La infección por estreptococo del grupo B es la infección causada por la bacteriaStreptococcus agalactiae (S. agalactiae), también conocida como Estreptococo Grupo B, EGB (Group B Streptococcus, en inglés, GBS). La infección causada por EGB puede dar lugar a una enfermedad grave e incluso mortal, especialmente en recién nacidos (RN), ancianos y personas con inmunidad disminuida. El EGB fue reconocido inicialmente como patógeno en el ganado bovino por Edmond Nocard (1850-1903, veterinario y microbiólogo francés) al final de la década de 1880, pero su importancia como patógeno humano no fue descubierta hasta 1938 cuando Fry[1] describió tres casos de Infección puerperal causados por EGB. Al principio de la década de 1960 el EGB fue también reconocido como una importante causa de infección grave en el recién RN.[2]
En general, EGB es una bacteria inofensiva que forma parte de la microbiota normal (flora normal) humana y que coloniza (se establece y multiplica en la piel o mucosas del huésped sin causar infección) el tracto gastrointestinal y el tracto genital de hasta un 30% de los adultos humanos sanos (portador asintomático).[3]
[4][5][6][7]
EGB es también un patógeno veterinario que causa mastitis (inflamación de las ubres) en el ganado bovino, el nombre "agalactiae" significa sin leche.[8][9][10]
S. agalactiae es el nombre de la especie de los estreptococos pertenecientes al grupo B de la clasificación de Lancefield (sistema de Lancefield). EGB está rodeado por una cápsula compuesta de polisacáridos (exopolisacáridos) determinados por los productos de genes del operon cps[14] y según el polisacárido de su cápsula se clasifica en 10 serotipos (Ia, Ib, II-IX).[6][11][15]
Como otras bacterias patógenas EGB posee varios factores de virulencia,[16][17] de ellos los más importante parecen ser el polisacárido capsular (rico en ácido sialico) y la beta-hemolisina, que se comporta como una toxina productora de poros en las células eucariotas.[17][18][19]
Respecto a la hemolisina de EGB actualmente se considera que es idéntica al pigmento de EGB (granadaeno) o bien este constituye una parte de la molécula de hemolisina.[20][21][22][23]
Colonias beta-hemolíticas de Streptococcus agalactiae en agar sangre.
La cápsula de EGB es probablemente el factor de virulencia más importante pues le permite al EGB evitar la acción de los mecanismos de defensa del huésped interfiriendo con la capacidad de fagocitar y destruir la bacteria de los fagocitos humanos.[6][17][18]
Granadaeno- Ornitinramnododecaeno producido por Streptococcus agalactiae
Identificación del EGB en el laboratorio
Como se ha indicado, EGB es un coco gram positivo con tendencia a formar cadenas, beta hemolítico, catalasa negativo y aerobiofacultativo. El EGB crece fácilmente en agar sangre como colonias rodeadas por un halo pequeño de β-hemólisis.
EL EGB se caracteriza por poseer en su pared celular el antígeno B de la clasificación de Rebeca Lancefield, que puede ser detectado directamente en la bacteria utilizando pruebas de aglutinación con látex, lo que permite identificarlo fácilmente. Hay que tener en cuenta que en la identificación de EGB por detección del antígeno B pueden darse reacciones falsamente positivas con algunos otros estreptocococos como S. pseudoporcinus and S.thalichoeri.[13][24][25]
EGB también puede ser identificado en el laboratorio usando el test de CAMP basado en la demostración en el EGB del factor CAMP, capaz de actuar conjuntamente con la beta-hemolisina de los estafilococos y producir una incremento de la hemólisis en hematíes bovinos o de cordero.[13][26]
Prueba CAMP positiva. Formación de una zona de hemólisis en forma de flecha donde confluye en crecimiento de EGB y Staphylococcus aureus.
EGB es capaz de hidrolizar el hipurato lo que también puede ser usado para su identificación en el laboratorio.[26][27]
Colonias de Streptococcus agalactiae medio Granada. Incubación anaerobiosis
La forma más fácil de identificar el EGB es la producción de colonias rojas en Agar granada, pues las cepas hemolíticas de EGB producen un pigmento rojo específico del EGB, el granadaeno cuya observación permite su identificación inmediata.[24]
[28]
El granadaeno es un polieno (sustancia orgánica que contiene una cadena de dobles enlaces alternando con enlaces simples), no isoprenoide (ornitin ramnododeacaeno).[29]
Generalmente EGB es una bacteria que coloniza (formando parte de la microbiota normal) sin producir infección el tubo digestivo del hombre y la mujer y el tracto genitourinario de la mujer. Diferentes estudios indican tasas de colonización por EGB entre el 4 y el 36%, pero la mayoría señalan más de un 20%.[32]
La colonización por EGB puede ser intermitente, transitoria o persistente. Estas variaciones pueden deberse a diferentes métodos de detección o a diferencias entre las poblaciones estudiadas.[33][34][35][36]
Aunque, como se ha indicado, el EGB coloniza sin producir infección hasta un 30% de adultos sanos incluyendo la mujer gestante,[6][33]esta bacteria, en general inofensiva, puede en algunas circunstancias causar infecciones muy graves tanto en el recién nacido como en adultos.[5]
[37]
EGB y embarazo
Aunque habitualmente la colonización por EGB no causa síntomas en la embarazada en ocasiones puede dar lugar a infecciones muy graves de la madre y del feto durante el embarazo y en el RN. En la madre el EGB puede causar corioamnionitis (infección de las membranas amnióticas), infecciones después del parto y ha sido relacionada con muerte fetal y parto prematuro.[38]
Si durante el embarazo se detecta la presencia de EGB en la orina en cualquier cantidad esta embarazada debe considerarse portadora de EGB y debe aplicarse profilaxis antibiótica al comienzo del parto (profilaxis antibiótica intraparto, PAI). Sin embargo la bacteriuria por EGB durante el embarazo debe tratarse si causa síntomas o se detectan más de 100.000 colonias de EGB por ml de orina. Pero aunque la bacteriuria por EGB sea tratada durante el embarazo debe aplicarse profilaxis antibiótica al comienzo del parto.[37]
La infección urinaria (ITU) por EGB durante el embarazo (por EGB u otra bacteria) puede desencadenar un parto prematuro.[6][39]
Infección en el recién nacido
El RN adquiere (se coloniza) EGB a su paso por el canal del parto de una madre colonizada, pudiendo a veces adquirir el EGB intraútero tras la rotura de membranas o, más raramente por vía ascendente aun antes de la rotura de membranas. Aproximadamente el EGB es adquirido por un 50% de los RN de madres portadoras de EGB y en ausencia de medidas de protección (profilaxis antibiótica intraparto) 1-2% de estos recién nacidos se infectaran por EGB y desarrollarán una sepsis neonatal precoz.[36][37]
La colonización de la madre con EGB durante el parto es el principal factor de riesgo para el desarrollo de la infección precoz del recién nacido por EGB. La infección precoz es adquirida por el RN por transmisión vertical en el útero, aun con membranas intactas (infección ascendente) por exposición del feto al EGB que coloniza la vagina. Después de la rotura de membranas el feto puede infectarse en el útero o a su paso por la vagina. Sin embargo los RN que adquieren el EGB durante el parto (a su paso por la vagina) normalmente solo quedan colonizados y no desarrollan infección.[40][41]
En los países desarrollados el EGB (en ausencia de medidas de prevención) es la principal bacteria causante de infecciones en el RN, tales como septicemia, neumonía y meningitis que pueden provocar la muerte o dejar secuelas permanentes.[6][42]
El EGB en el RN y en el bebé causa dos tipos de infección:[6]
--Infección neonatal precoz (en inglés early-onset disease, EOD).
--Infección neonatal tardía (en inglés late onset disease, LOD).
La infección neonatal precoz se manifiesta en la primera semana de vida, aunque la mayoría de los casos aparecen en las primeras 12-24 horas de vida. La infección neonatal tardía comienza entre los 7 y 90 días después del parto.[6][35][37][39]
Las manifestaciones clínicas más frecuentes de la infección precoz son septicemia (bacteremia) sin un foco definido de infección, neumonía y menos frecuentemente meningitis. Bacteremia sin foco ocurre en 80-85% de los casos, neumonía en un 10-15% y meningitis en un 5% a 10%. Los síntomas iniciales son alteraciones respiratorias en más del 80% de casos. Los RN con meningitis inician la enfermedad de manera análoga a los que no tienen meningitis, por ello un examen del líquido cefalorraquídeo (punción lumbar) es frecuentemente necesario para descartar meningitis.[6][43][44]
En el pasado, la incidencia de la infección precoz por EGB oscilaba entre 0.7 y 3.7 por mil RN vivos en US A[6] y desde el 0.2 al 3.25 por mil en Europa.[34]
El uso general de la profilaxis antibiótica intraparto (PAI) ha resultado en un descenso en la incidencia de la infección neonatal precoz por EGB en Estados Unidos de más del 85 %, desde un 1,8 ‰ de casos en recién nacidos vivos en los años 1990 hasta un 0,23 ‰ en 2015. [37][45]
Aunque la colonización maternal por EGB es el factor clave para que el RN desarrolle una infección por EGB otros factores también aumentan el riesgo.[6][35][37]
-Comienzo del parto antes de las 37 semanas de gestación.
-Rotura prolongada de membranas antes del parto (más de 18 horas).
-Fiebre durante el parto (más de 38 °C).
-Infección urinaria (bacteriuria) por EGB durante el embarazo.
Sin embargo la mayoría de los RN que desarrollan infección nacen de madres que están colonizadas por EGB sin que este presente ninguno de los factores de riesgo indicados.[35]
Una alta colonización de la madre con EGB está asociada con mayor riesgo para el RN de desarrollar infección. La presencia de EGB en la orina de una embarazada en cualquier momento de la gestación se considera indicativa de una alta colonización de la madre.[37]
Los RN de madres en que está presente algún factor de riesgo pero que no están colonizadas tienen un riesgo mucho más bajo de desarrollar infección comparados con aquellos RN de madres que están colonizadas aunque no presenten ningún factor de riesgo.[41]
La presencia en la madre de bajos niveles de anticuerpos frente a los polisacáridos de la cápsula de EGB es también un importante factor para el desarrollo de la infección en el RN.[46][47] Debido a esto, la existencia de un hermano anterior que haya sufrido infección por EGB es un importante factor de riesgo para que los siguientes hermanos desarrollen la infección, pues indica la presencia de bajos niveles de anticuerpos protectores en la madre.[35][37][48]
En general la mortalidad por infección por EGB ha descendido desde un 50% en los años 1970 hasta el 10% actualmente. Esta disminución se ha debido a los progresos en el manejo y tratamiento de estos RN. La mortalidad es más alta entre los RN prematuros. La mortalidad causada por infección precoz por EGB fundamentalmente ocurre en recién nacidos prematuros. Actualmente en US se estima un 2.1% de mortalidad entre recién nacidos a término y un 19.2 en recién nacidos prematuros.[6][35][39][49]
La infección tardía por EGB afecta a bebés entre los 7 días y los tres meses después del nacimiento y presenta mortalidad más baja (1-6%) que la infección precoz. La presentación clínica de la infección tardía es bacteremia sin un foco definido (65%), meningitis (25%), celulitis, osteoartritis y neumonía.[50]
Para el desarrollo de la infección tardía la prematuridad es el principal factor de riesgo. De tal manera que cada semana que se adelanta el parto multiplica el riesgo de desarrollo de infección tardía en un factor de 1.34.[51]
La infección tardía por EGB (comienzo entre 7 y 90 días después del nacimiento) no es adquirida por el RN o bebé durante o antes del nacimiento, sino que es adquirida a partir de la madre por la leche materna o a partir de fuentes de EGB ambientales o de otras personas. La infección tardía no suele presentar signos específicos y el diagnóstico debe realizarse mediante hemocultivo en los RN que presentan fiebre. Defectos en la audición y retraso mental pueden ser consecuencias futuras de la meningitis causada por EGB.[6][42]
En contra del descenso de la incidencia de la infección precoz la incidencia de la infección neonatal tardía no ha variado en USA desde 2006 a 2015 (0.31 por mill RN vivos).[45]
Prevención de la infección neonatal por EGB. Profilaxis antibiótica intraparto (PAI)
Actualmente el único procedimiento eficaz para prevenir la infección precoz por EGB es administrar a la madre profilaxis antibiótica durante el parto (PAI) por vía intravenosa.[35][36][37]
Es decir administrar antibióticos a la madre durante el parto. Se ha comprobado que la administración intravenosa (IV) de penicilina G o ampicilina a la madre colonizada por EGB al comienzo del parte, continuando su administración cada cuatro horas hasta la finalización del parto es una medida muy efectiva para prevenir la transmisión vertical de EGB de la madre al RN, previniendo el desarrollo de la infección neonatal precoz. Penicilina G, 5 millones de unidades IV como dosis inicial y posteriormente 2-3 millones de unidades cada 4 horas hasta el final del parto o ampicilina, 2 g IV como dosis inicial y luego 1 g IV cada 4 horas hasta el final del parto.[6][35][37]
La administración de antibióticos por vía oral o por inyección intramuscular a la embarazada no es en general efectiva para prevenir la infección neonatal por EGB.[37]
Se ha indicado que en mujeres alérgicas a penicilina pero sin historia de anafilaxia, (angioedema, síndrome de dificultad respiratoria aguda, Distres Respiratorio Agudo) o de urticaria después de la administración de una penicilina o una cefalosporina (bajo riesgo de anafilaxia) puede usarse cefazolina como antibiótico para la PAI (dosis inicial de 2 g IV seguidos de 1 g IV cada 8 horas hasta el final del parto) en vez de penicilina o ampicilina.[35][37]
Clindamicina (900 mg IV cada 8 horas hasta el final del parto) o vancomicina (20 mg/Kg IV cada 8 horas, con una máxima dosis unitaria de 2g) pueden emplearse en mujeres alérgicas a penicilina.[37]
En caso de que la cepa de EGB que coloniza a la madre sea resistente a clindamicina debe usarse vancomicina a la dosificación indicada.[37]
La eritromicina no se recomienda actualmente para la PAI en ninguna circunstancia.[35][37]
La realización de pruebas de sensibilidad antibiótica (antibiograma) es fundamental para decidir el antibiótico a usar en aquellas madres alérgicas a la penicilina, porque la resistencia a clindamicina ha aumentado de manera importante en las cepas de EGB.[52][53]
La utilización de una correcta técnica en la realización del antibiograma es muy importante (incluyendo pruebas de resistencia inducible a clindamicina), dado que la resistencia a clindamicina puede no ser detectada por algunas técnicas de laboratorio.[25][35][36][37]
En mujeres con riesgo de alergia a penicilina, en la petición al laboratorio para investigar el estado de portadora de EGB este hecho (posibilidad de alergia) debe consignarse en la petición al laboratorio para que se realicen pruebas sensibilidad a clindamicina.
Existen datos que indican que la PAI efectuada con un antibiótico adecuado, comenzando al menos dos horas antes del parto (en vez del tiempo adecuado que es comenzar al menos 4 horas antes) es también capaz de reducir el riesgo de infección en el RN, aunque no es tan eficaz como la PAI correctamente administrada.[54][55][56]
Se ha indicado que en los casos en que la cantidad de antibiótico administrado en la PAI es insuficiente, puede administrarse al RN inmediatamente tras el nacimiento una dosis de un antibiótico efectivo frente al EGB. De todas las formas la evidencia sobre la eficacia de esta práctica no es completa.[35][36][57][58][59]
La alergia verdadera a penicilina es rara, con una frecuencia estimada de anafilaxia de 1 a 5 casos por 10,000 casos de tratamiento.[60]
La administración de penicilina a una mujer sin una historia previa de alergia conlleva un riesgo de anafilaxia de 4/10,000 a 4/100,000. Anafilaxia asociada con la administración de PAI puede ocurrir, pero los riesgos son mucho menores que los beneficios de prevenir la infección neonatal por EGB.[35]
La supuesta alergia a penicilina en las embarazadas se asocia con un mayor utilización de otros antibióticos (clindamicina y vancomicina) por ello se recomienda que en estas mujeres se realicen pruebas de laboratorio para detectar si existe una verdadera alergia a penicilina.[37][61]
La utilización de la PAI ha sido asociada con la emergencia de bacterias resistentes a los antibióticos utilizados y con un incremento de infecciones neonatales causadas por otras bacterias, fundamentalmente bacilos Gram negativos como Escherichia coli. Sin embargo la mayoría de estudios no encuentran relación entre las infecciones neonatales causadas por otros microorganismos y el uso generalizado de la PAI.[35][62][63][64]
Otras estrategias para prevenir la infección neonatal precoz por EGB han sido estudiadas. Entre ellas la utilización de lavados vaginales intraparto con clorhexidina, sin embargo no hay evidencia de su utilidad real.[35][37][65][66]
Parto en casa y parto en el agua
El dar a luz en el propio domicilio (parto en casa) es actualmente popular en el Reino Unido[67]
y en otros países. Las recomendaciones para prevenir la infección por EGB son las mismas que en el hospital. Hay que tener en cuenta que aproximadamente un 25 % de las embarazadas son portadoras de EGB y puede ser difícil seguir en el propio domicilio las indicaciones correctas de la PAI y manejar adecuadamente un posible caso de alergia a los antibióticos.[67]
Respecto al parto en el agua[68][69] las recomendaciones para prevenir la infección por EGB son las mismas que para el parto tradicional.[37][67]
Identificación de las madres candidatas a recibir profilaxis antibiótica intraparto
Existen dos procedimientos para seleccionar las madres candidatas a recibir PAI:[70]
1.. Selección basada en el criterio de colonización maternal por EGB anteparto (cribado prenatal)(pesquisa prenatal)(screening).
2.. Selección basada en la existencia de factores de riesgo en la madre (prematuridad, rotura prolongada de membranas, fiebre intraparto).
La selección basada en el cribado prenatal identifica a las candidatas a recibir PAI usando cultivos vaginales y rectales entre las semanas 35 y 37 (actualmente se recomienda entre las semanas 36-37[37]) de gestación y PAI es administrada a todas las madres colonizadas por EGB.
Actualmente, considerando que la "validez" del cultivo vagino-rectal para detectar EGB es de solo 5 semanas[71][72]
las nuevas recomendaciones de la ACOG recomiendan efectuar la detección de EGB en la embarazada desde el principio de la semana 36 de gestación hasta el final de la semana 37.Esta recomendación tiene por objeto hacer válida la detección de EGB hasta cubrir los partos en la semana 41.[37]
La estrategia basada en factores de riesgo identifica a las madres candidatas a recibir PAI por la presencia de alguno de los factores de riesgo que incrementan la probabilidad de que el RN desarrolle infección neonatal por EGB, sin considerar si la madre es o no es portadora de EGB.[6][35][36][73]
La administración de PAI se recomienda también cuando se seleccionan las candidatas usando el cribado prenatal si en el momento del parto no se conoce si la madre es o no es portadora de EGB y está presente algún factor de riesgo, en mujeres que han tenido infección urinaria por EGB o presencia de EGB en un urocultivo durante el embarazo y en mujeres con un hijo anterior que ha tenido una infección neonatal por EGB.[35][36][37]
La estrategia basada en factores de riesgo es en general menos eficaz que la estrategia basada en la detección de portadoras, porque en la mayoría de los casos la infección neonatal aparece en RN cuyas madres no presentaban ningún factor de riesgo.[35][74]
La aplicación de PAI no se recomienda en aquellas mujeres (sean o no portadoras de EGB) en que se realiza una cesárea programada si el trabajo del parto no se ha iniciado aún y las membranas amnióticas están intactas, pues el RN no estará colonizado.[35][36][37][41][75][76]
La estrategia de cribado universal se recomienda en la mayoría de países desarrollados, e.g. Estados Unidos, Francia, España, Bélgica, Canadá y Australia. Los datos publicados de incidencia de infección precoz por EGB muestran un marcado descenso de su frecuencia después de la introducción de la PAI y la estrategia de selección basada en el cribado universal.[34][45][74][77][78]
La estrategia de selección basada en factores de riesgo se recomienda entre otros países en el Reino Unido, Holanda, Nueva Zelanda y Argentina.[34]
Aunque en Argentina la ley 26.369 (6 de mayo de 2008) de Salud Pública, incorpora con carácter obligatorio el control y prevención de la infección neonatal por EGB y la realización del examen de detección del EGB en todas las embarazadas con edad gestacional entre las semanas 35 y 37, presenten o no condiciones de riesgo.[79]
En otros países como Chile, aunque no existen recomendaciones oficiales, las sociedades científicas recomiendan adoptar el enfoque de detección de las madres portadoras de EGB estableciendo la pesquisa universal.[80]
En el Reino Unido el Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) no recomienda actualmente (2021) el cribado de las embarazadas para detectar el estado de portadoras de EGB, en lugar de ello recomienda tratar a las embarazadas según los factores de riesgo en el momento del parto.[81] Sin embargo estas recomendaciones (guideline) si recomiendan ofrecer profilaxis antibiótica intraparto si se conoce que la embarazada es portadora de EGB.[81]
Disminución de la incidencia de la infección neonatal precoz por EGB en USA desde la aplicación de la PAI.
Cribado (pesquisa) para detectar la colonización por EGB durante el embarazo
Aproximadamente 10%-30% de mujeres están colonizadas por EGB durante el embarazo en la vagina y/o ano y recto. Sin embargo esta colonización puede ser temporal, intermitente o continua.[35][37]
Dado que la colonización por EGB puede cambiar durante el curso del embarazo, únicamente los cultivos efectuados en las últimas cinco semanas de embarazo son capaces de predecir con seguridad el estado de portadora en el momento del parto. Por otro lado, si el cultivo es realizado con una antelación de más de cinco semanas no es capaz de predecir con seguridad el estado de portadora de EGB en el momento del parto. Y por ello los cultivos para detectar si una madre será o no portadora de EGB en el momento del parto han de efectuarse en las semanas 35-37 de embarazo.[35][82]
Aunque las últimas recomendaciones de la ACOG recomiendan efectuar el cultivo para detección de EGB entre las semanas 36 y 37.[37]
Las muestras clínicas recomendadas para el cultivo de EGB son escobillones tomados del tercio externo de la vagina (sin utilizar espéculo) y de la zona anorectal introduciendo el escobillón en el esfínter externo del ano. Para la toma de muestras puede usarse un único escobillón tomando primero la muestra vaginal y después la rectal.[35][37][83] Para la toma de muestras es preferible el uso de "floked" escobillones que permiten una mejor liberación de la muestra al medio de cultivo.[25]
Las muestras tomadas del cuello uterino, del periné o de la zona perianal no son adecuadas.[35][36][37]
Las muestras pueden ser tomadas por profesionales de la salud o por la misma embarazada tras adecuada información.[35][36][84][85][86][87]
La toma del exudado vagino-rectal se realizará antes de cualquier manipulación vaginal, sin haber usado productos de higiene íntima femenina y sin tratamiento antibacteriano.[36][88]
Instrucciones para toma escobillón vagino-rectal para diagnóstico de portadoras de EGB en el embarazo- CDC- MMWR
las muestras deben ser colocadas en un medio de transporte adecuado y si es posible deben conservase refrigeradas hasta su envío al laboratorio al que deben enviarse lo antes posible (en menos de 24 horas).[25][35][36] En un medio de transporte adecuados el EGB continua viable por varios días a temperatura ambiente. Sin embargo la recuperación del EG disminuye con el tiempo de conservación de la muestra lo que puede dar lugar a resultados falsamente negativos.[35][36][89]
Métodos de cultivo para detectar colonización por EGB en la embarazada
Las muestras (escobillones vaginales, rectales o vagino-rectales) deben ser inoculadas en un caldo de cultivo de enriquecimiento selectivo para EGB (caldo Todd Hewitt con antibióticos). Esto se efectúa para favorecer el desarrollo del EGB, impidiendo al mismo tiempo el crecimiento otras bacterias presentes en la muestra y que pueden interferir con la detección del EGB. Después de la incubación del caldo de enriquecimiento (18-24h, 35-37 °C) este es subcultivado a placas de agar sangre y las colonias con aspecto de EGB son identificadas con el test CAMP, usando una técnica de aglutinación con látex o MALDI-TOF.[25][35][36][90]
Después de la incubación el caldo de enriquecimiento puede ser subcultivado a una placa de agar granada donde el EGB crece como colonias rojo naranjas 100% específicas de EGB[24][28][35][36][91][92][93][94]
o una placa de medio cromogénico donde EGB crece como colonias coloreadas con diferentes aspectos dependiendo del medio utilizado.[24][25][35][93][94]
Si para la detección de EGB se utilizan medios de cultivo cromogénicos debe confirmarse que las colonias sospechosas (con aspecto de EGB) son realmente EGB utilizando un procedimiento adecuado de confirmación e.g. aglutinación con látex o el test CAMP.[24][25]
Es también posible inocular directamente los escobillones con la muestras vaginales, rectales o vagino-rectales en una placa de un medio de cultivo adecuado para EGB (agar sangre, medio granada o medio cromogénico), Sin embargo este método (omitiendo la etapa de enriquecimiento selectivo) puede dar lugar a algún resultado falsamente negativo y se aconseja usar este método (sin caldo de enriquecimiento) adicionalmente a la inoculación en caldo de enriquecimiento selectivo.
[35]
Colonias de EGB en medio granada- Escobillón vagino-rectal. 18h. 36 °C.
Las técnicas de detección de EGB basadas en cultivar e identificar la bacteria no son lo suficientemente rápidas para detectar el EGB una vez que el parto ha comenzado. La siembra de los escobillones y el desarrollo del EGB en el cultivo requiere aguardar a que la bacteria se desarrolle, necesitando al menos varias horas. Por ello esta técnica no es utilizable como técnica de diagnóstico rápido que permita seleccionar las embarazadas candidatas a recibir PAI una vez ha comenzado el parto.
Métodos rápidos para detectar EGB en muestras clínicas han sido desarrollados, como los basados en amplificación de ácidos nucleicos (NAAT, Nucleic acid amplification tests), la reacción en cadena de la polimerasa (PCR, Polymerase chain reaction) y sondas de hibridación de DNA. Estos tests pueden ser usados directamente sobre la muestra o usando como muestra el caldo de enriquecimiento una vez incubado, evitando subcultivar la muestra a una placa de medio de identificación de EGB y acelerando la obtención del resultado.[35][83][88][95]
La detección del EGB usando muestras vaginales o rectales cultivándolas en un caldo de enriquecimiento no proporciona un resultado tan inmediato como puede hacerlo una prueba de PCR efectuada directamente sobre la muestra tomada con un escobillón inmediatamente antes del parto lo que detectaría si la embarazada está colonizada y permitiría la administración de PAI a las madres en que no se conoce sin son portadoras en el momento del parto.[35]
Sin embargo las pruebas rápidas de detección de EGB directamente sobre las muestras carecen de sensibilidad suficiente para detectar en todos los casos la colonización por EGB por lo que su uso no se recomienda directamente en muestras clínicas y solo deben usarse tras una etapa de enriquecimiento en caldo selectivo.[25][37]
Las pruebas rápidas pueden ser en el futuro efectivas para ser usadas como substituto del cultivo para detectar las madres portadoras de EGB. Pero estas pruebas deben ser aún mejoradas y simplificadas para su uso como Pruebas de laboratorio en el lugar de asistencia "Point of care testing, POCT" que pueda ser realizado en la sala de partos y reemplazar a la detección del EGB por cultivo.[35][88][96]
Un inconveniente de estas técnicas es que actualmente no permiten conocer la sensibilidad a los antibióticos de la cepa de EGB,[88] lo que es un problema serio si existe alergia a la penicilina. Las pruebas de diagnóstico rápido (POCT) pueden ser usadas en aquellas mujeres que ingresan de parto sin factores de riesgo y cuyo estado de portadoras de EGB no se conoce.[25][37]
Oportunidades perdidas para la prevención de la infección neonatal por EGB.
Los factores importantes para la prevención adecuada de la infección neonatal precoz usando el enfoque del cribado universal y aplicación de IAP a todas las madres portadoras de EGB son:
1-Efectuar la detección del estado de portadora de EGB en todas las embarazadas
2-Toma de muestras para detectar EGB adecuada
3-Métodos de cultivo de detección de EGB correctos
4-Administración adecuada de PAI a todas las madres colonizadas
Varios estudios han encontrado que en la mayoría de casos la infección neonatal precoz ocurre en RN a término cuyas madres tenían un resultado negativo en el estudio de colonización por EGB y en RN prematuros a cuyas madres no se les había efectuado el estudio de colonización.
Aunque algunos resultados falsamente negativos en la detección de EGB pueden ser debidos a las limitaciones de la técnica o la colonización por EGB después de la toma de muestra, los datos muestran que es aún necesario en algunas unidades una mejora de los métodos de detección de EGB, incluyendo toma de muestras y técnicas de diagnóstico.
Los resultados falsamente negativos en la detección de EGB, la no administración de PAI a mujeres que presentan parto prematuro y que no se conoce si están colonizadas y el uso de antibióticos no adecuados para erradicar el EGB en mujeres alérgicas a penicilina causan la mayoría de oportunidades perdidas de prevención de infección neonatal por EGB.
La infección neonatal en RN de madres que han sido estudiadas para ver si eran portadoras de EGB pero en que las pruebas de laboratorio han sido negativas, son particularmente preocupantes y pueden ser causados por una incorrecta toma de muestras, excesivo tiempo de conservación de la muestra antes de estudiarla, por uso de una técnica incorrecta en el laboratorio, por uso reciente de antibióticos o por colonización de la madre después de que las muestras fueron tomadas.[45][74][97][98][99][100]
Epidemiología
La incidencia publicada de infección neonatal por EGB in the UK fue 0.72 por 1,000 nacidos vivos en el periodo 2000-2001.[101]
[102] y de 0.57 por 1000 en 2015.[81]
Sin embargo, se ha indicado que esta cifra puede estar muy infravalorada, pues un considerable número de RN con una probable infección pueden tener cultivos negativos como consecuencia de un tratamiento previo de la madre con antibióticos, que puede inhibir el crecimiento del EGB en los cultivos de sangre (hemocultivo) y líquido cefalorraquídeo del RN sin enmascarar los síntomas clínicos.[103][104]
En USA se ha publicado una incidencia de infección neonatal precoz por EGB del 0.47 por 1000 RN vivos en 1999-2011, que decreció al 0.34 por 1000 en 2003-2005[77] y a 0.23 por mil en 2015.
[45]
Los CDC han comunicado una incidencia de infección neonatal precoz por EGB del 0.25 por 1,000 RN vivos en 2010. Mientras que la incidencia de infección neonatal tardía permaneció inalterada en un 0.31 por 1,000.[45][105]
En España la incidencia de la infección neonatal por EGB descendió desde 1.25 por mil en 1996 a 0.33 por 1000 en 2008.[106]El Grupo de Hospitales Fundación Castrillo ha comunicado en 2018 en España una incidencia de infección neonatal precoz por EGB del 0.17 por mil RN vivos y del 0,05 por mil de infección neonatal tardía por EGB.[78]
En el área de Barcelona entre 2004 y 2010 la incidencia de infección precoz por EGB fue de 0.29 por 1000 RN vivos sin cambios significativos entre los distintos años. La mortalidad fue del 8.16%.[74][107]
En Francia desde 2001 ha sido publicada una disminución rápida de la incidencia de la infección neonatal por EGB desde el uso generalizado de la PAI.[108]
La incidencia de la infección neonatal por EGB en 2012 se ha estimado en 0.53 por 1,000 RN en Europa, en 0,67 en América y en un 0.15 en Australia. En los países donde no está establecido el uso PAI la incidencia fue 2.2 veces más alta que en aquellos donde está establecido el uso de PAI.[49][102]
A nivel mundial en 2015 se ha estimado una incidencia anual de unos 205.000 casos de infección neonatal precoz por EGB y de unos 114.000 casos de infección neonatal tardía.[109]
Estimaciones más recientes cifran, a nivel mundial en 2020, que 400.000 recién nacidos han sufrido infección neonatal por EGB y 90.000 han muerto como consecuencia de ello, principalmente en países en vías de desarrollo. [110]
La frecuencia estimada de infección neonatal precoz por EGB varia entre diferentes países con incidencias de 0.09 en Japón, 0,58 en Panamá, 0.76 en Hong Kong y 2.35 en República Dominicana siendo en general inferior en Asia y más alta en África.[111]
Con la aplicación generalizada en muchos países de medidas de prevención de la infección neonatal por EGB la incidencia de estas infecciones ha disminuido a una estimación global del 0.49 por 1000 recién nacidos vivos. Aunque existen grandes diferencias entre diversos países.[48]
Recomendaciones nacionales para prevención de la infección neonatal por EGB
La política de prevención de la infección neonatal precoz por EGB basada en la detección del estado de portadoras de la gestante u administración de profilaxis antibiótica intraparto ha sido adoptada por más de 35 países.[110]
USA. Guidelines from the Centers for Disease Control and Prevention, CDC. Opinión del Comité ACOG
Los CDC publicaron en 1996 sus primeras recomendaciones para prevención de la infección neonatal por EGB usando PAI. En estas recomendaciones se recomendó el uso de cualquiera de las dos alternativas para seleccionar las madres candidatas a recibir PAI, bien la selección basada en factores de riesgo, o bien la alternativa de cribado de todas las embarazadas para detectar las portadoras de EGB.[70]
Como consecuencia de la puesta en práctica de estas recomendaciones se observó una importante disminución de la incidencia de la infección neonatal precoz por EGB en USA.[112]
Los CDC actualizaron estas recomendaciones en 2002 y en ellas se recomendó el uso del cribado universal para detectar las portadoras de EGB y la aplicación de PAI a todas las madres portadoras, recomendando también el uso de PAI en aquellas madres en que en el momento del parto no se conoce si son portadoras de EGB pero que presentan factores de riesgo.[113] La implementación de estas recomendaciones provocó una nueva disminución de la incidencia de la infección precoz por EGB.[114] Los CDC actualizaron sus recomendaciones de nuevo en 2010, sin embargo las recomendaciones fundamentales no sufrieron cambios.[35]
Los siguientes son las adiciones más importantes en las recomendaciones de 2010 sobre las de 2002.
--Nuevas opciones para la detección de EGB en el laboratorio incluyendo el uso de medios cromogénicos, medio granada y tests PCR.
--Revisión del límite de colonias necesarias para informar la presencia de EGB en la orina de embarazadas.
--Algoritmos revisados para cribado de EGB y uso de PAI en mujeres con amenaza de parto prematuro, incluyendo algoritmos para el manejo del parto prematuro y para la rotura prematura pretérmino de membranas.
--Presentación de las recomendaciones para el uso de PAI en forma de algoritmo para promover el uso del antibiótico más apropiado en mujeres alérgicas a la penicilina.
--Un pequeño cambio en la dosificación de la penicilina para facilitar su uso considerando las diversas presentaciones farmacéuticas.
--Ampliación de los algoritmos de manejo del neonato.
--Recomendaciones para el manejo del RN en función de su aspecto clínico y otros factores de riesgo como corioamnionitis materna, aplicación correcta de la PAI a la madre, edad gestacional y duración de la ruptura de membranas.
--Modificaciones en el algoritmo para reducir evaluaciones innecesarias en RN que aparecen sanos y tienen bajo riesgo de desarrollar infección neonatal precoz por EGB.
En el año 2018 los CDC transfirieron la responsabilidad de actualización de sus recomendaciones para a prevención de la infección neonatal por EGB al colegio americano de obstetras y ginecólogos (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG), a la Academia Americana de Pediatría (AAP) y a la Sociedad Americana de Microbiología (ASM) que han publicado nuevos documento de recomendaciones.[25][37][39]
El documento de la ACOG no introduce novedades importantes sobre las recomendaciones de los CDC de 2010. La principal novedad es la recomendación de efectuar la detección de EGB en la embarazada en la semana 36-37 en vez de 35-37. Asimismo es revisada la dosificación de la vancomicina cuando se administra a embarazadas alérgicas a penicilina. También se incluyen recomendaciones sobre la conveniencia de efectuar pruebas de laboratorio para comprobar la existencia de verdadera alergia a penicilina en aquellas embarazadas que informan de posible alergia a penicilina.
El documento de la AAP fundamentalmente indica pautas de manejo clínico de los recién nacidos infectados por EGB estableciendo diferencia entre recién nacidos prematuros y a término.
El documento de la ASM revisa las indicaciones y utilidad de las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para el diagnóstico de embarazadas portadoras de EGB y aconseja la utilización de escobillones "floked" para la toma de muestras vagino-rectales en las embarazadas.
Recomendaciones españolas
En 1998 se publicó el Documento de Consenso de las Sociedades Españolas de Obstetricia y Ginecología y de Neonatología, avalado por la Sociedades Españolas de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica y de Quimioterapia: "Recomendaciones para la prevención de la infección perinatal por estreptococo del grupo B".[115]
En este documento las sociedades participantes recomendaron el cribado universal de las gestantes para determinar su estado de portadoras de EGB y la aplicación de PAI a todas las madres colonizadas. Con posterioridad, en 2003 las recomendaciones fueron actualizadas por las Sociedades Españolas de Obstetricia y Ginecología (SEGO), de Neonatología (SEN), de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), de Quimioterapia (SEQ) y de Medicina Familiar y Comunitaria.siguiendo las recomendaciones del CDC de 2002.[116]
Nuevamente las recomendaciones españolas fueron actualizadas en 2012 de acuerdo con las nuevas recomendaciones de los CDC,[36] con pequeñas variaciones sobre los procedimientos de detección de la colonización por EGB. Específicamente no se recomendó la aglutinación directa con látex sobre el caldo de enriquecimiento por posibles resultados falsos positivos y negativos.
A continuación se indican los procedimientos para toma y procesamiento de muestras para detección de portadoras EGB
-¿A quién?. Todas las embarazadas.
-¿Cuándo?. Entre la 35 a la 37 semanas de gestación. Modificado en las nuevas recomendaciones ACOG (2020) a las semanas 36-37.[37]
-¿Dónde?. Tercio externo de la vagina y el recto.
-¿Con qué?. Uno o dos escobillones que, después de la toma, se introducirán en el medio de transporte.
-Transporte. Enviar al laboratorio el mismo día de la obtención y, si no es posible, al día siguiente. Si la muestra no puede ser enviada al laboratorio el día de su obtención, debe conservarse en frigorífico hasta su envío.
-Conservación de la muestra en el laboratorio hasta el procesamiento. 24 h en frigorífico. Un tiempo de conservación mayor puede dar lugar a resultados falsos negativos.
-Petición. Indicar claramente «Cribado de EGB» e indicar posible alergia a penicilina.
Procesamiento de las muestras:
--Opción 1. Inocular la muestra en medio líquido de enriquecimiento selectivo para EGB (Todd Hewitt con colistina y ácido nalidíxico o con gentamicina y ácido nalidíxico) y tras 18-24 h de incubación subcultivar a una placa de medio granada, a una placa de agar sangre, a una placa de agar sangre selectivo (p. ej., colistina-nalidíxico) o a una placa de medio cromogénico.
--Opción 2. Inocular la muestra en caldo granada e incubar en aerobiosis 18 h. Observar la presencia de colonias rojas tras 24 h de incubación. Los cultivos negativos (ausencia de colonias rojas o naranjas) se reincubarán 24 h más antes de descartarlos como negativos.
--Opción 3. Inocular un medio líquido de enriquecimiento selectivo y después sembrar una placa de agar granada. Si la placa de granada es negativa a las 18 h, subcultivar el caldo de enriquecimiento a un medio de cultivo adecuado, como en la opción 1.
--Opción 4. Sembrar en medio granada en placa e incubar en anaerobiosis durante 48 h antes de considerarla negativa. Esta opción requiere un riguroso control de calidad para comprobar su sensibilidad.
Pruebas microbiología, detección EGB en la embarazada. Recomendaciones españolas. Enf Infecc Microbiol Clin. 2012; 31
Con posterioridad a estas recomendaciones en 2015 la Sociedad Española de Enfermedades infecciosas y Microbiología Clínica publicó su procedimiento nº54 Diagnóstico microbiológico de la infección bacteriana asociada al parto y al puerperio donde se recogen las técnicas microbiológicas relacionadas con el diagnóstico de EGB durante la gestación.[117]
UK. Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, RCOG
En 2003 el Real colegio de Obstetras y Ginecólogos (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists, RCOG) publicó su Guideline No.26 sobre Prevención de la infección neonatal precoz por EGB (Prevention of early onset neonatal Group B streptococcal disease).
En estas recomendaciones no se recomienda el cribado general para detectar el estado de portadora de EGB en las embarazadas. Sin embargo se indica que se debe ofrecer el uso de PAI si EGB es detectado en un cultivo vaginal durante el embarazo. En septiembre de 2017 se ha publicado una nueva revisión de las recomendaciones del RCOG para prevención de la infección neonetal precoz por EGB (Guideline No.26).[81] En estas recomendaciones sigue sin aconsejarse el cribado general para detectar EGB en todas las embarazadas aunque indica que si se conoce que la madre es portadora de EGB se le debe ofrecer la administración de PAI. Así mismo se indica que a todas las madres se les debe suministrar un folleto explicando los problemas asociados con el EGB y el embarazo (publicado en diciembre de 2017).[118]
El costo para el sistema de salud en el Reino Unido (NHS) de las indemnizaciones satisfechas por responsabilidad en el desarrollo de infecciones neonatales por EGB ha sido estimado entre 2006 y 2018 en 50 millones de libras.[119]
Recomendaciones argentinas y colombianas
En la República Argentina desde 1996 se recomendó la estrategia de prevención basada en factores de riesgo, señalando la obligación de "Realizar en todas las instituciones, la estrategia de profilaxis intraparto a mujeres con factores de riesgo de portar EGB", señalando que la misma "disminuirá la infección neonatal precoz con EGB en no menos de un 70%". Y, se indica que "en aquellas instituciones en que existen posibilidades para realizar un cuidadoso protocolo de investigación, se podrá realizar el cultivo entre las 35 a 37 semanas de EGB.[120]
Con posterioridad en 2008 se publicó la Ley de SALUD PUBLICA 26.369 que incorpora con carácter obligatorio de control y prevención, la realización del examen de detección del estreptococo Grupo B Agalactiae, a todas las embarazadas con edad gestacional entre las semanas 35 y 37, presenten o no condiciones de riesgo.[121]
Sin embargo esta ley no se encuentra aún reglamentada y ha generado controversia sobre la posibilidad de su efectivo cumplimiento al significar una modificación sustancial a la estrategia difundida por el Ministerio de Salud desde 1996 la cual se basaba en la identificación de los factores de riesgo en el momento del parto.[120]
En Colombia por Resolución del Ministerio de Salud y Protección Social también se ha declarado la obligatoriedad de efectuar la detección del estado de portadora de EGB en la gestante por cultivo vaginal y rectal.
[122]
Otras recomendaciones
Recomendaciones para la prevención de la infección neonatal por EGB se han publicado en muchos países. En la mayoría de países desarrollados recomiendan el uso del cribado universal para detectar EGB al final del embarazo y la administración de PAI a las madres colonizadas. e.g. Canadá,[123][124]Suiza,[125]Alemania,[126]Polonia,[127]República Checa,[128] Francia,[129] y Bélgica.[130]
Recomendaciones basadas en el criterio de factores de riesgo para recomendar PAI han sido publicadas en Holanda,[131]
El Real Colegio Australiano y Neozelandés de Obstetras y Ginecólogos (Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists, RANZCOG) no recomienda claramente una u otra estrategia, sino que indica que los médicos encargados de la atención a la embarazada deben escoger de acuerdo con las recomendaciones en su área.[132]
Infección por EGB en adultos
El EGB es también capaz de causar infecciones graves en adultos, fundamentalmente en personas con condiciones predisponentes como obesidad, diabetes, cirrosis, edad avanzada y cáncer.[5][133][134][135][136][137][138]
Las infecciones por EGB en el adulto incluyen[5] infección urinaria, infección de tejidos blandos (celulitis), bacteremia, osteomielits y endocarditis.
[139]
Estas infecciones pueden ser muy graves y la mortalidad es más alta en adultos que en RN. La infección por EGB en adultos se estima responsable del 90% de las muertes causadas cada año por EGB en USA.[137]
EGB también es causante frecuente de infección de la herida tras el parto por cesárea.[140]
En general la penicilina es el antibiótico de elección para el tratamiento.[138] Eritromicina y Clindamicina no deben usarse en pacientes alérgicos a penicilina sin efectuar pruebas de sensibilidad para comprobar que la cepa de EGB causante no presenta resistencia a estos antibióticos. La gentamicina asociada a penicilina (para conseguir sinergia, efecto sinérgico) puede usarse en el tratamiento de infecciones graves.
La frecuencia de infección por EGB en adultos parece estar incrementandose en los últimos años y su alta morbilidad y mortalidad hacen aún más necesario el desarrollo de una vacuna para prevenir estas infecciones.[141]
[142]
Vacunas frente al EGB
Aunque la difusión del uso de la PAI ha disminuido de manera muy notable la frecuencia de la infección neonatal precoz por EGB este enfoque no es efectivo para reducir la infección neonatal de comienzo tardío y la infección en adultos.[143][144] Sin embargo con una vacuna efectiva podrían controlarse las infecciones precoces y tardías en RN, bebes y adultos. [145]
Ya en 1976 se demostró que la presencia de bajos niveles de anticuerpos frente al polisacárido de la cápsula de EGB en el suero de las madres se relacionaba con la susceptibilidad del RN a padecer una infección precoz o tardía por EGB.[46] El polisacárido de la cápsula del EGB, que como se indicó, es un factor de virulencia importante, es un excelente candidato para el desarrollo de una vacuna efectiva. Pues los anticuerpos específicos transferidos de la madre al feto son capaces de proteger al RN de una infección por EGB.[144]
Actualmente en adición a las vacunas frente EGB basadas en el polisacárido capsular se están desarrollando vacunas basadas en proteínas de superficie. La ventaja de las vacunas basadas en proteínas es que pueden proteger de la infección por todos los serotipos de EGB en contraste con las vacunas de polisacéridos capsulares que solo protegen frente a los serotipos incluidos.[146][147]
La vacunación se considera hoy la solución ideal, pues sería capaz no solo de prevenir la infección neonatal precoz y tardía sino que también protegería a los adultos susceptibles. Sin embargo, aunque la investigación y ensayos clínicos sobre estas vacunas se están realizando,[148][149] no existe aún una vacuna comercialmente disponible en 2020.[150].Actualmente la autorización de estas vacunas es difícil por las dificultades de realizar ensayos clínicos adecuados dada la baja incidencia de infección neonatal por EGB.[34][150][151]
Infección por EGB en animales
El EGB se ha encontrado en mamíferos como elefantes, camellos, perros, gatos, focas, delfines y en otros animales como cocodrilos.[152]
Ganado vacuno
En el ganado vacuno el EGB puede causar mastitis (infección de las ubres). La mastitis causada por EGB puede presentarse como una enfermedad febril aguda o como una infección crónica, provocando en ambos casos una disminución de la producción de leche (de ahí procede el nombre de agalactiae que significa sin leche). La mastitis provocada por EGB puede tener un importante efecto sobre la cantidad y calidad de la leche producida y está asociada con contajes elevados de células y bacterias en la leche.[8][9][153][154]
Los brotes de mastitis causadas por EGB en los rebaños son habituales y pueden tener un fuerte impacto en la producción industrial de leche. Por ello en muchos países se han desarrollado programas para reducir su impacto en el ganado vacuno.[155]
Peces
Se han descrito infecciones por EGB en diversas especies de peces, tanto en estadio libre como en piscifactorías (piscicultura), causando septicemia y hemorragias internas y externas y dando lugar lugar a importantes perdidas económicas.[156][157]
Así mismo el consumo de peces infectados por EGB en piscifactorias ha causado brotes de infección humana por EGB. [158]
Para prevenir estas infecciones en peces causadas por EGB se está intentando el desarrollo de vacunas.[159][160][161]
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