PROFILPELAJAR.COM

חמצת מטבולית
תחום	נפרולוגיה
קישורים ומאגרי מידע
eMedicine	242975
סיווגים
ICD-10	E87.2

חַמֶּצֶת מטבולית (באנגלית: Metabolic Acidosis) היא מצב בו הגוף מייצר יותר מדי חומצה, כמו למשל בחמצת לקטית, או חמצת קטוטית סוכרתית, אובדן של ביקרבונט (למשל, במצבים של שלשול) או כאשר הכליות אינן מסוגלות לסלק מספיק חומצה מהגוף, כגון אי ספיקה כלייתית. במידה ומצב זה לא מתוקן, זה עלול להביא לאצידמיה, כלומר רמות pH נמוכות בדם (מתחת ל-7.35). מצבים אלו נגרמים לאור עלייה בייצור של מימן בגוף מסיבות שונות, או חוסר יכולת של הכליה לייצר ביקרבונט המשמש כבופר של המימן. התוצאות עלולות להיות קטלניות ולכלול גם קומה ומוות. יחד עם חמצת נשימתית, מהוות שתי הפרעות אלו את הסיבות העיקריות לאצידמיה (חמצת של הדם).

טרמינולוגיה

אצידוזיס או חמצת היא רמת pH נמוכה ברקמה. אצידמיה היא רמת pH נמוכה בדם. ברוב המקרים, אצידוזיס מתרחשת ראשית מסיבות שיתוארו להלן. לאחר מכן, יוני מימן חופשיים עוברים דיפוזיה לדם, ומורידים את רמות ה-pH שלו, כאשר בדיקת דם עורקית תגלה אצידמיה - דהיינו, pH הנמוך מ-7.35.

פיצוי נשימתי

כתוצאה מהתהוות של חמצת מטבולית, הגוף מנסה לעשות פיצוי נשימתי על ידי הפחתת רמות פחמן דו-חמצני. הערך התקין בגוף הוא 40 מ"מ כספית והגוף מנסה להוריד אותו למשל, על ידי היפרוונטילציה. רמת הפיצוי הנשימתי התקינה צריכה להיחשב באופן בו רמת הפחמן הדו-חמצני בדם ירד כפונקציה הבאה:

$(1.5*HCO3)+8(+-)2$

למשל- במידה ורמות הביקרבונט הן 12, נצפה שהפיצוי הנשימתי התקין יהיה ירידה ברמות הפחמן הדו-חמצני לאזור שבין 24 עד 28. פיצוי שאינו תקין (כלומר רמות פחמן דו-חמצני נמוכות מ-24 או גבוהות מ-28) מצביע על הפרעה משולבת - למשל בססת נשימתית או חמצת נשימתית מלבד חמצת מטבולית.

סימנים קליניים

הסימנים של חמצת מטבולית לעיתים אינם ספציפיים, ויכולים לבלבל את האבחנה הקלינית אלא אם נלקחת בדיקת דם עורקית ("בדיקת גזים"). התסמינים יכולים לכלול כאב בחזה, פעמת, כאב ראש, מצב בלבולי, ירידה בחדות הראייה, בחילה והקאות, כאבי בטן, ירידה בתיאבון (או לחלופין - עלייה בתיאבון) וירידה במשקל, כאבי עצמות וחולשת שרירים. הנשימה יכולה להיות נשימה עמוקה ומהירה הנקראת נשימת קוסמאול, המקושרת הרבה פעמים עם חמצת קטוטית סוכרתית. נשימות עמוקות אלו מעלות את ההפרשה החוצה של פחמן דו-חמצני מהנשימה, במטרה לפצות על החמצת.

חמצת קיצונית עלולה להביא להפרעות נוירולוגיות ולבביות קשות כגון לתרגיה, קומה ופרכוסים, הפרעות קצב לבביות, תת-לחץ דם וכדומה.

סיווג חמצת מטבולית ומרווח אניוני

יש שתי קטגוריות עיקריות של חמצת מטבולית:

חמצת מטבולית עם מרווח אניוני גבוה- high anion gap,
חמצת מטבולית עם מרווח אניוני תקין- normal anion gap.

על מנת לדעת את הסיווג הראשי, יש לחשב את המרווח האניוני - AG.

הנוסחה היה:

= [Na⁺] − ([Cl^-] + [HCO₃⁻])

נוסחה זו מצביעה על כך שהנתרן הוא הקטיון החוץ תאי העיקרי, ואילו כלור וביקרבונט הם האניונים החוץ תאיים העיקריים. הפחתה מנתרן של ביקרבונט וכלור מייצגת את יתרת האניונים החוץ תאיים. באופן נורמלי, ריכוזם אמור להיות בין 8 - 16 מילימול לליטר (12±4), אולם עליה מעל 16 מצביעה על מרווח אניוני גדל ויכולה להיות כתוצאה ממספר סיבות, בעיקר רעלים מסוימים, חמצת לקטית וקטואצידוזיס. באותה מידה, המרווח האניוני יכול לעלות כתוצאה מעלייה ברמות אלבומין למשל ולכן צריך לעיתים לעשות תיקון לאלבומין.

חמצת מטבולית עם מרווח אניוני גבוה

הסיבות לכך יכולות להיות הסיבות הרשומות מטה, כאשר לעיתים נהוג להשתמש בקיצור ראשי תיבות הקרוי KUSMAUL המייחס לכל אות סיבה אחרת (בסוגריים אלו הן החומצות שהביאו לעליה במרווח האניוני):

K - קטואצידוזיס. (אצטואצטט, בטא הידרוקסי בוטירט)
U - אורמיה (פוספט, סולפט, חומצה אורית)
S - סליצליטים (לדוגמה, אספירין). במקרה של הרעלת סליציליטים נראה גם בססת נשימתית עקב גירוי של מערכת הנשימה.
S - רעב (Starvation) - (קטונים)
M - מתנול (חומצה פורמית)
A - אלכוהול (אצטט)
U - אתילן גליקול ("unmeasured anion" - אוקסלט)
L - חמצת לקטית (לקטט, פוספט)

הסיבות:

חמצת לקטית: עליה ברמות לקטט נובעת מכך שהרקמות בגוף לא מקבלות מספיק חמצן ועל כן עוברות לדפוס נשימה אנאירובי, וכתוצאה מכך יש הצטברות של לקטט. בעיה זו יכולה לנבוע משתי סיבות עיקריות- כתוצאה מבעיה סירקולטורית כגון שוק, אי ספיקה לבבית, אנמיה חריפה, בעיות אנזימטיות כאלו ואחרות, או- כתוצאה מהפרעות אירוביות- הכוללות למשל ממאירויות, סוכרת, אי ספיקת כליות או אי ספיקת כבד, מחסור בתיאמין, זיהומים חריפים, פרכוסים וכן תרופות וטוקסינים שונים. סיבה נפוצה למשל לחמצת לקטית היא איסכמיה של המעי או אוטם לבבי. חמצת לקטית יכולה להיות מסוג d-lactic acidosis, הקיימת במצבים כגון תסמונת המעי הקצר, חסימות מעיים ומעקפי מעיים, ונגרמת כתוצאה מכך שחיידקי מעיים מייצרים d-lactate. הטיפול בחמצת לקטית חריפה היא ראשית טיפול בבעיה אשר הביאה לכך. במידה וה- pH נמוך משמעותית, הטיפול יהיה לרוב מתן נתרן ביקרבונט על מנת להעלות את רמת ה- pH ללא יותר מ-7.2 בתוך חצי שעה.

קטואצידוזיס (שיכול לגרום כתוצאה מסוכרת, צריכת אלכוהול, או מצבי רעב)- הוא סיבה נפוצה נוספת לחמצת מטבולית עם מרווח אניוני גבוה. קטואצידוזיס סוכרתי (חמצת קטוטית סוכרתית) הוא מצב המתרחש לאור עליה במטבוליזם של חומצות שומן והצטברות של אצטואצטט ובתא הידרוקסיבוטירא בדם. לרוב מצב זה מתרחש אצל חולים התלויים באינסולין, עם הפסקה של אינסולין או כתוצאה ממחלה אינטרקורנטית כגון זיהום, דסטרואנטריטיס, פנקראטיטיס, אוטם לבבי וכדומה, המביאה לדרישה של הגוף לעליה באינסולין. העלייה בחומצות הקטונים כאמור מביאה לעליה במרווח האניוני ומלווה במרבית המקרים בהיפרגליקמיה. חולים אלו הם לרוב מיובשים ויש לתת להם החייאת נוזלים ובנוסף טיפול באינסולין. מצב נוסף המאפיין קטואצידוזיס הוא קטואצידוזיס אלכוהולי - מצב זה מתרחש לרוב אצל אלכוהוליסטים כרוניים, בעיקר במצבים בהם צריכת האלכוהול מופחתת ומצב התזונה ירוד. במצב זה תהיה עליה ברמת הקטונים, ובייחוד בבטא הידרוקסיבוטיראט. הפרעות חומצה בסיס נוספות קיימות אצל אלכוהוליסטים, כגון: אלקלוזיס מטבולי כתוצאה מהקאות, בססת נשימתית כתוצאה ממחלת כבד וכו'. הטיפול בקטואצידוזיס אלכוהולי הוא מתן נוזלים ודקסטרוז תוך ורידי. לעיתים יש תת-זרחן בדם, אשר יכול להיות מוחמר לאחר הוספת גלוקוז, ולכן יש לתקן מצב זה.

טוקסינים (אתילן גליקול, מתנול, הרעלת סליציליטים, פרופילן גליקול, חומצה פירוגלוטמית): סליצילטים או הרעלת סליצילטים (למשל- אספירין) אצל מבוגרים לרוב מביאה לשילוב של חמצת מטבולית יחד עם בססת נשימתית. יש לגרום לשטיפת קיבה עם סליין איזוטוני וכן פחם פעיל. אצל חולה אצידוטי, על מנת לזרז את הפינוי של צליצילטים מהדם, ניתן לתת נתרן ביקרבונט לווריד, אלא אם החולה סובל גם מבססת נשימתית (אשר אינה מאפשרת מתן טיפול כאמור). לעיתים ניתן לתת אצטזולאמיד במקרה של בססת נשימתית. בגלל החשש מהתפתחות של היפוגליקמיה יש לתת נוזלים המכילים גלוקוז. טוקסינים קלאסיים נוספים המביאים לחמצת מטבולית כוללים שלושה סוגי אלכוהול שעלולים להיות פטליים- אתילן גליקול, מתנול, ואיזופרופיל אלכוהול. אתילן גליקול עלול להביא לנזק חמור למערכת העצבים המרכזית, לב, ריאות וכליות והאבחון של הרעלת אתילן גליקול הוא באמצעות גילוי של קריסטלים של אוקסלט בשתן. הטיפול במצב של הרעלת אתילן גליקול כולל מתן סליין, פירידוקסין, תיאמין, fomepizol או אתנול תוך ורידי המתחרה על המטבוליזם של אלכוהול דהידרוגנז ומפחית את הרעילות של אתילן גליקול. תרופת הבחירה תהיה fomepizol ובמידת הצורך יש לעשות המודיאליזה (כאשר רמות ה- pH נמוכות מ-7.3). צריכת מתנול מביאה לנזק חמור לראיה ולפגיעה במערכת העצבים המרכזית. הטיפול הוא בדומה להרעלת אתילן גליקול. צריכה של איזופרופיל אלכוהול מסוכנת מאוד היות שחומר זה נספג במהירות. מצב זה איננו מאופיין בחמצת לקטית דווקא אולם במרווח אוסמולרי גבוה.

אי ספיקת כליות - הן חריפה והן כרונית. בעיה בסינון ובספיגה הכלייתית מביאים להתפתחות הבעיה. כאשר המחלה מתפתחת, מספר הנפרונים הופך להיות קטן ויש קושי בהפרשה של אמוניה לשתן. הבופר במקרה של אי ספיקה כרונית הוף להיות מלחים אלקליים מהעצמות ולכן כתוצאה מאצידוזיס כרוני נגרמת ירידה בקלציום ביקרבונט בעצם. במצבים אלו יש לתת חומרים מבסיסים כדי לשמר את רמות הביקרבונט בגוף.

חמצת מטבולית עם מרווח אניוני תקין

במצב זה, המרווח האניוני תקין, לרוב כתוצאה משינויים רציפרוקליים (הפוכים) ברמות הכלור והביקרבונט. דהיינו, עלייה בכלור היא מעלה הנורמה ותואמת את הירידה ברמות הביקרבונט.

סיבות אפשריות:

איבוד של ביקרבונט במערכת העיכול - כגון שלשול, הפרשות מהמעיים או מהלבלב, אובדן ביקרבונט כתוצאה מניתוחים שונים, תרופות המביאות לשלשול וכדומה. בשלשול, הצואה מכילה כמות גבוהה יותר של ביקרבונט מאשר בפלסמה, דבר המביא לאובדן ביקרבונט וכתוצאה מכך חמצת.
אצידוזיס כלייתי - בין אם המביא להיפוקלמיה או היפרקלמיה, כך למשל במחלות מסוג חמצת אבובית הכליה כגון RTA type 1 - שבה ניתן לראות היפוקלמיה, מרווח אניוני תקין, רמות אמוניום נמוכות בשתן ושתן שהוא יחסית בסיסי, או למשל RTA type 2 - מחלה המתרחשת באבובית המקורבת בכליה, שבה יש פגם ביכולת הספיגה מחדש של ביקרבונט, והמאופיינת ברמות ביקרבונט נמוכות, ושתן חומצי.
תרופות המביאות להיפרקלמיה באי ספיקת כליות כגון מעכבי ACE, אוגרי אשלגן, נוגדי דלקת שאינם סטרואידים.
סיבות שונות אחרות.

טיפול בחמצת מטבולית

הטיפול בחמצת מטבולית עם חומרים מבסיסים צריך להיעשות רק במצבי אצידמיה חריפה. יש לחשב את רמות הביקרבונט של המטופל, כאשר באופן כללי- אצידוזיס קשה עם pH הנמוך מ-7.1 צריכה להיות מטופלת באמצעות מתן נתרן ביקרבונט לווריד תוך ניטור קפדני של החולה.