תהליך ההרדמה המהיר (תה"מ - Rapid sequence induction) היא פרוצדורה רפואית המערבת אינדוקציה מהירה של הרדמה כללית ולאחריה צנרור (אינטובציה) של הטרכיאה. שליטה בנתיב אוויר מהווה את אחד מיסודות הטיפול בחירום של איש הרפואה הדחופה, משום שכישלון באבטחת נתיב האוויר יכול במהירות להביא למותו של החולה[1].
תרגול של ביצוע אינטובציה בבובת הדמיה, תוך שימוש בלרינגוסקופ
בתהליך הרדמה מהיר לרוב נעשה שימוש במתארי חירום על חוליםבחדרי המיון או ניתוח. תה"מ לרוב מבוצע על ידי רופאים, פרמדיקים ובמדינות בהם קיים המקצוע גם אחיות מרדימות. פרוצדורה זו מהווה את פרוצדורת הבחירה בעת הצורך בהרדמת מטופל וצנרור הקנה במתאר חדר המיון[2].
פרוצדורת תה"מ נחשבת כפרוצדורה בעלת סיכון גבוה, כאשר לנגד עיניו של המטפל עומד הרצון להשיג שליטה בנתיב האוויר. היתרון של שימוש בשיטה זו היא ההרדמה המהירה של החולה, תוך שיתוק שריריו של המטופל כדי להקל על תהליך צנרור הקנה. אחת הסיבות המרכזיות לשימוש בשיטה זו היא במטרה למנוע את הסיכון הגבוה לאספירציה (שאיפת תוכן קיבה) שקיים בחולים שלא צמו טרם פרוצדורת ההרדמה והצנרור. פרוצדורה זו נמצאה בקורלציה עם ירידה ניכרת בסיבוכים פוסט-פרוצדורליים[3].
תהליך זה, לצד יתרונות רבים של שליטה בנתיב האוויר, מציב את החולה בסיכון רב יותר לבעיה נשימתית אם הפרוצדורה לא מצליחה, זאת לאור העובדה כי שימוש בחומרי שיתוק מונע מהמטופל להגן על נתיב האוויר שלו בעצמו (המטפל אינו יכול להשתעל או להפעיל את רפלקס ההקאה).
תהליך ההכנה כלל הערכה של קושי צנרור הקנה של המטופל. במקביל להערכת קושי הצנרור, תהליך ההכנה כולל ניטור פיזיולוגי רציף בדמות א.ק.ג וקריאת פלאס-אוקסימטר (קריאת רוויון החמצן בדם-סטורציה).
לאחר ההכנה הראשונית על הצוות לבחור ולהכין את הציוד והתרופות הנדרשות לביצוע הפעולה, תוך התקנת גישה וורידית דרכה ייתן הצוות את התרופות במהלך הפרוצדורה.
חמצון מוקדם – Preoxygenation
החמצון המוקדם נועד להחליף את החנקן שמהווה את מרביתו של הנפח השארתי השמיש (Functional residual capacity) בריאות בחמצן.
מטרת התהליך היא הגדלת מאגרי החמצן בריאות ולעכב את דלדול החמצן כתוצאה ממחסור באוורור (לאחר שיתוק השרירים) עד לפרק זמן של 8 דקות באדם בוגר בריא[5].
פרק זמן זה מתקצר באופן ניכר בחולים הסובלים מהשמנת יתר חולנית, במטופלים חולים וילדים.
תהליך החמצון לרוב מתבצע על ידי מתן חמצן ב-100% ריכוז באמצעות מסכת פנים בעלי שסתומים חד כיוונים למשך 8 נשימות עמוקות או 60 שניות[6].
טיפול מקדים - Pretreatment
שלב הטיפול הקודם כולל התייחסות תרופתית לאוכלוסיות סיכון הניתנת כ-3 דקות טרם מתן התרופות המשתקות ומטרתם להקטין את הסיכון ותופעות הלוואי של השימוש בלרינגוסקופ והצנור התוך קני.
תהליך הצנרור גורם להפעלה סימפטטית[דרושה הבהרה] מוגברת, מה שיכול להוביל לעליה בלחץ התוך-גולגולתי (Intacranial pressure) כמו גם לאפקט ברונכוספסטי (סגירה של מיתרי הקול).
טיפול זה יכול להטיב עם מטופלים הסובלים ממחלות בדרכי הנשימה (Reactive airway disease), לחץ תוך-גולגולתי מוגבר או בעיות קרדיווסקולאריות.
משתקי שרירים והשריית הרדמה – Paralysis with Induction
תהליך ההשריה המלא (הרדמה כללית של המטופל המטופל) כולל מתן תרופות היפנוטיות (הרדמה) לווריד, תוך מתן מקביל של אופיאטים (לכאב)[6].
ייתכן ולמשך זמן קצר בתחילת התהליך יונשם המטופל הנשמה ידנית טרם מתן משתקי השרירים וצנרור המטופל.
מנגד במהלך תה"מ יקבל המטופל טיפול באופיאטים לווריד, אך תרופות ההרדמה ושיתוק השרירים יינתנו במהירות, כך שלא ייווצר זמן בו יוכל המטפל להנשים את המטופל הנשמה ידנית.
דוגמה לתרופה נוספת היכולה להינתן בשלב זה היא האטרופין במקרים של ברדיקרדיה (קצב לב איטי) כתוצאה מגירוי ווגאלי מוגבר מהלרינגוסקופיה, אפקט הנפוץ בילדים[7].
מיקום – Positioning
מיקום מתייחס למיקום המטופל כך שצירי הפה, לוע (פארינקס) ולארינקס יהיו ישרים.
בעבר כונה מנח זה "תנוחת ההרחה".
לתנוחת ההרחה ניתן להגיע על ידי מיקום מגבת מגולגלת מתחת לראשו וצווארו של המטופל ובכך להשיג מתיחה (אקסטנציה) אפקטיבית של הראש תוך שמירה על כיפוף (פלקציה) של הצוואר.
פרוצדורה נוספת הנמצאת בשימוש בשלב זה היא הלחיצה ע"ש סליג (Sellick’s maneuver) שבמהלכה מופעל לחץ על הקריקואיד, כך שהטרכיאה נדחפת פוסטריורית (אחורנית) וגורמת להיצרות הוושט ולירידה בכניסת האוויר לקיבה בהנשמה.
מיקום הצינור התוך קני – Placement of the Tube
במהלך השלב זה, מבצע המטפל לרינגוסקופיה במטרה לזהות את הגלוטיס (Glottis) והצינור התוך כדי מוחדר כך שהוא יעבור בין שני מיתרי הקול.
לאחר החדרת הצינור לעומק הנכון, מנופחת בלונית בקצה הצינור במטרה לשמר את מקומה, תוך שהיא משיגה אפקט נוסף של מניעת אספירציות
תוכן קיבה שעולה ונכנס לריאות[8]
ווידוא מיקום הצינור יכול להיעשות במגוון דרכים כדוגמת: ערכי פחמן דו-חמצני ננשף (ETCO2), אדים בצינור, האזנה לריאות וצילום חזה.
ניהול לאחר צנרור – Post intubation management
ווידוא סופי של מיקום הצינור התוך קני יעשה רק באמצעות צילום חזה[9].
נקודות התייחסות נוספות
כפי שכבר הודגם במספר סעיפים, גיל מהווה פקטור מרכזי בנחיצות התהליך ולרוב עולה כאופציה טיפולית בגילאים צעירים[10].
על איש הצוות שמבצע את הפרוצדורה להיות מנוסה בביצוע צנרור קנה כמו גם בהנשמה באמצעות מפוח ומנשים.
במהלך ביצוע הפרוצדורה על כלי ניהול נתיב אוויר נוספים להיות זמינים (לדוגמה מפוח ומנשם, LMA ועוד) למקרה וישנו כישלון בהחדרת הצינור התוך כדי בדרכים המקובלים (צינרור). יתרה מכך, במקרי קיצון יש אף לשקול אמצעים כדוגמה קריקו-תאירוקוטומי.
בשיטה זו בוחרים בחולים בהם ישנו חשד קליני גבוה לאספירציה, לרוב כתוצאה מקיבה מלאה, דבר הנפוץ בחולי טראומה. היות שחמצון מוקדם מעודד הקאה על הפאזה להיות קצרה ככל הניתן.
במקרים בהם החולים מוערך כאינטובציה קשה (מפתח פה קטן, צוואר קצר, השמנת יתר חולנית, דפורמציות של אזור הפה ועוד) אסור לבצע תה"מ (Contraindicated) היות ששימוש בשיטה תשאיר את החולה ללא אפשרות אוורור ובסכנה גדולה לאספירציה.
לכן במקרים אלו, שימוש בסיבים אופטיים הם בעדיפות גבוה יותר.
נקודות מחלוקת
מאז הצגתה של התה"מ נסובו מחלוקות כמעט סביב כל אספקט של התהליך[11], כולל:
בחירת התרופות השונות, המינונים הנדרשים כמו גם זמן מתן התרופות בתהליך.
^Reynolds SF, Heffner J, Ariway management of the critically ill patient: rapid-sequence intubation, Chest, Apr 2005:127(4): 1397-412.
^lLi J, Murphy-Lavoie H, Bugas C, et al. Complications of emergency intubation with and without paralysis. Am J Emerg Med 1999; 17:141.
^Wilcox Sr, Bittner Ea, Elmer J, Seigel TA, Jguyen NY, Dhilon Am et al, Neuromuscular blocking agent administration for emergent tracheal intubation as associated with decreased prevalence of procedure-related complication, Crit Cae Med, Jun 2012;40(6):1808-1813.
^1. Cooper, Angus. "Rapid Sequence Intubation - A guide for assistants". Scottish Intensive Care Society Education. NHS - Education for Scotland. Retrieved 31 March 201
^Benumof, J. L.; Dagg, R.; Benumof, R. (1997). "Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an unparalyzed state following 1 mg/kg intravenous succinylcholine". Anesthesiology 87 (4):
^Neilipovitz, DT; Crosby, ET (2007). "No evidence for decreased incidence of aspiration after rapid sequence intubation". Canadian Journal of Anesthesia 54 (9): 748–64.doi:10.1007/BF03026872. PMID17766743.
^אספירציה הי מצב בה תוכן קיבה עולה ונשפך לראותיו של האדם
^Nancy Caroline: Emergency Care in the Streets 7th Ed. Jones & Bartlett Learning. 2013. p. 780.
^Warner KJ, Sharar SR, Copass MK, Bulger EM (April 2009). "Prehospital management of the difficult airway: a prospective cohort study". The Journal of Emergency Medicine 36 (3): 257–65.doi:10.1016/j.jemermed.2007.10.058. PMID18439793. Retrieved 2012-06-28.
^El-Orbany, MI; Connolly, LA (2010). "Rapid Sequence Induction and Intubation: Current Controversy". Anesthesia & Analgesia 110 (5): 1318–25. doi:10.1213/ANE.0b013e3181d5ae47.
