elég nagy, akkor a gerincvelő kitüremkedik. A gerincvelő körül lehet, vagy hiányozhat egy folyadékkal kitöltött burok. A neurális cső fejlődésének zavarai közé tartozik az anenkefália, az agy teljes vagy részleges hiánya, és az agysérv, más néven encephalocele.
Három típusa létezik: a spina bifida occulta, a meningocele és a myelomeningocele. A leggyakoribb helyei az ágyéki és a keresztcsonti szakasz. Leggyakoribb típusa a spina bifida occulta, legsúlyosabb formája pedig a myelomeningocele, ami a legtöbb érintettnél fogyatékosságot okoz.
A nyitott gerinc születés után bezárható, de ez még nem állítja helyre a sérült szakasz működését. Méhen belüli műtéteket is végeztek már; hatékonyságukat és biztonságosságukat még vizsgálják. Egy vizsgálat szerint a nyitott gerinccel való születés kockázata akár 70%-kal is csökkenthető, ha az anya már a fogantatás időpontja előtt folsavat szed.
A leggyakoribb fejlődési rendellenességek egyike; világszerte 1000 szülés közül 1-szer fordul elő.
Előfordulása
A nyitott gerinc az egyik leggyakoribb fejlődési rendellenesség, 1000 születésből egyszer vagy kétszer fordul elő. Egyes népességeknél azonban különösen gyakori.
Az Amerikai Egyesült Államokban előfordulása átlagosan 0,7 per 1000. A keleti parton gyakoribb, mint a nyugatin, és fehéreknél gyakoribb, mint színesbőrűek között (0,1–0,4‰). Az ír bevándorlóknál gyakoribb, mint a helyi népesség körében.[1][2] A spanyol ajkúaknál a leggyakoribb.[3]
Világszerte Írország és Wales a leginkább érintett, ott (az 1970-es évek adatai szerint) 1000 élve születésre jut 3-4 myelomeningocele. Itt a leggyakoribb az anencephalia is, az összes születés közül 1000-ből hatszor fordul elő. A brit szigeteken a myelomeningocele legnagyobb aránya 2,0–3,5 volt,[1][2] ami 1998-ra 0,15 per 1000-re csökkent, habár ez a felderített nyitott gerincű babák elvetetésének is következménye lehet.[4]
A nyitott gerincű gyerekek szüleinél megnövekszik annak a kockázata, hogy a következő gyerek is nyitott gerinccel fog születni.[1][2]
Típusai
Spina bifida occulta
A spina bifida occulta röntgenképe S-1-nélSzámítógéppel feldolgozott röntgenfelvétel, ami a C1 csigolya összeforratlanságát mutatjaMyelomeningocele az ágyéki szakaszon (1) Külső zsák agy-gerincvelői folyadékkal (2) A csigolyák között kitüremkedett gerincvelő
Az occulta latin szó, rejtettet jelent. Ez a nyitott gerinc legegyszerűbb formája.[5]
Ebben a típusban néhány csigolya külső része nem záródott teljesen.[6] A nyílás olyan kicsi, hogy a gerincvelő nem tud kitüremkedni. Felette a bőr lehet normál vagy szőrös, anyajegyes vagy szemölcsös.[7]
Sok ilyen típusú nyílt gerincű ember nem is tud erről a betegségéről, mivel többnyire tünetmentes.[7] Előfordulása 10% a népesség körében,[8] és többnyire véletlenül veszik észre, amikor más okból röntgenfelvételt készítenek.
A röntgenfelvételeket használó kutatások összesítése nem talált kapcsolatot a hátfájás és a nyitott gerincnek ennek a típusa között.[9] Az újabb, e témájú vizsgálatok megerősítik a negatív eredményt.[10][11][12]
Más kutatások szerint viszont a rejtett típus sem teljesen ártalmatlan. Egy felmérés szerint erősebben fáj azoknak a hátfájósoknak a háta, ha spina bifida occulta van jelen.[13][14]
Meningocele
A nyitott gerinc leggyakoribb típusa az, amikor a csigolyák normálisan fejlődnek, de a gerincvelőt burkoló hártya kitüremkedik a csigolyák közé. Amíg maguk az idegek nem károsodnak, addig az érintetteknek nincsenek komolyabb egészségügyi problémáik, habár kipányvázott gerincvelő előfordulhat. Okai közé tartoznak a keresztcsont és az az előtti területek daganatai és a Currarino-szindróma.
A meningocele kialakulhat a koponya alapjának megsüllyedésével is; ezeket helyük szerint osztályozzák. Lehet occipitalis, frontoethmoidalis vagy nazális. Az endonazális meningocele az orrüreg tetején helyezkedik el, és könnyen orrpolipnak nézhető. Mindezeken műtéttel lehet segíteni.
Myelomeningocele
Ez a típus gyakran súlyos tünetekkel és szövődményekkel jár.[15] Ebben a típusban a csigolyák közötti résen kitüremkedik a gerincvelő. A gerincvelőt burkoló hártya zsák alakot vesz fel a kitüremkedett gerincvelő körül.
Myeloschisis
A nyitott gerinc legsúlyosabb formája. Ebben a típusban az érintett terület lapos idegszövetként jelenik meg a burkoló hártya nélkül. Emiatt a beteg érzékenyebb az olyan életet veszélyeztető betegségekre, mint az agyhártyagyulladás.[16]
A kitüremkedő szakasz és az onnan induló idegek fejletlenek vagy károsodottak. Emiatt jellemző a bénulás és az érzészavar az érintett terület alatt. Ezért minél közelebb van az agyhoz, annál súlyosabb a bénulás. Járászavart, érzéskiesést, az izomtónus elvesztését, a csípő, a lábak és a térd eltorzulását is okozhatja.
A nyitott gerincű gyerekek 68%-ában alakul ki latexallergia,[19] az enyhétől az életveszélyesig. Mivel az egészségügyben sokat használják a latexet, ezért ezt nagyon is komolyan kell venni. A kesztyűket, a gumikat és a katétereket és más, köztük a fogászatban használt eszközöket mind meg kell vizsgálni, hogy tartalmazzák-e ezt az anyagot.[6]
A gerincvelő műtét utáni hegesedése vagy sérülése kipányvázott gerincvelőt okozhat, amitől a gerincvelő összehúzódhat és tovább terhelődhet; ez súlyosbíthatja a hátfájást, a bénulást, a gerincferdülést és a kiválasztó szervrendszer működésének zavarait.[20]
Idegrendszeri tünetek
Sok nyitott gerincű embernek a kisagyában is rendellenesség lelhető fel: az Arnold-Chiari malformatio II. típusa, ami azt jelenti, hogy az agy hátsó része a koponya hátuljáról áthelyeződik a nyak felső részére. A myelomeningocelével diagnosztizáltak 90%-ánál vízfejűség is kialakul, mivel az elmozdult agyrészek gátolják az agy-gerincvelői folyadék elfolyását, így az felszaporodik.[21] Az agy mérete általában kisebb a nyitott gerincűeknél, különösen a súlyosabb esetekben.[18]
A kérgestest abnormálisan fejlődik a myelomeningocelések 70-90%-ában, ami érinti a két agyfélteke közötti kommunikációt.[22] Továbbá az elülső és a hátsó agyterületeket összekapcsoló fehérállomány szervezetlenebb, mint másoknál. Az elülső területeket összekötő idegek is sérültek.[18]
Maga a kéreg is rendellenes lehet. Például az elülső területeken vastagabb, míg a többi területen vékonyabb a vártnál, de itt a kéreg redőzöttsége erősebb.[18] A kéregben az egyes idegek is áthelyeződhetnek.[23]
Képességek
Több kutatás is a képességek károsodását találta nyitott gerincű fiataloknál.[24][25] Legsúlyosabban azok károsodtak, akik vízfejűségét sönttel kellett javítani.[26] Nem fejlődnek úgy, mint a többi gyerek; ezek a funkciók nem javulnak a korral.[25] A nehézségek által érintett területek közé tartoznak a tervezés, szervezés, kezdeményezés, és a rövid távú memória. Érintett lehet még az absztrakció, a vizuális tervezés és a problémamegoldás is.[27] Továbbá a rugalmas gondolkodással is gondok lehetnek. Mindezek székhelyének általában a frontális agylebenyt tekintik, de mivel ezek a területek a nyitott gerincűeknél érintetlenek, ezért más agyterületek is részt vállalnak ezekben a működésekben.[26]
Gyakori náluk a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar. A söntes vízfejű nyitott gerincű gyerekeknél nagyobb arányban fordul elő, mint a többieknél (31% vagy 17%).[24] A szelektív és a fókuszált figyelem is károsodhat, bár a teszteken a lassú mozgás tovább rontja a pontszámokat.[26][28] A figyelemzavar már elég korán felismerhető, amikor a kisbabák lassabban fordulnak az arcok felé a szokottnál.[29]
Tanulási készségek
A nyitott gerincűeknél gyakoriak a tanulási zavarok, különösen a matematikában és az olvasásban. Egy felmérés szerint a gyerekek 60%-ánál találtak tanulási zavart.[30] A tanulási képességeket közvetlenül érinti agyi rendellenességek mellett a figyelemzavar is hátráltatja az előremenetelt.[23] Gyakori, hogy az általános iskolában jól teljesítő gyerek lemarad a későbbi tanulmányai során.
A nyitott gerincű gyerekek között jóval gyakoribb a diszkalkulia, mint a kortársaik között.[31] Ez megnyilvánul a számítások pontatlanságában és lassúságában, a számok használatában és megértésében.[32] Mindezek a zavarok tulajdoníthatók közvetlenül a fali lebeny vékony kérgének, vagy közvetve a kisagy és a középagy torzulásainak. A sönt revíziók száma összefügg a rosszabb matematikai képességekkel.[33] A nehézségeket növelheti a munkamemória és a gátló folyamatok károsodása,[34] bár a téri-vizuális nehézségek nem kapcsolódnak hozzájuk.[31] Létfontosságú az alapkészségek és a matematikai készségek korai fejlesztése.[34]
Az olvasás kevésbé érintett, mint a matematika.[33] Az olvasás pontossága jobb, mint az olvasottak megértése.[35] A megértés rosszabb akkor, ha a szöveg az információk összetett, absztrakt szintézisét követeli meg.[36] A mozgásvezérlés pontatlansága és munkamemória érintettsége az íráson is meglátszik.[35]
Társas készségek
Az általános fejlődési mintákhoz képest a nyitott gerincű fiataloknak kevesebb a barátjuk,[37] és kevesebb időt töltenek társaikkal.[38] Passzívabbak, és viselkedésük éretlenebb.[38] Kevésbé érzik magukat közeli kapcsolatban a barátaikkal, és úgy érzik, hogy kevesebb érzelmi támogatást kapnak tőlük.[39] A társas kapcsolati problémák egészen a felnőttkorig eltartanak.[40] A súlyosabb zavarok összefüggnek a sönttel[41] és a rosszabb általános képességekkel.[42] Mindezekkel azonban nem minden vizsgálat ért egyet.[43]
Fiziológiája
A nyitott gerincet a neuroncső záródásának hibája okozza az embrionális fejlődés első hónapjában. Az anya sokszor még nem tudja, hogy gyereket vár. Egyes formák a másodlagos patogenezis során jönnek létre, amikor az elsődleges körülmények miatt megnőtt a központi idegrendszerre ható nyomás.
Normális esetben a velőcső a 23. (felső vég) és a 27. napon (farki vég) záródik.[4] Ha azonban közbejön valami, akkor a velőcső záródása tökéletlen marad. Egyes gyógyszerek, például a cukorbetegség és az epilepszia kezelésére adottak hajlamosítanak a nyitott gerincre. Az elhízás, a láz és a külső körülmények miatt megnövekedett testhő hasonlóan megnöveli az esélyt.
Egértörzseken végzett beható vizsgálatok szerint az állapotnak néha genetikai okai vannak. Az emberi nyitott gerincet sok más betegséghez hasonlóan öröklött és környezeti tényezők együttese okozza, ahogy a rákot, az érelmeszesedést és a magas vérnyomást. Az öröklődés nem követ olyan könnyen felismerhető mintát, mint a hemofília vagy az izomsorvadás. A kutatások szerint, ha egy anyának nyitott gerincű gyereke született, akkor 3% annak az esélye, hogy a következő gyerek is nyitott gerinccel születik. Ez napi 4 mg folsav bevitelével egy százalékra csökkenthető, ha az anya már a fogantatás előtt elkezdi szedni, és egészen a szülésig szedi. A többi kismamának és gyereket tervező nőnek napi 0,4 mg folsavat javasolnak.
A kutatások szerint a folsav hiánya is hozzájárul a neuroncső betegségeihez, köztük a nyitott gerinchez. A folátok 70%-kal képesek csökkenteni ezek gyakoriságát, és a többi esetben is nagyban csökkenti a súlyosságot.[44][45][46] A hatás mechanizmusa ismeretlen.
Megelőzése
21 hetes magzat gerincéről készült 3D ultrahangos felvételUltrahangos 3D felvétel a magzati gerincről a 21. héten. A hossznézeti metszeten myelomeningocele látható az ágyéki szakaszon
A nyitott gerincnek nincs egyetlen ismert oka, és nem ismert olyan módszer, amellyel teljesen kizárható lenne. Az előfordulás azonban nagyban csökkenthető folsavval. A folsav forrásai közé tartoznak a gyümölcsök, a teljes őrlésű lisztek, a szárazbab és a levélzöldségek.[47]
1998 óta az Amerikai Egyesült Államokban kötelező folátokkal dúsítani a magvas termékeket. A U.S. Food and Drug Administration, Public Health Agency of Canada[48] és az Egyesült Királyság a termékeny korú és a gyermeket tervező nőknek legalább napi 0,4 mg folsav bevitelét javasolják a fogantatás előtti harmadik hónaptól a terhesség 12. hetéig.[49] A neuroncső károsodásával született gyerekek anyáinak, vagy az epilepszia elleni gyógyszereket szedő nőknek legalább napi 4–5 mg folsavat javasolnak.[49]
A VANGL1 gén bizonyos mutációi kockázati tényezők a nyitott gerinc szempontjából. Ezek a mutációk egyes családokban már sokszor hozzájárultak a nyitott gerinc kialakulásához.[50]
Szűrése
A neuroncső károsodásával járó zavarok már születés előtt felismerhetők az anya vérvizsgálatával, vagy részletes magzati ultrahanggal. Az anyai alpha-fetoprotein (MSAFP) szintjének megnövekedését követi a magzati gerinc ultrahangos vizsgálata és a magzatvíz amniocentézise, amivel az alpha-fetoprotein és az acetilkolineszteráz szintjét mérik. A nyitott gerincet kísérhetik más malformációk is, köztük dysmorphiás szindrómák is, ami gyakran spontán abortusszal zárul. A nyitott gerinc többnyire egyetlen malformáció marad.
A terhesség alatt genetikai tanácsadás és genetikai tesztelés is végezhető, mivel a neuroncső záródásának rendellenességének genetikai okai is lehetnek, például a 18-as kromoszóma triszómiája. Az ultrahangos szűrés lehetőségét sokan arra használják, hogy elvetessék a babát, ha nyitott gerincet diagnosztizálnak rajta, mert biztosra veszik, hogy a gyerek élete szenvedés lesz. A mai orvosi kezelések azonban sokat tudnak javítani a nyitott gerinccel születettek életén.[4]
Kezelése
A már meglevő károsodások megszüntetésére nincs gyógymód. A fertőzések és a további károsodások megelőzésére a háton levő nyílást gyermekneuron-sebészek zárják. A műtét közben visszahelyezik a gerincvelőt, elrendezik a hártyát. Emellett a vízfejűség kezelésére söntöt ültethetnek be, ami az agy-gerincvelői folyadékot a mellkasba vagy a hasba vezeti el. Ha a terhesség alatt ismerték fel, akkor a műtét már születés előtt elvégezhető.[21]
Gyerekek
A nyitott gerincű gyerekeknek több szakorvost és fejlesztő pedagógust is rendszeresen fel kell keresniük:[51]
pszichiáter: ellenőrzi a fejlesztők munkáját, megtervezi a terápiát, segédeszközöket és gyógyszereket rendel, amelyek támogatják a gyerek fejlődését és beilleszkedését.
ortopédus: figyeli az izmok, a csontok és az inak növekedését
idegsebész: kezeli és értékeli az idegrendszeri problémákat
urológus: ellenőrzi a vese, a húgyvezeték és a húgycső állapotát; ha kell, akkor katétert ültet be.
szemész: a látás korrekcióját végzi
segédeszköztervező: különböző segédeszközöket, például mankókat, kerekesszéket tervez, és állít be. Általában, minél kiterjedtebb és súlyosabb a nyitott gerinc, annál súlyosabb a bénulás, bár az nem törvényszerű.
logopédus, viselkedésterapeuta, fizikoterapeuta: készségfejlesztést végeznek, és korrigálják a tanulási zavarokat
Átmenet a felnőttkorba
Sok gyermekkórházban a fenti szakterületek csapatban tevékenykednek, a felnőttkórházakban azonban többnyire szét vannak választva, és a különböző osztályok egymástól függetlenül dolgoznak. Itt a nyitott gerincről is kevesebbet tudnak, mivel a nyitott gerincet gyermekkori krónikus egészségi állapotként ismerik.[52] Mivel az átmenet nehéz, ezért az érintett családoknak azt ajánlják, hogy a gyermek 14-16 éves korától már kezdjenek el felkészülni az átmenetre. Maga az átmenet legyen fokozatos, rugalmas és hajlékony. A gyermeket kezelő csapat részletes információkkal támogassa a felnőttkori csapat tagjait, naprakészen értesítve őket. A kezelési tervre is szükség van.[52]
További bonyodalmat jelent, hogy a betegség és a kezelések miatt a gyermek tovább függ a szüleitől, mint az egészségesek.[53] Lassabban fejlődnek és függetlenednek, különösen a fiúk.[54] A függőség szemben áll azzal, hogy a kamasz a katétert, a gyógyszerek bevételét, és a többi kezelést is önállóan akarja használni, vagy végezni.[55] Az átmeneti folyamat alatt már korán el kell kezdeni a további sorsának az elrendezését: a tanulást, a szakma megszerzését, a közösségbe való beilleszkedést, és az önálló élet megkezdését.[56]
Chandre Oram – férfi, akinek nyitott gerincéhez kapcsolódóan farka is van.
George Schapell – countryzene-énekes és dalszövegíró az Amerikai Egyesült Államokból. Sziámi iker; ikertársa Lori Schapell. Ők a legelső hivatalosan feljegyzett sziámi ikerpár.
↑ abcCotton P (1993). „Finding neural tube 'zippers' may let geneticists tailor prevention of defects”. JAMA270 (14), 1663–4. o. DOI:10.1001/jama.270.14.1663. PMID8411482.
↑Boulet, SL, Yang Q, Mai C, Kirby RS, Collins JS, Robbins JM,...Mulinare J (2008). „Trends in postfortification prevalence of spina bifida and ancephaly in the United States”. Birth Defects Research (Part A)82 (7), 527–532. o. DOI:10.1002/bdra.20468.
↑ abcT. Lissauer, G. Clayden. Illustrated Textbook of Paediatrics (Second Edition). Mosby, 2003. ISBN 0-7234-3178-7
↑Saluja PG (1988). „The incidence of spina bifida occulta in a historic and a modern London population”. J Anat.158, 91–93. o. PMID3066791. PMC1261979.
↑van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM (1997). „Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies”. Spine22 (4), 427–34. o. DOI:10.1097/00007632-199702150-00015. PMID9055372.
↑Iwamoto J, Abe H, Tsukimura Y, Wakano K (2005). „Relationship between radiographic abnormalities of lumbar spine and incidence of low back pain in high school rugby players: a prospective study”. Scandinavian journal of medicine & science in sports15 (3), 163–8. o. DOI:10.1111/j.1600-0838.2004.00414.x. PMID15885037.
↑Iwamoto J, Abe H, Tsukimura Y, Wakano K (2004). „Relationship between radiographic abnormalities of lumbar spine and incidence of low back pain in high school and college football players: a prospective study”. The American journal of sports medicine32 (3), 781–6. o. DOI:10.1177/0363546503261721. PMID15090397.
↑Taskaynatan MA, Izci Y, Ozgul A, Hazneci B, Dursun H, Kalyon TA (2005). „Clinical significance of congenital lumbosacral malformations in young male population with prolonged low back pain”. Spine30 (8), E210–3. o. DOI:10.1097/01.brs.0000158950.84470.2a. PMID15834319.
↑ abcdMitchell, L. E., Adzick, N. S., Melchionne, J., Pasquariello, P. S., Sutton, L. N., & Whitehead, A. S. (2004). „Spina bifida”. Lancet364 (9448), 1885–1895. o. DOI:10.1016/S0140-6736(04)17445-X. PMID15555669.
↑ abcdJuranek, J, Salman MS (2010). „Anomalous development of brain structure and function in spina bifida myelomeningocele”. Developmental Disabilities16, 23–30. o. DOI:10.1002/ddrr.88.
↑Barkovich, J. Pediatric Neuroimaging. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & Wilkens (2005)
↑ abWills, KE (1993). „Neuropsychological functioning in children with spina bifida and/or hydrocephalus”. Journal of Clinical Child Psychology22 (2), 247–265. o. DOI:10.1207/s15374424jccp2202_11.
↑ abBurmeister, R, Hannay HJ, Copeland K, Fletcher JM, Boudousquie A, & Dennis M (2005). „Attention problems and executive functions in children with spina bifida and hydrocephalus”. Child Neuropsychology11 (3), 265–283. o. DOI:10.1080/092970490911324. PMID16036451.
↑ abTarazi, RA, Zabel TA, & Mahone EM (2008). „Age-related changes in executive function among children with spina bifida/hydrocephalus based on parent behavior ratings”. The Clinical Neuropsychologist22 (4), 585–602. o. DOI:10.1080/13854040701425940. PMID17853154. PMC2575658.
↑Mayes, SD, Calhoun, SL (2006). „Frequency of reading, math, and writing disabilities in children with clinical disorders”. Learning and Individual Differences16 (2), 145–157. o. DOI:10.1016/j.lindif.2005.07.004.
↑ abBarnes, MA, Wilkinson, M, Khemani, E, Boudesquie, A, Dennis, M, & Fletcher, JM (2006). „Arithmetic processing in children with spina bifida: Calculation accuracy, strategy use, and fact retrieval fluency”. Journal of Learning Disabilities39 (2), 174–187. o. DOI:10.1177/00222194060390020601. PMID16583797.
↑ abHetherington, R, Dennis M, Barnes M, Drake J, & Gentili J (2006). „Functional outcome in young adults with spina bifida and hydrocephalus”. Child's Nervous System22 (2), 117–124. o. DOI:10.1007/s00381-005-1231-4.
↑ abEnglish,, LH, Barnes, MA, Taylor, HB, Landry, SH (2009). „Mathematical developmental development in spina bifida”. Developmental Disabilities Research Reviews15 (1), 28–34. o. DOI:10.1002/ddrr.48. PMID19213013. PMC3047453.
↑ abBarnes, M, Dennis M, & Hetherington R (2004). „Reading and writing skills in young adults with spina bifida and hydrocephalus”. Journal of the International Neuropsychological Society10 (5), 655–663. o. DOI:10.10170S1355617704105055. PMID15327713.
↑Fletcher, JM, Dennis M, Northrup H, Barnes AM, Hannay HJ...Francis, DF (2004). „Spina bifida: Genes, brain, and development”. International Review of Research in Mental Retardation29, 63–117. o. DOI:10.1016/S0074-7750(04)29003-6.
↑Ellerton, M. L., Stewart, M. J., Ritchie, J. A., & Hirth, A. M. (1996). „Social support in children with a chronic illness”. The Canadian Journal of Nursing Research28 (4), 15–36. o. PMID9128474.
↑Devine, K. A., Gayes, L., Purnell, J., & Holmbeck, G. N. (in press). „Close friendships of children and adolescents with spina bifida: Reciprocity and social adjustment”. Journal of Pediatric Psychology.
↑Zukerman, J. N., Devine, K. A., & Holmbeck, G. N. (2011). „Adolescent predictors of emerging adult milestones in youth with spina bifida”. Journal of Pediatric Psychology36 (3), 265–276. o. DOI:10.1093/jpepsy/jsq075. PMID20855288. PMC3062284.
↑Coakley, R. M., Holmbeck, G. N., & Bryant, F. B. (2006). „Constructing a prospective model of psychosocial adaptation in young adolescents with spina bifida: An application of optimal data analysis”. Journal of Pediatric Psychology31 (10), 1084–1099. o. DOI:10.1093/jpepsy/jsj032. PMID15888643.
↑Holmes LB (1988). „Does taking vitamins at the time of conception prevent neural tube defects?”. JAMA260 (21), 3181. o. DOI:10.1001/jama.260.21.3181. PMID3184398.
↑Milunsky A (1989). „Multivitamin/folic acid supplementation in early pregnancy reduces the prevalence of neural tube defects”. JAMA262 (20), 2847–52. o. DOI:10.1001/jama.262.20.2847. PMID2478730.
↑Mulinare J, Cordero JF, Erickson JD, Berry RJ (1988). „Periconceptional use of multivitamins and the occurrence of neural tube defects”. JAMA260 (21), 3141–5. o. DOI:10.1001/jama.260.21.3141. PMID3184392.
↑ abWhy do I need folic acid?. NHS Direct, 2006. április 27. [2006. április 13-i dátummal az eredetiből archiválva]. (Hozzáférés: 2006. augusztus 19.)
↑Kibar Z, Torban E, McDearmid JR, Reynolds A, Berghout J, Mathieu M, Kirillova I, De Marco P, Merello E, Hayes JM, Wallingford JB, Drapeau P, Capra V, Gros P (2007). „Mutations in VANGL1 associated with neural-tube defects” (–Scholar search). N. Engl. J. Med.356 (14), 1432–7. o. DOI:10.1056/NEJMoa060651. PMID17409324.
↑Friedman, D, Holmbeck GN, DeLucia C, Jandasek B, & Zebracki K (2009). „Trajectories of autonomy development across the adolescent transition in children with spina bifida”. Rehabilitation Psychology54 (1), 16–27. o. DOI:10.1037/a0014279. PMID19618699.
↑Holmbeck, GN, Devine KA (2010). „Psychosocial and family functioning in spina bifida”. Developmental Disabilities Research Reviews16 (1), 40–46. o. DOI:10.1002/ddrr.90. PMID20419770. PMC2926127.
Az itt található információk kizárólag tájékoztató jellegűek, nem minősülnek orvosi szakvéleménynek, nem pótolják az orvosi kivizsgálást és kezelést. A cikk tartalmát a Wikipédia önkéntes szerkesztői alakítják ki, és bármikor módosulhat.
هذه المقالة يتيمة إذ تصل إليها مقالات أخرى قليلة جدًا. فضلًا، ساعد بإضافة وصلة إليها في مقالات متعلقة بها. (فبراير 2023) إدوارد هايد إيرل كلارندون الثالثالمناصب القائمة ... Governor of New York and New Jersey (en) 1701 – 1708 – John Lovelace, 4th Baron Lovelace (en) ← — Member of the 1690-95 Parliament (en) — عضو مجلس ال�...
Si ce bandeau n'est plus pertinent, retirez-le. Cliquez ici pour en savoir plus. Cet article ne cite pas suffisamment ses sources (avril 2015). Si vous disposez d'ouvrages ou d'articles de référence ou si vous connaissez des sites web de qualité traitant du thème abordé ici, merci de compléter l'article en donnant les références utiles à sa vérifiabilité et en les liant à la section « Notes et références » En pratique : Quelles sources sont attendues ? Comm...
Дубове насадження(пам'ятка природи) Країна УкраїнаРозташування Черкаська область,Черкаський районПлоща 0,6 гаЗасновано 1972 р.Оператор ДП «Черкаське ЛМГ»Посилання Дубове насадження у Вікісховищі У Вікіпедії є статті про інші значення цього терміна: Дубове насадже�...
Romanian cell biologist, physicist and Nobel laureate George PaladePalade on a 2021 Romanian stampBornGeorge Emil Palade(1912-11-19)November 19, 1912Iași, RomaniaDiedOctober 8, 2008(2008-10-08) (aged 95)Del Mar, California, U.S.NationalityRomanian, AmericanAlma materCarol Davila School of MedicineKnown for Ribosomes Rough ER Spouses Irina Malaxa (m. 1941; died 1969) Marilyn Farquhar (m. 1970)Aw...
Artikel ini sebatang kara, artinya tidak ada artikel lain yang memiliki pranala balik ke halaman ini.Bantulah menambah pranala ke artikel ini dari artikel yang berhubungan atau coba peralatan pencari pranala.Tag ini diberikan pada Januari 2023. Wabarakatuh (Arab) artinya dan berkat-Nya (berkat Allah); kata pengiring setelah mengucapkan salam. Pranala luar (Inggris) Meaning of... Lihat pula Bismillah Alhamdulillah Allahu Akbar
Final Liga Champions UEFA 2020Sampul program pertandinganTurnamenLiga Champions UEFA 2019–2020 Paris Saint-Germain Bayern München 0 1 Tanggal23 Agustus 2020 (2020-08-23)StadionEstádio da Luz, LisboaPemain Terbaik Kingsley Coman (Bayern München)[1]WasitDaniele Orsato (Italia)[2]Penonton0[cat. 1]CuacaMalam cerah25 °C (77 °F)53% kelembapan[3]← 2019 2021 → Identitas resmi Final Liga Champions UEFA 2020 sebelum lokasi pertandingan d...
New Zealand Māori language advocate Tāwhiwhirangi in 2010 Dame Iritana Te Rangi Tāwhiwhirangi DNZM MBE (born 21 March 1929) is a New Zealand advocate of Māori language education and the Kōhanga Reo movement. Biography Born in Hicks Bay on 21 March 1929,[1][2][3] Tāwhiwhirangi or auntie E is of Ngāti Porou, Ngāti Kahungunu, Ngāpuhi, Canadian and English descent. She was educated at Hukarere Girls' School from 1943 to 1946, and then Wellington Teachers' Coll...
Common law and regulations This article is about Chinese property laws in general. For the specific law, see Property Law of the People's Republic of China.This article needs to be updated. Please help update this article to reflect recent events or newly available information. (April 2023)Politics of China Leadership Leadership generations Succession of power Hu–Wen Administration (2002–2012) Xi–Li Administration (2012–2017) Xi Administration (since 2017) 4th Leadership Core:...
Current denomination of United States currency This article is about the U.S. five-cent coin. For its Canadian counterpart, see Nickel (Canadian coin). For United States coins once termed nickels, see Flying Eagle cent, Indian Head cent, and Three-cent nickel. NickelUnited StatesValue0.05 U.S. dollarMass5.000 gDiameter21.21 mm (0.835 in) except Shield nickels (1866–1883) 20.5 mm (0.807 in)ThicknessNot specified for Shield nickels. All others: 1.95 mmEdgesmoothComposition...
Artikel ini membutuhkan rujukan tambahan agar kualitasnya dapat dipastikan. Mohon bantu kami mengembangkan artikel ini dengan cara menambahkan rujukan ke sumber tepercaya. Pernyataan tak bersumber bisa saja dipertentangkan dan dihapus.Cari sumber: Loisaida – berita · surat kabar · buku · cendekiawan · JSTOR (Desember 2008) Loisaida berusaha mempertahankan budaya Puerto Riko-nya dari kenaikan harga sewa dan gentrifikasi. Loisaida (pengucapan bahasa Ingg...
Vous lisez un « article de qualité » labellisé en 2009. Viaduc de Millau Viaduc de Millau. Géographie Pays France Région Occitanie Département Aveyron Commune Millau - Creissels Coordonnées géographiques 44° 05′ 14″ N, 3° 01′ 15″ E Fonction Franchit le Tarn Fonction Pont autoroutier Itinéraire A75 Caractéristiques techniques Type Pont à haubans Longueur 2 460 m Portée principale 342 m Largeur Chaussée 32 m Hau...
American lawyer Lawrence TeeterBornLawrence George TeeterDecember 12, 1948[1]Los Angeles, California[2]DiedJuly 31, 2005(2005-07-31) (aged 56)Conchitas, Mexico Lawrence George Teeter (December 12, 1948 – July 31, 2005) was an American lawyer best known for representing Sirhan Sirhan, the man convicted of assassinating Robert F. Kennedy, from 1994–2005. Teeter signed on as Sirhan's lawyer in 1994 and repeatedly tried to get a retrial for his client in order to clear hi...
Species of fish Aspidoras fuscoguttatus Conservation status Least Concern (IUCN 3.1)[1] Scientific classification Domain: Eukaryota Kingdom: Animalia Phylum: Chordata Class: Actinopterygii Order: Siluriformes Family: Callichthyidae Genus: Aspidoras Species: A. fuscoguttatus Binomial name Aspidoras fuscoguttatusNijssen & Isbrücker, 1976 Aspidoras fuscoguttatus or Brown-point Shield Skin Longirostris is a tropical freshwater fish belonging to the Corydoradinae sub-family ...
Gambaran Terbelahnya Bulan oleh Muhammad, diilustrasikan oleh seorang seniman Muslim, berdasarkan kisah-kisah dan tulisan Islam[1] Eskatologi Islam Tokoh Dzū al-Qarnayn (ذي القرنين) Muhammad (محمد) Imam Mahdī (مهدي) Muhammad al-Mahdi (محمد المهدي) Isa (عيسى) Dajjāl (الدّجّال) Khawārij (خوارج) Yā'jūj dan Mā'jūj (يأجوج ومأجوج) Dzū as-Suwayqatayn (ذوالسويقتين) Makhluk Gaib Al-Arham (الارحام) Qarīn (قري�...
Uwe ReinhardtBornSeptember 24, 1937Osnabrück, GermanyDiedNovember 14, 2017(2017-11-14) (aged 80)Princeton, New Jersey, United StatesScientific careerDoctoral advisorRichard Ruggles[1] Uwe Ernst Reinhardt (September 24, 1937 – November 14, 2017) was a professor of political economy at Princeton University and held several positions in the healthcare industry.[2] [3] Reinhardt was a prominent scholar in health care economics and a frequent speaker and author on s...
PRL c.o.a (1955-1980) Polska Ludowa (Polish: [ˈpɔlska luˈdɔva], transl. People's Poland) was a semi-official reference to the Polish state under Communism. The term was intended to imply the power of the working people in the state.[1] It was a colloquial reference, including official speeches, but was also sometimes used in official documents. The official names of the state were: Rzeczpospolita Polska (1944-1952) (transl. Polish Commonwealth) Polska Rzeczpospolita Ludowa...
This article has multiple issues. Please help improve it or discuss these issues on the talk page. (Learn how and when to remove these template messages) This article does not cite any sources. Please help improve this article by adding citations to reliable sources. Unsourced material may be challenged and removed.Find sources: List of Indiana Intercollegiate Athletic Association football standings – news · newspapers · books · scholar · JSTOR (Septem...
