סרטן בלוטת התריס
Thyroid neoplasm

איור: מיקום בלוטת התריס בגוף האדם
תחום	אונקולוגיה
מיקום אנטומי	בלוטת התריס
גורם	קרינה מייננת, יוד-131, multiple endocrine neoplasia type 2A
תסמינים	קשריר בלוטת התריס, enlargement of lymph nodes, קושי בליעה, hoarseness, כאב בצוואר
טיפול	tiratricol ונדטיניב thyrotropin alfa קבוזנטיניב ונדטיניב lenvatinib mesylate
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	851968
DiseasesDB	13075
סיווגים
ICD-11	2D10

סרטן בלוטת התריס הוא גידול ממאיר בבלוטת התריס. קיימים ארבעה סוגים של סרטן בלוטת התריס: פפילרי, פוליקולרי, מדולרי ואנפלסטי. הסוגים השכיחים ביותר (פפילרי ופוליקולרי) גדלים באופן איטי ועשויים להישנות אף לאחר טיפול, אך עם טיפול מתאים הפרוגנוזה אצל חולים מתחת לגיל 45 היא טובה מאוד. לסרטן בלוטת התריס מסוג מדולרי פרוגנוזה טובה אם הגידול מוגבל לבלוטת התריס, ופרוגנוזה גרועה יותר אם הגידול התפשט לאיברים קרובים. סרטן בלוטת התריס מסוג אנפלסטי גדל ומתפשט במהירות ומגיב מעט לטיפול. את סרטן בלוטת התריס ניתן לאבחן בעזרת שאיבת תאים מבלוטת התריס באמצעות מחט (Fine needle aspiration) תחת הנחיית בדיקת על שמע (אולטרה סאונד), או על ידי הסרת בלוטת התריס בניתוח וביצוע הבדיקה הפתולוגית לאחר מכן. כיוון שבלוטת התריס אוגרת יוד, בטיפול נעשה בדרך כלל שימוש ביוד רדיואקטיבי. בשלב שני נעשה טיפול בתירוקסין (Thyroxine).

במקרים רבים התסמין הראשון של סרטן בלוטת התריס הוא גוש באזור הצוואר, אבל בבירור הסיבה לגושים כאלה נמצא כי רק 5% מתוכם אובחנו כממאירים. לפעמים התסמין הראשון הוא הגדלה של בלוטת לימפה. תסמינים אחרים היכולים להצביע על סרטן בלוטת התריס הם כאב, שינויים בקול, ותסמינים המלווים פעילות-יתר, או פעילות-חסר של בלוטת התריס (היפותירואידיזם, או היפרתירוידיזם).

לאחר שנמצא גוש בבדיקה גופנית, נעשית הפניה לאנדוקרינולוג, או למומחה במחלות בלוטת התריס. תחילה מבוצעת הערכה כללית של המטופל. ייתכן ותעשה בדיקת אולטרה סאונד כדי לאשר את קיום הגוש ולבדוק את מצבה הכללי של בלוטת התריס. בעזרת בדיקת הורמון המגרה את בלוטת התריס (TSH) וכן בדיקת נוגדנים, ניתן לאבחן את סרטן בלוטת התריס ממחלות אחרות של בלוטת התריס, כמו מחלת השימוטו שאף היא יכולה להיות גורם להגדלת הבלוטה. הבדיקה היעילה והמדויקת ביותר כדי לקבוע האם אכן מדובר בגידול ממאיר היא שאיבת דגימת תאים מן הבלוטה בעזרת מחט דקה. לעיתים מבוצעת כריתה מלאה של בלוטת התריס לצורך בדיקה פתולוגית. לעיתים נדירות מבצעים ביופסיה בבלוטת התריס בעזרת מחט עבה. קודם לבדיקות אלה, או אפילו במקומן, ייתכן ותערכנה בדיקות דם וכן בדיקות דימות רפואי. כדי לבדוק אפשרות לקיומו של גידול המפריש הורמונים של בלוטת התריס (דבר המקטין את הסיכוי לגידול ממאיר), או פעילות-יתר של בלוטת התריס, נעשה שימוש בהורמון המגרה את בלוטת התריס Thyroid Stimulating hormone‏ (TSH) וכן הורמונים של בלוטת התריס, טירוקסין (thyroxine – T4) וטריומיון (T3). במסגרת הבדיקות האבחוניות למחלה, נבדקת גם אפשרות של מחלה אוטואימונית בבלוטת התריס, היכולה להיות דומה לגידול ממאיר. כדי לבדוק אפשרות כי הגוש הוא ציסטה, ייתכן ותעשה בדיקת אולטרה סאונד בעזרתה ניתן לקבוע את מיקומו המדויק של הגידול, גודלו ומרקמו. בין הממצאים המרמזים על אופיו של הגידול בבדיקות דימות רפואי, נמצא: שוליים בלתי ברורים של הגידול, גרעיניות הנצפית בתוכו, זרימת דם מוגברת בתוכו, או אי זרימת דם. יש רופאים המבקשים גם בדיקת הדמאה של בלוטת התריס עם יוד רדיואקטיבי. הגישה הרפואית כיום למטופל המתייצג עם גוש חשוד בבלוטת התריס:

• ראשית, נטילת בדיקות של ההורמון TSH. אם רמות ההורמון TSH נמוכות, ייתכן כי מדובר בגידול המדכא את הפרשת ה-TSH ולכן השלב הבא באבחנה יהיה מיפוי עם יוד לבלוטה על מנת לגלות את טיב הגוש. גוש "חם" הוא גוש הקולט יוד ביתר- מצב המקושר במרבית המקרים בגידול שאיננו סרטני. במצב זה אין צורך בביצוע FNA כאמור להלן, אלא יש לטפל ישירות על ידי כריתת הגוש, טיפול תרופתי או אבלציה באמצעות יוד.
• עבור רמות TSH נורמליות, יהיה השלב הבא ביצוע FNA (שאיבת נוזל מהגוש באמצעות מחט דקה) בהנחיית אולטראסאונד. כאן, ייתכנו ארבע אפשרויות: במרבית המקרים (70%) מדובר בגוש שפיר. ב-4% מהמקרים מדובר בגוש ממאיר ויש להמשיך לניתוח, בעוד 17% מן המקרים הבדיקה איננה אבחנתית. ב-10% מהמקרים מדובר בגוש ממקור פוליקולרי (שלא ניתן לציין האם הוא ממאיר או שפיר) או גוש שלא ניתן לקבוע את ממאירותו (ואז יש לבצע מיפוי יוד של הבלוטה או לפנות ישירות לניתוח).
• כאשר הגוש שפיר, וכן כאשר הבדיקה אינה אבחנתית, יש להמשיך לביצוע אולטראסאונד ומעקב, על מנת להעריך האם הגוש גדל.

סרטן בלוטת התריס מסווג בהתאם למאפייניו הפתולוגיים. אלה הסיווגים המקובלים לסרטן בלוטת התריס:

• סרטן בלוטת התריס פפילרי (Papillary) (מהווה כ-75% מכלל מקרי סרטן בלוטת התריס, כולל הצירוף פפילרי/פוליקולרי).
• סרטן בלוטת התריס פוליקולרי (Follicular) (16%). בסוג זה של המחלה, תת-קבוצה בשם Hurthle cell, שבה המחלה בדרך כלל פוגעת בשתי אונות הבלוטה בו-זמנית. שכיחות הגרורות בקבוצה זו גבוהה יותר.
• סרטן בלוטת התריס מדולרי (Medullary) (5-7%)
• סרטן בלוטת התריס אנפלסטי (Anaplastic) (3%)
• לימפומה (1%)
• סרקומה (0.5-2%)

סוראפניב (נקסבר): תרופה רשומה ומאושרת לטיפול בסרטן בלוטת ממוין (DTC) גרורתי, עמיד לטיפול ביוד רדיואקטיבי. התרופה מונעת שגשוג של תאי גידול ומונעת התפתחות של כלי דם המזינים את הגידול^[1].
נקסבר שייכת למשפחת תרופות הקרויות "מעכבי קינאז". מנגנון פעולתה הוא בעיכוב פעולת האנזים טירוזין קינאז האחראי לתהליך כימי הגורם לתא הסרטני לגדול ולהתחלק. מעכבי קינאז מצמצמים את יכולת הגדילה של תאים סרטניים. נקסבר פועלת גם לעצירת ההתפתחות של כלי דם חדשים הנוצרים על ידי הגידול הסרטני, שתפקידם להזין את הגידול. עיכוב התפתחות כלי הדם החדשים פוגם באספקת החמצן והמזון לגידול הסרטני והוא מתכווץ או מפסיק להתפתח. תרופות שמעורבות בהתפתחות של כלי דם חדשים נקראות מעכבי אנגיוגנזיס או אנטי-אנגיוגניקס.
סוראפניב אושרה לטיפול בסרטן בלוטת התריס על ידי ה-FDA (מנהל המזון והתרופות האמריקאי)^[2], על ידי EMA (הסוכנות האירופית לתרופות)^[3] ועל ידי אגף הרוקחות במשרד הבריאות^[4]

זהו הסוג השכיח ביותר של סרטן בלוטת התריס. הוא נפוץ יותר בנשים, בדרך כלל בגילאי 30–40. זהו גם הסוג השכיח ביותר אצל ילדים חולי סרטן בלוטת התריס ובחולי סרטן אחרים אשר קיבלו טיפול בקרינה לראש או לצוואר (בקבוצה זו הסרטן נוטה להיות במוקדים מרובים עם התפשטות מוקדמת לקשרי הלימפה, עם פרוגנוזה גרועה). ניתן להשתמש בטירוגלובולין (Thyroglobulin) כסמן לגידול, במקרים בהם קיים גידול פפילרי עם שוליים ברורים.

• כאשר קיים גידול מוגדר ומוגבל לאזור אחד בבלוטה, ניתן לבצע כריתת אונה של הבלוטה. אולם היום ניתוח זה נדיר וכריתה מלאה של בלוטת התריס היא הטיפול המועדף.
• במחלה מתקדמת נעשית כריתה מלאה של בלוטת התריס וכן של קשרי הלימפה הסמוכות. באותו הניתוח אף ניתן להסיר גידולים סמוכים בצוואר, אם אותרו כאלה בבדיקות האבחוניות. לאחר כריתת הבלוטה יקבל החולה הורמון תריס חליפי תירוקסין במשך כל חייו על מנת שיהווה תחליף להורמון שהופרש מן הבלוטה שכעת חסרה. טיפול זה בתירוקסין חליפי גורם לדיכוי בהפרשת ההורמון TSH.
• לאחר הניתוח כדי לוודא כי לא נותרו שאריות של תאי בלוטת התריס יתבצע טיפול ביוד רדיואקטיבי במינון הגורם להשמדת התאים. טיפול זה מכונה אבלציה (Ablation). הטיפול באבלציה מתבסס על יכולתם של התאים ממקור פפילרי ופוליקולרי לקלוט יוד. יכולת המושפעת מן ההורמון TSH. לפיכך לשם ביצוע טיפול זה יש לחשוף את הגוף ל-TSH. זאת ניתן לעשות הן על ידי הפסקת מתן הורמון התירוקסין החליפי והן על ידי הזרקת הורמון TSH רקומביננטי rTSH.
• לאחר השלמת הטיפול להסרת הבלוטה מתבצעות בדיקות מעקב תקופתיות למניעת הישנות המחלה. בדיקות אלה נעשות על פי רוב על ידי מדידת רמת ההפרשה של תירוגלובולין (Tg) בדם. התירוגלובולין הוא חלבון המופרש בגוף רק על ידי תאי בלוטת התריס. אחרי כריתה מלאה של הבלוטה, לא אמורים להמצא בגוף תאי בלוטת תריס (כיוון שאלו הוצאו או הושמדו בניתוח ובאבלציה). העלאת הרמה של TSH בגוף, תעודד את פעילות תאי בלוטת התריס (אם ישנם כאלה, כמו בעת חזרה מקומית של הגידול או גרורות), הם יפרישו תירוגלובולין וכך יתגלו בעזרת בדיקת דם. לכן, אם נמדדת רמה גבוהה של החלבון בדם, ניתן להסיק שתאי בלוטת תריס (נורמליים או סרטניים) קיימים במקום כלשהו בגוף. שיטה נוספת לגילוי שיירים של תאי בלוטה הנה מיפוי באמצעות יוד רדיואקטיבי. הפעם בשונה מבתהליך האבלציה, משתמשים בכמויות קטנות בהרבה של יוד רדיואקטיבי. גם לשם טיפול זה יש לגרום לעליה ברמות ה-TSH כדי לעודד את קליטת היוד בתאים שנותרו אם קיימים כאלה. לשם העלאת רמות ה-TSH ניתן או להפסיק את מתן התירוקסין החליפי לתקופה של 4–6 שבועות בה נכנס החולה למצב של תת-פעילות של בלוטת התריס היפותירואידיזם, או להימנע ממצב זה ובמקומו להשתמש ב-rTSH הניתן לשימוש גם ללא הפסקת התירוקסין.

סוג זה של סרטן בלוטת התריס שכיח יותר אצל נשים מעל גיל 50. ניתן להשתמש בטירוגלובולין כסמן של הגידול.

• כריתה של אונה בודדת בבלוטת התריס אינה מקובלת בסוג זה של המחלה לאור אופי הגידול.
• כריתה מלאה של בלוטת התריס נעשית כמעט באופן אוטומטי עם האבחון. בדרך כלל לאחר הניתוח ניתן טיפול ביוד רדיואקטיבי ברמות של 50–200 מילי-קירי (אלפית קירי). לעיתים יש צורך לחזור על הטיפול אם בדיקות הדמיה מצביעות עדיין על קיום רקמה ממארת. יש רופאים המעדיפים לתת טיפול זה במינון הבטוח המקסימלי (דבר המחושב באופן אינדיבידואלי לכל חולה), בעוד אחרים מעדיפים מתן מנה קטנה יותר, אשר עדיין יכולה להיות יעילה בהשמדת כל רקמת בלוטת התריס. בטיפול נעשה שימוש ביוד רדיואקטיבי.
• קיימים מחקרים המצביעים על כך ששימוש בטירוגלובולין (Tg) בשילוב עם אולטרה סאונד של הצוואר, יעיל יותר בזיהוי חזרה של המחלה, מאשר סריקה של הגוף כולו ביוד רדיואקטיבי. יחד עם זאת, הטיפול המקובל היום בארצות הברית הוא ביצוע מספר קטן של סריקות של הגוף כולו. רק לאחר שבדיקות אלה נמצאות תקינות, ניתן לעבור לביצוע בדיקות Tg בשילוב עם אולטרה סאונד. גם בסוג סרטן זה, בדומה למתואר לגבי סרטן בלוטת התריס פפילרי ניתן להשתמש ב-rTSH הן לשם סיוע בקליטת היוד להסרת הגרורות והן לשם ביצוע בדיקות המעקב.

סוג זה של המחלה תחילתו בתאים המפיקים את ההורמון קלציטונין. בעוד שעליה ברמת ההורמון איננה מזיקה כנראה, היא יכולה להוות סמן של הגידול אשר ניתן לזהותו בבדיקת דם. סמן שני הוא נוגדן קרצינואמבריוני (CEA), שאף הוא מופרש מגידול מדולרי של בלוטת התריס. הפרוגנוזה לסוג זה של המחלה גרועה יותר מזו של סרטן פוליקולרי ופפילרי, לאחר שיש התפשטות של גרורות מעבר לבלוטת התריס. לסרטן מדולרי של בלוטת התריס מאפיינים ייחודיים שהבולט בהם הוא שלשול. לעיתים לחולה יהיו אירועי הסמקה, במיוחד במקרים של גרורות בכבד. לעיתים הפניה הראשונית לטיפול תהיה בעקבות תלונות על שלשול. סרטן מדולרי של בלוטת התריס מתפשט לקשרי הלימפה בצוואר, בקשרי הלימפה במרכז החזה, כבד, ריאות ועצמות. במקרים נדירים יותר, הוא עלול לשלוח גרורות אף לאיברים אחרים בגוף.

שלא כמו סוגי סרטן בלוטת התריס האחרים, בסוג זה לא ניתן טיפול ביוד רדיואקטיבי. בחולים שבהם סיכון גבוה להישנות של המחלה, ניתן לעיתים טיפול בהקרנות, אפילו אחרי ניתוח כריתת הגידול. טיפולים נוספים לסוג זה של סרטן בלוטת התריס נמצאים עדיין בשלבי מחקר, אם כי ב-2011 אישר ה-FDA את תרופת ה-Caprelsa (vandetanib) לטיפול בסוג הגרורתי של סרטן זה.

לסוג זה של סרטן בלוטת התריס פרוגנוזה גרועה מאוד (כמעט 100% תמותה) וזאת כיוון שהוא גדל ומתפשט במהירות ועמיד לטיפולים הקיימים בסרטן. סוג זה של הגידול פולש במהירות לאיברים שכנים, למשל קנה הנשימה.

בסוג זה של סרטן בלוטת התריס אין טיפול ריפויי בניתוח ולעיתים קרובות כלל לא ניתן לכרות את הגידול בשלמותו כיוון שהתפשט לאיברים סמוכים. הטיפול הניתן בדרך כלל הוא טיפול בקרינה בשילוב עם כימותרפיה. טיפולים אלה הם פליאטיביים באופיים ומטרתם שיפור איכות חייו של המטופל ולא מרפא. החציון להישרדות חולים המאובחנים בסרטן בלוטת התריס מסוג אנפלסטי הוא שלושה עד שבעה חודשים. בין הממצאים המצביעים על סיכויי הישרדות נמוכים יותר נמצא: גידול גדול יותר, גרורות מרוחקות מבלוטת התריס, חסימה של איברים אחרים, עליה במספר כדוריות הדם הלבנות. הגורם המיידי למוות הוא בדרך כלל חסימת קנה הנשימה, או סיבוכים כתוצאה מן הטיפול. ב־18-24% מן החולים, בהם הגידול מוגבל לצוואר וניתן להבחין בשוליו בבירור, כריתה מלאה של הגידול, בשילוב עם טיפול בהקרנות וטיפול רדיואקטיבי, עשויים להניב סיכויי הישרדות של 75-80% לאורך שנתיים.

• בלוטת התריס
• אסון צ'רנוביל

מדיה וקבצים בנושא סרטן בלוטת התריס בוויקישיתוף

• הערך "סרטן בלוטת התריס - מדריך למטופל - שלבי הבירור והטיפול במחלה", באתר ויקירפואה
• "הטיפול בסרטן בלוטת התריס" באתר האגודה האמריקאית לסרטן
• בלוטת התריס - סרטן, דף שער בספרייה הלאומית