סקלרודרמה

תחום	אימונולוגיה
סיווגים
ICD-10	L94.0, L94.1, M34

סקלרודרמה (Scleroderma) טרשת רב מערכתית או "טרשת רקמת חיבור" היא מחלה אוטואימונית כרונית הפוגעת בעיקר בעור ועשויה לפגוע גם בכלי הדם, באיברים הפנימיים ובמפרקים. סקלרודרמה מאופיינת בעודף של קולגן שהוא החלבון התומך העיקרי של רקמות החיבור באזורים הנגועים. מקור המונח סקלרודרמה שפירושו "עור קשה", בשפה היוונית (סקלרוס = נוקשה, דרמה= עור). המונח בא לציין את הקשיות וההתעבות של העור, שהוא הסממן הבולט של המחלה.

לסקלרודרמה שתי צורות עיקריות: סקלרודרמה מוגבלת או מורפיאה (Morphea) – Limites cutaneous scleroderma: מחלה קלה יותר, אשר בעיקר משפיעה על הידיים, הזרועות והפנים, ולעיתים כוללת גם יתר לחץ דם ריאתי. הצורה השנייה והקשה יותר היא סקלרודרמה מפושטת או Systemic sclerosis – מחלה נדירה יותר, המאופיינת בהתפתחות מהירה והמשפיעה על אזורים גדולים של העור כמו גם על איברים פנימיים כגון הכליות, הוושט, הלב והריאות, ויכולה להיות פטאלית. אין טיפול ספציפי לסקלרודרמה, אלא טיפול לסיבוכים הנגרמים כתוצאה ממנה.

למחלה המוגבלת (מורפיאה) פרוגנוזה טובה, אך לסקלרודרמה מפושטת גרועה יותר, במיוחד אצל גברים ובגיל מבוגר. מוות מתרחש בעיקר כתוצאה מסיבוכים הקשורים ללב, לכליות ולריאות. במחלה המפושטת, שיעור ההישרדות לאחר 5 שנים הוא 70%, ו-55% לאחר 10 שנים.

הסיבה לסקלרודרמה אינה ידועה. היא קיימת אצל משפחות, (מחלה משפחתית) ואולם הגנים לא זוהו לחלוטין. המחלה משפיעה על כלי דם קטנים – ארטריאולות – בכל האיברים. בתחילת המחלה, תאי האנדותל המצפים את הארטריאולה מתים, יחד עם תאי שריר המהווים חלק מכלי הדם, בתהליך של אפופטוזה. תאים אלו מוחלפים ברקמת קולגן ופיברוזיס. תאי דלקת, ובעיקר תאים מסוג CD4+ Helper T cell, מסתננים לעורקיק, וגורמים לנזק נוסף. התרופות המשמשות לטיפול במחלה מתערבות בתהליכי הדלקת המזיקים הנוצרים במנגנון זה.

סקלרודרמה מאופיינת על ידי הופעה של אזורים בעור, מוגבלים או מפושטים, קשים או רכים, בעלי צבע שנהב, א־מוביליים, אשר נותנים לעור מראה של עור קשה (ומכאן שם המחלה) – הופעה זו של העור אופיינית הן לצורה המוגבלת של המחלה והן לצורתה המפושטת.

• סקלרודרמה מוגבלת (מקומית): כוללת תת-סוגים כגון סקלרודרמה ליניארית, מורפיאה פרופונדה, ומורפיאה כללית.

• סקלרודרמה מפושטת: כוללת שני תת-סוגים: סינדרום CREST, וכן סקלרוזיס סיסטמי פרוגרסיבי – Progressive systemic sclerosis.

תסמונת CREST (ראשי תיבות של calcinosis, raynaud's phenomenon, esophageal dismotility, Sclerodactyly, telangiectasis), היא תסמונת אופיינית לסקלרודרמה, אך לא תמיד מופיעה. תופעות אלו יכולות להופיע גם בצורה בודדת.

קלצינוזיס (אנ') (calcinosis) – הצטברות של משקעי סידן בעיקר במרפקים ובברכיים^[1].

תסמונת ריינו (Raynaud's phenomenon) – התכווצות של כלי הדם באצבעות הידיים והרגליים, הגורמת לכאב ולשינוי צבע האצבעות לכחול. בחלק מהמקרים יש נמק בקצות האצבעות אשר גורם לכיבים^[1].

הפרעה בתנועתיות הוושט (esophageal dismotility) – תסמינים של קושי בבליעה, חזרה של מזון, הקאות, ירידה במשקל, ואי נוחות לא טיפוסית בחזה^[2].

טלנגיאקטזיות (telangiectasis) – במקום נימים תקינים נוצרים נימי דם ענקיים פגומים.

שינוי בצורת האצבעות (sclerodactyly) – עיוותים של אצבעות וקיבעון (קונטרקטורות) במפרקים גורמים להפרעה בתפקוד הידיים ולהגבלה בטווח התנועה במפרקים.

המחלה שכיחה יותר אצל נשים (פי 4 יותר מגברים). בארצות הברית, 1 מכל 1,000 איש חולה במחלה. ילדים כמעט ולא סובלים ממחלה מפושטת, אלא מסקלרודרמה מקומית. מרבית המבוגרים מאובחנים במחלה בין הגילאים 30–50.

סקלרודרמה מוגדרת באופן קלאסי כהתעבות סימטרית של העור, כאשר בכ-90% מהמקרים מופיעה תסמונת ריינו – Raynaud's phenomenon: זוהי תופעה שבה יש התכווצות של כלי הדם כתוצאה מקור, אשר מאופיינת בשלוש פאזות: בשלב הראשון יש הלבנה של האצבעות, לאחר מכן כיחלון (ציאנוזיס) ובסופו של דבר האצבעות מאדימות. אם תופעות אלו נמשכות, הסכנה היא נמק של האצבעות. (חשוב להבדיל בין תופעה זו, המאופיינת בשלוש פאזות כאמור, לבין כיחלון של האצבעות כתוצאה מקור – אקרו-ציאנוזיס, המאופיין בפאזה אחת בלבד). תופעת ריינו לעיתים מקדימה את הופעת המחלה – לפעמים בכמה שנים עד שהמחלה עצמה מתפתחת. בנוסף מאופיינת המחלה בקיום נוגדנים שהם anti-nuclear. לעיתים ההסתמנות הקלינית אינה קלאסית וכוללת וריאציות שונות או היעדר שינוי בעור. תסמינים נוספים של סקלרודרמה מופיעים בתוך שנתיים מהיווצרות תסמונת ריינו המאפיינת מאוד את המחלה.

בדיקות מעבדה יכולות להציג קיום של נוגדנים אנטי-טופואיזומרז (במידה והמחלה מפושטת) או נוגדנים שהם אנטי-צנטרומר (במידה והמחלה מוגבלת יחסית, וכן במקרה של תסמונת CREST). נוגדנים נוספים שניתן לראות יהיו מסוג anti UR או anti RNA polymerase.

• מעורבות עורית – בשלב הראשון העור נפוח ואדום עם בצקת בליווי גרד. במקביל מופיעות תופעות סיסטמיות כמו עייפות, חום, כאבי שרירים וכאבי פרקים. בסופו של דבר, שקיעת הקולגן מביאה להתעבות של העור וקיימת פגיעה משנית במפרקים – הם עוברים עיבוי ובהמשך מופיעים גם שינויים בתוך המפרק עצמו. עור הפנים הופך חלק וקיים קושי לפתוח את הפה בגלל שקיעת קולגן. עור הגוף מתעבה ומתקבלת פיגמנטציה חומה- שנהבית, כאשר בחלק מהחולים יש טלנגיאקטזיות (אנ') – הרחבה של נימי דם בעור, בכפות הידיים או בריריות כתוצאה משקיעת קולגן בכלי הדם. תופעה נוספת היא שקיעה של גושי סידן מתחת לעור – קלצינוזיס. סינדרום התעלה הקרפלית נפוץ, כמו גם חולשת שרירים

• לב – שקיעה של הקולגן בפריקארד גורמת לפריקרדיטיס, ושקיעה במערכת ההולכה יכולה לגרום להפרעות הולכה עד כדי צורך להשתיל קוצב. כשהקולגן שוקע בשריר הלב, יש אי ספיקת לב. גם בפנים הלב עצמו עלולה להיווצר פיברוזיס או שקיעה של קולגן על המסתמים.
• כליה – הקולגן שוקע בכלי הדם בכליות, וגורם להיצרות של העורק הכלייתי. כתוצאה מכך קיימת עלייה לא מבוקרת של לחץ הדם (בעבר, זו הייתה סיבת המוות העיקרית).
• ריאות – התמונה הקלינית דומה למחלת ריאות פיברוטית אידיופתית – IPF – כתוצאה משקיעת כמות גדולה של קולגן. הסימפטומים הם קוצר נשימה, חרחורים ועוד. בשלב הראשון של המחלה אין ממצאים מיוחדים אולם מאוחר יותר רואים תמונה של מחלה אינטרסטיציאלית של הריאות: ניתן לזהות את הפיברוזיס בבדיקת תפקודי ריאות – ובמיוחד בבדיקת דיפוזיה. לצורך האבחנה ניתן להשתמש ב-CT עם רזולוציה גבוהה. לקיחת ביופסיה לא תאפשר להבדיל בין סקלרודרמה לבין IPF. בשלב החריף של המחלה יש דלקת של הנאדיות (אלוואוליטיס) – במקרה שהטיפול אינו מצליח נוצר פיברוזיס מוחלט ובלתי הפיך של רקמת הריאה. (יצוין כי בסקלרודרמה מוגבלת, הפגיעה היא בעיקר שקיעת קולגן בעורקי הריאה והביטוי הקליני הוא יתר לחץ דם ריאתי – החולים מתלוננים על קוצר נשימה במאמץ ועל עייפות, ובבדיקה גופנית אפשר לשמוע קול P2 מודגש, יחד עם אי ספיקת לב ימנית).
• מערכת העיכול – בקיבה קיימת שקיעה של קולגן באזור השריר וגורמת לפגיעה בהתכווצות, פגיעה בהתרוקנות הקיבה וכתוצאה מכך בחילות, הקאות וירידה במשקל. באותו האופן, שקיעה של קולגן במעי הדק גורמת להיוותרות המזון במעי, הוא תוסס ויש צמיחת יתר של חיידקים, וכתוצאה מכך מתפתחות בעיות ספיגה ותת תזונה. גם במעי הגס יש פגיעה בהתכווצות וכתוצאה מכך עצירות ודיברטיקולוזיס עם דלקות. הוושט יכולה להינזק באופן שיהיה קשה לבלוע אוכל, ורפלוקס של חומצה יהיה שכיח. לגבי מעורבות של הכבד – קיים קשר אסוציאטיבי בין מחלה זו לבין שחמת כבד ראשונית אולם מעבר לכך מעורבות הכבד היא נדירה.

אין טיפול ישיר במחלה עצמה אלא בסימפטומים שלה. כך למשל, חולים הסובלים מתופעת ריינו יטופלו בתרופות שמטרתן להגדיל את זרימת הדם לאצבעות – לרבות ניפדיפין, דיליטאזם וכו'. פיברוזיס של העור מטופל בחומרים כגון d-penicillamine, קולכיצין, PUVA, רלקסין וציקלוספורין. בכליות – מטפלים ביתר לחץ דם, כגון מעכבי ACE ו-ARB. ביתר לחץ דם ריאתי – ניתן חמצן ונוגדי קרישה, ומנסים להרחיב את כלי הדם בתכשירים שונים. מאחר שסקלרודרמה היא מחלה אוטואימונית, חלק מהתרופות הן תרופות מדכאות מערכת חיסון עצמית כגון מתוטרקסט, ציקלופוספמיד, אזתיופרין ומיקופנולט.

• ויקירפואה

מדיה וקבצים בנושא סקלרודרמה בוויקישיתוף

• סקלרודרמה, באתר אנציקלופדיה בריטניקה (באנגלית)