טעות אנוש היא שגיאה שביצע אדם אחד או יותר עקב אי-ידיעה, שיפוט לקוי, היסח הדעת, שיקול דעת פגום, רשלנות וכדומה. טעות אנוש היא פעמים רבות הסיבה העיקרית או גורם תורם באסונות ותאונות בתחומים שונים ובהם: תעופה, רפואה (רשלנות רפואית) ועוד. מניעת טעות אנוש תורמת רבות לאמינות ובטיחות של הפעלת מערכות מורכבות.
הגדרה
הגדרות שונות נתנו למושג טעות אנוש.
- סווין וגוטמן 1983 הגדירו כטעות אנוש במערכת, פעולה של אדם החורגת מגבולות הסובלנות של המערכת. הגדרה זאת היא הגדרה תוצאתית[1].
- ריזון 1990 הגדירו כטעות אנוש את כל המקרים בהם סדרה מתוכננת של פעולות אינה משיגה את המטרה, ולא בגלל אירוע אקראי.
- הולנגל 1993 הגדיר טעות אנוש כפעולה שאינה משיגה את מטרתה או שיוצרת תוצאה בלתי רצויה.
- ויטנגהאם 2004 מגדיר טעות אנוש ככישלון בלתי רצוי של פעולה מכוונת להשיג מטרה בתוך גבולות סבולת של הפעולה או התוצאה.
- סנדרס ומוריי הגדירו טעות אנוש כמשהו ש"שלא התכוון לכך האדם; לא רצוי על ידי מערכת הכללים או התנהגות חיצונית; או שהוביל את המשימה או המערכת אל מחוץ לגבולות המקובלים שלה".[2]
באופן לוגי פעולות אנושיות יכולות להכשל בהשגת מטרותן בשתי דרכים שונות: הפעולה יכולה להתקיים כמתוכנן, אך התוכנית יכולה להיות לקויה (מה שמוביל לטעויות); או שהתוכנית יכולה להיות מותאמת ומשביעת רצון, אך הביצוע לקוי (מוביל לטעות פרוידיאנית ושכחה).[3][4] עם זאת, כישלון בפני עצמו הוא לא טעות אם לא הוגדרה תוכנית להשגת יעד מסוים.
ביצוע
טעות אנוש וביצוע הם שני צדדים לאותו מטבע: מנגנוני "טעות אנוש" הם זהים למנגנוני "ביצוע אנוש"; ביצועים מסווגים כ"טעות" רק במבט לאחור:[5][6] לכן פעולות המוגדרות מאוחר יותר כ"טעות אנוש" הן למעשה חלק מהספקטרום הרגיל של התנהגות אנושית.
קטגוריות
ישנן דרכים רבות לסווג טעות אנוש.[7][8]
מחקרים
המחקר בתחום טעות אנוש הוא תחום מחקר פעיל מאוד, וכולל עבודות מחקר הקשורות למגבלות זיכרון וקשב, וכן לאסטרטגיית קבלת החלטות והתנהגויות הכרתיות אחרות.
נושא אי ההבנות בתקשורת אנושית נחקר בניתוח שיחות, וכן נחקרו הפרות בנושא עקרון שיתוף הפעולה.
מחלוקות
ישנם חוקרים הטוענים כי הדיכוטומיה של פעולות אנושיות כ"נכונות" או "לא נכונות" היא פשטנות יתר מזיקה של תופעה מורכבת. גישה מועילה יותר יכולה להיות התמקדות בהשתנות של ביצועים אנושיים וכיצד האדם פועל (וארגונים). גישות חדשות יותר כמו הנדסת חוסן, מדגישות את התפקיד החיובי של האדם במערכות מורכבות.
ראו גם
קישורים חיצוניים
הערות שוליים
- ^ Robert Whittingham, The Blame Machine: Why Human Error Causes Accidents, pages 3-5
- ^ Senders, J.W. and Moray, N.P. (1991) Human Error: Cause, Prediction, and Reduction.
- ^ Hollnagel, E. (1993) Human Reliability Analysis Context and Control.
- ^ Reason, J. (1990) Human Error.
- ^ Reason, 1991
- ^ Woods, 1990
- ^ Jones, 1999
- ^ Wallace and Ross, 2006
- ^ Roth et al., 1994
- ^ Sage, 1992
